糖尿病病例分享2012课件

刘连勇专家介绍毕业于第二军医大学，公利医院内分泌科副主任、全科教研室副主任上海市糖尿病学会糖尿病教育与管理学组成员主要研究方向：糖尿病强化治疗和3C治疗、糖尿病慢性并发症的防治与管理，发表论文10余篇糖尿病教育与管理学组病例分享公利医院内分泌科刘连勇糖尿病教育与管理学组

病例1糖尿病教育与管理学组实验室检查糖代谢指标：FPG5.4mmol/L，PPG6.6HBA1C6.3%胰岛功能：空腹胰岛素32pmol/L,餐后2小时胰岛素116pmol/L空腹C肽0.8ng/L餐后2小时C肽2.1ng/L生化指标：肾功能BUN5.2mmol/L,Cr92umol/L,UA403ummol/L尿微量白蛋白18mg/L24H尿蛋白104mg脂代谢指标：

TG1.87mmol/L,TC4.55mmol/LLDL2.082mmol/L,HDL0.74mmol/L

血糖监测空腹早餐后2h中餐前中餐后2h晚餐前晚餐后2h第一天5.49.64.010.24.18.8第二天5.08.93.811.94.09.5动态血糖监测诊断12型糖尿病2高血压病2级极高危治疗经过及血糖监测空腹早餐后2h中餐前中餐后2h晚餐前晚餐后2h5.49.64.010.24.18.8治疗前5.08.93.811.94.09.5混合胰岛素早20u晚16u，拜糖苹50mgbid5.685.77.25.96.6治疗3-4天6.36.95.17.46.27混合胰岛素早12u晚8u，拜唐苹50mgbid治疗6-7天5.27.45.57.44.97.65.87.85.96.85.28.0

病例2糖尿病教育与管理学组入院体检身高174cm体重64.5KGBMI21.3kg/m2腰围84cm查体：BP100/80mmHg心肺未见异常实验室检查：血糖FPG13.99mmol/LPPG23.4mmol/LHbA1c10.3%尿常规：KET(-)Glu（++++）Pro（-）血气分析：正常PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL实验室检查空腹C肽0.94ng/L（参考值：0.6-3.4ng/L）餐后2小时1.28ng/L（参考值：3.0-17.0ng/L）TC4.69mmol/LTG0.93mmol/LLDL2.862mmol/LHDL1.49mmol/L肝肾功能、血常规：正常PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL实验室及相关检查UA2.54mg/LGADIA2ICA均阴性B超：不均匀脂肪肝胸片、心电图均未见异常PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL入院诊断2型糖尿病PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL治疗方案选择：1胰岛素强化治疗？2口服药物？3基础胰岛素+口服药物？PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL胰岛素治疗组的缓解率高于口服降糖药组26.7%44.9%51.1%复发风险44%缓解率31%WengJPetal.Lancet,2008,301:1753-1780缓解患者百分比风险患者数缓解天数同口服降糖药相比，早期强化胰岛素治疗对于β细胞功能的维持和恢复均有益处

胰岛素为β细胞提供一种休息，减少受损β细胞的过度分泌需求早期胰岛素应用可以预防β细胞功能衰竭的进展WengJPetal.Lancet,2008,301:1753-1780治疗要求及调整过程注射两次不方便，能否改为1次注射血糖控制稳定调整方法：预混胰岛素14U/天，改为甘精胰岛素注射8U/天PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL门诊随访（3月后）坚持每天晚餐后散步30～60分钟自我血糖监测，FPG4-6mmol/L,PPG6-8mmol/L，HbA1c6.3%坚持自我血糖监测PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL动态血糖监测结果PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITAL动态血糖监测结果PUDONGNEWAREA，SHANGHAI

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GONG-LIHOSPITALYangWY,etal.NEnglJMed2010;362:1090-101.9千2百40万1亿4千8百20万2010《新英格兰医学杂志》发表的中国糖尿病大规模流行病学调查显示：中国糖尿病流行病学现状严峻：

成人糖尿病患者近千万，糖尿病前期患者过亿

各学术组织对于胰岛素起始时机推荐——仁者见仁，智者见智学术组织胰岛素起始时机新诊断口服药失效ADA2011新诊断有明显体重减轻或其他严重高血糖症状；在LSM和二甲双胍基础上HbA1c≥7.0%；ADA/EASD2006--在LSM和二甲双胍干预或再加用磺脲类、格列奈类药物的基础上，血糖仍不达标时ADA/EASD2008--在LSM和二甲双胍干预或再加用磺脲类药物的基础上，血糖仍不达标时(HbA1c≥7.0%)AACE/ACE2009新诊断的2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%、有明显糖尿病症状；使用其他药物不能达标（HbA1c>6.5%）IDF欧洲区

1999--最大剂量口服降糖药HbA1c>7.5%；IDF2005--最大剂量口服降糖药HbA1c>7.5%IDF西太区

2005不确定糖尿病诊断分型最大剂量口服降糖药HbA1c>6.5%；明显体重下降；NICE2008--二甲双胍和磺脲治疗，HbA1c≥7.5%台湾地区糖尿病学会

2008--新诊断HbA1c≥9.0%；口服药治疗不达标（HbA1c>7.0%）中华医学会糖尿病学分会CDS2010血糖较高的初发T2DM患者；新发病并与T1DM鉴别困难的消瘦的糖尿病患者2型糖尿病患者在LSM和OADs联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达标；出现无明显诱因的体重下降2型糖尿病的发生和进展自诊断糖尿病的年份–10–5051015202530*概念说明NGT=正常糖耐量;IGT=糖耐量异常;IFG=空腹血糖异常。修订自FerranniniE.在2006年，华盛顿第65次ADA会议的报告;和Ramlo-Halsted等l.PrimCare.1999;26:771–789.尚未许可.胰岛素抵抗胰岛素水平β细胞功能2型糖尿病的发生发展过程华裔及日裔美国人β细胞功能低于白种人TorrensJI,etal.DiabetesCare.2004Feb;27(2):354-61p=0.0011华裔美国人

Vs.非西班牙裔白种人日裔美国人

Vs.

非西班牙裔白种人p=0.002589.098.384.091.20.020.040.060.080.0100.0120.0HOMA%指数（校正腹围、血糖、甘油三酯、居住地等因素）胰岛素分泌特点决定亚裔T2DM患者需要更早启动胰岛素治疗YutakaSeino,JapanDiabetesSociety,2005

胰岛素水平(mU/ml)早在IGT阶段胰岛素分泌水平就有很的大差异美国白种人日本人ACTION研究：HbA1c>9.0%的患者使用口服药血糖难以达标010203040506070<7.0%≤6.5%<7.0%≤6.5%8.0%＜基线＜9.0%基线>9.0%67%15%50%8%60%0%33%0%达标的患者(%)胰岛素+口服药n=102口服药n=98Raskinetal.Diabetes2006;55(Suppl.1):A131大型临床试验中起始

胰岛素治疗时HbA1c在9.0%左右研究研究人数病程（中位数）胰岛素治疗方案基线HbA1c（%）4T7089年预混门冬一天两次门冬3次+地特一天一次8.5±0.8APOLLO4189.0年8.5年甘精胰岛素一天一次赖脯胰岛素一天三次8.708.67INSIGHT4057.9年甘精胰岛素一天一次

常规治疗8.6Weng.382新诊断CSII/MDI9.7RRHolman,NEnglJMed2007;357:1716-30RGBretzel,etal.Lancet2008;371:1073–84H.C.Gerstein,etal.Diabet.Med.23,736–742(2006)WengJP,etal.Lancet2008;371:1753–60.以下情况不考虑口服药物，应给予胰岛素治疗：急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重合并症，肝肾功能不全妊娠期间以下情况可给予胰岛素单药治疗，亦可联合口服药治疗：新诊断2型糖尿病患者，HbA1c≥9.0%，伴明显糖尿病症状在采用有效的生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药物次大剂量治疗3个月后血糖仍不达标（HbA1c≥7.0％）的患者病程中出现无明显诱因的体重下降对于2型糖尿病患者：适时起始胰岛素治疗选择适合中国患者特点的胰岛素治疗方案客观选择胰岛素种类不同胰岛素治疗方案的特点治疗方案患者意愿患者能力生活方式血糖表现基础不愿意接受一日2次或3次注射；对胰岛素治疗存在心理抗拒；畏惧注射；需要他人给予协助完成注射（每日一次即可）；每日饮食不规律；能够使用注射器或注射笔碳水化合物摄入量中等；极少吃零食主要表现为空腹高血糖；餐后高血糖主要依赖口服药基础＋餐时期望更严格的血糖控制；愿意接受多次胰岛素注射；愿意监测餐后血糖；因吃零食而愿意注射胰岛素准确计算碳水化合物的量；具有糖尿病知识，能够根据碳水化合物换算调整胰岛素剂量生活不规律；进餐时间灵活；运动量变化大；经常出差旅行；倒班工作；空腹血糖髙（和或）餐后血糖髙预混不愿意接受一日2次以上注射；不愿意在中餐注射胰岛素；吃零食但是不愿注射胰岛素糖尿病自我管理能力有限；患者视力受限；认知功能受限；需要他人给予协助完成注射；能够完成一日两次注射进餐时间规律；碳水化合物量规律；早餐和晚餐间隔时间少于10－12小时；很少吃零食餐后血糖升高（而且）全天血糖均升高JanPearsonandMargaretA.etal.TheDiabetesEducator2006;32;19S-27S西方学术组织多推荐

基础胰岛素作为起始方案ADA/EASD共识起始推荐基础胰岛素，若治疗2－3个月后HbA1c≥7.0%加用餐时胰岛素AACE/ACE共识基础胰岛素、预混胰岛素、基础－餐时胰岛素或MDI、餐时胰岛素加二甲双胍这四种胰岛素方案中任一种均可作为起始治疗IDF指南基础胰岛素或预混胰岛素或MDINICE指南基础胰岛素，首选NPH东西方T2DM患者的差异β细胞功能与胰岛素抵抗饮食结构的差异血糖谱的差异亚裔正常人及IGT患者胰岛素分泌量均低于白种人，早时相减退更为严重020406080100120140160180-300306090120150180210胰岛素浓度(μU/ml)Seino,Y:JapaneseJournalofClinicalMedicine52:2686-020406080100120140160180-300306090120150180210分钟NGT—白种人IGT—白种人NGT—日本人IGT—日本人东西方饮食习惯的差别0

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14碳水化合物脂肪血糖値饮食习惯的差异：东方人（碳水化合物为主）、欧美人（脂肪为主）

东方人（补充餐时胰岛素为主）、欧美人（补充基础岛素为主）时间亚洲与欧洲T2DM血糖异常分布特点DECODAStudyGroup,Diabetologia(2000)43:1470-1475亚洲T2DM患者，单纯空腹血糖升高的比率较西方人少！DECODE研究DECODA研究东西方2型糖尿病患者的差异东方西方病理机制β细胞功能缺陷，早相减退更严重BMI