肝炎本科课件

病毒性肝炎

定义

病毒性肝炎(ViralHepatitis)是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害和坏死为主的一组传染病。主要表现为乏力、食欲减退、厌油食、恶心、腹胀、肝脾肿大及肝功能异常，部分病例可出现黄疸。无症状感染常见。转归

甲型和戊型肝炎主要表现为急性肝炎

部分乙型、丙型、丁型肝炎能转为慢性肝炎，可以发展为肝硬化和肝细胞肝癌。

病原学（一）HAV

形态：32个颗粒组成20面体对称核衣壳，内含单股RNA。特点：1.只有1个血清型和1个抗原抗体系统,IgM型抗体仅存在于起病后6个月之内，IgG型抗体可保存多年。2.嗜肝性主要在肝细胞内复制，通过胆汁随粪便排出，不导致宿主细胞溶解与死亡。3.抵抗力：能耐受56℃30min，室温一周。60℃12h部分灭活,煮沸5min全部灭活,紫外线1min或70%乙醇25%3min可全部灭活。

HBV形态：直径42nmDane完整病毒颗粒包膜：厚约7nm,含HBsAg糖蛋白细胞脂肪核心：28nm含HBVDNADNAPHBcAg直径22nm,球形,管状颗粒,即HBsAg在肝细胞内合成无感染性，在血液中HBsAg的数量远多于Dane颗粒,可超100~1000倍。HBVDNA：由3200碱基对组成,环状双股DNA,分负链(L)和正链(S)两股.L链有四个开放读码区(SCPX)

HBV形态（一）HBV形态（二）HBVDNA结构图

HBV自然感染史及抗原抗体系统典型慢性HBV感染后血清学表现滴度亚临床HBcAbHBsAgHBeAgHBeAgOrAbHBVDNAPHBsAb年HBV的抗原抗体系统1.HBsAg,HBsAb2.HBcAg,HBcAb3.HBeAg,HBeAbHBV的分子生物学标记HBVDNAPHBVDNAHBsAg和抗-HBsHBsAg:现症HBV感染指标,一般携带终生,与病毒复制水平不相关.抗HBs:是保护抗体，说明预防接种后，或过去感染产生对HBV的保护免疫。HBcAg和抗-HBcHBcAg:HBV复制的指标。抗-HBc:出现于HBsAg后3—5周抗HBc-IgM:1、急性期感染2、慢性急性发作。抗HBc-IgG：过去感染低滴度抗-HBc:过去感染高滴度抗-HBc:活动性复制HBeAg和抗-HBeHBeAg:HBV复制和传染的重要指标。抗-Hbe:急性自现性肝炎时，抗-Hbe在HBeAg阴转后，抗-HBs同时出现，表现HBV复制减少。一般持续1—2年。抗-HBe长期存在时，提示HBVDNA已和宿主DNA整合。前C区基因突变时，HBeAg可为阴性而HBV仍在活动性复制，甚至病情加重。

（三）HCVHCV仅人和猩猩对HCV易感全世界HCV基因型至少有十几种之多,中国大陆北方以111/2a.南方以11/1b型为主HCV在血中浓度低,一直未能在血中检出HCVAg.抗HCV---并非保护性抗体,相反它的检出说明血液有传染性.抗病毒治疗后,抗HCV不会在短时间内转阴.抗HCVIgM-----病情活动性HCVRNA-----是传染性指标（四）HDV

HDV是缺陷RNA病毒,必须有HBV或其他嗜肝DNA病毒(如WHV)的辅助才能复制,表达抗原引起肝细胞损害.HDV只有一个抗原抗体系统,HDAg主要在肝细胞核内表达,在血清中测不出游离的HDAg.抗HDV阳性HDV感染HDVRNA阳性HDV复制流行病学传染源传播途径甲型患者和亚临床感染者粪—口途径 戊型乙型 体液传播丙型 急、慢性患者 母婴传播丁型病毒携带者性接触传播 医院内传播（三）易感人群与免疫力1，甲型肝炎；抗-HAVIgG抗体可通过胎盘从母体传给胎儿，因而6个月以下的婴儿不感染HAV，感染HAV后可获得终身免疫。2，乙型肝炎；新生儿通常不具有来自母体的先天性抗-HBs，因而普遍易感。随着年龄增长，通过隐性感染获得免疫的比例随之增加，至30岁以后，我国近半数的人可检出抗-HBs。（四）流行特征1，散发病例2,流行暴发：1988年上海市31万人发生甲肝。1986~1988年我国新疆南部119280人发生戊肝。3，季节分布：甲肝；秋冬季。戊肝；雨季或洪水后。4，地理分布：甲肝地理分布不明显。乙肝的地理分布

分布携带率分布地区低度流行区0.2~0.5%北美，西欧，澳大利亚中度流行区2~7%东欧，日本，前苏联高度流行区8~20%热带非洲，东南亚，中国

丙肝，丁肝呈全球分布。戊肝主要流行于亚洲，非洲一些发展中国家。（四）流行特征乙肝的人群分布全世界现有3.5亿慢性乙肝病毒（HBV）携带者。占世界人口的5%。亚洲和非洲HBV携带率为8%~15%，HBV携带者中50%~70%病毒复制活跃，为慢性乙肝HBV发病机制—HBV的复制循环乙型肝炎的发病机理1细胞内HBV数量与细胞病变无明显相关性。2非特异性炎性反应在自限性乙型肝炎起重要作用。而在慢性乙型肝炎中，细胞病变主要由细胞免疫反应所致，肝细胞坏死和凋亡，同时伴随HBV不完全清除。3慢性乙型肝炎中，免疫反应攻击的靶抗原主要是HBcAg，特异性的CTL起主要作用。4不同的病毒株和宿主免疫基因环境不同，导致临床表现各异。CTL介导的免疫性肝损害

细胞毒性T细胞CTLTCRFasL颗粒酶穿孔素

MHC-IFasB7HBcAg

（1）

（2）

感染HBV的肝细胞不同临床表现机制机体免疫机能正常者感染HBV后，多数急性肝炎患者HBV能得以及时清除，并较快痊愈。围生期获得HBV感染，由于小儿的免疫系统尚未成熟，不发生免疫应答，多为无症状携带者。当机体免疫抑制、免疫耐受、病毒发生变异或特异性免疫应答缺陷时，HBV难以及时被清除，则导致慢性肝炎或无症状HBsAg携带状态。当免疫反应亢进，强烈的T细胞反应，产生大量肿瘤坏死因子(TNF)等细胞因子，加之内毒素，而致大片肝细胞坏死，发生重型肝炎。

丙型肝炎肝细胞损伤的机制

目前认为可能和乙型肝炎相似，即由免疫应答介导，但HCV可以直接引起细胞病变，这是肝脏损伤的次要机制。在慢性丙型肝炎中，免疫介导肝细胞损伤有两种特异性机制：由HLA结合病毒抗原致感染肝细胞表面，由CTL介导的损伤；另一种由病毒抗原激活单核细胞分泌细胞因子产生毒性作用的非特异性效应。

丙型肝炎慢性化机制由于HCV变异性很强，在HCV感染过程中，新的变异株不断出现以逃避宿主清除作用。HCV肝外泛噬性及病毒血浓度低、免疫应答低下，不完全免疫耐受等都可以造成患者持续感染。

丁型肝炎发病机制丁型肝炎的复制率高，感染肝细胞内含有大量HDV。目前观点认为HDV本身及其表达产物对肝细胞有直接作用，但缺乏确切证据。另外HDAg的抗原性强，有资料显示是特异性CD8+T细胞攻击的靶抗原，因此，宿主免疫反应参与了肝细胞损伤

戊型肝炎发病机制戊型肝炎发病机制尚不清楚，可能与甲型肝炎相似。细胞免疫是引起肝细胞损伤的主要原因。重症肝炎发生机制肝炎基础之上再次攻击，强烈的T细胞毒反应（免疫机制）肝炎毒性物质（LPS），刺激枯否细胞和血窦内皮细胞释放CK（非免疫机制）

CK血小板内皮细胞微血栓肝细胞死亡HBVMФLPSNKCTLLAK微循环障碍细胞毒效应B肝癌发生机制HBVHBVDNA的X基因整合到宿主细胞染色体中，可顺式激活原癌基因，使抑癌基因如P53基因发生突变，促进癌变的发生。HCVHCV核心蛋白可以直接激活癌基因；另外，慢性肝炎可能是转变为HCC的重要因素。炎症细胞中的单核-吞噬细胞所分泌的自由基能破坏细胞DNA，成为恶性转化的直接因素。病理解剖（一）急性肝炎主要病变在小叶内，表现为肿胀（水肿），嗜酸性变，脂肪性变，点状坏死，灶状坏死，肝窦内核细胞浸润，有的可见不同程度的小叶内胆汁淤积。急性肝炎如出现碎屑状坏死，提示即可能转为慢性。甲型肝炎和戊型肝炎时，在汇管区可见较多的浆细胞；乙型肝炎时汇管区炎症不明显；丙型肝炎有滤泡样淋巴细胞聚集和较明显的脂肪变性。病理解剖（二）慢性肝炎；以Scheuer方案为基础，把慢性肝炎的炎症活动度和纤维化程度分为0~4级

慢性肝炎分级、分期标准

炎症活动度（G）纤维化程度

（S）

级

汇管区及周围小叶期纤维化程度0无炎症无炎症0无1汇管区炎症变性及少数点、灶状1汇管区、窦周及小叶内纤维化坏死灶2轻度PN点、灶状坏死或嗜酸2汇管区纤维间隔形成，保留小叶

性小体3中度PN

融合坏死或见桥接坏死

3小叶结构紊乱，无肝硬变

4

重度PN

桥接坏死广泛,多小叶坏死，4早期肝硬化

PN碎屑状坏死（piecemealnecrosis）BN桥接状坏死（bridgingnecrosis）

慢性肝炎病理诊断与临床分型的关系

炎症活动度（G）纤维化（S）

轻度慢性肝炎1~20~2中度慢性肝炎31~3重度慢性肝炎42~4病理解剖（三）重型肝炎1，急性重型肝炎；肝细胞呈大块性坏死（坏死面积≥肝实质的2/3）或亚大块坏死，周围有中性粒细胞侵润，无纤维组织增生，亦无明显的肝细胞增生。2，亚急性重型肝炎；肝细胞新旧不等的亚大块坏死（坏死面积≤50%）；小叶周边出现团块状肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕，伴小胆管增生，淤胆明显。3，慢性重型肝炎；慢性肝炎或肝硬化基础上的亚大块坏死或大块坏死。病理生理

（一）黄疸；以肝细胞性黄疸为主。由于①胆小管壁上的肝细胞坏死，导致管壁破裂，胆汁反流入血窦。②肿胀的肝细胞压迫胆小管导致肝内胆小管胆汁淤积，胆栓形成。③肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍引起黄疸。（二）肝性脑病1，血氨及其他毒性物质的蓄积；大量肝细胞坏死时，肝脏解毒功能降低；肝硬化时门-腔静脉短路，均可引起血氨及其他毒性物质的蓄积，使中枢神经系统中毒，从而导致肝性脑病。（二）肝性脑病2，氨基酸比例失调；

血浆氨基酸

支链氨基酸BCAA芳香族氨基酸AAA

正常时BCAA/AAA3.0~3.5

肝外组织转化主要是肝内转化肝衰时血中BCAA浓度下降血中AAA浓度正常

肝衰时BCAA/AAA0.6~1.2（二）肝性脑病3，假性神经递质学说；某些胺类物质（如羟苯乙醇胺）由于肝功能衰竭不能被清除，通过血-脑屏障，取代正常神经递质，从而导致脑病4，其他诱发因素；一切导致血氨升高的因素，如利尿剂引起低钾、低钠血症；消化道大出血；高蛋白饮食；以及感染、镇静剂、大量放腹水等都可诱发肝性脑病。

病理生理（三）出血；1、凝血因子合成减少，血小板减少2、门脉高压，食道静脉曲张等。（四）急性肾功能不全；又称肝肾综合症或功能性肾衰。主要是内毒素血症引起的，有效血容量下降导致肾小球滤过率和肾血流量降低，从而引起肾功能不全。

病理生理（五）肝肺综合症；慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现气促，呼吸困难，肺水肿，间质性肺炎，盘状肺不张。胸腔积液和低氧血症等病理和功能改变，统称为肝肺综合症。根本原因是肺内毛细血管扩张，出现动-静脉分流，从而影响气体交换功能所致。（六）腹水

重型肝炎和肝硬化患者，早期腹水产生原因：早期腹水产生的原因：由于肾皮质缺血，肾素分泌增多，刺激肾上腺皮质分泌过多的醛固酮，导致钠潴留。利钠激素的减少导致钠潴留。后期产生的原因：门脉高压、低蛋白血症、和肝硬化时增生的结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多，是促进腹水增多的原因。

临床表现（潜伏期）甲型肝炎5~45日(平均30日)，乙型肝炎30~180日(一般为70日)，丙型肝炎15~180日(一般为50日左右)，丁型肝炎未定，戊型肝炎10-70日(一般为40日左右)。临床经过：急性肝炎

各型肝炎病毒均可引起急性肝炎（1）黄疸前期甲型、戊型肝炎起病较急，有畏寒、发热，乙型、丙型、丁型肝炎多缓慢起病，发热轻或无发热。黄疸前期常见症状有显著乏力、食欲减退、厌油食、恶心、呕吐、腹胀等，有时腹痛、腹泻或便秘。部分患者以发热、头痛、四肢酸痛等症状为主，类似感冒。本期平均持续5-7日。临床经过：急性肝炎（2）黄疸期自觉症状好转，发热消退；巩膜及皮肤出现黄疸，于数日至3周内达高峰。尿色深黄，可有一过性粪色变浅及皮肤搔痒表现。肝区痛，肝肿大，质较软，有压痛和叩痛。少数患者轻度脾肿大。本期持续2-6周。

临床经过：急性肝炎（3）恢复期

食欲好转，体力恢复，腹胀等消化道症状减轻或消失。黄疸逐渐消退，肝、脾回缩，肝功能恢复正常。持续2周到4个月，平均1个月

急性无黄疸型肝炎较黄疸型多见，约占急性肝炎的90%以上。临床症状较轻，少数患者有肝肿大，质较软，有轻压痛和叩击痛，脾肿大较少见。肝功能呈轻、中度异常。由于此型肝炎症状较轻，易被忽视诊断，成为重要传染源。病程约2-3个月。

慢性肝炎仅见于乙、丙、丁3型肝炎

轻度、中度和重度慢性肝炎肝炎病程超过半年或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体症及肝功能异常者，均可诊断慢性肝炎。发病日期不明确或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体症、化验及B超综合分析，亦可作出相应的诊断。

重型肝炎本型约全部病例0.2%-0.5%，但病死率甚高，达70-80%。分为急性，亚急性和慢性重症肝炎急性重型肝炎

常有身体过劳、精神刺激、营养不良、妊娠、合并感染、饮酒及应用损害肝的药物等诱因。以急性黄疸起病，2周出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现出现II度以上中枢神经系统（肝性脑病）表现。凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深，或黄疸很浅，甚至未有黄疸，但有上述表现者，均可考虑本病。

病程一般不超过3周。

亚急性重型肝炎

急性黄疸型肝炎起病，15天-24周出现以上，出现极度乏力、食欲明显减退或恶心、呕吐，黄疸迅速上升，每天上升大于17.1uM或血清胆红素大于正常值10倍，重度腹胀及腹水。可出现II度以上肝性脑病症状或有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长及凝血酶原活动度低于40%。肝功能严重损害。慢性重型肝炎

临床表现同亚急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝炎肝硬化病史、体征、肝功能损害、影象学和组织学证据等，预后较差，病死率高。淤胆型肝炎

较长期的（2~4个月或更长时间）肝内梗阻性黄疸，如常有肝肿大、皮肤搔痒、粪色变浅。肝功能检测血清总胆红素增加，以直接胆红素为主，血清胆汁酸、γ-GT、ALP和胆固醇均上升，凝血酶原活动度大于60%。

特殊人群肝炎表现小儿黄疸型肝炎以甲型肝炎为主：小儿肝炎起病较急，黄疸前期较短，消化道和呼吸道症状较明显，肝、脾肿大较显著，多数患儿病情较轻，病程较短。婴儿肝炎的病情常较重，发生急性重型肝炎的机会较多。由于小儿免疫反应较低，感染HBV后多不表现症状而成为隐性感染，并易成为无症状HBsAg携带者。

老年病毒性肝炎特点60岁以上老年人肝炎的发病率较低，但临床上常为黄疸型，并以淤胆型多见，病程较长，合并症也较多，重型肝炎比例较高，预后较差。妊娠期肝炎表现肝脏负担加重，症状加重，以后期较为明显。消化道症状明显，产后大出血多见，重症肝炎比例高，可对胎儿有影响（早产、死胎，畸形），受传染机会大。[实验室检查]

(I)血清转氨酶丙氨酸转氨酶(ALT)此酶在肝细胞含量最丰富，是判定肝细胞损害的重要指标。急性肝炎患者在黄疸出现前3周即开始升高，直至黄疸消退后2-4周恢复正常。慢性肝炎患者病情活动进展时ALT升高。ALT能反映肝细胞的炎症活动程度，在通常情况下，ALT在正常值3倍以内为轻度，升高3-10倍为中度，高于10倍为重度异常。（II）天门冬氨酸转氨酶（AST），原称谷草转氨酶(GOT)，在心肌含量最高，在肝细胞炎症时亦升高，其诊断意义稍次于ALT。（III）血清碱性磷酸酶(ALP)和γ谷氨酚转移酶(γ-GT)在肝炎时有不同程度的升高，ALP明显升高有利于梗阻性黄疸的诊断。γ-GT在酒精性肝损害和肝癌时也可升高。

2.血清胆红素和尿胆色素检测

黄疸型肝炎及部分肝硬化患者血清直接和间接胆红素测定均升高，但前者幅度高于后者。血清胆红素是判定肝损伤程度的重要指标之一。

血清蛋白的检测肝损害时肝脏合成白蛋白的功能下降，导致血清白蛋白水平下降，慢性肝病时来自门静脉的各种抗原物质通过滤过能力降低的肝脏进入体循环刺激免疫系统，后者产生的免疫球蛋白而导致血清球蛋白上升。慢性肝炎和肝硬化时常有血清白蛋白减少和球蛋白增加，形成白蛋白与球蛋白（A/G）比值下降，甚至倒置。血清蛋白电泳分析有相似的诊断意义。

凝血酶原时间检测凝血酶原时间比正常对照延长1倍以上或凝血酶原活动度(40%时提示肝损伤严重。

肝组织病理学检查

明确诊断、衡量炎症活动度，纤维化程度及评估疗效的金标准。还可以在肝组织中原位检测病毒核酸，以确定病毒复制状态。

影像学检查

B超对肝硬化诊断有较高的价值，能够反应肝脏表面的变化，门、脾静脉直径，脾脏大小、胆囊异常变化，和腹水等，还可以鉴别阻塞性黄疸，脂肪肝和肝内占位等。彩色超声还可观察血流变化。CT，MRI意义同B超，但有损伤性和价格昂贵。

重型肝炎常合并严重的并发症

肝性脑病

I度，轻型肝性脑病，以精神症状为主，有性格行为改变，定时、定向、计算力等异常。II度，中型肝性脑病，以神经症状为主，扑翼样震颤可引出，肌张力增强，腱反射亢进，嗜睡，脑电图有异常Q波，性格行为异常，属昏迷前期。III度，重度肝性脑病，昏睡状态，对刺激尚有反应，脑电图见异常Q波和三相慢波，属昏迷期。IV度，深昏迷状态，对刺激无反应，腱反射消失。

重型肝炎常合并严重的并发症

2、上消化道出血3，肝肾综合征

4，自发性腹膜炎诊断1，流行病学资料；污染食物、疫水史，家族史，受血、不洁注射、静脉吸毒史等2，临床特点：乏力，食欲减退，肝脏肿大，部分病人出现黄疸。3，实验室检查：肝功能检查，病原学检查等

鉴别诊断（一）其他原因引起的黄疸

1，溶血性黄疸2，肝外梗阻性黄疸

鉴别诊断(二)其他原因引起的肝炎

1，2其他病毒引起的肝炎和感染中毒性肝炎EBV和巨细胞病毒：根据原发病不同的流行病学史、临床表现和特异性实验室、影像学等检查则易于鉴别。

3，药物引起的肝炎：4，酒精性肝炎5，血吸虫性肝病：疫水接触史，粪便或直肠粘膜查虫卵6，肝豆状核变性血清铜↓铜兰蛋白↓KF环阳性7，脂肪肝及妊娠急性脂肪肝药物性肝炎西药1）肝脏代谢：镇静剂，降血糖，抗惊厥，灰黄霉素，利福平，水杨酸，磺胺类，异烟肼等2）药物脂肪变性：胺碘酮，己烯酯酚，激素，硝苯地平，齐多呋定，四环素，阿司匹林等3）免疫介导的肝损伤：氟烷，替尼酸，双肼酞秦等4）药物介导胆管损伤：氨苄西林，硫唑嘌呤，卡马西平，氯磺丁脲，氯丙秦，西米替丁，非诺贝特，睾丸素，IL-2等中药：美狗色草，西门肺草，金不换，肉桂，桑寄生，黄芩，苍术，黄药子，雷公藤等。酒精性肝病有酗酒病史，肝炎标记物阴性，血清学指标：AST〉ALT，ALP增高和 r-GT增高或r-GT单独增高更有意义。终止酗酒后，经治疗肝损害可减轻和恢复。脂肪肝ALT轻度增高，血脂增高B超肝穿：肝脂肪变。[预后]

（一）急性肝炎多在3个月内临床康复，病理康复稍晚。急性甲型肝炎：预后良好，病死率约为0.01%；急性乙型肝炎：大部分可完全恢复，约10%转为慢性或病毒携带；急性丙型肝炎：多转为慢性或病毒携带；急性丁型肝炎重叠HBV感染时约70%转为慢性；妊娠晚期合并戊型肝炎病死率10~40%。[预后]

（二）慢性肝炎轻度慢性肝炎：绝大多数病程可以自限，预后良好。重度慢性肝炎：预后较差，易发展成肝硬化，少部分可转为HCC。中度慢性肝炎：预后居于轻度和重度之间。[预后]

（三）重型肝炎

预后不良，病死率高。急性重型肝炎；存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化亚急性重型肝炎；存活者，多数发展为慢性肝炎或肝硬化慢性重型肝炎；病死率最高，可达80%以上，存活者病情可多次反复。治疗治疗原则：治疗原则以适当休息、合理营养和心理平衡为主，可辅以适当的药物治疗。应防止过度劳累和精神刺激，避免饮酒和使用有损害肝的药物，应用过多肝炎药物治疗常得相反结果。(一)急性肝炎治疗原则以一般支持治疗为主，急性期强调早期卧床休息，症状明显改善后再逐渐增加活动。临床症状消失、肝功能恢复正常后，仍应休息1-3个月，定期复查1-3年。急性丙肝；旱期使用干扰素α2a,α2b500万u,im,qod,1个月内HCVRNA阴转,ALT复常,近期有效率可达90%以上,停药后6个月为50%.加用利巴韦林800--1000mg/d可增强疗效。(二)慢性肝炎1，一般治疗（1）适当休息：病情重者卧床休息，轻者以不疲劳为度，（2）合理饮食：应当进食高蛋白、高热量、高维生素，勿过胖。（3）心理辅导：慢性肝炎治疗原则应了解不同病毒感染发展的简要时间规律，机体免疫应答状态、病毒复制状况、临床类型、组织学损害等加以综合分析，做出合理治疗方案，尤其在目前尚无特异性根治性治疗病毒药物情况下，科学合理的治疗方案尤为必要，否则会适得其反。一般治疗：

动静结合：活动期患者应静养休息，辅以适当药物；稳定期时可从事轻工作，适当运动，预防感冒和腹泻。心理调节：要有正确的疾病观，对肝炎治疗要有信心和耐心。定期复查：复查肝功能和B超十分重要，随访1~2年。慢性肝炎活动期的临床表现消失、肝功能恢复正常3个月以上者才可恢复原工作。健康饮食：宜进食较多蛋白质，不易偏食，忌烟酒，应避免高糖和过高热量膳食，以防诱发糖尿病和肝脂肪变性。

(二)药物治疗合理用药，精简原则，避免对肝有损害的药物.

（1）改善和恢复肝功能：①非特异性护肝药：维生素类、还原型谷胱甘肽等。②特异性护肝药：甘草甜素类：甘利欣，强力宁，美能等联苯双酯类：联苯双酯，双环醇，五味子苦参碱类：氧化苦参碱③退黄药物：茵栀黄，苦黄，丹参，腺苷蛋氨酸。（2）免疫调节：转移因子，胸腺素等。（3）抗肝纤维化：干扰素-GAMA，丹参、安络化纤丸，鳖甲软肝片等针对肝炎病毒的治疗药物抗病毒治疗是治疗慢性肝炎的关键性治疗。近期疗效为抑制病毒复制，减少传染性，改善肝功能，减轻肝组织病变，提高生活质量；远期疗效为减少或延缓肝硬化和肝癌发生，改善患者预后(二)慢性肝炎

（4）抗病毒治疗1）干扰素；主要通过诱导宿主产生细胞因子在多个环节抑制病毒复制。使用指征；①HBV活动性复制（HBeAg阳性或HBVDNA大于104阳性；②肝炎处于活动期ALT异常或者G2以上的炎症活动度。使用干扰素剂量；500万U/次，3次/周，疗程12个月或18个月。（4）抗病毒治疗

下列情况不宜用干扰素；①TBIL＞正常值上限2倍；②失代偿性肝硬化；③有自身免疫性疾病；④有重要器官病变；有心，肝，肾代偿功能不全者不宜使用。（4）抗病毒治疗

干扰素的不良反应：①感冒样综合征；②骨髓抑制；表现为粒细胞及血小板计数减少，一般停药后可自行恢复。当白细胞计数＜3.0×109/L或中型粒细胞＜1.5×109/L，或血小板＜40×109/L时，应停药。③神经精神症状；④失眠、轻度皮疹、脱发。⑤诱发自身免疫性疾病；如甲状腺炎、溶血性贫血、I型糖尿病等应停药。干扰素治疗丙肝

血清HCVRNA阳性和/或抗-HCV阳性，ALT升高者，可联合应用干扰素和利巴韦林。干扰素治疗慢性乙肝小结持久完全应答率：20~40%1.适应症：ALT升高（>3-10XULN）、HBVDNA（HBV-DNA＞10+4E，5E）阳性的慢性乙型肝炎2.禁忌症：重型肝炎和失代偿期肝硬化3.不宜用于慢性HBVDNA携带者或者HBsAg携带者。4.剂量和疗程：5MU每周三次疗程：12-18个月5.完全应答者多数可获持久疗效6.干扰素应答者可降低肝硬化和肝细胞性肝癌的发生7.不良反应较多、较大

2）核苷（酸）类似物分类：拉米夫定，阿得福韦，替比夫定，恩替卡韦机制：主要通过抑制HBVDNA逆转录酶的活性，可使HBVDNA水平下降或转阴、ALT复常、改善肝组织。2）核苷类似物适合治疗对象：慢性乙型肝炎患者，年龄16岁或以上，并符合下列标准：①HBeAg阳性、HBVDNA阳性。②HBeAg阴性，抗-Hbe阳性，HBVDNA大于104阳性。③ALT高于正常，存在炎症活动。不适合治疗对象：有自身免疫性疾病，遗传性肝病，骨髓抑制，明显心、脑、神经、精神病和不稳定糖尿病患者，妊娠妇女。

2）核苷类似物

使用方法：1#/day，po，qd，

疗程

1、总疗程至少3年，疗程不定，长期服用。2、治疗前HBeAg阳性者，治疗后达到完全应答的，继续用药6个月，期间每3个月1次复查ALT、HBVDNA、HBeAg和抗-Hbe，如仍完全应答可停药观察（20%）3、治疗前HBeAg阴性（伴活跃HBVDNA大于10+4E）的慢性乙型肝炎患者，有治疗应答者疗程至少2年以上。耐药后管理基因耐药的定义：HBVDNA检测值比治疗过程中最低值稳定高于10倍以上。处理：1、联合用药LAM（Ldt）+ADVNA+IFN2、序贯用药NAIFN