胃食管反流病-四川大学课件

胃食管反流病

GastroesophagealRefluxDisease(GERD)讲者：谢艳副教授博士医院：四川大学华西医院胃食管反流病

GastroesophagealRefluxWhichofthefollowingstatementsistrue?GERDisoneoftheleastcommonconditionsaffectingtheGIsystem.AllGERDpatientswillrequiremedicationtocontroltheirsymptoms.50%ofadultsexperiencerefluxatleastonceamonth.GERDsymptomsgenerallyoccurbeforemeals.WhichofthefollowingstatemeRegardingthesymptomsofGERD,whichoneisfalse?HeartburnisacommonmanifestationofGERDDysphagiaisassociatedwithGERDoresophagealcancerSymptomsofGERDareusuallyworsewithlyingdownAglassofwinecanfrequentlyhelpwiththesymptomsofGERDRegardingthesymptomsofGERDWhatisthemostcommonconditionassociatedwithGERD?SclerodermaType2DiabetesMellitusPregnancyPepticulcerdiseaseHypertensionWhatisthemostcommonconditWhichofthefollowingusuallyraisetheincidenceofGERD?CigarettesmokingAlcoholCalciumchannelblockersFattyfoodsAlloftheaboveWhichofthefollowingusuallyWhenshouldapatientconsidersurgeryforGERD?Symptomsareunresolvedwithmaximummedicaltherapy.GERDiscomplicatedbyhiatusherniaandcontinuestointerferewithqualityoflife.Doesnotdesireorisunabletototakeanymoremedications.AlloftheaboveWhenshouldapatientconsiderGERDDefinition

(GastroesophagealRefluxDisease)

Aconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsorcomplications.-TheMontrealdefinitionandclassificationofGERD2006PepsinBileGERDDefinition

(GastroesophagPathogenesis-Anti-RefluxBarrier-EsophagealContactTime-GastriccontentsPathogenesis-Anti-RefluxBarrAnti-RefluxBarrierAnti-RefluxBarrierTransientLESRelaxationTransientLESRelaxationEsophagealAcidContactImpairedesophagealmotility

-

Dysfunctionalperistalsis(aging)

-Pooremptying(hiatalhernia)2.Salivaryfunction

-

Decreasedsalivationinsleep-Cigaretteuse<60%salivaHCO3EsophagealAcidContactIncidenceandBackgroundItisoneofthemostcommonconditionsaffectingthegastrointestinalsystem.Anywherefrom36-77%ofpeoplehavesymptomsofGERD(heartburn,regurgitationofacidetc.)spreadequallybetweenmenandwomen.7%havedailyheartburn14-20%haveweeklyheartburn15-50%havemonthlyheartburnIncidenceandBackgroundItisGERD患病率存在较大的区域性差异一项对2005年之前的关于GERD流行病学的研究进行汇总分析，共纳入16项研究结果显示：GERD在全球各地广泛流行，但发病率存在较大差异11.El-SeragHBetal.Gut.2014;63(6):871–880.2.JungHK.JNeurogastroenterolMotil2011;17(1):14-27.一项对1995年1月－2010年10月发表的基于人群的胃反流食管病流行病学研究进行的荟萃分析结果显示：亚洲各国家GERD患病率亦存在显著差异2地区患病率北美18.1%-27.8%欧洲8.8%-25.9%东亚2.5%-7.8%中东8.7%-33.1%澳大利亚11.6%南美23.0%GERD患病率存在较大的区域性差异一项对2005年之前的关于Heartburn–burningortightnessbehindthesternumorintheepigastricarea.Acidregurgitation–sourorbittertasteinthethroatormouth.Waterbrash–ahotsensationinthestomachfollowedbyalargeamountofwateryliquidinthemouth.Dysphagia-difficultyswallowingorpainfulswallowing(odynophagia).Thesensationofalumpinthethroatorfoodgetting“stuck”afterswallowing.Asthma,laryngitisandchroniccoughareunusualsymptoms,butcanbecausedbyGERD.SymptomsHeartburn–burningortightneKlauserA,etal.Lancet1990;335:205-8.食管癌/胃癌消化性溃疡其他食管炎贲门失弛缓功能性烧心

……烧心/反流也见于:胸骨后烧灼感，常在餐后发生。感知胃内容物回流入口或咽部，常为酸性物与少量未消化食物的混合物。24h食管pH检测异常者烧心heartburn反流regurgitation敏感性73%特异性53%敏感性66%特异性58%烧心和反流是胃食管反流病最常见症状推荐级别：A+级证据等级：高质量KlauserA,etal.Lancet1990;烧心和反流症状与食管pH监测异常仅烧心和反流症状在食管pH监测异常和正常者有差异有烧心和反流症状者中约半数食管pH监测正常症状pH监测正常（n=138）pH监测异常（n=166）P值吞咽疼痛11（8%）17（10%）>0.05咽痛21（15%）32（19%）>0.05恶心44（32%）63（38%）>0.05嗳气55（40%）81（49%）>0.05上腹痛73（53%）90（54%）>0.05胸骨后疼痛84（61%）95（57%）>0.05反流66（48%）100（60%）<0.01烧心66（48%）112（68%）<0.01KlauserA,etal.Lancet1990;335:205-8.烧心和反流症状与食管pH监测异常仅烧心和反流症状在食管pH监GERDSymptomsinPatientsWithAdenocarcinomaoftheEsophagusorCardia烧心/反酸症状在食管或贲门癌患者中也常见ChakA,etal.Cancer2006;107:2160-6.GERDSymptomsinPatientsWithGERD患者可同时存在多种非典型症状及食管外症状一项对926例门诊GERD患者的一般人口学特征、主诉症状及GERDQ量表调查、Hp感染及药物治疗预后情况进行分析的调查性研究，目的在于研究南京地区门诊GERD患者的特点结果显示：除反酸、烧心外，GERD患者亦可能存在多种其它非典型症状及食管外症状，如：上腹不适、胸骨后不适、咽部异物感、胸痛、喛气等戴结等.胃肠病学和肝病学杂志20l2;2l(l2):1111-1115.GERD患者症状百分比GERD患者可同时存在多种非典型症状及食管外症状一项对926胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为胃食管反流病的不典型症状典型症状不典型症状烧心反流胸痛癔球感上腹痛/烧灼感/餐后饱胀/早饱吞咽困难/疼痛咳嗽哮喘声嘶咽部不适

消化不良症状食管外症状推荐级别：A+级证据等级：中等质量1.XiaoYL,etal.AmJGastroenterol1010;105:2626-31.2.GersonLB,etal.ClinGastroenterolHepatol2011;9:824-33.3.BredenoordAJ,etal.Lancet2013;381:1933-42.胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为典型症状不典型症状烧心反流但临床实践中GERD患者主诉多样汪芳裕等，胃肠病学和肝病学杂志.20l2年l2月第2l卷第l2期第1111-1115页926例门诊GERD患者主诉症状%反酸78.5%烧心（胸骨后或剑突下烧灼感）75.2%上腹部不适62.1%胸骨后不适48.7%咽部异物感44.2%胸痛42.7%嗳气36.5%空腹痛（需要吃东西才能缓解）21.4%腹胀18.1%打鼾15.0%咳嗽14.6%吞咽困难12.5%早饱11.6%哮喘9.4%呕吐8.1%声嘶5.6%GERD患者可能以多种主诉就诊，临床中需要提高警惕，使用有效的手段判断是否为GERD但临床实践中GERD患者主诉多样汪芳裕等，胃肠病学和肝病学杂SymptomsSymptomstypicallyoccuraftereatingamealand…canbeespeciallynoticeablewithalargemealorspicyfoods.Symptomsmayberelievedbyantacids.Symptomsoftenareworsewhenlyingflat,strainingorsleeping.SymptomsSymptomstypicallyoccSymptomsmadeworse…Fattyfoods,chocolate,coffee,peppermintaswellasalcoholanduseoftobaccoproductscancauseorworsensymptoms.Theophylline,Albuterol,andCalciumchannelblockerscanalsocausesymptomsofGERD.Symptomsmadeworse…Fattyfood食管炎可无症状

(asymptomaticesophagitis)无症状性食管炎比例高达26%-45%男性、高龄、吸烟者中比例尤其高GohKL,etal.JGastroenterolHepatol2011;26:937-42.食管炎可无症状

(asymptomaticesophagiDistributionofgradesofrefluxesophagitisinsymptomaticandasymptomaticpatients反流性食管炎严重程度与症状不相关NagaharaA,etal.JGastroenterolHepatol2012;27Suppl3:53-7.Distributionofgradesofrefl胸痛患者需先排除心脏的因素才进行反流的评估推荐级别：A+级证据等级：中等质量胸痛心源性胸痛cardiacchestpain非心源性胸痛Non-cardiacchestpain病情严重者可威胁生命GERD其他原因37-66%非心源性胸痛Maradey-RomeroC,etal.CurrGastroenterolRep2014;16:390.胸痛患者需先排除心脏的因素才进行反流的评估推荐级别：A+级证GERD可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘及牙蚀症等推荐级别：A级证据等级：中等质量食管外症状咳嗽、声嘶、咽部不适、哮喘、牙蚀症GERD可伴随食管外症状，推荐级别：A级证据等级：中等质量食GERD症状小结GERD症状小结DiagnosticTests不适症状并发症Bilitec监测DiagnosticTests不适症状并发症Bilitec胃食管反流病——诊断胃内容物反流监测反流不适症状并发症烧心反流询问症状糜烂性食管炎Barrett食管内镜检查和/或VakilN,etal.AmJGastroenterol2006;101(8):1900-20蒙特利尔胃食管反流病定义胃内容物反流引起一系列不适症状和/或并发症的一种状态GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications.胃食管反流病——诊断胃内容物反流监测反流不适症状并发症烧心询胃食管反流病——诊断VakilN,etal.AmJGastroenterol2006;101(8):1900-20胃食管反流病非糜烂性反流病non-erosiverefluxdisease,NERD糜烂性食管炎erosiveesophagitis,EEBarrett食管Barrett‘sesophagitis,BE有烧心/反流症状食管内镜检查阴性内镜示典型表现按LosAngle标准分级内镜示柱状上皮化生病理示肠化生需要证实反流不需要证实反流内镜检查胃食管反流病——诊断VakilN,etal.AmJ2013ACG指南：GERD诊断手段及应用汇总诊断手段适应症证据来源推荐PPItest典型症状，无报警症状Meta分析阴性结果不能排除GERD食管吞钡检查不用于GERD诊断吞咽困难评价使用病例对照不使用，除非评价并发症（狭窄、环）内镜检查报警症状，高危患者，胸痛随机对照研究对老年人、有Barrett食管风险、非心源性胸痛、对PPI治疗无反应的患者推荐尽早使用食管活检排除由GERD以外疾病引起的症状病例对照不

用于GERD诊断食管测压术前评估观察性研究不

用于GERD诊断。排除失弛缓/食管硬皮病食管反流监测NERD术前、难治性GERD、有疑问的GERD诊断观察性研究反流与症状的关系，记录异常的酸暴露或反流频率KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;2013ACG指南：GERD诊断手段及应用汇总诊断手段适应质子泵抑制剂试验简便有效，可作为GERD酸反流的诊断试验1推荐级别：A+级证据等级：高质量PPI试验原理质子泵抑制剂抑制胃酸分泌反流物pH>4.0烧心/反流减轻/消失提示症状与酸反流相关PPI试验方法及作用烧心/反流内镜阴性怀疑NERD症状减轻50%以上PPI试验阳性确诊NERD标准剂量PPIbid1-2周1.2014胃食管反流病共识意见草案.2.BredenoordAJ,etal.Lancet2013;381(9881):1933-1942.质子泵抑制剂试验简便有效，推荐级别：A+级证据等级：高质量PPPI试验的敏感性和特异性奥美拉唑试验对GERD诊断价值的随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究：敏感性为88.1%特异性为44.4%PPI试验敏感性高，但特异性低1.NumansME,etal.AnninternMed2004;140:518-27.2.许国铭,etal.ChinJDig2002;22:7-10.PPI试验的敏感性和特异性奥美拉唑试验对GERD诊断价值的随食管反流监测是GERD的有效检查方法。未使用质子泵抑制剂者可选择单纯pH监测，若正在使用质子泵抑制剂则需加阻抗监测以检测非酸反流。推荐级别：A+级证据等级：中等质量食管pH监测Bravo胶囊pH探头pH-阻抗监测1.2014胃食管反流病共识意见草案.2.BredenoordAJ,etal.Lancet2013;381(9881):1933-1942.食管反流监测是GERD的有效检查方法。未使用质子泵抑制剂者可食管反流监测的意义和指征食管pH监测难治性GERD评估GERD诊断有疑问GERD手术治疗前评估

食管pH/阻抗检测pH<4.0反流pH<4.0pH≥4.0酸反流停服PPI(offPPI)

服用PPI(onPPI)酸反流:pH<4.0弱酸反流:pH4.0-7.0弱碱反流:pH>7.0

非酸反流

应用指征1.NumansME,etal.AnninternMed2004;140:518-27.2.许国铭,etal.ChinJDig2002;22:7-10.食管反流监测的意义和指征食管pH监测难治性GERD评估食胃食管反流病非糜烂性反流病non-erosiverefluxdisease,NERD糜烂性食管炎erosiveesophagitis,EEBarrett食管Barrett‘sesophagitis,BE内镜检查对具有反流症状的初诊患者建议行内镜检查推荐级别：A级证据等级：中等质量胃内容物反流不适症状并发症烧心反流糜烂性食管炎Barrett食管和/或pH监测pH阻抗监测质子泵抑制剂试验内镜±活检病史是GERD典型症状，但不是特异症状食管癌/胃癌消化性溃疡贲门失弛缓功能性烧心……明确烧心/反流病因①确定GERD类型②推荐是基于我国内镜检查费用低、普及率高，上消化道肿瘤发病率高这一现实。BredenoordAJ,etal.Lancet2013;381(9881):1933-1942.胃食管反流病非糜烂性反流病糜烂性食管炎Barrett食管内镜内镜检查正常的患者其检查过程中不推荐常规进行食管活检推荐级别：A级证据等级：中等质量

食管活检主要在难治性NERD处理中有作用内镜正常，食管活检NERD与功能性烧心鉴别排除嗜酸性粒细胞性食管炎基底细胞增生乳头延长细胞间隙扩大炎症细胞浸润轻度嗜酸性粒细胞性食管炎内镜观察可接近正常显微镜下见显著的嗜酸性粒细胞浸润2014胃食管反流病共识意见草案.内镜检查正常的患者其检查过程中推荐级别：A级证据等级：中等质LosAngelesClassificationA级:

1条或多条粘膜损伤长度不超过5mmLosAngelesClassificationA级LosAngelesClassificationB级:

至少1处＞5mm且互不融合

LosAngelesClassificationB级LosAngelesClassificationC级:黏膜破损融合不超过75%LosAngelesClassificationC级:LosAngelesClassificationD级:黏膜破损融合超过75%LosAngelesClassificationD级:ComplicationsofGERD-Barrett’sEsophagus10%的GERD患者食管远端柱状上皮肠上皮化生ComplicationsofGERD-BarrettGIMotilityonline(May2006)Barrett’s食管AdenocarcinomGIMotilityonline(May2006)B

食管钡剂造影不推荐为GERD的诊断方法推荐级别：A+级证据等级：中等质量弥漫性食管痉挛食管环贲门失弛缓症评估烧心/反流评估吞咽困难作用有限，已被内镜检查替代内镜检查难以替代或难以完全替代2014胃食管反流病共识意见草案.食管钡剂造影不推荐为GERD的诊断方法推荐级别：A+级证据

食管测压可了解食管动力状态，用于术前评估，不能作为GERD的诊断手段。推荐级别：A+级证据等级：中等质量贲门失弛缓症硬皮病样食管抗反流手术前必须排除可以表现为GERD食管测压有诊断作用食管pH监测前的定位胃内容物反流监测反流不适症状并发症烧心反流询问症状糜烂性食管炎Barrett食管内镜检查和/或GERD诊断中不需要食管压力参数2014胃食管反流病共识意见草案.食管测压可了解食管动力状态，用于术前评估，推荐级别：A+胃食管反流病——诊断和鉴别诊断流程烧心/反流内镜检查糜烂性食管炎/Barrett食管内镜阴性PPI试验阳性PPI试验阴性非糜烂性反流病(NERD)其他器质性疾病食管癌胃癌功能性烧心其它非酸反流胃食管反流病24小时食管

pH-阻抗检测消化不良体检消化性溃疡是GERD典型症状，但不是特异症状①糜烂性食管炎/Barrett食管可无典型症状或甚至无症状③检查费用/可获得性不一②烧心/反流者中如不内镜检查存在漏检风险④PPI治疗有显效胃食管反流病——诊断和鉴别诊断流程烧心/反流内镜检查糜烂性食Treatment中国胃食管反流病共识意见.胃肠病学2007年

第12卷第4期第233-239页缓解症状治愈食管炎提高生活质量预防复发和并发症GERDTreatment中国胃食管反流病共识意见.胃肠病学200HowisGERDtreated?LifestyleChangesMedicationsSurgeryEndoscopicoptionsHowisGERDtreated?LifestyleLifestyleChangesIfyousmoke,stopDonotdrinkalcoholLoseweightifneededEatsmallmealsWearloose-fittingclothesAvoidlyingdownfor3hoursafteramealRaisetheheadofyourbed6to8inchesbyputtingblocksofwoodunderthebedposts--justusingextrapillowswillnothelp.LifestyleChangesIfyousmoke,MedicationsAntacids:AluminiumhydroxideHydrotalcite(达喜)Pepto-BismolRolaidsH2blockersCimetidineFamotidineNizatidineRanitidineMagnesiumsaltcanleadtodiarrhea,andaluminumsaltscancauseconstipationMedicationsAntacids:Magnesium胃酸是导致烧心等症状的关键因素Dataonfile胃食管反流病（GERD）症状产生的主要机制：(b)细胞连接削弱(c)细胞间隙扩大，更多胃酸和蛋白酶渗入(d)胃酸直接接触神经末梢

(e)细胞破裂，黏膜损伤（a）胃酸和胃蛋白酶接触食管黏膜胃酸是导致烧心等症状的关键因素Dataonfile胃食管MedicationsProtonpumpinhibitorsomeprazole(奥美拉唑)lansoprazole(兰索拉唑)pantoprazole(泮托拉唑)rabeprazole(雷贝拉唑)esomeprazole(埃索美拉唑)ProkineticsMosapride(莫沙必利)Metoclopramide(胃复安)Domperidone(吗丁啉)MedicationsProtonpumpinhibitGERDTREATMENTALGORITHMMaintenance

TherapyOnDemandTreatmentBeginPPIand

TitrateUpto

b.i.d.ifNeededFrequent

RelapsesOccasional

SymptomsGoodResponseSuboptimalResponseorInitiate.PPIHeartburnGERDTREATMENTALGORITHMMainteGERDTREATMENTALGORITHMGoodResponseSuboptimalResponseBeginPPIandTitrateUptob.i.d.ifNeededMaintenancewith

LowestEffective

DoseofH2RAor

PPIorSurgeryConfirmDiagnosis

(24Hr.pH,Endoscopy)NoGERDConsiderOtherDiagnosisGERDGERDTREATMENTALGORITHMGoodRSurgeryNissenFundoplicationSurgeryNissenFundoplicationEndoscopicviewofNissenFundoplicationEndoscopicviewofNissenFundComplicationsofSurgeryInjurytoanabdominalorganortothebowel,stomach,oresophagusBleedingFailuretocompletelyrelieverefluxsymptomsDifficultyswallowingInabilitytovomitDiarrheaDistendedabdomenVagusnerveinjuryComplicationsofSurgeryInjuryOverviewDefinitionPathophysiologyIncidenceandBackgroundSymptomsOtherconditionsassociatedwithGERDComplicationsDiagnosticTestsTreatmentOverviewDefinitionWhichofthefollowingstatementsistrue?GERDisoneoftheleastcommonconditionsaffectingtheGIsystem.AllGERDpatientswillrequiremedicationtocontroltheirsymptoms.50%ofadultsexperiencerefluxatleastonceamonth.GERDsymptomsgenerallyoccurbeforemeals.WhichofthefollowingstatemeRegardingthesymptomsofGERD,whichoneisfalse?HeartburnisacommonmanifestationofGERDDysphagiaisassociatedwithGERDandesophagealcancerSymptomsofGERDareusuallyworsewithlyingdownAglassofwinecanfrequentlyhelpwiththesymptomsofGERDRegardingthesymptomsofGERDWhatisthemostcommonconditionassociatedwithGERD?SclerodermaType2DiabetesMellitusPregnancyPepticulcerdiseaseHypertensionWhatisthemostcommonconditWhichofthefollowingusuallyraisetheincidenceofGERD?CigarettesmokingAlcoholCalciumchannelblockersFattyfoodsAlloftheaboveWhichofthefollowingusuallyWhenshouldapatientconsidersurgeryforGERD?Symptomsareunresolvedwithmaximummedicaltherapy.GERDiscomplicatedbyhiatusherniaandcontinuestointerferewithqualityoflife.Doesnotdesireorisunabletotakeanymoremedications.AlloftheaboveWhenshouldapatientconsiderReference《内科学》《消化系统疾病》《中国胃食管反流病共识意见》-2014《2013美国GERD指南》《2016亚太共识：胃食管反流病的管理（更新版）》Reference《内科学》Thankyouforyourattention!Thankyouforyourattention!胃食管反流病

GastroesophagealRefluxDisease(GERD)讲者：谢艳副教授博士医院：四川大学华西医院胃食管反流病

GastroesophagealRefluxWhichofthefollowingstatementsistrue?GERDisoneoftheleastcommonconditionsaffectingtheGIsystem.AllGERDpatientswillrequiremedicationtocontroltheirsymptoms.50%ofadultsexperiencerefluxatleastonceamonth.GERDsymptomsgenerallyoccurbeforemeals.WhichofthefollowingstatemeRegardingthesymptomsofGERD,whichoneisfalse?HeartburnisacommonmanifestationofGERDDysphagiaisassociatedwithGERDoresophagealcancerSymptomsofGERDareusuallyworsewithlyingdownAglassofwinecanfrequentlyhelpwiththesymptomsofGERDRegardingthesymptomsofGERDWhatisthemostcommonconditionassociatedwithGERD?SclerodermaType2DiabetesMellitusPregnancyPepticulcerdiseaseHypertensionWhatisthemostcommonconditWhichofthefollowingusuallyraisetheincidenceofGERD?CigarettesmokingAlcoholCalciumchannelblockersFattyfoodsAlloftheaboveWhichofthefollowingusuallyWhenshouldapatientconsidersurgeryforGERD?Symptomsareunresolvedwithmaximummedicaltherapy.GERDiscomplicatedbyhiatusherniaandcontinuestointerferewithqualityoflife.Doesnotdesireorisunabletototakeanymoremedications.AlloftheaboveWhenshouldapatientconsiderGERDDefinition

(GastroesophagealRefluxDisease)

Aconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsorcomplications.-TheMontrealdefinitionandclassificationofGERD2006PepsinBileGERDDefinition

(GastroesophagPathogenesis-Anti-RefluxBarrier-EsophagealContactTime-GastriccontentsPathogenesis-Anti-RefluxBarrAnti-RefluxBarrierAnti-RefluxBarrierTransientLESRelaxationTransientLESRelaxationEsophagealAcidContactImpairedesophagealmotility

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Dysfunctionalperistalsis(aging)

-Pooremptying(hiatalhernia)2.Salivaryfunction

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Decreasedsalivationinsleep-Cigaretteuse<60%salivaHCO3EsophagealAcidContactIncidenceandBackgroundItisoneofthemostcommonconditionsaffectingthegastrointestinalsystem.Anywherefrom36-77%ofpeoplehavesymptomsofGERD(heartburn,regurgitationofacidetc.)spreadequallybetweenmenandwomen.7%havedailyheartburn14-20%haveweeklyheartburn15-50%havemonthlyheartburnIncidenceandBackgroundItisGERD患病率存在较大的区域性差异一项对2005年之前的关于GERD流行病学的研究进行汇总分析，共纳入16项研究结果显示：GERD在全球各地广泛流行，但发病率存在较大差异11.El-SeragHBetal.Gut.2014;63(6):871–880.2.JungHK.JNeurogastroenterolMotil2011;17(1):14-27.一项对1995年1月－2010年10月发表的基于人群的胃反流食管病流行病学研究进行的荟萃分析结果显示：亚洲各国家GERD患病率亦存在显著差异2地区患病率北美18.1%-27.8%欧洲8.8%-25.9%东亚2.5%-7.8%中东8.7%-33.1%澳大利亚11.6%南美23.0%GERD患病率存在较大的区域性差异一项对2005年之前的关于Heartburn–burningortightnessbehindthesternumorintheepigastricarea.Acidregurgitation–sourorbittertasteinthethroatormouth.Waterbrash–ahotsensationinthestomachfollowedbyalargeamountofwateryliquidinthemouth.Dysphagia-difficultyswallowingorpainfulswallowing(odynophagia).Thesensationofalumpinthethroatorfoodgetting“stuck”afterswallowing.Asthma,laryngitisandchroniccoughareunusualsymptoms,butcanbecausedbyGERD.SymptomsHeartburn–burningortightneKlauserA,etal.Lancet1990;335:205-8.食管癌/胃癌消化性溃疡其他食管炎贲门失弛缓功能性烧心

……烧心/反流也见于:胸骨后烧灼感，常在餐后发生。感知胃内容物回流入口或咽部，常为酸性物与少量未消化食物的混合物。24h食管pH检测异常者烧心heartburn反流regurgitation敏感性73%特异性53%敏感性66%特异性58%烧心和反流是胃食管反流病最常见症状推荐级别：A+级证据等级：高质量KlauserA,etal.Lancet1990;烧心和反流症状与食管pH监测异常仅烧心和反流症状在食管pH监测异常和正常者有差异有烧心和反流症状者中约半数食管pH监测正常症状pH监测正常（n=138）pH监测异常（n=166）P值吞咽疼痛11（8%）17（10%）>0.05咽痛21（15%）32（19%）>0.05恶心44（32%）63（38%）>0.05嗳气55（40%）81（49%）>0.05上腹痛73（53%）90（54%）>0.05胸骨后疼痛84（61%）95（57%）>0.05反流66（48%）100（60%）<0.01烧心66（48%）112（68%）<0.01KlauserA,etal.Lancet1990;335:205-8.烧心和反流症状与食管pH监测异常仅烧心和反流症状在食管pH监GERDSymptomsinPatientsWithAdenocarcinomaoftheEsophagusorCardia烧心/反酸症状在食管或贲门癌患者中也常见ChakA,etal.Cancer2006;107:2160-6.GERDSymptomsinPatientsWithGERD患者可同时存在多种非典型症状及食管外症状一项对926例门诊GERD患者的一般人口学特征、主诉症状及GERDQ量表调查、Hp感染及药物治疗预后情况进行分析的调查性研究，目的在于研究南京地区门诊GERD患者的特点结果显示：除反酸、烧心外，GERD患者亦可能存在多种其它非典型症状及食管外症状，如：上腹不适、胸骨后不适、咽部异物感、胸痛、喛气等戴结等.胃肠病学和肝病学杂志20l2;2l(l2):1111-1115.GERD患者症状百分比GERD患者可同时存在多种非典型症状及食管外症状一项对926胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为胃食管反流病的不典型症状典型症状不典型症状烧心反流胸痛癔球感上腹痛/烧灼感/餐后饱胀/早饱吞咽困难/疼痛咳嗽哮喘声嘶咽部不适

消化不良症状食管外症状推荐级别：A+级证据等级：中等质量1.XiaoYL,etal.AmJGastroenterol1010;105:2626-31.2.GersonLB,etal.ClinGastroenterolHepatol2011;9:824-33.3.BredenoordAJ,etal.Lancet2013;381:1933-42.胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为典型症状不典型症状烧心反流但临床实践中GERD患者主诉多样汪芳裕等，胃肠病学和肝病学杂志.20l2年l2月第2l卷第l2期第1111-1115页926例门诊GERD患者主诉症状%反酸78.5%烧心（胸骨后或剑突下烧灼感）75.2%上腹部不适62.1%胸骨后不适48.7%咽部异物感44.2%胸痛42.7%嗳气36.5%空腹痛（需要吃东西才能缓解）21.4%腹胀18.1%打鼾15.0%咳嗽14.6%吞咽困难12.5%早饱11.6%哮喘9.4%呕吐8.1%声嘶5.6%GERD患者可能以多种主诉就诊，临床中需要提高警惕，使用有效的手段判断是否为GERD但临床实践中GERD患者主诉多样汪芳裕等，胃肠病学和肝病学杂SymptomsSymptomstypicallyoccuraftereatingamealand…canbeespeciallynoticeablewithalargemealorspicyfoods.Symptomsmayberelievedbyantacids.Symptomsoftenareworsewhenlyingflat,strainingorsleeping.SymptomsSymptomstypicallyoccSymptomsmadeworse…Fattyfoods,chocolate,coffee,peppermintaswellasalcoholanduseoftobaccoproductscancauseorworsensymptoms.Theophylline,Albuterol,andCalciumchannelblockerscanalsocausesymptomsofGERD.Symptomsmadeworse…Fattyfood食管炎可无症状

(asymptomaticesophagitis)无症状性食管炎比例高达26%-45%男性、高龄、吸烟者中比例尤其高GohKL,etal.JGastroenterolHepatol2011;26:937-42.食管炎可无症状

(asymptomaticesophagiDistributionofgradesofrefluxesophagitisinsymptomaticandasymptomaticpatients反流性食管炎严重程度与症状不相关NagaharaA,etal.JGastroenterolHepatol2012;27Suppl3:53-7.Distributionofgradesofrefl胸痛患者需先排除心脏的因素才进行反流的评估推荐级别：A+级证据等级：中等质量胸痛心源性胸痛cardiacchestpain非心源性胸痛Non-cardiacchestpain病情严重者可威胁生命GERD其他原因37-66%非心源性胸痛Maradey-RomeroC,etal.CurrGastroenterolRep2014;16:390.胸痛患者需先排除心脏的因素才进行反流的评估推荐级别：A+级证GERD可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘及牙蚀症等推荐级别：A级证据等级：中等质量食管外症状咳嗽、声嘶、咽部不适、哮喘、牙蚀症GERD可伴随食管外症状，推荐级别：A级证据等级：中等质量食GERD症状小结GERD症状小结DiagnosticTests不适症状并发症Bilitec监测DiagnosticTests不适症状并发症Bilitec胃食管反流病——诊断胃内容物反流监测反流不适症状并发症烧心反流询问症状糜烂性食管炎Barrett食管内镜检查和/或VakilN,etal.AmJGastroenterol2006;101(8):1900-20蒙特利尔胃食管反流病定义胃内容物反流引起一系列不适症状和/或并发症的一种状态GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications.胃食管反流病——诊断胃内容物反流监测反流不适症状并发症烧心询胃食管反流病——诊断VakilN,etal.AmJGastroenterol2006;101(8):1900-20胃食管反流病非糜烂性反流病non-erosiverefluxdisease,NERD糜烂性食管炎erosiveesophagitis,EEBarrett食管Barrett‘sesophagitis,BE有烧心/反流症状食管内镜检查阴性内镜示典型表现按LosAngle标准分级内镜示柱状上皮化生病理示肠化生需要证实反流不需要证实反流内镜检查胃食管反流病——诊断VakilN,etal.AmJ2013ACG指南：GERD诊断手段及应用汇总诊断手段适应症证据来源推荐PPItest典型症状，无报警症状Meta分析阴性结果不能排除GERD食管吞钡检查不用于GERD诊断吞咽困难评价使用病例对照不使用，除非评价并发症（狭窄、环）内镜检查报警症状，高危患者，胸痛随机对照研究对老年人、有Barrett食管风险、非心源性胸痛、对PPI治疗无反应的患者推荐尽早使用食管活检排除由GERD以外疾病引起的症状病例对照不

用于GERD诊断食管测压术前评估观察性研究不

用于GERD诊断。排除失弛缓/食管硬皮病食管反流监测NERD术前、难治性GERD、有疑问的GERD诊断观察性研究反流与症状的关系，记录异常的酸暴露或反流频率KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;2013ACG指南：GERD诊断手段及应用汇总诊断手段适应质子泵抑制剂试验简便有效，可作为GERD酸反流的诊断试验1推荐级别：A+级证据等级：高质量PPI试验原理质子泵抑制剂抑制胃酸分泌反流物pH>4.0烧心/反流减轻/消失提示症状与酸反流相关PPI试验方法及作用烧心/反流内镜阴性怀疑NERD症状减轻50%以上PPI试验阳性确诊NERD标准剂量PPIbid1-2周1.2014胃食管反流病共识意见草案.2.BredenoordAJ,etal.Lancet2013;381(9881):1933-1942.质子泵抑制剂试验简便有效，推荐级别：A+级证据等级：高质量PPPI试验的敏感性和特异性奥美拉唑试验对GERD诊断价值的随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究：敏感性为88.1%特异性为44.4%PPI试验敏感性高，但特异性低1.NumansME,etal.AnninternMed2004;140:518-27.2.许国铭,etal.ChinJDig2002;22:7-10.PPI试验的敏感性和特异性奥美拉唑试验对GERD诊断价值的随食管反流监测是GERD的有效检查方法。未使用质子泵抑制剂者可选择单纯pH监测，若正在使用质子泵抑制剂则需加阻抗监测以检测非酸反流。推荐级别：A+级证据等级：中等质量食管pH监测Bravo胶囊pH探头pH-阻抗监测1.2014胃食管反流病共识意见草案.2.BredenoordAJ,etal.Lancet2013;381(9881):1933-1942.食管反流监测是GERD的有效检查方法。未使用质子泵抑制剂者可食管反流监测的意义和指征食管pH监测难治性GERD评估GERD诊断有疑问GERD手术治疗前评估

食管pH/阻抗检测pH<4.0反流pH<4.0pH≥4.0酸反流停服PPI(offPPI)

服用PPI(onPPI)酸反流:pH<4.0弱酸反流:pH4.0-7.0弱碱反流:pH>7.0

非酸反流

应用指征1.NumansME,etal.AnninternMed2004;140:518-27.2.许国铭,etal.ChinJDig2002;22:7-10.食管反流监测的意义和指征食管pH监测难治性GERD评估食胃食管反流病非糜烂性反流病non-erosiverefluxdisease,NERD糜烂性食管炎erosiveesophagitis,EEBarrett食管Barrett‘sesophagitis,BE内镜检查对具有反流症状的初诊患者建议行内镜检查推荐级别：A级证据等级：中等质量胃内容物反流不适症状并发症烧心反流糜烂性食管炎Barrett食管和/或pH监测pH阻抗监测质子泵抑制剂试验内镜±活检病史是GERD典型症状，但不是特异症状食管癌/胃癌消化性溃疡贲门失弛缓功能性烧心……明确烧心/反流病因①确定GERD类型②推荐是基于我国内镜检查费用低、普及率高，上消化道肿瘤发病率高这一现实。BredenoordAJ,etal.Lancet2013;381(9881):1933-1942.胃食管反流病非糜烂性反流病糜烂性食管炎Barrett食管内镜内镜检查正常的患者其检查过程中不推荐常规进行食管活检推荐级别：A级证据等级：中等质量

食管活检主要在难治性NERD处理中有作用内镜正常，食管活检NERD与功能性烧心鉴别排除嗜酸性粒细胞性食管炎基底细胞增生乳头延长细胞间隙扩大炎症细胞浸润轻度嗜酸性粒细胞性食管炎内镜观察可接近正常显微镜下见显著的嗜酸性粒细胞浸润2014胃食管反流病共识意见草案.内镜检查正常的患者其检查过程中推荐级别：A级证据等级：中等质LosAngelesClassificationA级:

1条或多条粘膜损伤长度不超过5mmLosAngelesClassificationA级LosAngelesClassificationB级:

至少1处＞5mm且互不融合

LosAngelesClassificationB级LosAngelesClassificationC级:黏膜破损融合不超过75%LosAngelesClassificationC级:LosAngelesClassificationD级:黏膜破损融合超过75%LosAngelesClassificationD级:ComplicationsofGERD-Barrett’sEsophagus10%的GERD患者食管远端柱状上皮肠上皮化生ComplicationsofGERD-BarrettGIMotilityonline(May2006)Barrett’s食管AdenocarcinomGIMotilityonline(May2006)B

食管钡剂造影不推荐为GERD的诊断方法推荐级别：A+级证据等级：中等质量弥漫性食管痉挛食管环贲门失弛缓症评估烧心/反流评估吞咽困难作用有限，已被内镜检查替代内镜检查难以替代或难以完全替代2014胃食管反流病共识意见草案.食管钡剂造影不推荐为GERD的诊断方法推荐级别：A+级证据

食管测压可了解食管动力状态，用于术前评估，不能作为GERD的诊断手段。推荐级别：A+级证据等级：中等质量贲门失弛缓症硬皮病样食管抗反流手术前必须排除可以表现为GERD食管测压有诊断作用食管pH监测前的定位胃内容物反流监测反流不适症状并发症烧心反流询问症状糜烂性食管炎Barrett食管内镜检查和/或GERD诊断中不需要食管压力参数2014胃食管反流病共识意见草案.食管测压可了解食管动力状态，用于术前评估，推荐级别：A+胃食管反流病——诊断和鉴别诊断流程烧心/反流内镜检查糜烂性食管炎/Barrett食管内镜阴性PPI试验阳性PPI试验阴性非糜烂性反流病(NERD)其他器质性疾病食管癌胃癌功能性烧心其它非酸反流胃食管反流病24小时食管

pH-阻抗检测消化不良体检消化性溃疡是GERD典型症状，但不是特异症状①糜烂性食管炎/Barrett食管可无典型症状或甚至无症状③检查费用/可获得性不一②烧心/反流者中如不内镜检查存在漏检风险④PPI治疗有显效胃食管反流病——诊断和鉴别诊断流程烧心/反流内镜检查糜烂性食Treatment中国胃食管反流病共识意见.胃肠病学2007年

第12卷第4期第233-239页缓解症状治愈食管炎提高生活质量预防复发和并发症GERDTreatment中国胃食管反流病共识意见.胃肠病学200HowisGERDtreated?LifestyleChangesMedicationsSurgeryEndoscopicoptionsHowisGERDtreated?LifestyleLifestyleChangesIfyousmoke,stopDonotdrinkalcoholLoseweightifneededEatsmallmealsWearloose-fittingclothesAvoidlyingdownfor3hoursafteramealRaisetheheadofyourbed6to8inchesbyputtingblocksofwoodunderthebedposts--justusingextrapillowswillnothelp.LifestyleChangesIfyousmoke,MedicationsAntacids:AluminiumhydroxideHydrotalcite(达喜)Pepto-BismolRolaidsH2blockersCimetidineFamotidineNizatidineRanitidineMagnesiumsaltcanleadtodiarrhea,andaluminumsaltscancauseconstipationMedicationsAntacids:Magnesium胃酸是导致烧心等症状的关键因素Dataonfile胃