内分泌科诊疗指南 技术操作规范

内分泌科诊疗指南技术操作规范内分泌科诊疗指南技术操作规范内分泌科诊疗指南技术操作规范xxx公司内分泌科诊疗指南技术操作规范文件编号：文件日期：修订次数：第1.0次更改批准审核制定方案设计，管理制度内分泌科诊疗指南技术操作规范目录第一篇 代谢性疾病诊疗指南糖尿病低血糖症痛风骨质疏松症肾小管酸中毒第二篇内分泌系统疾病诊疗指南垂体瘤肢端肥大症泌乳素瘤腺垂体功能减退症尿崩症毒性弥漫性甲状腺肿甲状腺功能减退症甲状腺炎亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎原发性甲状旁腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能减退症皮质醇增多症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤肾上腺皮质功能减退症第一篇代谢性疾病第一章糖尿病糖尿病(DM)病因未明。糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷，或胰岛素作用缺陷，或二者兼之所引起的以高血糖为特征的代谢疾病。分为l型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和其他特殊类型糖尿病。1型糖尿病是由于胰岛β细胞破坏，通常引起胰岛素绝对缺乏的糖尿病，有酮症倾向。包括两部分：其一，自身免疫导致的胰岛β细胞破坏，其二，特发性，其导致胰岛β细胞破坏的病因和发病机理未明。2型糖尿病的范围是从以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素缺乏，到胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗所致的糖尿病。本型无胰岛β细胞自身免疫破坏；可能有许多病因，有极强的复杂的多基因易感，确切基因未明。【诊断】一、临床表现(一)症状：糖尿病显著高血糖的症状有：多尿、烦渴、多饮、多食、体重减轻，或视力减低，易患感染；儿童患者生长受累；危及生命的急性并发症有：酮症酸中毒和高渗性高血糖状态。(二)体征：可无明显的体征，或随着病程的延长，出现并发症的相关体征，如：视力下降、足溃疡、截肢、周围神经病变、还可引起胃肠、膀胱和心血管疾病和性功能障碍的植物神经病变。二、辅助检查(一)空腹及餐后血糖，三常规，肝肾功，血脂，胸片，心电图。(二)OGTT—INS释放试验、C肽。(三)24小时尿蛋白定量。(四)HbAlC。(五)1型或成人晚发1型糖尿病要加测：胰岛素抗体，GAD抗体，ICA等。(六)糖尿病肾病：尿微量白蛋白测定，双肾B超。(七)糖尿病周围神经病变：双足感觉阈值测定、B超测定膀胱残余尿。(八)糖尿病视网膜病变：眼底检查。(九)糖尿病的心脑血管病：动态血压，血脂，心脏彩超，脑血流图，颅脑CT。(十)糖尿病足筛查、糖尿病眼底病变筛查等。三、诊断要点(一)有糖尿病症状+随机时间血浆葡萄糖≥L(200mg／d1)或(二)空腹血浆葡萄糖≥／L(126mg／d1)：空腹是指至少禁食(无热能摄人)8小时；或(三)75克无水葡萄糖的OGTT2h血浆葡萄糖≥／L(200mg／dl)当上述指标在另一日重复试验证实无误后可诊断糖尿病。【鉴别诊断】需与尿崩症、干燥综合征及肾性糖尿鉴别【糖尿病慢性并发症的诊断】一、糖尿病肾病诊断(一)临床期糖尿病肾病诊断1．糖尿病出现持续性或间歇性蛋白尿；24小时尿蛋白定量≥500ug和／或肾功能障碍。2．伴或不伴糖尿病特异性视网膜病变。3．排除其他原因引起的肾脏损害。(二)早期糖尿病肾病诊断(微量白蛋白尿期)：1．尿微量白蛋白测定（Alb）＞10ug／ml(相当于30一300mg／24h)；采集过夜晨尿标本比留24h尿精确、方便。2．排除其他引起蛋白尿的原因。3．6个月内连续查3次尿，其中2次（Alb）＞10ug／ml可诊断。糖尿病肾病的蛋白尿排出不因肾功能恶化而减少；通常无血尿，若有，应怀疑肾乳头坏死、肾肿瘤或其他增生性肾小球肾炎，后者有肾穿刺指征。狼疮性肾炎，慢性肾小球肾炎，肾病综合征可与糖尿病同时存在，造成糖尿病肾病的诊断困难。二、糖尿病周围神经和植物神经病变诊断分亚临床期和临床期，其主要区别在于前者无症状，后者有症状。(一)亚临床神经病变的诊断：1．电生理检查异常：(1)感觉或运动神经传导速度减慢，(2)肌肉和神经动作电位的振辐减低；2．定量感觉试验异常：(1)震动觉／触觉(2)温觉／冷觉3．植物神经功能异常：(1)心率相对固定在90次／min(2)排汗功能异常(3)瞳孔反射迟缓(4)膀胱残余尿>50ml(B超)(二)临床糖尿病神经病变诊断：1．弥漫性神经病变：(1)远端对称多发性感觉异常(2)植物神经病变：①瞳孔功能异常；②排汗功能异常；⑧膀胱功能障碍：④性功能障碍；⑤消化道植物神经病变：胃张力迟缓；胆囊张力迟缓；糖尿病性腹泻或便秘；⑥心血管植物神经病变；⑦不易觉察的低血糖(交感、肾上腺髓质神经病变)表我国糖尿病视网膜分期型、期眼底检查所见单纯型Ⅰ期有微动脉瘤或合并有小出血点（+）较少，易数（++）较多，不易数Ⅱ期有黄白色硬性渗出或合并有出血斑（+）较少，易数（++）较多，不易数Ⅲ期有白色软性渗出，或并有出血斑（+），较少，易数（++）较多，不易数增殖型Ⅳ期眼底有新生血管或并有玻璃体出血Ⅴ期眼底有新生血管和纤维增殖Ⅵ期眼底有新生血管和纤维增殖，并有视网膜剥离【治疗】一、治疗原则全面治疗糖尿病：包括降糖、调脂、降压、减肥、改善血粘度、抗血小板等治疗，以下五位一体，缺一不可。(一)饮食治疗(二)运动治疗(三)药物治疗(四)血糖监测(五)糖尿病教育二、高血糖治疗药物治疗高血糖：根据病人具体情况决定药物治疗的方案，一般可采取：(一)2型糖尿病肥胖者首选二甲双胍；或胰岛素增敏剂；(二)餐后高血糖为主者首选阿卡波糖，伏格列波糖或瑞格列奈；(三)非肥胖的2型糖尿病可首选瑞格列奈或磺脲类；(四)2型糖尿病病程长者可联合应用不同作用途径的口服药物，或口服降糖药联合胰岛素，(五)1型糖尿病及成人缓发自身免疫性糖尿病(LADA)要胰岛素治疗，(六)妊娠期糖尿病、继发性糖尿病要胰岛素治疗；(七)2型糖尿病有下列情况需用胰岛素治疗：1．急性应激：围手术期，围产期，严重感染，严重精神应激；2．经饮食，运动和口服降糖药物治疗，代谢不能控制正常者(FBS>／L或HbAlC>8％时)；3，有严重糖尿病肾病，糖尿病神经并发症和糖尿病视网膜病变等；4．伴慢性消耗性疾病：结核病，癌症和肝硬化等；5．伴有严重的肝肾功能不全者：因磺脲类和双胍类都经肝脏代谢和／或肾脏排泄，此时已不宜再用，6．口服降糖药物继发性失效者；7．有酮症或高渗者，8．显著持续空腹高血糖者：FBS≥15mmol／L；9．新发2型糖尿病且显著高血糖者。三、糖尿病肾病的治疗(一)选用对肾脏影响小的降糖药控制血糖，可选用：格列喹酮、瑞格列奈、阿卡波糖、伏格列波糖或胰岛素，严重的糖尿病肾病需胰岛素治疗；(二)积极控制血压：首选ARB或ACEI类，可合用钙拮抗剂等；(三)改善肾血液循环，可使用活血化淤的中草药等；(四)适当低蛋白饮食，（五）预防尿路感染。四、糖尿病神经病变的治疗(一)糖尿病神经痛，局部可涂辣椒碱软膏：可选用：卡马西平或阿米替林等药口服。(二)神经营养药使用：可选用维生素B1，维生素B12，肌醇，康络素和弥可保等。(三)糖尿病胃轻瘫者可服用多潘立酮，奥美拉唑等药。(四)神经源性膀胱，轻者应定时排尿，2—3小时一次，以训练膀胱肌肉：排尿时以手压下腹部协助排空膀胱，尽量减少残留尿；顽固尿潴留的病人需留置导尿或膀胱造瘘。五、糖尿病视网膜病变(一)胰岛素控制血糖(二)激光治疗(三)口服导升明或羟苯磺酸钙等六、预防原则我国卫生部《1996～2000年国家糖尿防治规划纲要》指出：必须对糖尿病进行三级预防。一级预防：是指对高危人群进行选择性干预，最大程度降低危险因素对人体的危害，降低糖尿病的发病率。二级预防：是要尽可能早期诊断糖尿病，规范对糖尿病的治疗和护理，预防发生急性并发症，阻止或延缓慢性并发症的发生。三级预防：对已有慢性并发症的糖尿病病人，预防慢性并发症发展，减少致残率和死亡率，改善病人的生活质量。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病最常见的急性并发症，也是一种常见的内科急症。是糖尿病患者脂肪代谢的中间产物酮体在体内堆积所致。1型糖尿病有自发DKA倾向，2型糖尿病发生DKA多数都有一定的诱因，感染是最常见的诱因。【诊断】一、临床表现(一)不同程度的脱水：通常脱水可达体重的10％。(二)电解质紊乱：1．血钠：DKA时血钠可降低、正常或升高，多数血钠<135mmol／L，少数正常，偶有升高。2．血钾：DKA时钾大量丢失。通常DKA未经治疗者，血清钾水平常在正常范围内，甚或升高。补液和胰岛素治疗后血糖下降，血液稀释，肾小球滤过率改善，以及细胞外钾内流等均可使血清钾迅速降低．因此低钾常发生在DKA经治疗后。3．血磷：显著低磷血症(<／L～／L)可引起肌肉软弱无力，中枢神经受抑和心功能异常等。(三)肾功能障碍多为肾前性肾功能减退，如原有糖尿病肾病，则肾功能障碍更严重。(四)代谢性酸中毒DKA时脂肪代谢的中间产物酮体在体内堆积所致酸中毒刺激呼吸，引起代偿性的低碳酸血症和Kussmaul’s呼吸。DKA时动脉血PC02常低于20mmHg。当pH降至以下时，呼吸代偿作用就会麻痹，反过来加重酸中毒。低碳酸血症使脑血管收缩，脑血流量下降，可造成脑组织缺氧，引起DKA昏迷。二、辅助检查(一)尿：尿糖、尿酮强阳性。(二)血糖：多数在／L～／L(300—600mg／dL)。(三)血酮：显著升高。(四)血气分析：CO2CP下降，轻者／L～／L，重者<mmol／L，pH<；BE负值增大HC03－降低。(五)电解质：血钾正常或降低，血钠、血氯降低或正常。(六)肾功：血尿素氮和肌酐偏高。(七)白细胞数升高，中性粒细胞比例升高。三、诊断要点①糖尿病病史；②尿糖强阳性；⑧尿酮强阳性；④血酮定性强阳性；定量多5mmol/L；⑤血糖升高，多在／L～／L(300～600mg／dL)；⑧代谢性酸中毒，PH<，严重时低于；HC03—<15mmol／L～10mmol／L早期代偿阶段血pH可在正常范围，但BE负值增大。【鉴别诊断】(一)低血糖昏迷：尿糖、尿酮阴性；血糖降低；血气分析正常；血浆渗透压正常。(二)高渗性昏迷：尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性；血钠显著升高；血浆渗透压显著升高。(三)乳酸性昏迷：尿糖、尿酮阴性或弱阳性，血糖、血酮正常或增高；血pH、CO2CP降低，乳酸显著增高；血浆渗透压正常。(四)其他原因的昏迷。(五)急性胃肠炎、其他急腹症等。【治疗】一、治疗原则：积极补液，按血糖测定结果，调整胰岛素剂量，维持电解质，酸碱平衡；去除诱因，防治并发症。二、治疗措施：(一)补液：抢救DKA的首要、关键措施。补液的速度和量视脱水的程度而定。1．输液量：根据脱水程度，最初1～2小时，快速输注1000ml，以后2～3小时输注1000ml，逐渐减慢至6～8小时1000ml。多数病人第一个24小时需要补液3000～6000ml，一般开通两路液体：一路用于补液，迅速恢复血容量；另一路持续小剂量静脉滴注胰岛素。2．输液种类：血糖>／L(250mg／dL)通常使用生理盐水；血糖<／L(250mg／dL)换用葡萄糖盐水。有严重低血压或休克，可用全血或血浆等胶体液。(二)小剂量胰岛素治疗1．持续静脉滴注小剂量胰岛素(每小时每公斤体重。治疗期间每1～2小时测1次血糖、血酮，每2～4小时测定1次肾功和电解质。2．当血糖下降到／L时，此时应输注葡萄糖。血酮未转阴性，胰岛素仍然每小时静脉滴注5U，一般糖与胰岛索的比例约为3g～6g糖：1U胰岛素，其原则是既要维持血糖在／L左右，又要保证每小时静脉滴人5U胰岛素。3．每小时静脉滴注5U胰岛素，罕见有酮症不转阴、血糖不下降反而升高者，如有则胰岛素用量加倍。4．血糖下降速度不宜过快，以每小时下降—／L。为宜。5．DKA小剂量胰岛素治疗中，不需要将血糖降到正常，维持在／L～／L。有利于酮体的消失，酮症转阴比血糖正常者或低血糖者为快。6．在胰岛素治疗的过程中，需每1～2小时监测血糖、钾、钠和尿糖、尿酮等。(三)补钾：DKA时失钾300mmol～1000mmol，须注意补钾。1．开始治疗时如血钾在3～4mmol／L、尿量不少时，可在补液及胰岛素治疗的同时给予补钾。起初每小时补氯化钾1g；若血钾低于3mmol／L，可每小时～2g，以后可缓慢补给，每2小时检查血钾一次。血钾正常后，能口服者可改口服。第一个24小时补氯化钾6g—9g或更多，以后逐渐减少；酮症纠正后，仍应继续口服补钾4～6天。2．开始治疗时，如血钾正常偏高、尿量少，可在治疗2～3小时后开始补钾。此时脱水有所好转，尿量恢复，尿排钾和细胞内钾内流增加。3．补钾2～3天后血钾仍然低者，可能缺镁，可试验性补镁。(四)纠正酸中毒多数病人不需要补碱，有危及生命的酸中毒存在时，即血pH值低于7．0～7．1，C02CP低于4．5～6．7mmol／I。，HC03—<5mmol／L时可少量补碱。一般补5％碳酸氢钠50ml～100ml，以后视病情和血气结果而定。(五)去除诱因和治疗并发症有感染者，给予抗菌素治疗；有休克、脑水肿、肺水肿、心力衰竭或肾功能衰竭时，应分别给予迅速正确的治疗。高渗性高血糖状态高渗性高血糖状态（HHS)是内科急症之一，较少见，发病率约为糖尿病酮症酸中毒的1／10。本病大多发生于老年患者，好发年龄50一70岁，原糖尿病症状较轻或无明显的糖尿病病史，临床易误诊为脑血管病变，死亡率高。本病发生昏迷和存在其它神经精神表现的原因是血浆高渗导致神经细胞脱水所致。【诊断】一、临床表现(一)起病前常先有明显的多尿，而多饮、多食可不明显。(二)发病较缓慢，多尿多饮等症状出现数天甚或数周后，脱水才逐渐较为明显。初为表情呆滞、淡漠或烦躁不安或嗜睡，可有幻觉、定向障碍，可出现偏盲，震颤、癫痫样抽搐或肢体瘫痪(单瘫、偏瘫)，失语等最后陷入昏迷。有些病人可出现高热40℃(三)脱水貌，有神经系统体征。二、辅助检查：(一)血糖>／L(600mg／dL)。(二)血钠多数高于145mmol／L，也可正常或偏低。(三)血浆渗透压升高，总渗透压>350mOsm／L或血浆有效渗透压>320mOsm／L。(四)尿素氮和肌酐可升高。(五)血pH可降低。(六)尿酮一般阴性，少数呈弱阳性，尿糖阳性。三、诊断要点：血糖>33．3mmol／L(600mg／dL)；血钠>145mmol／L；血浆总渗透压350mOsm／L或有效渗透压>320mOsm／L。血浆渗透压可用公式计算：血浆总渗透压(mmol／L)＝2(Na++K+)mmol/L+血糖mmol/L十BUNmmol/L。血浆有效渗透压(mmol／L)=2((Na++K+)mmol/L十血糖mmol/L。【鉴别诊断】高渗性高血糖状态需与其它原因导致的昏迷相鉴别；如渗透压<310mOsm／L，昏迷可能系其他原因所致，应注意查找。【治疗】一、治疗原则：本症病死率高达40％～70％，抢救成功的关键是早期诊断、迅速补液、扩容、恢复血容量和降低渗透压。二、治疗措施(一)补液：本病失水达体重的10％～15％以上，应尽快补液，纠正血容量不足，恢复有效血循环。1．补液量：第一日补给总脱水量的一半，其余在第2～3日内补足。在治疗初l～2小时输入1L，以后2～4小时再输入lL以后酌情减慢。2．补液种类：在治疗初期，先补等渗液。静脉滴注生理盐水，同时经胃管等速滴注等量白开水。输生理盐水1000ml～2000ml后，根据血钠和渗透压再定。若血浆渗透压>350mOsm／L、血钠>155mmol／L，可在中心静脉压监护下输注0．45％盐水，待血浆渗透压降至330mOsm／L时改输等渗溶液。(二)小剂量胰岛素应用以／kg·h速度持续静脉滴注胰岛素，具体方法同DKA时。(三)补钾本病患者也有钾盐丢失，补钾原则与DKA相似。(四)去除诱因和治疗并发症第二章低血糖症低血糖症不是一个独立的疾病，而是由一组不同病因引起的以血糖过低为特点的综合征，其临床表现为交感神经过度兴奋和脑功能障碍，其生化特征是血糖低于L(50mg／d1)。按临床上发病的频数，低血糖症的病因依次为：特发性功能性低血糖症、药源性低血糖症、肝源性低血糖症、胰岛素瘤、胰岛素自身免疫综合征、伴肿瘤的低血糖症等。【诊断】一、临床表现低血糖症常呈发作性。(一)交感神经过度兴奋症状及体征：饥饿、心慌、出汗、颤抖、焦虑、紧张、软弱无力、面色苍白、流涎、肢凉震颤、血压轻度升高。(二)神经精神症状及体征：精神不集中、头晕、迟钝、视物不清、步态不稳，也可有幻觉、躁动、行为怪异等精神失常表现，表现神志不清、幼稚动作(吮吸、假脸等)、舞蹈样动作，甚至痉挛，椎体束征阳性，乃至昏迷、血压下降。若低血糖较重，发作超过6小时，常会遗留痴呆。如果未能察觉自主神经警告症状或在神经低糖之前没有自主神经症状，称为未察觉的低血糖。二、辅助检查(一)发作时血糖低于／L(二)血浆胰岛素测定1．胰岛素释放指数：大于表示器质性胰岛素不适当分泌过多性低血糖症，特别是胰岛素瘤患者此值常明显增高。血浆胰岛素（μU/ml）胰岛素释放指数=————————————血浆葡萄糖（mg/ml）2．胰岛素释放修正指数：对血糖很低，血浆胰岛素不很高的病人可计算胰岛素释放修正指数，<50为正常，大于80μU／mg表示胰岛素不适当分泌过多，特别是胰岛素瘤。血浆胰岛素（μU/ml）×100胰岛素释放修正指数=———————————————血浆葡萄糖（mg/ml）—303．低血糖时血浆胰岛素值此值≥6μU／ml时考虑为相对高胰岛素血症。(三)5小时葡萄糖耐量试验用于早期糖尿病，或反应性低血糖症的诊断和鉴别诊断。(四)饥饿试验怀疑胰岛素瘤者，行低血糖诱发试验。1．方法：禁食24—48h，直至低血糖的症状出现为止，或最长达72h。开始及每4小时测血糖、胰岛素、c肽。低血糖发作时应立即抽血测血糖和胰岛素。试验期间，病人应当活动，可饮无热量的饮料。2．结果判断禁食后血糖<2．8mmol／L，胰岛素释放指数>为异常。三、诊断要点(一)确定低血糖症可依据Whipple三联征确定：1．低血糖症状；2．发作时血糖低于／L；3．供糖后低血糖症状迅速缓解。(二)少数患者为未察觉的低血糖，或由于低血糖呈发作性，直多次检查空腹、发作时、甚至5小时糖耐量试验以确定低血糖存在。【鉴别诊断】一、以交感神经兴奋症状为主者，易于识别。二、以脑功能障碍为主者易误诊为神经症、精神病、癫痫或脑血管意外等，详细询问病史，分析特点，复查血糖及相关检查有助于鉴别。【治疗】一、治疗原则及措施(一)低血糖症发作时的处理1．轻症者，食糖果、糖水等食物。2．疑似低血糖昏迷的患者，立即抽血作有关检查，并马上供糖：(1)立即静脉注射50％葡萄糖溶液60ml～100ml。未恢复者可反复注射直至清醒。意识完全恢复后仍需继续观察。由口服降糖药引起的低血糖症宜继续静脉滴注5％～10％的葡萄糖，观察数小时至数天，至病情完全稳定为止。(2)血糖不能达到6—10mmol／L，或仍神志不清者必要时可选用：氢化可的松50mg～100mg加入500ml葡萄糖中缓慢滴注，一日总量在150mg～200mg。或胰升糖素～皮下、肌肉或静脉注射。(二)病因治疗(三)饮食治疗少食多餐，低糖、高蛋白、高纤维、高脂肪饮食，减少对胰岛素分泌刺激。二、预防加强基层医生培训和糖尿病患者的健康教育，提倡科学饮食，合理用药和少饮酒。防止反复、严重低血糖发作或持续时间长引起不可逆脑损害，应尽早识别，及时处理。第三章痛风痛风是因遗传性和(或)获得性原因引起的尿酸排泄减少和(或)嘌呤代谢障碍所致的一组异质性疾病，以高尿酸血症及尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎，严重者呈关节畸形、痛风石、间质性肾炎为临床特点，常伴尿酸性尿路结石。其病因有：①原发性：原因未明的分子缺陷致尿酸排泄减少或生成过多；酶及代谢缺陷：如磷酸核糖焦磷酸合成酶(PRS)亢进症、次黄嘌呤一鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPGT)缺乏症；②继发性：酶及代谢缺陷：如肌源性高尿酸血症、PRS亢进症等；细胞过量破坏：如溶血、烧伤、化疗、放疗等}细胞增殖：白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、红细胞增多症等；高嘌呤饮食、酗酒；肾衰、酮症酸中毒、妊高症、药物、毒物致肾清除减少；脱水、尿崩症使细胞外液减少。【诊断】一、临床表现(一)急性关节炎：常是痛风的首发症状。典型发作急性起病，最易累及跖趾关节、依次为踝、跟、膝、腕、指和肘等关节；90％为单发，偶尔双侧或多关节同时或先后受累，关节局部红肿热痛，可有关节腔积液，也可伴发热、白细胞增多等全身表现。发作常呈自限性，数小时、数天、数周自然缓解，但多数反复发生直到慢性关节炎阶段；多于春秋季发病，饮酒、高蛋白饮食、外伤为主要诱因。(二)痛风石及慢性关节炎：痛风石是痛风特征性损害，常见于关节内及附近与耳轮，也见于中枢神经系统；痛风石为黄白色大小不一的隆起，初起质软，随纤维增生渐坚硬如石，使关节易于磨损，久之损坏皮下组织、滑膜、软骨和骨，导致关节僵硬、破溃和畸形。(三)痛风肾病：90％～100％痛风患者有肾损伤，其组织学表现为慢性间质性炎症，导致肾小管变形、上皮细胞坏死、萎缩、纤维化，进而累及肾小球血管床，临床上可有蛋白尿、血尿、等渗尿、高血压、氮质血症等肾功不全表现；尿酸结晶还可导致阻塞引起急性肾功衰竭。(四)尿酸性尿路结石：痛风者结石发生率比一般人群高200倍，其发生率与血尿酸水平及尿酸排出量正相关；大多数为纯尿酸结石，X线不显影；部分可与草酸钙、磷酸钙混合而使X线显影。(五)痛风与代谢综合征：肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症、胰岛素抵抗等代谢综合征常与痛风伴发，在中老年人中占重要位置。二、辅助检查(一)血尿酸：男性>420umol／L／dL。)、女性>350umol／L可确定为高尿酸血症。(二)尿尿酸：限制嘌呤饮食5天后，尿尿酸>3．57mmol／d(600mg／d)可认为尿酸生成增多。(三)关节囊液检查：急性期滑囊液中分叶核增多，白细胞内可见尿酸盐结晶。(四)痛风结节检查：结节内可见尿酸结晶，紫脲酸胺反应阳性。(五)X线检查：急性关节炎期可见非特异性软组织肿胀，慢性反复发作后可见关节面破坏、典型呈穿凿样透明缺损。(六)关节镜：滑膜上可见痛风结节，可有尿酸结晶。三、诊断要点：中老年，男性高发，常有家族史和代谢综合征表现；在诱因基础上有典型尿酸关节炎或尿酸结石发作；血尿酸增高可确定。【鉴别诊断】(一)急性关节炎：应与风湿、类风湿、创伤性、化脓性关节炎相鉴别。1.风湿性关节炎：常见于青少年女性。以膝关节为主，伴有环形红斑。2.类风湿性关节炎：常见于中青年女性，好发小关节，类风湿因子滴度高。3.创伤性关节炎：因痛风常在创伤后发作而易误诊，重要因素是痛风病情与创伤程度不相一致。4.化脓性关节炎：有全身中毒症状而滑膜腔无尿酸盐结晶。(二)尿路结石：草酸钙、磷酸钙、碳酸钙结石X线显影易与混合型尿酸结石混淆其鉴别点主要为后者有高尿酸血症和痛风表现。(三)慢性关节炎：应与类风湿关节炎、牛皮癣关节炎、骨肿瘤相鉴别。1.类风湿性关节炎：关节呈僵直畸形，常见于中青年女性，血尿酸不高。2.牛皮癣关节炎：20％伴高尿酸血症，表现为不对称指(趾)端关节破坏及骨质吸收。3.骨肿瘤：无急性关节炎及高尿酸血症病史，鉴别困难者活组织检查。【治疗】一、治疗原则：本病的防治目标为控制高尿酸血症、终止急性关节炎发作、处理痛风石疾病、提高生活质量。二、治疗措施：(一)预防血尿酸升高及尿酸盐结晶：1.减少外源性嘌呤摄入，避免含嘌呤高的饮食如动物内脏、鱼虾类、蛤蟹等海味、豌豆等。2.调整饮食，防止过胖，每日蛋白控制在1g／公斤体重之内。碳水化合物占总热量的50％～60％，少食糖果。3.增加尿酸排泄：多饮水，每日在2000ml以上，不宜使用抑制尿酸排泄药物、利尿剂、小剂量阿司匹林等。4.避免尿酸盐形成结晶的诱因：避免寒冷、劳累、紧张、外伤等，戒酒，服用碱性药物如晚上加服乙酰唑胺250g，碱化尿液防止结石形成。(二)终止急性关节炎发作：迅速、有效、彻底终止发作可减轻痛苦，更为防止转为慢性，越早效果越好。急性期应卧床休息，迅速投入抗炎药物。1.秋水仙碱：对于制止炎症、止痛有特效，一旦发作应尽早使用。用法：口服／h或mg／2h，总量4mg～6mg，持续24～48小时；治疗无效者不可再用，应改用非甾体消炎药。2.非甾体消炎药：效果不如秋水仙碱，但较温和，发作超过48小时也可使用。用法：吲哚美辛50mg，一日三次；保泰松，一日三次；症状消退后减量。3.糖皮质激素：上述无效，可用强的松30mg／d(只用3—5天)。4.暂缓应用促尿酸排泄及抑制尿酸合成的药物。(三)间歇期和慢性期处理：宗旨是控制血尿酸在正常水平，防治和保护已受损的内脏。1.促进尿酸排泄：本类药物适用于高尿酸血症期和发作间歇期、慢性期，在有尿路结石及尿酸排泄量>／d(600mg／d)时不宜使用。用药期间应多喝水，服碳酸氢钠(3～6g／d)等碱性药。可持续12～18个月，直至尿酸平稳。常用药物：丙磺舒，一日2次；或O．5g，一日3次，最大量2g／d。苯溴马隆25~l00mg，一日1次。2．抑制尿酸合成：可与促进尿酸排泄药物合用，作用更强。目前只有别嘌呤醇，，一日3次。3．已造成功能损害的：如保护肾脏、关节体疗，剔除较大痛风石等。(四)治疗原发病。第四章骨质疏松症骨质疏松症是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性疾病．目前认为骨质疏松的发生与激素的调控、营养状态、物理因素、免疫功能、遗传因素都有关联，其病因有：①年龄相关因素及绝经后(退行性骨质疏松)较为常见，女性发病较早较多，②内分泌性(皮质醇增多症、长期使用肾上腺糖皮质激素、肢端肥大症及甲亢)；⑧废用性；④营养性(蛋白质缺乏，骨有机基质生成不良)；⑤遗传性成骨不全；⑧特发性(原因不明，多见于青年人，故又称青年型骨质疏松)；⑦其它(吸烟、酒精中毒等)．【诊断】一、临床表现患者常有周身骨痛、乏力，疼痛以脊柱与骨盆区及骨折处为主、常为持续性疼痛，自行发生或轻度外伤即骨折；如果有脊柱压缩性骨折，患者身长可缩短，并可能出现脊柱畸形和驼背，或因胸廓畸形使肺活量减少，从而影响心肺功能。二、辅助检查1.血清钙、磷一般正常2.血清碱性磷酸酶(ALP)3．X线检查主要改变为皮质变薄，骨小梁减少变细，以脊柱和骨盆较明显，脊柱X线检查可能出现锥体压缩或楔形椎。4．骨量测定三、诊断要点(一)骨质疏松症的确定：一般认为，骨量低于同种同性别正常年轻人骨量均值2个标准差以下(约80％以下)时，即应诊断为骨质疏松。(二)确定骨质疏松症的病因和分类：血清钙、磷含量和有关的骨转化生化指标的测定是鉴别病因的基础。【鉴别诊断】(一)骨软化症：多见于维生素D缺乏，生化改变较骨质疏松明显，常有血钙、血磷低下，血碱性磷酸酶增高，尿钙、尿磷减少。(二)骨髓瘤：典型患者的骨骼X线表现常有边缘清晰的脱钙，血碱性磷酸酶正常，血钙、磷变化不定，但常有血浆球蛋白(免疫球蛋白M)增高及尿中出现凝溶蛋白。(三)骨转移癌：临床上有原发癌症表现，血及尿钙常增高，伴尿路结石。X线所见骨质有侵蚀。(四)遗传性成骨不全：血及尿钙、磷和碱性磷酸酶均正常，患者常伴有其它先天性缺陷，如耳聋等。【治疗】一、病因治疗如有明确病因，如肾上腺皮质机能亢进或原发性甲状旁腺机能亢进症，应先针对病因治疗。二、营养和体育疗法由于骨质疏松时骨骼蛋白质和钙盐均有损失，故适当补充饮食中蛋白质、钙盐和各种维生素，尤其是维生素D有一定帮助。三、药物治疗(一)钙剂和维生素D的应用：成人元素钙摄人量应不少于800mg／d，孕妇及哺乳期可增至1000mg～1500mg／d。维生素D一般成人需要400U／d，老人600U～800U／d。体内1，25(OH)2D3合成不足者，应直接给予口服1，25(OH)2D3(骨化三醇)～／d。阿法骨化醇(1α(OH)D3)在肝脏通过25羟化酶的作用转化为1，25(OH)2D3，口服用量为～1ug／d。钙剂和维生素D联合用药可以加强疗效。(二)雌激素补充疗法(三)抑制骨吸收：1．二膦酸盐。有几种制剂，羟乙膦酸钠(依替膦酸钠)，通常400mg／d，不加钙剂，共服2周，停药11～13周，3个月为一疗程，停药期间可给钙剂或维生索D制剂。4-氨基-1-羟丁基乙膦酸钠(阿伦膦酸盐)用量为10mg／d，展起空腹服。2．降钙素，有两种制剂，鲑鱼降钙素50U，每日或隔日皮下或肌肉注射；鳗鱼降钙素10U，每周2次；或20U，每周1次，肌肉注射。(四)刺激骨形成：1．氟化物，氟化钠一般用量为每日50mg，同时给予钙剂和维生素D。2．同化类固醇激素，可每日注射癸酸诺龙50mg。3．甲状旁腺激素及其片段高剂量PTH对骨起分解代谢作用。而间断应用小剂量PTH则对骨有同化作用。第五章肾小管酸中毒肾小管性酸中毒(RTA)是由于近端肾小管或(和)远端肾小管功能障碍引起的代谢性酸中毒。其临床特征为高氯性酸中毒，水、电解质紊乱，可有低钾血症或高钾血症、低钠血症、低钙血症及多尿、多饮、肾性佝偻病或骨软化症，肾结石等。根据发病部位和功能障碍特点，肾小管性酸中毒可分为四型。远端肾小管性酸中毒(I型)远端肾小管性酸中毒(DRTA)可分为原发性及继发性两种。原发性：多为先天性肾小管功能缺陷，常与遗传相关；继发性：由各种肾小管—间质疾病引起，尤其常见于慢性间质性肾炎。【诊断】一、临床表现(一)高血氯性代谢性酸中毒：有厌食、纳差、恶心、乏力等临床表现。(二)低血钾症：不少患者以低钾麻痹为主要症状。可引起心律失常及低钾血症肾病(呈现多尿及尿浓缩功能损害)。(三)钙磷代谢障碍：呈现高尿钙、低血钙，进而继发甲状旁腺功能亢进，导致高尿磷、低血磷。钙磷代谢紊乱及酸中毒常引起骨病(骨痛、骨质疏松及骨畸形)、肾结石及肾钙化。二、辅助检查(一)血电解质：低Ca+、K+、P3－，高Cl一。(二)尿Ca+、P3－升高。(三)血气分析：代谢性酸中毒，阴离子间隙(AG)正常。(四)尿PH值：尿中可滴定酸或(和)NH4+减少，尿PH值上升(>。（五)氯化铵负荷试验：口服氯化铵／kg·d，分3—4次服，连服3天。试验后血PH或CO2CP降低(PH<7．34，或CO2CP≤20mmol／L)，而尿PH不能降至5．5以下，有助确诊。(六)24小时尿糖、尿蛋白、氨基酸定量正常。三、诊断要点出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒，低钾血症，尿中可滴定酸或(和)NH+减少，尿PH值>6．O，远端RTA诊断成立；如出现低血钙、低血磷、骨病、肾结石或肾钙化，则更支持诊断。不完全性远端RTA者，可行氯化铵负荷试验(肝病者用氯化钙代替)，尿PH值不能降至以下则诊断成立。【鉴别诊断】(一)糖尿病：多饮、多尿与糖尿病相鉴别。糖尿病者血糖升高。(二)尿崩症：多饮、多尿与尿崩症鉴别，鉴别试验：禁水加压试验。【治疗】一、治疗原则：继发性者应设法去除病因。二、治疗措施：对症治疗如下：(一)纠正酸中毒：常用枸橼酸合剂治疗，亦可服用碳酸氢钠。(二)补充钾盐：口服枸橼酸钾。(三)防治肾结石、肾钙化及骨病：服用枸橼酸合剂可预防肾结石及钙化。对已发生骨病而无肾钙化者，可试用钙剂及骨化三醇1，25(OH)2D3治疗。近端肾小管性酸中毒(Ⅱ型)近端肾小管性酸中毒（PRTA)分为原发性及继发性两种。原发性：常与遗传相关；继发性：其他疾病通过损害肾小管－间质诱发本病。常伴发复合性近端肾小管功能缺陷，构成Fanconi综合征。【诊断】一、临床表现常发病于幼年期，可致儿童生长发育迟缓。与远端RTA比较特点如下：(一)均表现为AG正常的高血氯性代谢性酸中毒，但患者尿中HCO3－。一增多，可滴定酸及NH4+正常，由于尿液仍能在远端肾小管酸化，故尿PH常在5．5以下。(二)低血钾常较明显，但低血钙及低血磷远比远端RTA轻，极少出现肾结石及肾钙化。如并发肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿时，提示并发Fanconi综合征。二、辅助检查：(一)血气：AG正常的高血氯性代谢性酸中毒。(二)血电解质：低钾血症。(三)尿液检查：HCO3－增多。(四)拟诊病例：应行碳酸氢盐重吸收试验，患者口服或静脉滴注碳酸氢钠后，HCO3－排泄分数>15％可诊断。三、诊断要点出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，尿中HCO3－增多，可确定诊断。【治疗原则】病因治疗。纠正酸中毒及补充钾盐与远端RTA相似，但碳酸氢钠用量要大(6—12g／d)。重症者尚应服氢氯噻嗪，进低钠饮食，以减少细胞外容积，促进HCO3－重吸收。混合型肾小管性酸中毒(Ⅲ型)混合型RTA患者远端及近端RTA表现均存在，尿中可滴定酸及NH4+减少，伴HCO3－增多，临床症状常较重。治疗与远端及近端RTA相同。高血钾型肾小管性酸中毒(Ⅳ型)多见于老人，大多数患者有其他肾脏病(以糖尿病肾病及慢性间质性肾炎最常见)，并已发生轻、中度肾功能不全。【诊断】临床上以高血氯性代谢性酸中毒(AG正常)及高钾血症为主要特征，其酸中毒及高血钾严重，与肾功能不全程度不成比例。【治疗】一、病因治疗：治疗原发病。二、对症治疗：(一)纠正酸中毒：服用碳酸氢钠，纠正酸中毒亦有助于降低高血钾。(二)降低高血钾：低钾饮食，服离子交换树脂，并服利尿剂呋塞米。出现严重高血钾时应及时行透析治疗。(三)肾上腺盐皮质激素治疗：可口服氟氢可的松，低醛固酮血症患者每日服，而肾小管抗醛固酮者应每日服—。第二篇内分泌系统疾病第一章垂体瘤垂体瘤根据肿瘤有无功能分为：(1)有功能肿瘤：可为单一激素性(ACTH瘤、PRL瘤、GH瘤等)或多激素性混合瘤。(2)无功能肿瘤：不分泌激素。无论有功能瘤还是无功能瘤，其中直径≤l0mm者称为微腺瘤，直径>10mm者称为大腺瘤。【诊断】一、临床表现(一)肿瘤压迫引起的症状1.神经症状：如头痛，视力减退，双颞侧偏盲，下丘脑受影响症状(如尿崩症、睡眠异常、食欲异常、体温调节障碍等)，压迫第3、4、6对颅神经症状(如眼睑下垂、眼外肌麻痹、复视)，脑脊液鼻漏。2.肿瘤压迫周围腺垂体所致垂体功能低下的相应表现：见内分泌学表现。(二)内分泌学表现1.肿瘤分泌激素引起相应临床表现：如肢端肥大症、巨人症、闭经－溢乳综合征、库欣病等。2.肿瘤压迫周围腺垂体所致垂体功能低下的相应表现：如垂体性甲状腺功能减退症、肾上腺皮质功能减退症、性腺功能减退症等。二、辅助检查(一)实验室检查1．血清中各种腺垂体激素（GH、PRL、FSH、ACTH、FSH、LH)2．各种动态功能试验(我院未开展)3．靶腺激素(FT3、FT4、TT3、TT4、皮质醇、性激素)(二)器械检查1．蝶鞍正侧位片2．垂体CT或MRI3．眼底、视力、视野检查三、诊断要点症状、体征、实验室及影像学检查结果，其中垂体CT、MRI是主要诊断手段，MRI优于CT。【鉴别诊断】与空泡蝶鞍，鞍旁肿瘤及其它内分泌病所致垂体扩大(如原发性甲状腺功能或性腺功能减退症)相区别。【治疗】一、治疗原则(一)减轻或消除肿瘤占位病变的影响(二)纠正肿瘤分泌过多激素(三)尽可能保留垂体功能(四)防止肿瘤对邻近结构的损毁(五)激素的替代治疗二、治疗方案包括手术治疗，放射治疗，药物治疗，详见各种功能性垂体瘤治疗。第二章肢端肥大症肢端肥大症主要由垂体GH分泌瘤引起，少数病人由于垂体GH细胞增生所致。罕见的情况是由于异位GHRH分泌瘤或GH分泌瘤引起。大部分垂体GH分泌瘤为大腺瘤，少数为微腺瘤，可见于多激素分泌瘤，可同时分泌PRL、TSH等。【诊断】一、临床表现(一)由于GH过度分泌引起的临床表现1.特殊外貌：眶上嵴、颧骨及下颌骨增大突出，前额斜度增长，眉弓外突，耳鼻长大，口唇增厚，下颌突出以致牙齿分开、咬合错位，枕部外隆突出，四肢长骨变粗，手脚掌骨宽厚，帽子、手套及鞋号增大，皮肤粗厚、多汗。此外，心脏、肾脏、肝脏、脾脏、甲状腺等器官也可以增大。2.代谢紊乱：肢端肥大症患者空腹的血浆胰岛素水平和对葡萄糖刺激后的胰岛素反应能力均升高，一旦失去过度分泌胰岛素的能力。则出现糖耐量下降和糖尿病。3.心血管系统：高血压是最常见的心血管异常，高血压患者中少数随后发生动脉硬化和冠状动脉疾病，可出现心律不齐、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭。4.呼吸系统：肢端肥大症患者由于颌骨畸形、舌大、会咽肥大及声带开放时其问隙狭窄，引起上呼吸道梗阻，出现日间嗜睡、睡眠打鼾、睡眠呼吸暂停，很少数患者可发生肺心病。5.神经肌肉；可出现手足感觉异常及肌肉无力。(二)由于肿瘤压迫引起的症状：见垂体瘤中所述。二、辅助检查(一)实验室检查1.血Ca2+，P3－：血P3－升高提示该病处于活动期。2.血清GH基础值测定：诊断肢端肥大症需多次测定(至少2次)，>10ug／L有意义。3.葡萄糖－GH抑制试验：(1)试验方法：葡萄糖75g口服，小儿／kg，0、30、60、120分钟采血测GH、血糖。(2)结果分析：健康人120分钟内GH降至2μg／L以下，垂体GH瘤时不被抑制，或抑制不到基础值的50％以下，或即使抑制到50％以下，但仍大于3μg／L。4.溴隐亭－GH抑制试验；(1)试验方法：同泌乳素瘤，将测定对象改为GH即可。观察治疗效果时也可测服药后8、12、24小时的GH。(2)结果分析：多数肢端肥大症患者有GH分泌减少，在服药后1～2小时开始减少，4～8小时降到最低，以后逐渐回升。5.垂体前叶其他激素测定：TSH、PRL、FSH、LH。6.性激素、皮质醇、FT3、FT4、TT3、TT4。7.口服葡萄糖耐量试验：测血糖及胰岛索。(二)器械、形态、功能检查1.X线检查：心脏常规片，蝶鞍正侧位片，头颅正侧位片，胸腰椎正侧位片。2.垂体CT及MRI检查。3.视力及视野检查。三、诊断要点典型的临床表现、实验室及器械检查异常可以诊断。【鉴别诊断】1.GH水平正常的肢端肥大症。2.MEN综合征－I型。3.异位GHRH分泌瘤或GH分泌瘤。4.除外体质性或家族性肢端肥大症及其他影响GH升高的因素，如肾衰，肝硬化等。【治疗】一、治疗原则：解决占位性病变所引起的症状及体征，将GH分泌转为正常，尽可能保存腺垂体功能。二、治疗方案(一)手术治疗：应为首选。(二)放射治疗：用于手术后血GH水平未达正常的患者辅助治疗，有时放疗作为首选用于手术有禁忌的患者。(三)药物治疗：1.溴隐亭：可降低血GH，但抑制不完全，1／3患者无效。停药后可复发，宜在术后、放疗尚未奏效时用或不能耐受手术和放疗的患者用。2.奥曲肽：生长抑素类似物，较溴隐亭更为有效，常用剂量100μg，tid，iH，再根据血GH下降的程度进行调整，和溴隐亭合用可能有相加的效果。(四)异位GHRH瘤、异位GH瘤：治疗原发肿瘤。第三章泌乳素瘤泌乳素瘤与下丘脑功能异常有关，男性通常为大腺瘤，女性通常为微腺瘤。【诊断】一、临床表现(一)由于PRL升高引起的症状：女性泌乳素瘤有月经紊乱，月经量少，闭经，不孕，溢乳，性欲减退，骨密度下降。男性泌乳素瘤时有性欲减退，阳萎，精液缺乏或精子减少，如泌乳素瘤发生在青春期，青春发育可以受阻，睾丸软而小，男性溢乳少见。少数泌乳素瘤是混合性垂体瘤，临床常为GH和PRL混合瘤。(二)由于肿瘤局部压迫引起的症状：同垂体瘤中所述。二、辅助检查(一)实验室检查1．PRL基础值测定：应重复测定，并应避开高峰时间，以早晨9：00采血为宜。应静脉采血三次，或连续3天各采血一次，或一天中每隔30分钟采血一次，取其平均值。泌乳素瘤病人血清PRL通常均>100μg／L，当PRL>200μg／L时泌乳素瘤的可能性大。2．溴隐亭－PRL抑制试验：(1)实验方法：溴隐亭，一次口服，服药前、服药后1、2、3、4、6小时采血测PRL。(2)结果分析：血中PRL逐渐降低，4～6小时后下降到基础值的50％以下。3．垂体前叶其他激素测定：TSH、GH、FSH、LH。4．性激素、皮质醇、FT3、FT4、TT3、TT4。(二)器械检查1．蝶鞍正侧位片2．垂体CT及MRI检查3．视力及视野检查三、诊断要点症状、体征，基础PRL测定。【鉴别诊断】泌乳素瘤应和其他原因所致的血清PRL水平升高进行鉴别。包括下丘脑和垂体肿瘤及浸润性疾病、垂体柄切断、空泡蝶鞍、药物作用、原发性甲状腺功能减退症、肾衰竭、肝硬化及乳腺、胸壁疾病和手术等。【治疗】(一)治疗原则：消除肿瘤占位病变的影响，降低血中泌乳素水平。(二)治疗方案1.药物治疗：微腺瘤时首选药物治疗，对于症状性大泌乳素瘤时仍首选药物治疗，仅明显增大和侵蚀性泌乳素瘤需辅以其他治疗。溴隐亭从小剂量开始，逐渐增加。如：开始治疗，一日2次，进食时服；每周加量不超过～／d，直至临床奏效。一般每El剂量为~15mg，分2～3次服用。2.手术治疗：大腺瘤手术切除。术前、术后可用溴隐亭。3.放射治疗：单用放疗使用于PRL轻度升高的患者，也可用于手术后辅助治疗。第四章腺垂体功能减退症腺垂体功能减退症是指垂体前叶分泌的促激素不能满足人体需求而出现的综合征侯群。大多数表现为几种激素功能低下。引起腺垂体功能减退的原因很多。垂体瘤为成人最常见的原因，分娩时大出血引起垂体缺血性坏死仍是我国特别是农村育龄妇女该病的常见原因，另外流行性出血热是疫区该病的原因。【诊断】一、临床表现(一)主要为靶腺功能减退的表现，功能减退影响靶腺的顺序一般为性腺、分泌生长激素的细胞，甲状腺次之，最后为肾上腺皮质，常常呈多个激素缺陷的复合表现。1．性腺功能减退：女性产后无乳、无月经、乳房萎缩；两性性欲减退，阴、腋毛脱落，内、外生殖器萎缩。2．生长激素缺乏的表现：在青春期前影响较为明显，表现为生长发育迟缓。3．甲状腺功能减退：怕冷、记忆力下降、皮肤少汗干燥、便秘。4．肾上腺皮质功能减退：疲乏无力、食欲不振、体重减轻、低血压。(二)在各种应激情况下，可出现垂体功能减退性危象(简称垂体危象)，临床表现6个类型；1．高热型(>40℃2．低温型(<30℃3．低血糖型；4．低血压、循环衰竭型；5．水中毒型；6．混合型。(三)原发病表现：如垂体瘤的占位表现：头痛，视力减退，视野缺损，眼肌麻痹。二、辅助检查(一)性腺功能测定：女性雌二醇，男性睾酮，两性FSH、LH处于低值。(二)肾上腺皮质功能测定：血浆皮质醇下降，24小时尿游离皮质醇减少。(三)甲状腺功能测定：血T3、T4、TSH均处于低水平。(四)生长激素测定：GH处于低水平，为使结果可信，应进行可乐定、L－多巴或胰岛素刺激试验。三、诊断要点症状、体征，靶腺功能减退，分泌的相应激素水平低。【鉴别诊断】应与神经性厌食进行鉴别。【治疗】一、治疗原则靶腺激素替代治疗。二、治疗方案(一)甲状腺功能替代治疗可用左旋甲状腺素，或用干甲状腺片，根据甲状腺功能测定调整每日用量。(二)肾上腺皮质功能替代治疗宜模仿生理周期，晨8时服氢化可的松20mg(或可的松25mg或泼尼松5mg)，下午2时上述剂量的一半，部分轻症患者只需早晨一次给药即可。肝功不好者应使用氢化可的松。地塞米松半衰期长，副作用多而较少使用。一般不需补充盐皮质激素。(三)性腺功能替代治疗女性可用雌孕激素建立人工周期，每天可用己烯雌酚—1mg，或乙炔雌二醇—，或妊马雌酮(结合雌激素)—，连续服用25天，最后5天(21—25天)每天黄体酮10mg肌注，停用黄体酮后，可出现撤退性子官出血。对男女两性均可用人工绝经促性素(HMG)或绒毛膜促性素(HCG)促进生育。(四)生长激素的补充可注射基因重组人生长激素。对生长激素缺乏的成人可增加肌力和对运动的耐力，改善心脏功能，预防骨质疏松。三、用药原则(一)肾上腺皮质激素的给予应先于甲状腺激素。(二)应激情况下适当增加糖皮质激素用量。(三)一般来说肾上腺皮质激素及甲状腺激素需终生替代。垂体危象处理危象可表现为低体温、低血糖、低血压、水中毒等。一、补糖：快速静脉注射50％葡萄糖40－60ml，继以10％葡萄糖盐水静脉滴注，纠正低血糖，低血压及失水。二、补充激素：氢化可的松200－300mg／d静脉滴注，或用地塞米松注射液作静脉或肌内注射。三、低体温者：可用热水浴疗法，当病人体温回升到35℃四、抗感染。五、高温者：用物理和化学降温法。六、水中毒者：口服泼尼松10一20mg。七、禁用或慎用吗啡等麻醉剂、巴比妥等安眠剂。第五章尿崩症尿崩症是由于抗利尿激素(ADH)部分或完全性的缺乏(中枢性)或是肾脏对ADH敏感性降低所致(肾性)。主要表现为大量低渗尿，烦渴、多饮等水代谢紊乱症状。其病因有：一、中枢性：(一)原发：原因未明，约占1／3～1／2不等。(二)继发：颅内肿瘤，炎症，浸润性疾病，血管病变。(三)遗传：少见，家族性尿崩症仅占1％，可能为渗透压感受器缺陷所致。二、肾性；(一)原发：为性连锁隐性遗传病，病因为肾小管上皮细胞腺苷环化酶缺陷，对ADH无反应。(二)继发：失钾、高钙，梗阻性尿路病变，肾盂肾炎，肾小管坏死，汞、锰、镁中毒，骨髓病，淀粉样变，干燥综合征，多囊肾等。【诊断】一、临床表现中枢性尿崩症简称尿崩症，肾性尿崩症要说全称。主要临床表现(一)多尿：起病常较急，一般起病日期明确。24小时尿可多达5－10L，一般不超过18L，也有报道达40L／d者。(二)低比重尿；尿比重常在以下，尿渗透压常为50－200mmol／L，尿色淡如清水；部分患者症状较轻，24小时尿量为～5L，如限制饮水，尿比重可超过，尿渗透压可超过血浆渗透压，可达290－600mmol／L，称为部分性尿崩症。(三)烦渴和多饮，喜冷饮。(四)当病变累及下丘脑渴觉中枢时，口渴感消失，或由于手术，麻醉，颅脑外伤等原因，患者处于意识不清状态，如不及时补充水分，可出现严重失水、高钠血症，表现极度软弱，发热，精神症状，谵妄甚至死亡，多见于继发性尿崩症。(五)当尿崩症合并垂体前叶功能不全时，尿崩症症状反而会减轻，糖皮质激素替代治疗后症状再现或加重。(六)长期多尿可致膀胱容量增大，因此排尿次数相应有所减少。(七)继发性尿崩症除上述表现外，尚有原发病的症状和体症。二、辅助检查(一)计24h尿量，测尿比重，渗透压。(二)空腹血糖，血电解质，必要时做OGTT。(三)24h尿蛋白、电解质定量，肾功。(四)禁水加压素试验(常规做)，禁水时间8～18小时不等，据病情而定。文献报道最长禁水时间48小时，当尿渗或尿比重达到“平顶”，不能再升高，两次尿渗差值<30mOsm／kg时，可皮下注射垂体后叶素5u，再连续观察2h尿渗或尿比重可结束试验。试验中，每1～2小时测尿量、尿比重、尿渗各一次，试验中严密观察体重和血压，如体重下降>3～5％应停止试验。实验前、注射垂体后叶素前测血渗一次，并同步测尿渗。(五)颅骨正侧位X－ray片，垂体CT或MRI检查。(六)视力、视野、眼底。(七)伴垂体前叶受累，须作相应检查。三、诊断要点(主要为中枢性)(一)多尿：尿量多限定在4～8升／日(占50％)，8～12升／日(约占25％)，文献报告有达40升／日。(二)低比重尿：尿比重＜～(部分性尿崩症，在严重脱水时可达1．010)，尿渗<200mmol／L。(三)烦渴多饮：如渴觉中枢受累，口渴不明显，易出现高钠血症。(四)原发病症状。(五)禁水加压素试验：目前尿崩症诊断和鉴别诊断最简单可靠的方法(禁水时间8～18h，文献报道最长禁水时间48小时)。【鉴别诊断】各型鉴别如下：禁水后（渗透压mmol/L）AVP反应正常人尿渗＞血渗尿渗可达800以上尿不变或升高≤5%精神性多饮尿渗＞血渗同上完全性DI尿渗＜血渗，血渗＞300尿渗升高＞50%以上部分性DI尿渗稍＞血渗但尿渗＜700；血渗不＞300尿渗升高在10%～50%间少数达60%完全性肾性尿崩尿渗＜血渗无反应部分性肾性尿崩尿渗＜血渗有部分反应，尿渗可升高，但升高＜50%精神多饮者，由于长期大量饮水使得下丘脑渗透压感受器长期缺乏高渗压刺激，并且肾小管远曲上皮的ADH受体也长期缺乏ADH刺激，均处于功能“惰性”状态，则一次禁水试验，难以将其从“惰性”状态“唤醒”，一次试验结果难以和部分性DI鉴别，需延长禁水时间，必要时重复试验或病人主动限水2至4周后做该试验。【治疗】一、激素替代治疗(一)鞣酸加压素油剂(长效尿崩停)：肌注1次／5～7天，逐渐加量，一般不超过，过量可引起水中毒。(二)DDAVP：口服片剂商品名：弥凝200μg／片，每次半片至2片，2～3次／日。鼻内给药，2次／日，10～20μg／次。(三)小剂量加压素：适用于术后暂时性尿崩或诊断用治疗。5u皮下注射，3～4次／日。(四)垂体后叶粉剂：鼻吸人1次／6～8h，30～40mg／次。二、部分性尿崩症(一)双克：～25mgtid．注意补钾(对肾性亦有效)。(二)氯磺丙脲：～qd增加肾小管对ADH敏感性。副作用：低血糖、肝功损害、粒细胞减少等。(三)安妥明：～tid．副作用有肝功损害。可刺激ADH释放。(四)卡马西平：～tid．增加ADH对肾脏作用。副作用：肝功损害和白细胞减低。第六章毒性弥漫性甲状腺肿又称Graves病。约占所有甲亢病例的85％以上，是一种器官特异性自身免疫病，本病与桥本氏甲状腺炎，特发性甲减关系密切，统称为自身免疫性甲状腺病。【诊断】一、临床表现：女性多见，男女之比为1：4～6，发病高峰年龄为20～40岁。典型病例具有高代谢，甲状腺肿，突眼三大症群。在老人，小儿临床表现多不典型。近年来不典型病例增加。(一)高代谢症群：1．高代谢综合征：怕热，多汗，皮肤湿润，可有低热，危象时可有高热。2．神经系统：易激动，精神过敏，舌和双手有细震颤，多言，失眠，思想不集中，焦虑烦躁，可有幻觉，甚至躁狂，但也有寡言，抑郁者。3．心血管系统：心悸，气促，活动后加剧。心动过速，常为窦性，每分100～120次，静息或睡眠时心率仍快，为本病特征之一。心律不齐，以早搏为常见。心搏有力，心音亢进，常可闻及收缩期杂音。严重者心脏扩大，可发生心衰。收缩压可升高，舒张压稍降，脉压差增大。4．消化系统：食欲亢进，但体重下降。老年患者可发展到恶液质状态。常有腹泻。5．运动系统：有多种表现形式。常见的有：慢性甲亢肌病：起病慢，早期近端肌群受累，晚时远端，进行性肌无力，消瘦，甚至萎缩。甲亢并周期性麻痹：东方男性多见，常伴低血钾，病机不清。其他还有急性甲亢肌病，甲亢并重症肌无力，甲亢眼肌麻痹症。6．生殖系统：女性月经减少，周期延长，甚至闭经。男性多阳痿，少数乳房发育。7．血液系统：贫血，白细胞减少，血小板寿命缩短，可出现紫癜。(二)甲状腺肿；弥漫性对称性肿大，质软，血流丰富，可闻及血管杂音和触及震颤，以腺体上部明显。甲状腺弥漫对称性肿大伴血管杂音和震颤为本病一种特殊体征。(三)眼征：1．良性突眼：占大多数，一般为对称性。多无症状，但有体征。主要因交感神经兴奋上睑肌所致。体征有(1)眼向上看时，前额皮肤不能皱起(Joffroy征)；(2)眼向下看时，上眼睑不能跟随眼球下落(VonGraefe征)(3)眼裂增宽(Darymple征)，少瞬目和凝视(Stellwag’征)；(4)眼球内聚不良(Mobius征)。2．恶性突眼：少见，约占5％。3．良恶性突眼的鉴别：自觉症状体征突眼度原因良无有<18mm交感N兴奋，眼肌挛缩恶有有>19mm球后浸润二、辅助检查1．甲状腺放射性碘摄取率(RAIU)：正常值为3小时5％~25％，24小时20％～45％。2．血清总T3，T4测定：血清总T3，T4测定是甲状腺功能状态最基本的筛选试验。3．血清游离T3，T4(FT3，FT4)测定。4．TSH测定。三、诊断要点1．功能诊断：临床有甲亢表现，，血清总T3，T4升高，FT3，FT4升高。可诊断甲亢。2．部位诊断：血清TSH低，可诊断甲状腺性甲亢。血清TSH高。可诊断垂体性甲亢或异位TSH综合征。3．病因诊断：如有侵润性突眼，胫前粘液性水肿，或TSAb阳性，可除外其它原因甲亢，考虑Graves甲亢。【鉴别诊断】1．单纯性甲状腺肿①无甲亢症状，②甲状腺131I率可升高，但无高峰前移。2．神经官能症①无高代谢症群、甲状腺肿、突眼。②甲状腺功能正常。3．嗜铬细胞瘤①无甲状腺肿、突眼。②甲状腺功能正常。③有高血压，④血及尿儿茶酚胺及其代谢物升高，⑤肾上腺影像学异常等。4．其它原因甲亢。5．其他结核、恶性肿瘤；风湿性心脏病、冠心病、慢性肺心病；眶内肿瘤；慢性结肠炎等。【治疗】目前尚无病因治疗．丰要是控制高代谢症群．促进免疫监护的正常化，方法有三：药物；同位素；手术治疗。一、抗甲状腺药物治疗：有硫脲类和咪唑类。主要是阻抑甲状腺内过氧化物酶系，抑制碘的有机化，从而抑制甲状腺激素的合成，但对已合成的甲状腺激素无作用。故用药后数日才见效。药物治疗的不足是治疗周期长，缓解率低，复发率高。(一)适应证：①病情轻，甲状腺小，②20岁以下，孕妇，年老体弱；③术后复发，又不宜同位素治疗；④术前准备；⑤同位素治疗的辅助治疗。1．用法：分三期：初治期约1～3月，减药期约2～3月，维持期1～年。2．副作用：白细胞减少；药疹；肝功能损害。3．停药的指征：尚无最后结论。一般认为症状消失，T3、T4、TSH恢复正常，治疗满2年。4．其他药物：(1)普奈洛尔，在症状控制期可加用，可迅速减轻症状，用量一般为30一60mg／d。(2)碘剂：碘剂目前仅用于两种情况下：甲状腺手术前的准备，甲亢危象的抢救。二、放射性131I治疗：利用甲状腺高度摄碘能力和131I能放射出短程β射线，使腺泡上皮细胞破坏而减少甲状腺激素分泌，达到治疗目的。用药后2～4周起效，治愈率90％以上，复发率2％以下。部分病人发生永久性甲低。适应证：①中度甲亢，年龄在25岁以上者；②对抗甲状腺药物有过敏等反应而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；③合并心肝肾等疾病不宜手术，或术后复发，或治疗后复发者；④某些高功能结节者；⑤非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。三、手术治疗：治愈率90％以上，手术并发症4％以下。适应证：①中，重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；②甲状腺巨大，有压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；④结节性甲状腺肿伴甲亢者。【特殊临床表现及治疗】一、甲状腺危象是甲亢恶化的严重表现，可危及生命。(一)临床表现：先兆期：①发热T<39②心动过速，120次／分－160次／分③焦虑、大汗、烦躁④厌食、呕吐、腹泻危象期：①发热T>39③心动过速，脉率>160次／分③焦虑、烦躁→谵妄→昏迷④呕吐、腹泻→失水→休克⑤黄疸(二)治疗原则1．应用大量抗甲状腺药物抑制甲状腺激素合成：首选PTU，200－300mg，q6h或MMl，20一30mg，q6h。2．应用碘剂，抑制甲状腺激素释放，同时减少甲状腺充血，暂时抑制甲状腺激素合成。卢戈氏碘液，首剂30滴，以后l0～20滴，q6－8h。3．抑制T4转换为T3，抑制T3与细胞受体结合，降低组织对甲状腺激素的反应性。普奈洛尔30－50mg，q6－8h或lmg稀释后缓慢静脉注射。4．拮抗应激：糖皮质激素氢化可的松100mg，加入5％一10％葡萄糖盐水中静滴，q6－8h。5．降低血中甲状腺激素浓度。6．支持对症治疗，预防复发。二、甲状腺功能亢进性心脏病(一)诊断依据1．有确定的甲亢诊断2．有下列表现之一：①严重的心律失常②心衰③心脏扩大④心绞痛，心梗3．可除外其他心脏病4．甲亢缓解，心脏病可减轻或痊愈(二)治疗原则1．甲亢治疗为基础2．心脏根据具体问题处理三、妊娠期甲亢(一)临床类型1．妊娠合并甲亢2．HCG相关性甲亢(二)治疗原则1．禁用131I，选用药物治疗2．首选PTU，FT3、FT4控制在正常高限3．慎用或不用β受体阻滞剂4．妊娠中期可手术四、浸润性突眼：(一)临床表现本病起病可急可缓。突眼程度与甲亢无明显关系。1．突眼度多在19mm以上。2．除有良性突眼的眼征外，尚有畏光，流泪，视力减退，复视，甚至眼部胀痛，刺痛。3．查体可见眶周水肿，球结膜充血，眼肌麻痹，眼球运动受限。(二)治疗原则1．甲亢治疗并有浸润性突眼甲亢者慎用手术或放射性131I治疗甲亢，抗甲状腺药物宜小量，必要时加用甲状腺素片，使甲功保持在正常范围。2．局部治疗保护眼睛，减轻严重角膜损害的危险。3．免疫抑制剂及非特异性抗炎药物强的松60mg／d，四周以后渐减量。重症者可先用甲基强的松龙冲击数天，然后继以口服强的松。4.眶部放疗5.奥曲肽第七章甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症(简称甲减)系由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足，导致以全身新陈代谢率降低为特征的内分泌疾病。病因较复杂，以原发性者多见，其次为垂体性者，其他均少见。【诊断】一、临床表现可呈克汀病、幼年甲减和成人甲减三种表现。(一)克汀病(呆小症)低体温，少活动，少哭闹，反应迟钝，食欲不振，便秘。体格和智力发育障碍，严重者呆、小、聋、哑、瘫；一般有四肢粗短，骨龄延迟，鸭状步态，智力低下。有特殊面容：颜面浮肿，表情呆滞，鼻梁扁塌，眼距增宽，舌大唇厚、外伸流涎。地方性呆小病典型呈三组症候群：1．神经型：脑发育障碍、智力低下、聋哑、生活不能自理。2．粘液性水肿型：代谢障碍为主。3．混合型；兼有两型表现。(二)幼年甲减幼儿甲减似克汀病，程度较轻。较大儿童如成人，但体格矮小，青春期延迟，智力差，学习成绩差。(三)成人甲减1．怕冷少汗，贫血浮肿，皮肤干粗，体温偏低，少言寡语，乏力嗜睡。2．反应迟钝，行动迟缓，记忆减退，智力低下。3．心动过缓，血压偏低。4．胃酸缺乏，食欲减退，腹胀便秘。5．性欲减退，男性阳萎，女性月经量多，病久闭经。二、辅助检查(一)甲状腺功能：TSH(sTSH)升高，TT3或FT3下降，TT3或FT4降低，rT3明显降低。(二)甲状腺摄131I率低平。(三)抗体测定：抗甲状腺球蛋白抗体和抗微粒体抗体阳性、滴度增高者，考虑病因与自身免疫有关。(四)血常规：轻、中度贫血，多数呈正细胞正色素性、部分呈小细胞低色素性、少数呈大细胞高色素性贫血。(五)高脂血症。三、诊断要点：分三步(一)有无甲减1．有临床表现，血中T4、T3、FT3、FT3低于正常，可确诊有甲减。2．临床无症状，血中T4、T3、FT4、FT3值在正常低限值，仅有TSH升高，或TRH兴奋试验，TSH分泌呈现高反应，可诊断为亚临床甲减。(二)病变部位的诊断测定sTSH，高于正常为原发性甲减(甲状腺性)；低于正常为垂体或下丘脑性甲减。(三)病因诊断甲状腺性甲减可行辅助检查：1．甲状腺球蛋白抗体(TGA)，甲状腺微粒体抗体(MCA)或过氧化酶抗体(TPOAb)测定，有助于诊断桥本甲状腺炎。2．甲状腺肿大者可作甲状腺穿刺细胞学或病理检查。3．甲状腺同位素扫描有助筛选甲状腺结节性质。【鉴别诊断】(一)泌乳素瘤：伴垂体增大、高泌乳素血症者应排除。甲状腺性甲减伴溢乳甚至垂体增大者，补充甲状腺激素后可恢复正常。(二)贫血、肾炎、特发性水肿、冠心病等：早期轻型甲减应与之鉴别。(三)某些慢性疾病如肝硬化、肾炎等低血浆蛋白所致的低T3综合征：低T3，高rT3，TSH正常。【治疗】