外科上-p肺癌发生于支气管粘膜上皮,亦称

肺癌LUNG

CANCER概述(GENERAL

DISCUSSION)肺癌发生于支气管粘膜上皮,亦称：支气管肺癌第一例肺癌,首报1805年;1912年,收集文献374例,仍为少见病例近50年来

明显增高，全世界每年有138万肺癌新病例;有98.9万人死于肺癌。WHO报告肺癌居 死因的第一位。大多数为 ,男：女

3 5

：1大多数在40岁以上，50—70岁最多见。一、病因：(ETIOLOGY)☆长期大量吸烟☆

物理化学

因素☆大气污染☆其他1.长期大量吸烟(Cigarettesmoking)长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素。物质，肺癌鳞、比不吸纸烟燃烧时（苯并芘）。长年40支+/和小细胞癌

烟者4-10倍。2.物理化学 因素可长期接触：砷、铬、镍、放射性物质以诱发肺癌。工业部门和矿区工人肺癌高。3.大气污染(Air

pollution)城市居民较农村

高与工业废气和烟尘中 物质污染大气有关。城市居民较农村

高

2倍4.其他(Other)内在因素如免疫状态遗传因素肺部慢性炎症异常表达（P53、B1突变三、病理和分类一、按解剖学部位分类（临床分型）二、按组织学分类（病理分型）二、临床分型(CLINICAL

TYPE)型周围型型生长在主支气管或叶支气管近肺门者周围型生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边三、病理分型：PATHOLOGICALTYPEAdenocarcinomaLarge

cell

carcinoma鳞状细胞癌 Squamous

carcinoma小细胞癌 Small

cell

carcinoma•大细胞型混合型肺癌 Mixed

lung

cancer最多见，约50%+。多见于老年人（50±）。居大多数,与吸烟有关系密切。常见于 型。生长速度较缓慢，病程较长。对放疗化疗较敏感。手术切除率高。一般先淋

转移、血行转移晚，5年生存率高。这是一个发生于肺的鳞状细胞癌。它刚好阻挡右主支

气管。肿瘤质地坚韧，切面呈浅白色到到黝黑色。这是一个鳞状细胞癌，其中一部分肿瘤组织出现 腔洞，可能因为肿瘤的生长速度过快，超出了血液供应的能力。小细胞癌Small

cell

carcinoma仅次于鳞癌。较轻，40左右。多，与吸烟有关。大多为 型。恶性程度高，生长快。较早出现淋巴（为主）、血行广泛转移。对放疗、化疗较敏感。但预后较差。小细胞癌Small

cell

carcinomaAdeno

carcinoma居第三位。较小，女性多见。多为周边型。早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）。生长较缓慢。可早期发生血行转移，淋巴转移晚。对放疗、化疗敏感性低Adenocarcinoma肺泡细胞癌Alveolar

cell

carcinoma是

的一种类型。分型：结节型：呈单个或多个结节灶弥漫型：形态类似支气管细支气管肺泡癌：双肺可见弥漫性大小不等的片状影大细胞型Large

cell

carcinoma甚少见半数

于大支气管，细胞大胞浆丰富胞核形态多样，细胞排列不规则，分化程度低。预后很差。常发生脑转移后才被发现。病理类型发病率（%）肺癌的5025205四、转移(METASTASIS)直接扩散淋巴转移:(是常见的扩散途径）血行转移直接扩散Direct

spread癌肿—沿支气管壁—向支气管腔内生长—管腔部分或完全阻塞。癌肿—

向外侵及

肺组织—

穿越叶间裂—侵及其它肺叶。癌肿—中心液化坏死—癌性空洞。癌肿不断生长—侵及

其它组织和

。血行转移Hematogenous

metastasis是肺癌的晚期表现） 预后差。

，小细胞癌血行转移较鳞癌更为常见。癌细胞—肺V—左心大循环—全身（肝、骨骼、脑、肾上腺多见）。淋巴转移Lymphatic

metastasis小细胞癌---早期即可淋巴转移。癌细胞---淋巴道—段、叶支气管周围淋巴结—肺门、隆突下淋—纵隔支气管旁—锁骨上前斜角肌和颈部淋

。淋巴道转移多发生在同侧—也可在对侧（称交叉转移）癌肿—侵及胸壁、膈肌a:

腋下淋 ；b:

腹主动脉旁淋五、临床表现CLINICAL

SITUATION肺 状取决于发生部位、大小、是否 及有无转移。早期可无症状，而在X线体检时发现。 型出现症状早。周围型较晚。1.咳嗽

Cough（最常见症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰。肿瘤增大

阻塞支气管

肺部可有脓痰、痰量多。2.Hemoptysis癌组织血管丰富 通常为痰中带血，血丝痰或少量咳血大量咳血很少见3.胸痛

Chest

pain多为轻度钝痛。胸痛。癌肿 胸膜时侵及肋骨 固定压痛。4.胸闷、气急支气管狭窄、阻塞所致， 型多见弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少。肺癌合并胸水时也可引起气急。5.发热

Fever癌肿坏死 癌性发热，不受抗菌素发治疗的影响。癌肿阻塞支气管 阻塞性热等 症状。7.消瘦及恶病质

Thinness

、疼痛、肿瘤毒素引起消耗体质 晚期。8.晚期肺癌

周围

引起症状动哑膈神经

同侧膈肌麻痹（

运或

喉返神经

声带麻痹

声音嘶

上腔静脉

面、颈、上肢和上胸部V怒张

皮下组织水肿。上肢静脉压升高胸膜

胸腔积液（血性胸水8.晚期肺癌 周围

引起症状纵隔、 食管 吞咽

。肺上沟癌（Pancoast癌，或肺尖癌）a：

交感神经：同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗 honer’s

syndromeb:

臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧剧痛和感觉异常。9.肺外症状杵状指趾和肥大性骨关节内

紊乱的症状：（多见于燕麦细胞癌）神经肌肉综合 见于燕麦细胞癌）六、

DIAGNOSIS只有早期 、早期治疗才能获得较好的疗效。主要的

方法

METHODX线检查：胸透、胸 断层、CT、MRI（核磁痰细胞学检查支气管镜检查纵隔镜检查或胸腔镜检查主要的

方法

METHOD放射性核素肺扫描检查经胸壁穿刺活组织检查转移病灶活检胸水检查开胸探查X线检查X线（CT）:是发现肿瘤的最重要的一种方法直接征象：周围型肺癌的圆形肿块、型肺癌的肺门肿块；癌性空洞。间接征象：肺不张、阻塞性

、局限性肺气肿、癌性胸腔积液、等X线检查（中心型肺癌）肿瘤向外生长时 肺门不规则肿块（肿块由癌肿及肺门淋融

）X线检查（中心型肺癌）右肺上叶型肺癌：右肺门块影：边缘不规则呈毛刺状X线检查（中心型肺癌）肿瘤阻塞支气管

不畅致阻塞性完全阻塞致阻塞性肺不张（典型征象：肺不张下缘呈倒S状）右肺上叶型肺癌伴右肺上叶不张：呈倒S状改变右肺上叶中心型肺癌：右肺上叶支气管其始部见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右主支气管腔狭窄。右肺下叶中心型肺癌：右肺门下方见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右胸腔见少量积液。X线检查（中心型肺癌）支气管造影上叶中断周围型肺癌：肺周围孤立性圆形块影，

直径12cm到56cm或更大。块影常不规则呈小的分叶

边缘毛糙常有细、短的毛刺影。肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状左肺上叶周围型肺癌：上叶尖后段见一较大肿块影，密度均匀，边缘不规则，可见小毛刺。左肺上叶周围型肺癌：左肺上叶前段见一较大不规则软组织块影，密度均匀病灶边缘毛糙。周围型肺癌：肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。右肺下叶周围型肺癌：下叶背段见一较大肿块，内可见一偏心小空洞伴有液平。纵隔窗与肺窗右下周围型肺癌右肺门淋转移血管

征右下周围型肺癌血管征分叶征毛刺征毛刷状右下周围型肺癌纵隔窗与肺窗其它X线检查肿瘤累及胸膜：胸腔积液征。膈神经：患膈抬高，反常运动。侵蚀肋骨：肋骨破坏。胸腔积液征右胸腔大量积液：右第二肋间以下见外高内低弧形阴影膈神经右侧膈肌明显升高侵蚀肋骨周围型肺癌伴胸椎转移：左肺下野见一较大肿块影，密度均匀，边缘模糊，第四胸椎骨密度减低，椎弓根显示不清。痰细胞学检查痰细胞学检查支气管镜检查BRONCHOSCOPY特点可直视到支气管内新生物，明确肿瘤部位。可病理活检和刷检。4.

，支气管镜检查BRONCHOSCOPY支气管镜检查BRONCHOSCOPY肺癌的TNM分期（1997）T1-3N2M0T

1-3

N3M0；T4N0-3

M00期

Tis原位癌（TisN0M0）Ⅰ期

ⅠA

T1N0M0ⅠB

T2N0M0Ⅱ期

Ⅱ

A

T1N1M0Ⅱ

B

T2N1M0；

T3N0M0Ⅲ期

ⅢA

T3N1M0

；ⅢBⅣ期任何T任何N

M1七、鉴别DIFFERENTIAL

DIAGNOSIS肺结核肺部炎症结核性胸膜炎肺部其他肿瘤纵隔淋巴肉瘤肺结核pulmonary

tuberculosis结核球肺门淋

核粟粒性结核周围型肺癌型肺癌肺泡细胞癌结核球tuberculoma多见于青年，病,常位于上叶后段或下叶背段X线密度不均匀,有时有钙化点,肺内常有散在结核灶。肺门淋

核常见儿童、青年多有结核症状结核实验阳性抗痨有效粟粒性结核miliary

tuberculosis常见青年全身毒性症状明显抗痨有效X线以上中叶明显肺部炎症Inflammation•P

onia肺脓肿Lung

abscessP

onia约1/4的肺癌早期以 形式出现，肺癌、 起病缓，无毒性症状，抗炎治疗吸收缓慢。肺脓肿Lung

abscess有明显

症，脓性.X线空洞壁较薄，内壁光滑肺脓肿Lung

abscess结核性胸膜炎Tuberculous

pleuritis癌肿 胸膜（血性胸水、生长快、抗痨无效、抽后迅速长出，胸水检出癌细胞可确诊）。肺部其他肿瘤Other良性肿瘤Benign

tumor支气管腺瘤Bronchial

adenoma良性肿瘤Benign

tumor错构瘤、纤维瘤、软骨瘤病

，生长缓慢，临床大多无症状，X线密度均匀，多无分叶。上还可见钙化区。绝大这类肿瘤质地坚韧，肿瘤不连续，X射线多数比较小(小于2厘米)。肺错构瘤主要由良性软骨构成，如上图所示，它与纤维血管基质混在一起，在左边是散布的支气管腺体。错构瘤是发生于一个的肿瘤，由所在部位的正常组织成分构成，但却形成了一个不特别的肿块。支气管腺瘤

Bronchial

adenoma发病

轻.女性多见.

临床表现、X线表现与肺癌相似，鉴别

.常开胸探查。纵隔淋巴肉瘤aMediastinal肉瘤生长迅速常有发热浅表淋 肿大放疗 照射后迅速缩小八、治疗TREATMENT手术治疗〈首选〉Operation放疗治疗药物治疗免疫治疗治疗radiotherapychemotherapyImmunotherapygene

therapySCLC：手术机会少，但对化疗和放疗敏感。NSCLC：手术机会相对多些，但对化疗和放疗不敏感。手术治疗Operation时已失去1.80%的肺癌患者在明确手术的机会。2.

但手术治疗仍然是肺癌最重要和最有效的治疗

。3.

目前我国手术切除率8597%，术后率在2%以下，5年生存率30天为30

40%左右。手术目的癌肿和局部（１

彻底切除肺部转移淋

。（２尽可能保留