临床营养我处方原则

临床营养：处方原则医学部重症医学学系人民医院重症医学科安友仲临床营养治疗的目的营----构建组成：形态养----维持发展：功能运动维持机体的基本能量代谢与物质交换保护并重新构建细胞组织结构维持机体内环境的稳定（内稳态）营养不良：分类与原因摄入不足：to

little摄入过多：to

much摄入不均：imbalance（单一营养素长期缺乏）（某些代谢疾病：甲亢，DM…）进食不足消化不良吸收不良营养素利用食物利用或供应不当（偏食

肥胖

脂肪肝

痛风…)2020/11/2532020/11/2542020/11/2552020/11/256主要的能量消耗大脑22%肝脏24%心脏13%肾脏7%肌肉23%皮肤4%其它组织7%肝脏：主要的代谢与营养不良MalnutritionUnderfeeding

Overfeeding肌肉(瘦体)组织减少呼吸功能(无力)2免020疫/11/功25

能降低VO2增加CO2产生增加血糖升高92020/11/25102020/11/25112020/11/2512三聚

胺化學式

C3H6N6摩爾質量

126.12

g

mol-1白色單斜固體密度

1.574

g/cm3溶解度

3.1g/L，20°C2020/11/2513营养支持的目标:与时俱进当时营养支持的目标：正氮平衡（历史的合理与局限性）560kg

墨西哥underfeedingMorbidity

Obesity基本能量代谢能源底物的目的

--

ATP内腺苷酸约:100g,ATP代谢速度:2

~

3

min代谢产生ATP约70kg！线粒体内三

（1分子葡萄糖）:202有0/11氧/25

38个ATP,

无氧2个ATP152020/11/2516基本结构组成生命的基本单位--

细胞细胞(器)的基本骨架

--

蛋白质(氨基酸

多肽)细胞膜的主要结构--脂质(脂蛋白脂多糖磷脂)细胞核的重要物质--核酸(嘌呤嘧啶氨基多糖)2020/11/2517基本能量储备碳水化合物--葡萄糖糖原35%~

70%脂肪--最大储备20%~

30%(应激:>50%)蛋白质--细胞组分体液介质一般 能源----

所以:

能量需要常以“非蛋白热卡”(

)计算2020/11/2518基本内环境细胞间的信息传导--神经内(旁/自)(激素）细胞损伤

--

炎性介质激素--

蛋白质，

脂质炎性介质-- Cytokines

(蛋白质)PGs

LTs(脂类)酶学变化--代谢紊乱-------HOMEOSTASIS(内稳态)2020/11/2519机体（组织）自噬—炎性反应的共同结果主要营养物质的转化2020/11/2523基本营养底物:蛋白质Protein：15%

BW.50%细胞干重,

90%酶组分Life

is

the living

form

of

protein.----

EngelsFibrous

Protein--保护&支持性组织(角质胶原纤维肌动…)Globular

Protein--组织(体)液中(功能

：酶抗原抗体激素载体)2020/11/2524基本营养底物:蛋白质Protein:

日转换率

: 3%

(250~300g/d)需要量:0.8~1.5g/kg/d(N:0.15~0.2g/kg.d)供能:

3.9kcal/g基本构成单位–氨基酸(A.A)EAA:40%;8种(BCAA3种)NEAA:>=12种特殊:Gln,Arg,Tyr,His,Taurin2020/11/2525基本营养底物:蛋白质Amino

Acid:内源性蛋白氧化分解:

碳链

--

CO2,

异生(供能)氮--

尿素含氮代谢产物:嘌呤嘧啶儿茶酚胺肌酐

EAA底物2020/11/2528主要的氨基酸代谢肝脏:主要代谢–转化水解肌肉:

主要

部位–

提供Gln

Ala肾脏肠粘膜:主要消耗组织–GlnBCAA

肌肉(葡萄糖)肝脏(Ala)GI

肾Lym(Gln)2020/11/2529基本营养底物:脂肪脂肪(Fat):最大的能源储备20%~

25%BW构成

组织:供能:9kcal/g细胞膜的重要组分:

磷脂

+

游离胆固醇甾体和

的前体

--

胆固醇脂肪组织提供必需脂肪酸(EFA):亚油酸,亚麻酸,花生四烯酸携带转运脂溶性维生素:

A

D

E

K内转运

--

各种脂蛋白(CM

VLDL

LDL

HDL)2020/11/2530脂肪：不同的来源饱和脂肪酸&

不饱和脂肪酸脂肪不仅是热卡更关乎细胞（膜）功能脂肪是最经济的贮能物质贮能(Kcal)680100,00025,000*80%为脑组织消耗1g糖原 同时需要2.5g水2020/11/25消耗(Kcal/J)750

(175g)*860

(100g)240

(60g)葡萄糖脂肪蛋白质34主要的能量形式基本营养底物:碳水化合物Carbohydrates:

Glucose,

Glucogen肝糖原

200g,肌糖原

300g最低需要量:100~150g/d4.1kcal/g2020/11/2537基本营养底物:电解质钠–

细胞内外渗透压(晶体)

神经肌肉兴奋性钾–

多种

与能量代谢(Na-K:

ATP)神经肌肉兴奋性(心肌!)•镁–重要的辅酶激活ATP酶•钙–神经肌肉兴奋性凝血因子多肽激素活性•磷–骨骼供能底物磷脂磷蛋白核酸糖代谢•氯–胃酸底物酸碱平衡2020/11/2539基本营养底物:膳食纤维不溶性纤维:

吸收水分,保持肠内容,

刺激蠕动Cellulose,

Hemicellulose,

Lignin…可溶性纤维:

结肠细菌酵解-SCFA供能Inulin,

Pectin,

Psyllium,

-Glucan,Guar, Arabic

Gum2020/11/2540基本营养底物:维生素水溶性:

B族

C

较少神经细胞代谢

辅酶因子脂溶性:

A

D

E

K

较多物质代谢调节

抗氧化剂抗氧化剂凝血功能2020/11/2541History

of

vitamin

C

andscurvy:A

piece

of

history

-

to

rememberThis

because

J.Cook

(1728-1779)

could

notbelieve

that

simple

option.

Subsequently

LordNelson

(1795)

used

the

cheap

lime

juicecontaining

only

a

third

vitamin

C

of

othercitrus

fruits. Thusscurvy

reocc4u2rred.Cook

(1728-17792020/11/25It

took

the

British

Navyconsiderable

time

before

itaccepted

Dr.

Lind´s

advice

tothreat

scurvy

with

citrus

fruitjuice

(1754

HMS

Salisbury).基本营养底物:微量元素众多包括所谓“益生素”（Probiotics）目前商业制剂可得：9种铁铬锰锌铜氟碘硒钼多为各种辅酶因子特别是某些代谢内分泌疾病时易于缺乏2020/11/2543临床营养发展简史肠外营养1887：Handerer

静脉输注葡萄糖（失血性休克）1911：Kansch

静脉输注葡萄糖（外科术后）1935：Hat

棉子油乳剂静脉输注1939：Rober man

水解蛋白静脉输注1940：Shohl

结晶氨基酸溶液1945：Zimmerman

中心静脉输液2020/11/25441952：Aubaniac

锁骨下静脉穿刺置管肠外营养：划时代的里程碑GI废用或不足时的有效摄入途径

随意增减调节，理想化的“裁缝”式滴定补充商品化的进步

–

家庭PN长期维持一定的生活质量临床营养发展简史肠内营养1910: Einhorn-经上胃肠营养的管道1918: Anderson-鼻胃管置入空肠,管饲(术后)1940s:Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲1959: Barron-管饲饮食24小时均匀泵入201209/1615/2:5

Winitz-要素饮食(ED)--太空医学研46究(少渣)20世纪后叶外科5大里程碑Organ

TransplantationMedical

ImaginationTPNICUKey

hole

Surgery2020/11/2547临床营养支持的适应症EN：预计不能经口进食

>5~7天虽能进食，但不能满足需要

GI功能基本正常2020/11中/25

枢性:

Anorexia,

Emesis,48处方原则1、2、3一个中心：

化二个评估：该不该给–必要性能不能给–可行性三个要素：

途径

– EN

>>

PN成分

–

不仅是热卡（(载体)容量

–

兼顾全部治疗化）营养治疗的益处提供细胞生命活动能量（热卡）提供细胞基本代谢和遗传底物协助转化生成代谢产物并排出胃肠道功能与形态的完整机体最大的免疫系统功能营养摄入：基本结构与代谢底物生命的基本单位--

细胞细胞(器)的基本骨架

--

蛋白质(氨基酸多肽)细胞膜的主要结构--脂质(脂蛋白脂多糖磷脂)细胞核的重要物质--核酸(嘌呤嘧啶氨基多糖)细胞外液：各种激素&神经递质电解质评估：营养治疗成功的前提必要性–该不该做具有营养不良或潜在此营养不良将加重疾病或并发症甚至如果不仅仅以提供热卡为目的：的指征可行性–能不能做能不能做好能够接受营养支持治疗医护具有营养支持治疗

段与途径可以观察疗效及发现副作用对

的预后有益临床营养支持的必要性1.能量需求变化摄入减少

中枢性：厌外周性：消化道质），肝功需求增加早期：机体应激耗能，组织分解后期：组织细胞重新构建临床营养支持的必要性2.内容需求变化病种不同:

肝,

肾,

GI,

中枢;

肿瘤,

炎症,病期不同:

早期,

恢复期,

终末期不同:

, ,

遗传不仅是供能,而且是对疾病机体的代谢调节不仅是支持,而且是治疗营养状态评估测量学指标:

W,

H,

BMI,

IBWTSF,

AMC,

握力生物化学指标:

ALB,

TFN,

PALB,

RBP

3-MH(尿)(14~21)

(8~9) (

3~4)

(1/3~1/2)3免疫学指标:

外周

巴细胞计数(TCL)临床营养支持可行性：能不能用危重

未必是饥饿REE未必明显增加甚至处于代谢休眠状态大量炎性介质急性相蛋白脂质激素…循环中底物构成变化

Aa

FFA底物来源变化

组织

分解供应外界摄取原有的疾病和病理肥胖

–代谢负担重∴不仅是单纯供给能量底物（热卡）代谢状态评估1.炎性反应指标(SIRS):T,

HR,

WBC,RR(PaCO2)2.

灌注氧合状态评估乳酸

PaO2/FiO2

MAPCVP

SvO2

尿量营养素利用能力：BG

TG

TC

BUN

BUN/sCr生物化学指标:

APP(CRP,FIB..)

尿3-MH追求正氮平衡的概念应该废弃！NB

=N

in(g/d)

-

N

out(g/d,

UUN

+

3~4g)（仅限于单纯饥饿者）休眠--病理性

or

适应性？废墟下190+小时的存活：休眠必要性≠可行性乳酸及乳酸清除率来源：肌糖原无氧酵解去路：

肝脏细胞(Gori’s

Cycle）外周(肌肉)细胞（LDH)意义：来源过多乏氧代谢低灌注去路减少

肝功能

外周循环代谢状态的指标：BUN/sCrBUN

–

摄入过多 分解过多 肾功能损害sCr–肾小球滤过率下降(<25%)例外：极度消瘦BUN/

sCr

(mg/mg)

≈

10~20:

1sCr↑不是减少（停止）Aa供给的理由BUN↑适当调整Aa谱，Eaa与

功能

–

不求最强

只求“和谐”危重

接受营养支持的前提MAP

>70mmHg HR

<

120bpmPaO2

>60mmHg SaO2

>90% RR

<30bpmT

=<

38.5℃BG

<8.0mMol/LBUN<20mg/dlTG

<2mMol/LsCr<1.5mg/dlBUN:sCr

<20:1(mg/mg)肝肾功能和既往代谢疾病史(DM、甲亢…)如何实施临床营养支持(三个要素)1.途径A.

EN:

首选. Ifthe

gut

work,

use

it.1).方式: NG,

NJ

tube,

PEG,

PEG/Jgastrostomy,

jejunostomy肠内营养生理途径已知未知兼收并蓄途径除氧外全部外界物质部分代谢产物的排出途径与外界接触最大的表面积最大的生理屏障四重最大的免疫组织–对外界致病因素反应的启动GI免疫饥饿–EN的必要性胃肠道

–

“最大”的最大的表面积:20M2

~

200M2最多的外部物质:食物微生物最多的共生(益生)菌群:103

~1012最复杂的屏障:

机械

化学

免疫

生物最大的免疫系统:

GALT(Gut-Associated

Lymphatic

Tissue)GI:

最大的防御与免疫屏障物理屏障：“不干不净吃了没病”化学屏障：杯状细胞(粘液)免疫屏障：GALT

学习识别抗体补体生物屏障：共生定植菌物理屏障：上皮细胞及其紧密连接化学屏障：粘液的防御功能Along

the

whole

length

of

the

gut

in

theglandular

epithelium

are

goblet

cells.

Thesesecrete

mucus

which

lubricates

the

passage

offood

along

and

protects

it

from

digestiveenzymes免疫屏障：机体最大的淋巴组织生物屏障：“相依为命”的定植共生菌草草 自有效用果蔬肉谷健康保障肠道失去(共生)细菌人类将会怎样？If

the

gut

work

, use

itGI是

与外界接触的最大面积体(表)腔GI

是

内稳态的最重要影响因素GI是机体应激时触发炎性反应的主要∴EN

的实质是免疫（消化系统）功能支持早期实施EN：不在于“量”而在于“用”先“喂菌”

后“喂人”消化系统:多功能的消化吸收排泄转化代谢防御过滤筛选学习识别–脾胃乃后天之本如何实施临床营养支持(三个要素)1.途径B.

PN1).方式:

周围静脉中心静脉(CVC,PICC)CVC:

锁骨下-锁骨上-颈内-股2).成分:GLU,

FAT,

Aa,

Vits,Electrolytes,

Trace

Elements营养摄入的途径：PN

与ENPN–反生理但某些时候必须EN–生理但某些时候不可行PN：供给能量底物>调节炎性反应EN:先喂“菌”后喂“人”调节免疫内环境PN的反生理性：无奈的替代异常的途径：腔静脉–肺循环–肝动脉大量的浪费：肝动脉血流-

2~5%CO循环内环境紊乱：高渗高糖高脂高底物“一针见血”

n多屏障：“免疫”屏障(GI)废用“后方”紧急动员的：：–

炎性反应

损伤“多合一”的成品(傻瓜)配方–

尤其如何实施临床营养支持(三个要素)2.成分（热卡）成人

1200~2000kcal

/d

（900

kcal

/

d

？）1).需求(kcal/kg/d):

静息状态

– 20

~

25日常活动

-- 25

~

30重体力活动

-- 35

~

50严重烧伤如何实施临床营养支持(三个要素)2.成分（热卡）2).来源:

节氮

Aa--细 白质构架(kcal)

:

N

=

100~200

:

1碳水化合物/脂肪=

7

:

3

~

3

:

7N: 0.1~0.2g/kg/d

(0.1

~

0.4g)Fat: 1

~2

g/kg/d

(Max:

4g)能源物质利用：应激谱的变化葡萄糖：外周节约（受体↓）保障Vital

Cells应激性高血糖(9~10mmol/L)脂肪：增加廓清利用↑（外周组织）蛋白质：需求谱变化（急性相蛋白）氨基酸谱变化(Gln

Arg

Tyr

Taurine…)肌肉库动员体外摄入补充需求应激性高血糖兼具利弊应激性高血糖是机体的重要防御反应应激性高血糖过“度”需要控制“度”应

<“肾糖阈”低血糖的危害>>高血糖智能化的（反馈联动）控制具有前景重要的是要避免人为的损害！适当减少脂肪/肌肉群–减少胰岛素负担(DM-II)脂肪廓清肝脏功能–限速酶：甘油三酯激酶(肝素)外周脂肪组织肌肉组织–胰岛素敏感依赖∴减肥控制体重输注速度– <3~5g/h最大廓清速度：300~500ug/kg/min（载脂）蛋白水平–肝脏脂肪沉积产物的稳定性–顺式vs反式饱和vs不饱和单不饱和vs多不饱和LCT

vs

MCT

ω3

vs

ω6如何实施临床营养支持(三个要素)2.成分（纤维…）3）.Fibre:

20g-40g/d.FA

&KBSCFA:

Acetate--外周和肝脏Propionate--肝脏糖原Butarate--结肠(小肠)粘膜上皮供能(60%)如何实施临床营养支持(三个要素)3.容量一切能源及治疗药物的载体50

~70%BW应该:涵盖全部能量并留有额外液体量总热卡/日所需液体量电解质/日所占液体量总容量>=如何实施临床营养支持中心原则:

化1.

的 化

--

能量需求不同:

小儿>老年体重:

总能量

理想体重(身高)状态:

运动

or

应激

>

静息如何实施临床营养支持中心原则--

化3.疾病的

化病种--肾脏:

EAA

or

优质蛋白,

均衡Aa?肝脏:

BCAA

/AAA MCT

/

LCT如何实施临床营养支持中心原则--

化3.疾病的

化病期--严重应激期:低kcal:N,BCAA,VitE

C恢复期:

增加kcal:N,

均衡Aa,

GH炎性反应的共同代谢特征自噬：（瘦体）组织分解–以应激(急)负担增加急性相蛋白

增加：不同的氨基酸谱(失衡)有“分(解)”有“

)”–

必然规律底物与所需产物未必相同：代谢调理(补不足损有余)Wh se

the

body(get

well)

need?机体（各个

组织细胞）需要什么？机体能够利用什么（所给即所得）？被需要的物质的彼此间关系：巨大的图谱故：在机体的能力限度内–发挥机体自己的调节能力PN

vs

EN:不仅仅是途径的差异监测底物利用化设定营养目标炎性反应状态–SIRS血糖值：6

~

9

mmol/L甘油三酯水平BUN

以及

BUN/

g/mg)补“不足”损“有余”关键：

勿加重

负担！！营养治疗的重点在于调节内环境不一定追求能量热卡（一定不强求！）以“正氮平衡”评价营养疗效的概念不适于危重调节神经内

（底物

激素

终产物反馈…)调节免疫反应(前体Gln

/

Arg

/

Fish

Oil…

)减低

代谢负担喂养肠道：

先喂菌

后喂人

（菌旺

→

肠固

→

人健）代谢调理营养素作用于人(PD)：代谢底物–

热卡

遗传信息

Vits

TE

纤维

…人作用于营养素(PK):–识别吸收水解转化代谢产物修饰

排泄调理：给予生成正确的必需的底物

（医护）适宜的所需的产物

（

）代谢底物→代谢产物：营养治疗底物供给医护代谢调理消化（物理化学生物转化）