多器官功能障碍综合征

多

功能

综合征Multiple

Organ

DysfunctionSymdrome（MODS）泸州医学院附属医院ICU甘辞海多

功能

综合征（MultipleOrgan

Dysfunction

Symdrome

MODS）是指当机体受到休克、

、严重

、大面积烧伤等严重打击后，同时或继发序

贯出现两个或两个以上

系统功能不全或衰竭的综合征。第一节概论人们对全身炎性反应和MODS的认识经历了40多年的变化，手系统功能1973年Tilney

一组腹主动脉瘤术后恢复过程中相继发生了多个衰竭由于认识到外科

相继发生的多个功能衰竭是一种新的临床综合症，1976年Broder提出多系统

功能衰竭。多功能综合征认识的历史概况1973Tilney等

序贯性系统衰竭（sequential

system

failure）1975Baue

多发、进行性或序贯性系统或

衰竭

（multiple，progressive

orsequential

systemfailure）1976Broder等

多系统

功能衰竭（multiple

system

organ

failure，MSOF）1977Eiseman等

多

衰竭（multiple

organ

failure，MOF）1985Coris

全身炎症反应综合征（Systemic

Inflammatory

ResponseSyndrome,SIRS）1986

Schieppati，

多

系统不全综合征（syndrome

de

insuficenciabumaschny multiple

de

organosy

sistemas，

SIMOS）1988Demling等

后多系统

衰竭

（post-traumatic

multiple

organ

failure）1991

A /SCCM

多

功能

综合征(multiple

organ

dysfunction

syndrome,MODS)1995危重病学术会议

多

功能失常综合征(multiple

organ

dysfunctionsyndrome,

MODS)全身炎性反应综合征(Systemic

Infla-mmatory

Response

Syndrome,

SIRS)是一种因

或非

因素引起的全身炎症的临床综合征它是一种超常的应激反应，导致机体防御机制过度激活引起自身破坏，最终发展到功能衰竭将机体过度炎症反应的表现称为多临SIRS全身炎性反应综合征或非

等致病因素作用于机体刺激机体产生大量介质，如细胞因子、补体、凝集素、激肽、血小板激活因子、一氧化氮（ＮＯ）和氧

基等恢复引起机体炎症反应若炎性介质过量

或失控，形成瀑布样反应若炎症反应维持在适当水平，则有利于感染的消除和机体的恢复SIRS全身炎性反应综合征MODS代偿性抗炎症反应综合征（compensatoryanti-inflammatory

response

syndrome，CARS)

指机体在

或非

情况下，发生

SIRS的同时还伴发了代偿性抗炎反应，产生内源性抗炎介质以对抗炎症介质引起的自身组织细胞破坏。但如果抗炎反应过强，

同样可诱导或加重MODS。或非

等治疗作用于机体内源性抗炎介质如：IL10、可溶性TNF受体生长因子SIRSCARS使细胞因子由保护转为损伤机体免疫功能严重抑制MODSSIRSCARS直接损伤，功能不全发生早，SIRS相对较轻，预后相对较好非原始损伤本身，功能不全发生较晚，SIRS过度造成远隔多个

功能障碍，预后差性继发性MODS、休克等损伤第一次打击组织损伤SIRS/CARS严重SIRS继发性MODS性MODSMODS发生的两种模式第二次打击康复第二节

病因和病理生理一.发病因素

MODS是多因素诱发的临床综合征

诱发MODS的主要高危因素

持续

染灶或持续存在炎症病灶基础脏器功能失常（如肾功能衰竭）复苏不充分或延迟复苏≥55岁大量反复输血严重

（

严重程度评分≥25）持续性高乳酸血症长期嗜酒外科MODS主要发生于下列情况、烧伤或大手术等组织严重损伤各种

变造成严重的脓毒血症呼吸心跳骤停复苏后4.5.的休克坏死性胰腺炎等重症急腹症其它因素：如全身冻伤后复温某些医源性因素如大量输液、输血、抗生素等。如果

合并有慢

病变

，

上述急性损害后更容易发生MODS。二.病理生理诱导虽然对MODS的发病机制进行了大量研究，但其基本发病机制迄今未完全阐明。目前已提出多种关于MODS发病机制的学说。缺血再灌注损伤脓毒血症（细菌毒素）肠道细菌移位全身炎性反应失控细胞代谢缺血再灌注损伤与MODS组织血灌流组织缺氧无氧性代谢酸中酸细胞功能SIRS/脓毒症

MODS血流再分布缺血/再灌流损伤炎性介质：TNFα、IL-1、PAF、NO、氧由自基内毒素、粘附因子脓毒症与MODS

脓毒症（sepsis）的定义是

（infection）导致的全身炎症反应，当合并单一

功能障碍时称为严重脓毒症。菌血症SIRS其他真菌胰腺炎烧伤其他脓毒症细菌毒素全身性炎症反应发热、白细胞升高呼吸急促、心率快抗生素细菌有效清除控制未控制炎症反应局限炎症反应失控放大康复MODS细菌有效清除控制MODS常分为性和继发性两种，继发性常并发

，进而脓毒症加重时，不一定是官功能损害

加重，抗菌素对部分人无效，而合理干预SIRS有效

因素刺激单核-巨噬细胞系统致大量细胞因子

，启动MODS。细菌移位与MODS正常肠道粘膜具有屏障功能，构成防止肠腔细菌和内毒素进入血循环的的第一防线，肝脏则形成为第二防线。机械屏障生物屏障免疫屏障肠道胃肠粘膜屏障破坏肠粘膜废用性萎缩胃肠缺血再灌抗生素中和胃酸促进Kuoffe细胞炎性介质大量细菌毒素入血损害肝脏解毒功能细菌移位MODS肠道菌群失调影响胃肠远端细菌生长肠道细菌移位与MODS示意图全身炎症反应综合征与MODSMODS初期产生

促炎反应，同时启动代偿性抗炎反应。炎性反应本质上是保护性反应。当促炎与抗炎介质之间的平衡被打破时，可能导致激化,导致自身破坏性的免疫失调，引起MODS。局部反应期全身炎性反应始动期全身炎性反应期代偿性抗炎反应综合征期免疫不协调期1.

局部反应期几乎所有的损害都会引起细胞因子及炎性介质清除坏死组织，抵抗病原体及抗原。同时启动抗炎系统

生理性保护反应2.全身炎症反应始动期机体损伤严重或趋化中性粒细胞到局部炎性介质进入全身循环刺激抗炎反应，SIRS/CARS平衡。不会有严重的临床表现和症状3.全身炎症反应期当炎性反应失去控制

则由保护作用变为对机体的自身破坏。包括氧利用、心肌抑制、持续高代谢和营养不良、内皮细胞炎性反应及血管通透性增加、补体广泛激活、血液

及微血栓形成

出现各种临床表现代偿性抗炎反应综合征期SIRS

抗炎介质

过度、反应过度CARS反应同样强烈导致免疫抑制，体细胞免疫低下巨噬细胞活化受抑制，免疫缺陷，T、B细胞凋亡增加。免疫不协调期：上述结果导致机体免疫严重失衡，持续高水平炎性介质和持续免疫抑制

严重免疫功能

、

SIRS/CARS失衡

MODS细胞代谢与MODS是MODS最根本的原因，细胞代谢其表现形有：①组织的氧债增大②能量代谢③高代谢④氧利用诱导与MODS炎症表达的控制

具有多态性，特征在全身炎症反应中发挥着重要作用。第三节

和治疗原则MODS的临床表现具有以下特征：功能可正常，发生功能损害后具可逆性后，经过一段时间间隔，远隔器①机体原有②直接损伤官发生功能③出现细胞代谢④MODS的病程一般约为14－21天⑤经历休克、复苏、高分解代谢状态和功能衰竭四个阶段，MODS患者病情发展迅速，病人可死于MODS的任一阶段。⑥慢性疾病失代偿不属于MODS范围SIRS的

标准体温>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸>20次/分或PaCO2<32mmMg(4.3Kpa)；WBC>12000/mm3或<4000/mm3或幼稚粒细胞>10%。MODS的主要依据①有

、

、大手术、休克、延迟复苏等诱发MODS的病史②存在全身炎症反应综合征、代偿性抗炎反应综合征的临床表现③存在两个

或系统功能早期准确地判断SIRS和

功能是MOD

的关键。MODS的临床分期和临床表现项目1期2期3期4期一般情况正常或轻度烦躁急态，烦躁一般情况差濒死循环系统需补充容量容量依赖性休克,CO↓,水肿依赖血管活性高动力学药物维持血压，呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱，ARDS,严重水肿，SvO2↑

呼酸，气压伤，低氧血症低氧血症低氧血症肾脏少尿，利尿药肌酐清除率↓氮质血症，有少尿，透析时效果差轻度氮质血症血液透析指针循环不稳定胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡、腹泻、缺血性肠梗阻肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长临床黄疸转氨酶↑，重度黄疸代谢高血糖，胰岛高分解代谢代酸，高血糖骨骼肌萎缩，素需求↑意识模糊乳酸酸中枢神经嗜睡血液系统正常或轻度异常血小板↓，白细凝血功能异常不能纠正的凝血胞增加或减少功能或系统标准循环系统收缩压<90mmHg，并持续1小时以上，或循环需要药物支持方能维持稳定急性起病，PaO2/FiO2≤200mmHg（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP≤18mmHg,或无左房压升高的肌酐浓度＞177μmol/L（2mg/100ml）伴有少尿或多尿，或需要血液透析总胆红素＞34.2μmol/L（

2mg/100ml）,

转氨酶在正常值上限的2倍以上，或有肝性脑病呼吸系统肾脏肝脏胃肠道上消化道 ，24小时

量>400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血小板计数＜50×109／L或减少25％，或出现DIC不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力GSW<7分血液系统代谢中枢神经系统MODS的

标准Marshall

计分法评估系统肺（PaO2/FiO2）>300226～300151～22576～150≤75肾(

肌酐,μmol/L)≤100101～200201～350351～500>500肝(

胆红素,μmol/L)≤2021～6061～120121～240>240心脏(PAR,mmHg)*≤1010.1～1515.1～2020.1～30>30血液(血小板,×109/L)>12081～12051～8021～50≤20脑(Glasgow评分)**1513～1410～127～9≤6系统或01评分234MODS的临床评估*

PAR：压力校正心率＝心率×右房压（或中心静脉压）／平均动脉压；**Glasgow－如使用 剂或肌松剂，除非存在内在的神经

,否则应作正常计分。功能，特别1.

重视

全身

功能状态①补足血容量，最大程度的保护是对原有病损

的保护②早期加强肺的管理：MODS首发常常是肺脏应注意防治肺部并发症，加强通气管理③预防早期复苏所致氧

基损伤④尽早发现SIRS的临床征象，防止炎症反应的扩大三.

预

防2.预防和控制①

彻底清除无血流灌注和已坏死的组织，充分

，给予有效的抗生素②严格无菌操作，控制侵入性操作③选择性肠道去污染3.改善全身情况①尽可能地保持机体水、电解质和酸碱平衡②营养状态处于正常状态③消除

的紧张焦虑或抑郁情绪等。4.加强胃肠道保护①尽可能早地经胃肠道进食，保护肠道屏障功能②使用抗生素应注意对肠道厌氧菌的保护③防治应激性溃疡：适当使用制酸剂、质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂5.加强系统或

功能监测①常规监测

血液动力学和呼吸功能②监测胃肠粘膜pH

，了解胃肠功能③肝功能，包括转氨酶、白蛋白浓度等④肾功能，尿量、血肌酐⑤凝血功能，PT、APTT、纤维蛋白原、血小板等⑥

中枢神经系统功能，Glasgow

评分、脑电治疗策略仍然以支持治疗为主1．控制控制病：病是MODS治疗的关键。减少或阻断有害四.治疗原则的介质或毒素

，防治休克和缺血再灌注损伤。①

患者应积极清创；②严重

的患者，清除

灶和坏死组织，应用抗生素；③及时胃肠减压和恢复胃肠道功能；④休克患者应快速和充分复苏。尤其是循环系统和呼吸系统功能的支持，治疗重点在支持氧输送和降低氧耗。提高氧输送的方法有：①通过氧疗的支持或机械通气（低潮气量通气，必要时采用PEEP）②维持有效的心排出量（CI>2.5

L/min·m2）③增加血红蛋白浓度和红细胞比积降低氧耗的措施有：①对于发热，及时降温。②给予合并疼痛和烦躁不安的有效的和镇痛。③对于惊厥，及时控制惊厥。④呼吸，采用呼吸支持，降低呼吸做功。2.

加强功能不全

的支持治疗①对导致高代谢的各个环节进行干预。代谢支持和调理的要求如下：供给，注意氮和非蛋白氮能量的比例，能量供给中蛋白︰脂肪︰糖的比例一般要达到3︰4︰3②代谢支持既要考虑供给过多加重代谢的需求，又要避免因底物的负担③代谢调理是从降低代谢率和促进蛋白质

的角度行药物干预，常用药物有环氧酶抑制剂和生长激素3.代谢支持和调理4.合理应用抗生素预防和控制

，尤其是肺部

、院内感染及肠源

染，危重

一般需要联合用药。5