先心病介入治疗抗凝问题探讨-课件

先心病介入治疗抗凝问题探讨

西安交通大学医学院第一医院张玉顺先心病介入治疗抗凝问题探讨西安交通大学医学院1PFO封堵术后8月，下肢及右冠血栓，TEE3mm血栓AnnThoracSurg2007;83:1539PFO封堵术后8月，2A:术后立即出现的与封堵器左房侧相连的血栓（箭头所指）；B:抗凝治疗3月后血栓变小；C:6月后封堵器左房侧相连的血栓消失（箭头所指）。JAmCollCardiol2002;39:1061-5A:术后立即出现的与封堵器左房侧相连的血栓（箭头所指）；3先心病介入治疗抗凝问题探讨_课件4先心病介入治疗抗凝问题探讨_课件5ASD/PFO封堵器血栓形成的临床危险因素心房颤动房间隔瘤患者年龄？？性别合并凝血异常冠心病、糖尿病或高血压术后预防感染使用的抗生素品种、术后残余分流及装置断裂等与封堵器血栓形成亦无关。ASD/PFO封堵器血栓形成的临床危险因素6ASD/PFO封堵器血栓形成的机制

临床研究发现，封堵术后患者的凝血系统的活性曾一度增高，术后3个月时降至正常水平。封堵器的镍钛合金和聚酯纤维暴露于血液中时都会诱导血小板活性和凝血系统活性的增强。有研究表明，房缺封堵术后凝血系统的活性增强主要与封堵器表面沉积的纤维蛋白有关。有报道认为，血流经过封堵器表面产生的湍流使凝血系统的活性增高。Josep等发现术后残余分流的存在亦提高凝血系统的活性。ASD/PFO封堵器血栓形成的机制

临床研究发现，封堵术后患7封堵器血栓形成的临床转归

1000例ASD和PFO封堵术后出现封堵器血栓形成的病人20例，其中17例患者血栓于４周至６个月内通过内科治疗溶解：12例接受华法林，1例接受肝素，4例接受肝素和华法林。11例血栓４周后消失，3例需行外科摘除，术中发现有1例患者的血栓粘附于Amplatzer封堵器的左侧面，1例患者血栓粘附于Star-FLEX伞的右侧面，开胸手术时血栓连同封堵器一起摘除，另外１例患者大血栓粘附于右房侧壁，仅手术摘除血栓，而植入的ASDOS伞保留。封堵器血栓形成的临床转归

1000例ASD和PFO封堵术后8封堵器血栓形成的临床转归

Kawalsky等报道一例29岁女性以Amplatzer行继发孔房缺封堵术2年后出现多发的大脑、小脑和脑干的栓塞，紧急予动脉内溶栓治疗而疗效欠佳，后经TEE发现封堵器的左房面有一巨大血栓形成，这是迄今为止报道的第一例术后出现迟发的广泛脑栓塞形成病例。封堵器血栓形成的临床转归

Kawalsky等报道一例299封堵术后偏头痛在108例PFO封堵器的患者、42例ASD封堵器的患者，62例（41%）出现轻微胸部不适、心悸或偏头痛增加，其中有7例患者（5%）术后偏头痛的频率增加、严重程度加重或新出现偏头痛。何原因??封堵术后偏头痛在108例PFO封堵器的患者、42例ASD封堵10封堵术后偏头痛-镍过敏??有7例患者术后严重偏头痛有6例做了镍过敏试验，4例（67%）为阳性。偏头痛或偏头痛加重与镍过敏相关？？封堵术后偏头痛-镍过敏??有7例患者术后严重偏头痛有6例做了11封堵术后偏头痛-一种假设封堵器局部的炎症反应导致血小板聚集、激活，栓塞脑部，引起小的脑梗死？加重偏头痛。停用氯吡格雷后先兆偏头痛发作次数明显增多，重新服用氯吡格雷后偏头痛显著减轻，这一现象也支持上述的假设。目前还没有客观的证据证明微血栓形成是偏头痛加重的病因。封堵术后偏头痛-一种假设封堵器局部的炎症反应导致血小板聚集、12封堵术后偏头痛-炎症调节因子封堵器周围的局限性反应释放出的炎症调节因子进入左房、流入脑循环从而诱发神经症状。个体对镍过敏，炎症反应就可能比较强烈；较强的炎症反应也可能出现在镍不过敏时，尤其是植入较大的封堵器。服用氯吡格雷起效迅速、效果明显，提示氯吡格雷可能是一种抗炎物质，减少了左房炎症部位化学触发物质的释放。封堵术后偏头痛-炎症调节因子封堵器周围的局限性反应释放出的炎13常用抗凝方案ASD/PFO华法林，维持国际标准化比值（INR）在2～3之间；口服阿司匹林3～5mg/kg·d至术后3～6个月；先以阿司匹林（3～5mg/kg·d）联合氯吡格雷（75mg/d）口服6～8周甚至更长时间，再单独口服阿司匹林（3～5mg/kg·d）至术后6个月；PFO：阿司匹林联合氯吡格雷口服共6个月。国内指南推荐ASD封堵术后肝素抗凝24小时，按小儿3～5mg/kg·d及成人3mg/kg·d口服阿司匹林6个月；对封堵器直径＞30mm成人酌情加服氯吡格雷75mg/d。常用抗凝方案ASD/PFO华法林，维持国际标准化比值（INR14抗凝方案的评价缺乏循证医学证据支持；1000例ASD/PFO封堵术资料回顾显示，980例无血栓形成患者中有10%（95例）接受华法林治疗，51%（505例）接受阿司匹林治疗，39%（380例）接受阿司匹林联合氯吡格雷治疗；20例血栓形成患者中，15%（3例）口服华法林，30%（6例）口服阿司匹林，55%（11例）口服阿司匹林和氯吡格雷，校正数据后不同用药方案血栓发生率差异无统计学意义。抗凝方案的评价缺乏循证医学证据支持；15其他先心病抗凝治疗PDA：血栓和栓塞并发症罕有报道----不主张进行抗血小板治疗室间隔缺损：冠状动脉瘘其他先心病抗凝治疗PDA：血栓和栓塞并发症罕有报道----不16先心病介入治疗抗凝问题探讨_课件17先心病介入治疗抗凝问题探讨

西安交通大学医学院第一医院张玉顺先心病介入治疗抗凝问题探讨西安交通大学医学院18PFO封堵术后8月，下肢及右冠血栓，TEE3mm血栓AnnThoracSurg2007;83:1539PFO封堵术后8月，19A:术后立即出现的与封堵器左房侧相连的血栓（箭头所指）；B:抗凝治疗3月后血栓变小；C:6月后封堵器左房侧相连的血栓消失（箭头所指）。JAmCollCardiol2002;39:1061-5A:术后立即出现的与封堵器左房侧相连的血栓（箭头所指）；20先心病介入治疗抗凝问题探讨_课件21先心病介入治疗抗凝问题探讨_课件22ASD/PFO封堵器血栓形成的临床危险因素心房颤动房间隔瘤患者年龄？？性别合并凝血异常冠心病、糖尿病或高血压术后预防感染使用的抗生素品种、术后残余分流及装置断裂等与封堵器血栓形成亦无关。ASD/PFO封堵器血栓形成的临床危险因素23ASD/PFO封堵器血栓形成的机制

临床研究发现，封堵术后患者的凝血系统的活性曾一度增高，术后3个月时降至正常水平。封堵器的镍钛合金和聚酯纤维暴露于血液中时都会诱导血小板活性和凝血系统活性的增强。有研究表明，房缺封堵术后凝血系统的活性增强主要与封堵器表面沉积的纤维蛋白有关。有报道认为，血流经过封堵器表面产生的湍流使凝血系统的活性增高。Josep等发现术后残余分流的存在亦提高凝血系统的活性。ASD/PFO封堵器血栓形成的机制

临床研究发现，封堵术后患24封堵器血栓形成的临床转归

1000例ASD和PFO封堵术后出现封堵器血栓形成的病人20例，其中17例患者血栓于４周至６个月内通过内科治疗溶解：12例接受华法林，1例接受肝素，4例接受肝素和华法林。11例血栓４周后消失，3例需行外科摘除，术中发现有1例患者的血栓粘附于Amplatzer封堵器的左侧面，1例患者血栓粘附于Star-FLEX伞的右侧面，开胸手术时血栓连同封堵器一起摘除，另外１例患者大血栓粘附于右房侧壁，仅手术摘除血栓，而植入的ASDOS伞保留。封堵器血栓形成的临床转归

1000例ASD和PFO封堵术后25封堵器血栓形成的临床转归

Kawalsky等报道一例29岁女性以Amplatzer行继发孔房缺封堵术2年后出现多发的大脑、小脑和脑干的栓塞，紧急予动脉内溶栓治疗而疗效欠佳，后经TEE发现封堵器的左房面有一巨大血栓形成，这是迄今为止报道的第一例术后出现迟发的广泛脑栓塞形成病例。封堵器血栓形成的临床转归

Kawalsky等报道一例2926封堵术后偏头痛在108例PFO封堵器的患者、42例ASD封堵器的患者，62例（41%）出现轻微胸部不适、心悸或偏头痛增加，其中有7例患者（5%）术后偏头痛的频率增加、严重程度加重或新出现偏头痛。何原因??封堵术后偏头痛在108例PFO封堵器的患者、42例ASD封堵27封堵术后偏头痛-镍过敏??有7例患者术后严重偏头痛有6例做了镍过敏试验，4例（67%）为阳性。偏头痛或偏头痛加重与镍过敏相关？？封堵术后偏头痛-镍过敏??有7例患者术后严重偏头痛有6例做了28封堵术后偏头痛-一种假设封堵器局部的炎症反应导致血小板聚集、激活，栓塞脑部，引起小的脑梗死？加重偏头痛。停用氯吡格雷后先兆偏头痛发作次数明显增多，重新服用氯吡格雷后偏头痛显著减轻，这一现象也支持上述的假设。目前还没有客观的证据证明微血栓形成是偏头痛加重的病因。封堵术后偏头痛-一种假设封堵器局部的炎症反应导致血小板聚集、29封堵术后偏头痛-炎症调节因子封堵器周围的局限性反应释放出的炎症调节因子进入左房、流入脑循环从而诱发神经症状。个体对镍过敏，炎症反应就可能比较强烈；较强的炎症反应也可能出现在镍不过敏时，尤其是植入较大的封堵器。服用氯吡格雷起效迅速、效果明显，提示氯吡格雷可能是一种抗炎物质，减少了左房炎症部位化学触发物质的释放。封堵术后偏头痛-炎症调节因子封堵器周围的局限性反应释放出的炎30常用抗凝方案ASD/PFO华法林，维持国际标准化比值（INR）在2～3之间；口服阿司匹林3～5mg/kg·d至术后3～6个月；先以阿司匹林（3～5mg/kg·d）联合氯吡格雷（75mg/d）口服6～8周甚至更长时间，再单独口服阿司匹林（3～5mg/kg·d）至术后6个月；PFO：阿司匹林联合氯吡格雷口服共6个月。国内指南推荐ASD封堵术后肝素抗凝24小时，按小儿3～5mg/kg·d及成人3mg/kg·d口服阿司匹林6个月；对封堵器直径＞30mm成人酌情加服氯吡格雷75mg/d。常用抗凝方案ASD/PFO华法林，维持国际标准化比值（INR31抗凝方案的评价缺乏循证医学证据支持；1000例ASD/PFO封堵术资料回顾显示，980例无血栓形成患者中有10%（95例）接受华法林治疗，51%（505例）接受阿司匹林治疗，39%（380