膜性肾病疾病课件

特发性膜性肾病特发性膜性肾病1特发性膜性肾病临床及病理特点病理：肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积，导致毛细血管基底膜弥漫性增厚。60%表现为肾病综合征，约1/3自发缓解1/3肾功能稳定，1/3发生肾功能不全Fervenza,F.C.etal.ClinJAmSocNephrol2008;3:905-919光镜：基底膜增厚，钉突形成，无系膜细胞增生免疫荧光：IgG和C3沉积电镜：上皮下电子致密物沉积特发性膜性肾病临床及病理特点病理：肾小球上皮细胞下免疫复合物2流行病学年龄和性别

任何年龄均可发病，但以成人多见，80%以上患者发病年龄超过30岁，高峰在36～40岁男女发病之比为1.5∶1，成人男性稍多于女性，儿童男性较多。发病率

国外报道MN占成人原发肾病综合征的30%～50%，国内为10%～15%；儿童MN只占其原发肾病综合征的2%.遗传原发的MN不是一个单纯的疾病，而是遗传及环境等多种因素共同造成的一种肾脏损害。原发MN在遗传方面有潜在的免疫缺陷，基因对免疫反应的作用影响MN的易感性。

流行病学3膜性肾病疾病课件4肾活检病理改变肾活检病理改变5GlassockRJ.NEnglJMed2009病理特点-上皮下免疫复合物沉积A循环免疫复合物沉积B原位免疫复合物形成（循环抗体和足细胞自身抗原结合）C外源性抗原抗体复合物结合至毛细血管壁GlassockRJ.NEnglJMed2006足细胞受损机制上皮下免疫复合物的形成补体激活C5b-9膜攻击复合物形成足细胞受损及病理改变B细胞的增殖及活化特发性膜性肾病发病机制足细胞受损机制上皮下免疫复合物的形成B细胞的增殖及活化特发性7膜性肾病的临床表现

本病可见于任何年龄，但在诊断时约80%～90%病人超过30岁，发病高峰在36～40岁，男性多于女性，多隐袭起病，少数在前驱感染后短期内发病，病程呈缓慢进展性，通常是持续性蛋白尿，经过多年肾功能才逐渐恶化。膜性肾病的临床表现

本病可见于任何年龄，但在诊断时8

临床表现及其主要特点如下:(1)约80%以上的病人表现为肾病综合征，其余病人表现为无症状性蛋白尿及/或血尿。(2)本病最早症状通常是逐渐加重的下肢浮肿，蛋白尿常为非选择性，约20%～50%患者为间断或持续性镜下血尿，肉眼血尿少见，不常见高胆固醇血症，随疾病进展，半数病人发生高血压。(3)可逐渐出现肾功能不全、尿毒症。(4)血清C3和其他补体成分多正常。明显肾小管损伤者，应警惕继发性膜性肾病。临床表现及其主要特点如下:9体征双下肢或颜面水肿体征双下肢或颜面水肿10体征胸腔积液腹腔积液体征胸腔积液11膜性肾病自然病程蛋白尿持续肾功能稳定1/31/31/3自发缓解进行性发展肾功能不全膜性肾病自然病程蛋白尿持续1/31/31/3自发缓解进行性发12并发症

1.肾静脉血栓形成从临床观察和连续肾活检资料证明，本病是一种慢性进行性疾病。如在病程中，尿蛋白突然增加，或肾功能突然恶化，提示可能合并有肾静脉血栓形成，并发率可达50%左右。诱发因素包括血清白蛋白过低(<2.0～2.5g/dl)、强力过度利尿长期卧床等。2.急性间质性肾炎肾小管坏死或新月体性肾炎等为MN的常见合并症。3.肾功能衰竭晚期患者肾功能恶化，尿量减少尿肌酐、尿素氮升高，易发生肾功能衰竭。4.感染由于免疫球蛋白从尿中大量丢失，机体抵抗力下降病程中常合并各种感染。并发症1.肾静脉血栓形成从临床观察和连续肾活检资料证明，本13诊断根据上述的临床特点，可对MN进行诊断，但最后的确诊尚须肾活检。据统计，除原发MN外，MN中10%～20%是狼疮肾，1%～3%为金制剂所致，7%是使用青霉胺的类风湿关节炎患者。还有与乙肝密切相关的MN。继发性MN一般具有其原发病的临床特点除临床特点外，原发与继发MN仅凭肾活检较难区别，故应结合临床特点、实验检查、病理检查及试验性治疗等协助诊断。

诊断14鉴别诊断原发性膜性肾病的诊断是建立在排除继发因素的基础上的，下面为几种常见的继发性膜性肾病：膜性狼疮性肾炎肿瘤所致的膜性肾病(在60岁以上的年长患者中，20%-30%膜性肾病患者伴有恶性肿瘤）肝炎病毒感染与肾小球肾炎肾移植术后移植肾复发药物所致膜性肾病鉴别诊断15特发性膜性肾病与M型磷脂酶A2受体密切相关，阳性率约75%近年来人们对特发性膜性肾病的发病机制的研究取得了重要进展:Megalin（巨球蛋白血症）靶抗原中性肽链内切酶(neutralpeptidechainenzymes,NPE)M型磷脂酶A2受体(M-typephospholipaseA2receptor,PLA2R)醛糖还原酶(aldosereductase,AR)超氧化物歧化酶(manganesesuperoxide,SOD2)体液免疫介导的膜攻击复合物C5b-9特发性膜性肾病与M型磷脂酶A2受体密切相关，阳性率约75%近162009年,新英格兰医学杂志报道M型磷脂酶A2受体(PLA2R)是存在于正常足细胞表面的膜蛋白,在特发性膜性肾病患者血循环中能检测到抗PLA2R自身抗体。PLA2表达于所有有核细胞。在血浆或组织中的分泌型PLA2可通过水解膜磷脂参与炎症反应。PLA2R分为神经型(N型)和肌肉型(M型)。PLA2R在正常人肾小球的足细胞中表达,并与IgG4共定位于膜性肾病患者肾小球的免疫沉积物中。在特发性膜性肾病患者中,从其肾小球沉积物中洗脱出的IgG可识别LA2R。IgG抗体是反映人体免疫功能的重要指标,而特发性膜性肾病是以IgG4沉积为主。IgG4是PLA2R的自身抗体,对特发性膜性肾病的诊断具有重要的意义,而继发性膜性肾病则IgG4阳性少见。特发性膜性肾病与M型磷脂酶A2受体2009年,新英格兰医学杂志报道M型磷脂酶A2受体(PLA17MGN进展危险的评价指标●轻度进展危险

尿检异常肾功能正常尿蛋白<4g/d●中度进展危险

肾功能正常持续性蛋白尿4～8g/d●高度进展危险

肾功能异常和/或持续性蛋白尿≥8g/dMGN进展危险的评价指标●轻度进展危险18MGN的治疗措施和策略

低度进展危险病人只有5%左右的病人进展至肾衰竭

1.减少蛋白尿

2.将血压控制至靶目标值

3.使用ACEI或ARB4.密切追踪观察MGN的治疗措施和策略低度进展危险病人19

中度进展危险●单用皮质激素治疗无效●激素+细胞素药物有效●环孢素有效MGN的治疗措施和策略中度进展危险MGN的治疗措施和策略20

高度进展危险的病人（10%～15%）

●蛋白尿单用皮质激素治疗无效●延缓慢性肾脏疾病进展环孢素A有效激素+细胞毒药物有效MGN的治疗措施和策略高度进展危险的病人（10%～15%）MGN的治疗措施和策略21初始治疗推荐初始治疗采用隔月交替的静脉/口服糖皮质激素和口服烷化剂，疗程6个月（1B）。建议选择环磷酰胺，而非苯丁酸氮芥作为初始治疗（2B）。推荐初始方案治疗6个月后，再予评价是否缓解，除非期间出现肾功能恶化（1C）持续（非周期性）使用烷化剂可能同样有效，但出现毒副作用的风险增加，尤其使用超过6个月时替代治疗对符合初始治疗标准，但不愿接受糖皮质激素/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌的病人使用环孢素A或他克莫司至少6个月（1C）。建议6个月治疗后仍未达到部分或完全缓解者，停止使用CNIs（2C）。若达到完全或部分缓解，且没有CNI相关肾毒性发生，建议4～8周内将CNI的剂量减至初始剂量的50%，全疗程至少12个月（2C）。MGN的治疗措施和策略初始治疗推荐初始治疗采用隔月交替的静脉/口服糖皮质激素和口服22不推荐作为初始方案不推荐单独使用皮质激素治疗（1B）；不建议单独使用吗替麦考酚酯（MMF）治疗（2C）；不建议使用利妥昔单抗作为初始治疗（2D）；不建议使用促肾上腺皮质激素（ACTH）作为初始治疗（2C）治疗无效对以烷化剂为基础治疗无效的初始IMN，给予CNI治疗（2C）对以CNI为基础治疗无效的初始IMN，给予烷化剂治疗（2C）MGN的治疗措施和策略不推荐作为初始方案不推荐单独使用皮质激素治疗（1B）；治23在我国建议采用糖皮质激素+静脉注射CTX方案，CTX200mg，隔日静脉用药，或CTX600mg~1000mg，每月1次，达到累积剂量（6~8g）膜性肾病疾病课件24膜性肾病疾病课件25

我国中医药的治疗方案：雷公藤多苷+小剂量激素TW能有效减少膜型肾病患者蛋白尿。TW+P治疗的疗效明显优于单用TW。患者耐受性好,不良反应少,是治疗MN的有效方法。TW国内研究显示该药有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜通透性。主要副作用为：性腺抑制、肝肾功能损害及外周血白细胞减少等，及时停药后可恢复。

我国中医药的治疗方案：雷公藤多苷+小剂量激素26疗效评定标准(1)完全缓解:症状缓解,尿蛋白定量<0.3g/d,血清白蛋白>35g/L;(2)部分缓解:症状消退或缓解,0.3g/d<尿蛋白定量<3.5g/d,血清白蛋白>30g/L;或24小时尿蛋白较基线水平下降50%以上且肾功能稳定。(3)无效:尿蛋白定量>3.5g/d,血清白蛋白<30g/L。MGN的治疗评价MGN的治疗评价27结语

特发性膜性肾病是成人肾病综合征最常见的原因，也是临床治疗的重点和难点。根据患者临床表现和病情的不同，做到个体化治疗，将有助于提高本病的治疗效果。中医药与西药结合疗效有优势。谢谢！结语

特发性膜性肾病是成人肾病综合征最常见的原因，也是28谢谢阅读为了便于学习和使用，本文档下载后内容可随意修改调整及打印，欢迎下载。谢谢阅读为了便于学习和使用，本文档下载后内容可随意修改调整及29特发性膜性肾病特发性膜性肾病30特发性膜性肾病临床及病理特点病理：肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积，导致毛细血管基底膜弥漫性增厚。60%表现为肾病综合征，约1/3自发缓解1/3肾功能稳定，1/3发生肾功能不全Fervenza,F.C.etal.ClinJAmSocNephrol2008;3:905-919光镜：基底膜增厚，钉突形成，无系膜细胞增生免疫荧光：IgG和C3沉积电镜：上皮下电子致密物沉积特发性膜性肾病临床及病理特点病理：肾小球上皮细胞下免疫复合物31流行病学年龄和性别

任何年龄均可发病，但以成人多见，80%以上患者发病年龄超过30岁，高峰在36～40岁男女发病之比为1.5∶1，成人男性稍多于女性，儿童男性较多。发病率

国外报道MN占成人原发肾病综合征的30%～50%，国内为10%～15%；儿童MN只占其原发肾病综合征的2%.遗传原发的MN不是一个单纯的疾病，而是遗传及环境等多种因素共同造成的一种肾脏损害。原发MN在遗传方面有潜在的免疫缺陷，基因对免疫反应的作用影响MN的易感性。

流行病学32膜性肾病疾病课件33肾活检病理改变肾活检病理改变34GlassockRJ.NEnglJMed2009病理特点-上皮下免疫复合物沉积A循环免疫复合物沉积B原位免疫复合物形成（循环抗体和足细胞自身抗原结合）C外源性抗原抗体复合物结合至毛细血管壁GlassockRJ.NEnglJMed20035足细胞受损机制上皮下免疫复合物的形成补体激活C5b-9膜攻击复合物形成足细胞受损及病理改变B细胞的增殖及活化特发性膜性肾病发病机制足细胞受损机制上皮下免疫复合物的形成B细胞的增殖及活化特发性36膜性肾病的临床表现

本病可见于任何年龄，但在诊断时约80%～90%病人超过30岁，发病高峰在36～40岁，男性多于女性，多隐袭起病，少数在前驱感染后短期内发病，病程呈缓慢进展性，通常是持续性蛋白尿，经过多年肾功能才逐渐恶化。膜性肾病的临床表现

本病可见于任何年龄，但在诊断时37

临床表现及其主要特点如下:(1)约80%以上的病人表现为肾病综合征，其余病人表现为无症状性蛋白尿及/或血尿。(2)本病最早症状通常是逐渐加重的下肢浮肿，蛋白尿常为非选择性，约20%～50%患者为间断或持续性镜下血尿，肉眼血尿少见，不常见高胆固醇血症，随疾病进展，半数病人发生高血压。(3)可逐渐出现肾功能不全、尿毒症。(4)血清C3和其他补体成分多正常。明显肾小管损伤者，应警惕继发性膜性肾病。临床表现及其主要特点如下:38体征双下肢或颜面水肿体征双下肢或颜面水肿39体征胸腔积液腹腔积液体征胸腔积液40膜性肾病自然病程蛋白尿持续肾功能稳定1/31/31/3自发缓解进行性发展肾功能不全膜性肾病自然病程蛋白尿持续1/31/31/3自发缓解进行性发41并发症

1.肾静脉血栓形成从临床观察和连续肾活检资料证明，本病是一种慢性进行性疾病。如在病程中，尿蛋白突然增加，或肾功能突然恶化，提示可能合并有肾静脉血栓形成，并发率可达50%左右。诱发因素包括血清白蛋白过低(<2.0～2.5g/dl)、强力过度利尿长期卧床等。2.急性间质性肾炎肾小管坏死或新月体性肾炎等为MN的常见合并症。3.肾功能衰竭晚期患者肾功能恶化，尿量减少尿肌酐、尿素氮升高，易发生肾功能衰竭。4.感染由于免疫球蛋白从尿中大量丢失，机体抵抗力下降病程中常合并各种感染。并发症1.肾静脉血栓形成从临床观察和连续肾活检资料证明，本42诊断根据上述的临床特点，可对MN进行诊断，但最后的确诊尚须肾活检。据统计，除原发MN外，MN中10%～20%是狼疮肾，1%～3%为金制剂所致，7%是使用青霉胺的类风湿关节炎患者。还有与乙肝密切相关的MN。继发性MN一般具有其原发病的临床特点除临床特点外，原发与继发MN仅凭肾活检较难区别，故应结合临床特点、实验检查、病理检查及试验性治疗等协助诊断。

诊断43鉴别诊断原发性膜性肾病的诊断是建立在排除继发因素的基础上的，下面为几种常见的继发性膜性肾病：膜性狼疮性肾炎肿瘤所致的膜性肾病(在60岁以上的年长患者中，20%-30%膜性肾病患者伴有恶性肿瘤）肝炎病毒感染与肾小球肾炎肾移植术后移植肾复发药物所致膜性肾病鉴别诊断44特发性膜性肾病与M型磷脂酶A2受体密切相关，阳性率约75%近年来人们对特发性膜性肾病的发病机制的研究取得了重要进展:Megalin（巨球蛋白血症）靶抗原中性肽链内切酶(neutralpeptidechainenzymes,NPE)M型磷脂酶A2受体(M-typephospholipaseA2receptor,PLA2R)醛糖还原酶(aldosereductase,AR)超氧化物歧化酶(manganesesuperoxide,SOD2)体液免疫介导的膜攻击复合物C5b-9特发性膜性肾病与M型磷脂酶A2受体密切相关，阳性率约75%近452009年,新英格兰医学杂志报道M型磷脂酶A2受体(PLA2R)是存在于正常足细胞表面的膜蛋白,在特发性膜性肾病患者血循环中能检测到抗PLA2R自身抗体。PLA2表达于所有有核细胞。在血浆或组织中的分泌型PLA2可通过水解膜磷脂参与炎症反应。PLA2R分为神经型(N型)和肌肉型(M型)。PLA2R在正常人肾小球的足细胞中表达,并与IgG4共定位于膜性肾病患者肾小球的免疫沉积物中。在特发性膜性肾病患者中,从其肾小球沉积物中洗脱出的IgG可识别LA2R。IgG抗体是反映人体免疫功能的重要指标,而特发性膜性肾病是以IgG4沉积为主。IgG4是PLA2R的自身抗体,对特发性膜性肾病的诊断具有重要的意义,而继发性膜性肾病则IgG4阳性少见。特发性膜性肾病与M型磷脂酶A2受体2009年,新英格兰医学杂志报道M型磷脂酶A2受体(PLA46MGN进展危险的评价指标●轻度进展危险

尿检异常肾功能正常尿蛋白<4g/d●中度进展危险

肾功能正常持续性蛋白尿4～8g/d●高度进展危险

肾功能异常和/或持续性蛋白尿≥8g/dMGN进展危险的评价指标●轻度进展危险47MGN的治疗措施和策略

低度进展危险病人只有5%左右的病人进展至肾衰竭

1.减少蛋白尿

2.将血压控制至靶目标值

3.使用ACEI或ARB4.密切追踪观察MGN的治疗措施和策略低度进展危险病人48

中度进展危险●单用皮质激素治疗无效●激素+细胞素药物有效●环孢素有效MGN的治疗措施和策略中度进展危险MGN的治疗措施和策略49

高度进展危险的病人（10%～15%）

●蛋白尿单用皮质激素治疗无效●延缓慢性肾脏疾病进展环孢素A有效激素+细胞毒药物有效MGN的治疗措施和策略高度进展危险的病人（10%～15%）MGN的治疗措施和策略50初始治疗推荐初始治疗采用隔月交替的静脉/口服糖皮质激素和口服烷化剂，疗程6个月（1B）。建议选择环磷酰胺，而非苯丁酸氮芥作为初始治疗（2B）。推荐初始方案治疗6个月后，再予评价是否缓解，除非期间出现肾功能恶化（1C）持续（非周期性）使用烷化剂可能同样有效，但出现毒副作用的风险增加，尤其使用超过6个月时替代治疗对符合初始治疗标准，但不愿接受糖皮质激素/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌的病人使用环孢素A或他克莫司至少6个月（1C）。建议6个月治疗后仍未达到部分或完全缓解者，停止使用CNIs（2C）。若达到完全或部分缓解，且没有CNI相关肾毒性发生，建议4～8周内将CNI的剂量减至初始剂量的50%，全疗程至少12个月（2C）。MGN的治疗措施和策略初始治疗推荐初始治疗采用隔月交替的静脉/口服糖皮质激素和口服51不推荐作为初始方案不推荐单独使用皮质激素治疗（1B）；不建议单独使