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第第23页中小学学生心理卫生转介行为评估表学校： 班级： 学生化名： 联络 问题行为类别：一、□中辍二、□保护个案(□家庭暴力个案□性侵害保护个案)三、哀伤儿童□目睹死亡事件□父亲或母亲意外死亡〔灾害、车祸、…〕□其它哀伤事件〔 〕〔请填以下评估表〕哀伤儿童行为〔指是在哀伤事件发生后所出现行为才予以评估〕工程生理层面

哀伤行为反响□睡眠困扰□缺乏食欲□呼吸急促□四肢无力□胸口或喉咙有紧迫感□对声音敏感□胃部空虚或胃痛□其它〔〕情绪层面

□震惊、恐慌□否认□愤怒□退缩、沮丧、忧郁□怨恨□麻木、情绪隔离□焦虑不安□孤独、无助□罪反感□其它〔〕行为层行为层面□哭泣□坐立不安或躁动□退化行为□无法集中精神□攻击□害怕提起亲人□其它〔〕认知层面□不相信事实□困惑□沉迷对死者思念□其它〔〕学业表现□无法专心上□过度爱讲话□功课没做完□成绩不佳□其它〔〕评估：哀伤事件发生后，哀伤行为出现以下情形之一者，可申请社工支持□二个以上层面反响 □单一层面出现三个以上行为反四、行为适应欠佳行为□经常无故缺席、逃学、逃家□自虐、自杀倾向□经常偷窃□经常出现攻击行为□过度退缩□其它〔〕五、其它类型：〔 〕请具体描述个案处理需求：□心理咨询□学校社工处理个案处理需求：□心理咨询□学校社工处理备注：1.

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