-压疮的护理课件

压疮的分期与描述ICU程亚丽2016年5月20日

学习目标1、掌握压疮的概念。2、熟悉压疮发生的原因。3、熟悉压疮的好发部位。4、熟练掌握压疮的分期及临床表现。5、掌握压疮的上报方法。压疮的概念

压疮的分期及临床表现压疮发生的原因压疮的好发部位压疮的上报方法课程内容压疮分期淤血红润期

炎性浸润期溃疡期压疮的分期及临床表现

局部皮肤受压或受潮湿刺激后，出现红、肿、热、痛、麻。此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮的发展。1.淤血红润期（Ⅰ度压疮）

2.炎性浸润期（Ⅱ度压疮）

损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。

3、溃疡期（Ⅲ度压疮）浅度溃疡期：

表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖，溃疡形成

压疮的国际分期方法

NUPAP（2007）标准分期：可疑深部组织损伤其期

I期压疮

II期压疮

III期压疮

IV压疮难以分期的压疮可疑深部组织损伤期与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、局部硬结、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷

I期压疮在骨隆突处的皮肤完整伴有指压不褪色的局限性红斑受损部位与周围相邻组织比较，可能有疼痛、硬结、松软、发热或冰凉等表现II期压疮表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的红色或粉色基底的开放性浅层溃疡也可表皮完整或已破溃的含血清的水疱III期压疮全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露有腐肉，但组织缺失的深度不明确可有潜行和窦道IV期压疮全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行或窦道可能延伸到肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎可以直接看见或触及骨头或肌腱IV期压疮难以分期的压疮全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期难以分期的压疮压疮发生的原因压疮发生的原因外源性因素

—压力

—剪切力

—摩擦力

—潮湿内源性因素

—感觉

—营养

—组织灌注状态

—体重

—体温

—年龄

—吸烟

—精神心理因素压疮的三力作用损伤深层的皮肤垂直压力剪切力摩擦力损伤表皮造成皮肤缺血性损害内源性因素1.感觉

感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，导致血栓形成造成组织坏死2.营养

血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍内源性因素3.组织灌注状态4.年龄5.体重6.体温7.吸烟8.精神心理因素

精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤压疮的描述案例患者，男，22岁，因车祸致头部多发脑挫裂伤，右侧颞部硬膜下血肿，右多发性肋骨骨折，肺部挫伤，全身多处擦伤于7月31日22：10入院，神志呈昏迷状入院诊断：多发脑挫裂伤，右侧颞部硬膜下血肿，右多发性肋骨骨折，肺部挫伤8月7日20：00发现右足跟外侧有一2*3cm压红，压之不褪色请评分，右足跟外侧属于压疮哪一期？如何描述？答案揭晓:1、评分：8分依据如下：感觉：1完全受限潮湿：3潮湿活动：1卧床不起活动能力：1完全不能营养：1极差摩擦力、剪力：1有2、右足跟外侧属于压疮炎症浸润期3、右足跟外侧有一2*3c