课件-脑出血医学院医院内科教研室

脑（intracerebral

hemorrhage)温州医学院慈溪医院内科教研室目的和要求：临床表现和治疗原则1、掌握脑2、熟悉脑3、了解脑病因、病机、病理性脑实质我国占全部脑卒中的20%~30%是病死率最高的脑卒中类型（急性期30-40%）概念一、病因1、高血压--最常见病因，约60%2、动脉瘤或动静脉畸形—约30%3、其他脑动脉粥样硬化脑淀粉样血管病抗凝&溶栓治疗血液病1、脑动脉壁薄弱,中层肌细胞和外层结缔组织较少,缺乏外弹力层2、长期高血压导致脑细小动脉玻璃样变、纤维素样坏死，甚至形成微小动脉瘤动脉瘤豆纹动脉外侧支-

-

动脉3、CT动态监测发现,

脑

分两型:稳定型 活动型

（发病后3学时内血肿迅速扩大）二、发病机制4、多发性脑 多见于淀粉样血管病血液病脑肿瘤1、高血压性脑基底节区约70%脑叶、脑干、小脑齿状核各10%受累血管依次：豆纹动脉、基底动脉脑桥支、大脑后动脉丘脑支、小脑上动脉分支、顶枕交界区和颞叶白质分支2、非高血压性脑 多位于皮质下最常见的直接死因3、脑疝是脑小脑幕疝中心疝枕大孔疝三、病理一般特点：略多,冬春季好发常发生于50~70岁,多有高血压史活动时发病,起病急头痛、 、血压明显升高症状、体征因 部位&

量而异约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性重症迅速转入意识不清四、临床表现2个最常见部位占60%壳核&丘脑--高血压性脑其中壳核血肿常 内囊后肢纤维典型可见三偏征(病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失、偏盲)大量

→意识穿破脑组织进入脑室→血性CSF1、基底节区较严重运动功能缺损持续性同向性偏盲可出现双眼向病灶对侧凝视不能主侧半球可有失语壳核--豆纹动脉外侧支破裂，分局限型和扩延型两种--丘脑膝状体动脉&丘脑穿通动脉破裂分局限型和扩延型两种较明显感觉

（深浅感觉均受累）短暂的同向性偏盲可产生失语症丘脑 特点：上下肢瘫痪较均等深感觉 较突出特殊眼征：凝视鼻尖、瞳孔缩小意识 多见且较重累及丘脑中间腹侧核运动性震颤和帕金森综合症样表现累及丘脑底核&纹状体→偏身舞蹈-投掷样运动尾状核头

：较少见,颇似蛛网膜下腔头痛、 、轻度脑膜刺激征无明显瘫痪,偶见对侧中枢性面瘫临床常易忽略,偶因头痛CT检查时发现2、脑叶：占5%-10%，常由脑动静脉畸形、血管淀粉样变、血液病所致。顶叶最常见、运动性失语、摸索、表现：额叶—偏瘫、尿便强握反射颞叶—感觉性失语、精神症状、对侧上象限盲、癫痫枕叶—视野缺损顶叶—偏身感觉

、轻偏瘫、对侧下象限盲构象3、脑干1)脑桥灶多位于基底部和被：占10%，盖部之间大量小量：迅速 ，针尖样瞳孔，四肢瘫，去大脑强直发作：交叉瘫共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹中脑延髓4、小脑头痛、5、脑室头痛、：少见：更少见：占10%，多有小脑上动脉分支破裂所致，眩晕和共济失调：3%-5%，分

性和继发性继发性多由脉络丛血管或室管膜下动脉破裂所致，易误诊为蛛网膜下腔高血压性脑临床特点部位瞳孔眼球运动运动、感觉偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小,光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小,光反射存在晚期受损共济失调步态无无2.脑叶、脑桥、小脑五、CT检查

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首选圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚血肿周围水肿带、占位效应血肿吸收→低密度&囊性变分辨4~5w的脑(CT不能辨认)区别陈旧性脑

&脑梗死显示血管畸形流空现象2.MRI检查数字减影脑血管造影(digital

subtraction

angiography

,DSA)脑动脉瘤脑动静脉畸形Moyamoya病血管炎4、腰穿5、其他1、

依据中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经症状头痛、

、意识CT检查可以确诊六、与鉴别1）高血压性壳核、丘脑、脑叶须与脑梗死、脑栓塞后

鉴别(CT)小脑 可酷似脑干&小脑梗死(CT,

MRI)2）外伤性脑(闭合性头部外伤)(突然发病、迅速

)须与3）脑全身性(

、药物、CO)、低血糖、肝、尿代谢性疾病(毒症)鉴别2.鉴别内科治疗外科治疗时间：手术宜发病6~24h内进行适应症:1）基底节中等量：壳核≥30ml

或丘脑≥15ml小脑半球血肿量≥10ml或蚓部>6ml重症脑室3.康复治疗七、治疗1、一般处理2、降颅压—急性期治疗重要环节脱水药--20%甘露醇10%复方甘油白蛋白速尿3、血压处理--合理降压≥

200/110mmHg,降压治疗<180/105mmHg，暂时不要用两者之间，观察内科治疗4、止血药：凝血功能时用5、亚低温治疗6、并发症防治减少1、2、应激性溃疡:应用制酸剂3、稀释性低钠血症：抗利尿激素→尿排钠↑限制水摄入量在800-1000ml/天，补钠9-12g/天过高→低血钠症4、脑耗盐综合征：心钠素补液补钠5、痫性发作6、中枢性高热7、下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿、发硬)并发症防治预后率40%脑水肿、颅高压和脑疝是主要死因影响预后因素：

量、部位及有无并发症脑干、丘脑及大量脑室

预后差蛛网膜下腔(Arachonoid

hemorrhage)目的和要求：临床表现、、1、掌握蛛网膜下腔并发症和治疗原则2、了解其病因、病机及病理6/10万1、动脉瘤：粟粒样动脉瘤:约占75%,年梭形动脉瘤、真菌性动脉瘤2、动静脉畸形:约占10%,多见于青年人3、其他：Moyamoya病:占儿童SAH的20%一.病因性发育缺1、粟粒样动脉瘤：可能与遗传和陷有关2、脑动静脉畸形：胚胎期发育异常形成畸形血管团3、梭形动脉瘤:高血压、动脉粥样硬化所致4、动脉炎&颅内炎症引起血管壁病变肿瘤&转移癌侵蚀血管二、发病机制1、动脉瘤85%~90%的性粟粒样动脉瘤位于前循环三个常见部位：后交通动脉与颈内动脉连接处前交通动脉与大脑前动脉连接处大脑中动脉在外侧裂第一个主要分支处后循环动脉瘤常见于：基底动脉尖端椎动脉与小脑后下动脉连接处多为单发,约20%为多发镜相动脉瘤多见(两侧相同血管)三、病理影响动脉瘤破裂的因素：1）2）大小35-65岁为直径大于10mm极易破裂不规则或 状，位于穹窿处的易破裂2、动静脉畸形常见于大脑中动脉区2、动静脉畸形常见于大脑中动脉区1、动脉瘤性SAH经典表现突发异常剧烈全头痛,常提示破裂动脉瘤部位约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛头痛再发常提示再次2、动静脉畸形破裂头痛常不严重，癫痫发作常见四、临床表现脑膜刺激征,发病20%患者眼底玻璃体下片块状

1h即可发现重要体征：、痫性大脑中动脉瘤--偏瘫、偏身感觉发作椎-基底动脉瘤--面瘫等脑神经瘫痪不同部位动脉瘤临床特征：后交通动脉瘤--引起动眼神经麻痹颈内A海绵窦段动脉瘤--损伤Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ大脑前动脉瘤--精神症状常见并发症：1、再

(recurrence

of

hemorrhage)2、脑血管痉挛(cerebrovascular

spasm,CVS）3、扩展至脑实质内的4、急性或亚急性脑积水(hydrocephalus)5、5%~10%的患者发生癫痫发作6、少数患者发生低钠血症五、1、CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊：首选2、腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH3、DSA可确定动脉瘤位置、血管走行、侧支循环&血管痉挛等突发剧烈头痛伴 、脑膜刺激征阳性检查无局灶性神经体征2、临床确诊SAHCT证实脑池&蛛网膜下腔高密度征象腰穿压力明显增高&血性CSF眼底玻璃体下片块状六、1、高度提示SAH1、高血压性脑2、颅内3、脑肿瘤发生瘤卒中七、鉴别1、一般处理：绝对安静卧床4~6w避免用力排便、咳嗽&情绪激动引起A瘤再破裂高血压患者审慎降压至160/100mmHg头痛可用止痛药,保证正常血容量&足够脑灌注心电监护防止心律失常注意营养支持,防止并发症内科治疗八、治疗2、ICP增高3、预防性应用钙通道拮抗剂

(calcium

channel

antagonist)尼膜同(Nimotop)10～20mg/d,i.v.滴注1mg/h,共10~14d减少迟发性血管痉挛导致缺血合并症4、