感染性心内膜炎病例课件

感染性心内膜炎叶萍仙傅路红李光军金华广福医院心内科感染性心内膜炎叶萍仙傅路红李光军1一般情况女性，59岁反复不规则发热8月一般情况2现病史8月前无明显诱因下开始反复不规则发热，体温38-39摄氏度，服用阿莫西林3-7天即能退热。伴肌肉酸痛，偶见皮肤淤斑。现病史8月前无明显诱因下开始反复不规则发热，体温38-39摄3现病史5个月前因发热到某医院就诊查CRP，血沉升高心脏超声提示“主动脉瓣换瓣术后，机械瓣功能正常，主动脉窦部瘤样扩张”。诊为“上呼吸道感染”，行抗炎治疗一周。现病史5个月前因发热到某医院就诊4现病史2个月前出现右下肢酸痛，行走困难至本院心脏听诊主瓣区闻及2/6SM，向左下传导，心尖区闻及2-3/6SM，粗糙，向左腋下传导。拟诊“亚急性感染性心内膜炎？风湿热？”收住院现病史2个月前出现右下肢酸痛，行走困难至本院5现病史当时两次血培养均阴性心超：主动脉瓣换瓣术后，主动脉根部扩张，二尖瓣前叶轻度脱垂伴反流，未见赘生物形成。免疫学指标正常，ASO阴性，RF阴性，自身抗体阴性联合应用阿洛西林及丁胺卡那一周，肌肉酸痛好转，患者要求自动出院。出院诊断“亚急性感染性心内膜炎？”

现病史当时两次血培养均阴性6现病史出院后仍反复发热两周前因发热伴胸闷、心悸再次就诊本院现病史出院后仍反复发热7既往史12年前体检心脏超声检查发现主动脉根部扩张，主动脉窦瘤，06年3月24日行主动脉瓣置换术1年前发现血糖升高，口服格华止降糖，血糖控制良好。既往史12年前体检心脏超声检查发现主动脉根部扩张，主动脉窦瘤8体格检查血压130/70mmHg，HR75次/min，颈静脉无怒张，心界不大，心律齐，机械瓣心音，心尖部闻及3+/6SM，粗糙，向左腋下及左背部传导，较原先听诊时略增强，主瓣区闻及2/6SM，性质及强度都未变，两肺呼吸音清，肝脾肋下未及，双下肢没有浮肿，双足背动脉搏动对称、良好。四肢关节无红肿，全身皮肤未见淤斑、淤点及结节，未见搏动性包块。神经系统检查阴性。

体格检查血压130/70mmHg，HR75次/min，颈静9实验室检查二次血培养：肠球菌药敏：对青霉素、万古霉素敏感，环丙沙星敏感，氯霉素敏感实验室检查二次血培养：肠球菌10CBC:白细胞总数及中性粒细胞均正常，血小板计数正常，HGB：91.0-98.0g/L。抗“0”阴性；RF阴性超敏CRP：6.5mg/L—>50mg/L血沉升高：92mm/h—22mm/h实验室检查CBC:白细胞总数及中性粒细胞均正常，血小板计数正常，HGB11实验室检查多次检测肝肾功能、电解质均正常多次凝血功能检查INR2.00-2.58，D二聚体不高。尿常规正常，尿微量白蛋白及24H尿蛋白定量均正常范围。实验室检查12实验室检查甲状腺功能正常。Ig正常，补体C3、C4正常自身抗体20项均阴性。实验室检查13辅助检查

心超08-1-24：主动脉瓣换瓣术后，机械瓣功能正常，主动脉窦部瘤样扩张，左室舒张功能下降。08-3-11：主动脉瓣换瓣术后，主动脉根部扩张，二尖瓣前叶轻度脱垂伴反流（轻度+），未见明显赘生物形成。08-6-5—22：主动脉瓣换瓣术后，启闭尚可，可见0.3cm强光点，主动脉根部明显增宽，二尖瓣前、后叶分别见1.1-0.8cm、0.9-0.8cm大小的高回声斑（赘生物可能大），二尖瓣前-后叶轻度脱垂伴中度关闭不全。各房室大小正常。辅助检查

心超08-1-24：主动脉瓣换瓣术后，机械瓣功能正14辅助检查腹部超声：肝胆胰脾肾均未见明显异常。胸片：主动脉瓣换瓣术后改变，右上肺少许陈旧性病灶。颅脑CT：未见明显异常。多次心电图及动态心电图仅偶见房室早搏，未见明显ST-T改变。辅助检查腹部超声：肝胆胰脾肾均未见明显异常。15诊断亚急性感染性心内膜炎二尖瓣脱垂伴关闭不全主动脉窦瘤主动脉瓣置换术后2型糖尿病诊断亚急性感染性心内膜炎16治疗经过08-5-14后开始联合静脉应用青霉素类及喹诺酮类抗生素6周，万古霉素2周正规应用抗生素治疗后，体温一直正常心脏杂音持续存在，无明显变化，心功能良好。未出现典型赘生物脱落栓塞征象治疗经过08-5-14后开始联合静脉应用青霉素类及喹诺酮类抗17治疗经过抗炎治疗6周后下肢两处皮肤出现痛性瘀斑既往有类似症状偶尔感头晕，有时呈醉酒样感觉头颅CT正常治疗经过抗炎治疗6周后下肢两处皮肤出现痛性瘀斑18建议进一步手术换瓣治疗08年7月1日前往上海胸科医院准备接受手术治疗治疗经过建议进一步手术换瓣治疗治疗经过19治疗经过次日出现剧烈头痛CT检查提示右脑额叶大片脑溢血出血后第2天死亡。脑溢血发生考虑跟神经系统并发症“细菌性脑血管瘤”破裂有关。治疗经过次日出现剧烈头痛20体会长期发热得不到正确诊断，延误诊断治疗是导致不良预后的主要因素误诊原因早期临床表现不典型血培养阳性率低对疾病认识不足体会长期发热得不到正确诊断，延误诊断治疗是21体会食道超声有助于赘生物的检出普通超声对赘生物的检出率仅达20%∽30%食道超声探测的敏感性可达85%∽95%体会食道超声有助于赘生物的检出22体会要提高对本病的认识发热时常反复，尤存在瓣膜杂音者，应警惕本病存在；对有明确易患因素伴原因不明发热一周以上，有进行性贫血、乏力、脾肿大；不明原因肌痛、血尿，皮肤淤点、淤斑及发生各种栓塞现象者，更应高度怀疑本病可能体会要提高对本病的认识23讨论抗生素治疗方案手术时机讨论抗生素治疗方案24谢谢！谢谢！25感染性心内膜炎叶萍仙傅路红李光军金华广福医院心内科感染性心内膜炎叶萍仙傅路红李光军26一般情况女性，59岁反复不规则发热8月一般情况27现病史8月前无明显诱因下开始反复不规则发热，体温38-39摄氏度，服用阿莫西林3-7天即能退热。伴肌肉酸痛，偶见皮肤淤斑。现病史8月前无明显诱因下开始反复不规则发热，体温38-39摄28现病史5个月前因发热到某医院就诊查CRP，血沉升高心脏超声提示“主动脉瓣换瓣术后，机械瓣功能正常，主动脉窦部瘤样扩张”。诊为“上呼吸道感染”，行抗炎治疗一周。现病史5个月前因发热到某医院就诊29现病史2个月前出现右下肢酸痛，行走困难至本院心脏听诊主瓣区闻及2/6SM，向左下传导，心尖区闻及2-3/6SM，粗糙，向左腋下传导。拟诊“亚急性感染性心内膜炎？风湿热？”收住院现病史2个月前出现右下肢酸痛，行走困难至本院30现病史当时两次血培养均阴性心超：主动脉瓣换瓣术后，主动脉根部扩张，二尖瓣前叶轻度脱垂伴反流，未见赘生物形成。免疫学指标正常，ASO阴性，RF阴性，自身抗体阴性联合应用阿洛西林及丁胺卡那一周，肌肉酸痛好转，患者要求自动出院。出院诊断“亚急性感染性心内膜炎？”

现病史当时两次血培养均阴性31现病史出院后仍反复发热两周前因发热伴胸闷、心悸再次就诊本院现病史出院后仍反复发热32既往史12年前体检心脏超声检查发现主动脉根部扩张，主动脉窦瘤，06年3月24日行主动脉瓣置换术1年前发现血糖升高，口服格华止降糖，血糖控制良好。既往史12年前体检心脏超声检查发现主动脉根部扩张，主动脉窦瘤33体格检查血压130/70mmHg，HR75次/min，颈静脉无怒张，心界不大，心律齐，机械瓣心音，心尖部闻及3+/6SM，粗糙，向左腋下及左背部传导，较原先听诊时略增强，主瓣区闻及2/6SM，性质及强度都未变，两肺呼吸音清，肝脾肋下未及，双下肢没有浮肿，双足背动脉搏动对称、良好。四肢关节无红肿，全身皮肤未见淤斑、淤点及结节，未见搏动性包块。神经系统检查阴性。

体格检查血压130/70mmHg，HR75次/min，颈静34实验室检查二次血培养：肠球菌药敏：对青霉素、万古霉素敏感，环丙沙星敏感，氯霉素敏感实验室检查二次血培养：肠球菌35CBC:白细胞总数及中性粒细胞均正常，血小板计数正常，HGB：91.0-98.0g/L。抗“0”阴性；RF阴性超敏CRP：6.5mg/L—>50mg/L血沉升高：92mm/h—22mm/h实验室检查CBC:白细胞总数及中性粒细胞均正常，血小板计数正常，HGB36实验室检查多次检测肝肾功能、电解质均正常多次凝血功能检查INR2.00-2.58，D二聚体不高。尿常规正常，尿微量白蛋白及24H尿蛋白定量均正常范围。实验室检查37实验室检查甲状腺功能正常。Ig正常，补体C3、C4正常自身抗体20项均阴性。实验室检查38辅助检查

心超08-1-24：主动脉瓣换瓣术后，机械瓣功能正常，主动脉窦部瘤样扩张，左室舒张功能下降。08-3-11：主动脉瓣换瓣术后，主动脉根部扩张，二尖瓣前叶轻度脱垂伴反流（轻度+），未见明显赘生物形成。08-6-5—22：主动脉瓣换瓣术后，启闭尚可，可见0.3cm强光点，主动脉根部明显增宽，二尖瓣前、后叶分别见1.1-0.8cm、0.9-0.8cm大小的高回声斑（赘生物可能大），二尖瓣前-后叶轻度脱垂伴中度关闭不全。各房室大小正常。辅助检查

心超08-1-24：主动脉瓣换瓣术后，机械瓣功能正39辅助检查腹部超声：肝胆胰脾肾均未见明显异常。胸片：主动脉瓣换瓣术后改变，右上肺少许陈旧性病灶。颅脑CT：未见明显异常。多次心电图及动态心电图仅偶见房室早搏，未见明显ST-T改变。辅助检查腹部超声：肝胆胰脾肾均未见明显异常。40诊断亚急性感染性心内膜炎二尖瓣脱垂伴关闭不全主动脉窦瘤主动脉瓣置换术后2型糖尿病诊断亚急性感染性心内膜炎41治疗经过08-5-14后开始联合静脉应用青霉素类及喹诺酮类抗生素6周，万古霉素2周正规应用抗生素治疗后，体温一直正常心脏杂音持续存在，无明显变化，心功能良好。未出现典型赘生物脱落栓塞征象治疗经过08-5-14后开始联合静脉应用青霉素类及喹诺酮类抗42治疗经过抗炎治疗6周后下肢两处皮肤出现痛性瘀斑既往有类似症状偶尔感头晕，有时呈醉酒样感觉头颅CT正常治疗经过抗炎治疗6周后下肢两处皮肤出现痛性瘀斑43建议进一步手术换瓣治疗08年7月1日前往上海胸科医院准备接受手术治疗治疗经过建议进一步手术换瓣治疗治疗经过44治疗经过次日出现剧烈头痛CT检查提示右脑额叶大片脑溢血出血后第2天死亡。脑溢血发生考虑跟神经系统并发症“细菌性脑血管瘤”破裂有关。治疗经过次日出现剧烈头痛45体会长期发热得不到正确诊断，延误诊断治疗是导致不良预后的主要因素误诊原因早期临床表现不典型血培养阳性率低对疾病认识不足体会长期发热得不到正确诊断，延误诊断治疗是46体