人民肺念珠菌病(病例讨论)课件

肺念珠菌病

（病例讨论）

深圳市人民医院呼吸科高伟良病史介绍（1）患者黄**，男，63岁，闲居入院时间：2011-1-90:35

主诉：咳嗽、咳痰2周，气促3天

现病史患者2周前无明显诱因开始出现咳嗽，咳黄白痰，间有鼻塞，流涕，无发热，无咯血，无胸痛，到我院门诊就诊，胸片示双下肺野见散在斑片状模糊阴影，予抗感染等治疗，症状稍有改善但3天前开始出现气促，活动后明显，伴有乏力，皮肤黄染，气促进行性加重

病史介绍（2）后到我院急诊就诊，测BP81/52mmHg，血气分析：PH7.501,PCO2:39.9mmHg,PO2:69mmHg(FiO2:49%)，WBC39.3*10~9/L，N%90.9%，HGB65g/L；胸部CT示：双肺散在渗出及实变影，以左上肺舌段及左下肺明显并见支气管气像

2011-1-08胸部CT平扫（入院前，急诊）12病史介绍（4）因病情重，收入我科RICU进一步诊治既往史有“贫血”10余年（具体不详）

2003年诊断“鼻咽癌”，曾行放疗，近期未复查入院体格检查T36.6℃，BP158/103mmHg（升压药使用下），R49次/分，HR158次/分,SPO2：84%

神志清，口唇发绀，全身皮肤黄染，呼吸促，双肺呼吸音粗，左下肺可闻湿罗音，心率158次/分，心音清晰，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。

病史介绍（5）入院诊断：重症肺炎急性Ⅰ型呼吸衰竭休克黄疸查因中度贫血鼻咽癌放疗术后诊疗经过（1）问题感染的病原体是什么如何处理诊疗经过（2）感染的病原体考虑为细菌WBC39.3*10^9/L，N%90.9%CT表现为肺部实变影并有支气管征CRP203.7mg/L降钙素原4.5ng/ml

诊疗经过（4）病情的发展体温诊疗经过（6）病情的发展床边胸片（2011-1-11）左肺野透亮度减低，两肺纹理模糊，可见斑片影，以左肺为著诊疗经过（8）问题病情加重的原因病情重，正常发展？细菌耐药？合并真菌、结核菌、病毒等其它病原体感染？诊疗经过（9）细菌耐药？已经应用覆盖G+G-菌（包括MRSA）的抗生素病毒感染？WBC和N%高，影像学表现不支持，巨细胞病毒IgM抗体、风疹病毒IgM抗体、单纯疱疹病毒(Ⅰ+Ⅱ)IgM抗体均（-）肺结核？依据不足，但也不能完全排除真菌感染？可能性大诊疗经过（10）肺真菌病？依据？宿主因素：有慢性贫血和鼻咽癌病史临床特征肺部感染的症状肺部浸润影发热>3天，经积极的抗菌治疗无效微生物学血G-试验363.3pg/ml

诊疗经过（11）肺真菌病？依据？微生物学检查标本种类：痰液涂片（气管插管后吸痰管取痰标本）采样时间：2011-1-12，8:52报告时间：2011-1-13，11:40镜下:上皮细胞<10/LP,白细胞>25/LP标本合格少量杂菌涂片革兰染色：查见少量真菌及菌丝

涂片抗酸染色：未查见抗酸杆菌诊疗经过（12）微生物学检查标本种类：床边纤支镜取痰涂片（气管插管后纤支镜取痰标本）采样时间：2011-1-1211:15报告时间：2011-1-1311:41镜下:上皮细胞<10/LP,白细胞>25/LP标本合格涂片革兰染色：未查见细菌涂片革兰染色：查见少量真菌及菌丝涂片抗酸染色：未查见抗酸杆菌诊疗经过（14）微生物学检查标本种类：痰液培养（气管插管后吸痰管取痰标本）采样时间：2011-1-128:51报告时间：2011-1-1611:02抗生素MIC敏感度使用方法(一次)两性霉素B0.5S半定量2+，占80%氟胞嘧啶-4

S半定量2+，占80%氟康唑1S半定量2+，占80%依曲康唑0.25S半定量2+，占80%伏立康唑0.125S半定量2+，占80%痰培养结果热带假丝酵母菌

两性霉素B0.5S半定量2+，占80%氟胞嘧啶-4

S半定量2+，占80%氟康唑1S半定量2+，占80%依曲康唑0.25S半定量2+，占80%伏立康唑0.125S半定量2+，占80%两性霉素B0.5S半定量2+，占80%氟胞嘧啶-4

S半定量2+，占80%氟康唑1S半定量2+，占80%依曲康唑0.25S半定量2+，占80%伏立康唑0.125S半定量2+，占80%诊疗经过（15）微生物学检查标本种类：纤支镜取痰培养（气管插管后纤支镜取痰标本）采样时间：2011-1-1211:14报告时间：2011-1-1611:04痰培养结果热带假丝酵母菌

两性霉素B0.5S半定量2+，占100%氟胞嘧啶-4

S半定量2+，占100%氟康唑1S半定量2+，占100%依曲康唑0.25S半定量2+，占100%伏立康唑0.125S半定量2+，占100%抗生素MIC敏感度使用方法(一次)

诊疗经过（17）诊断肺念珠菌病（临床诊断）临床诊断宿主因素临床特征微生物学G试验涂片（+）培养（+）诊疗经过（18）根据培养和药敏结果，继续“氟康唑”抗真菌治疗继续联用“泰能”、“万古霉素”和“阿奇霉素”继续机械通气输红悬液、营养支持（肠内+肠外）诊疗经过（20）治疗的效果影像学变化2011-1-12床边胸片2011-1-15床边胸片诊疗经过（21）治疗的效果影像学变化2011-1-19床边胸片对比前片有吸收诊疗经过（22）治疗的效果影像学变化2011-1-21复查胸部CT，对比2011-1-8旧片，病灶较前明显吸收12诊疗经过（24）治疗的效果血像的变化(14/1)WBC14.4X10^9/L,N%90.3%,HGB90g/LPLT259X10^9/L(24/1)WBC12.1X10^9/L,N%86.6%,HGB94g/LPLT187X10^9/L(29/1)WBC6.2X10^9/L,N%71.5%,HGB84g/LPLT241X10^9/L诊疗经过（25）治疗的效果(21/1)病情好转，拔除气管插管，改鼻导管吸氧诊疗经过（26）微生物学检查标本种类：纤支镜取痰培养（气管插管后纤支镜取痰标本）采样时间：2011-1-1911:11报告时间2011-1-219:23痰培养结果鲍曼不动杆菌（半定量4+，占90%）药敏结果多重耐药只对“米诺环素”中介考虑为院内感染（呼吸机相关感染）(22/1)停用“泰能”，改为“舒普深”+“米诺环素”继续应用“氟康唑”诊疗经过（27）结局（24/1）转入普通病房，继续抗感染、化痰及营养支持治疗复查血气分析PH7.501，PO2：67mmHg，PCO2：41.6mmHg电子支气管镜检查