急救医学-休克

第三章休克病因分类

基本概念

分期、分级

治疗原则鉴别诊断

休克诊断标准

系指各种致病因素引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程休克(Shock）分类病因分类神经源性休克过敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克血流动力学分类梗阻性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

休克

低血容量性休克血容量绝对减少。失血：肝脾破裂、食道静脉曲张破裂、异位妊娠破裂血浆丢失：大面积烧伤、烫伤脱水：中暑、严重呕吐腹泻、肠梗阻严重创伤：骨折、大手术心源性休克血容量相对正常，心排出量降低。心肌收缩力降低：大面积心梗、急性心肌炎、心肌病终末期心脏射血功能障碍：大面积肺梗塞、腱索或乳头肌断裂、严重主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄心室充盈障碍：急性心脏压塞、快速性心律失常感染性休克细菌内毒素导致血管活性物质释放增多，有效循环血量减少。也叫脓毒症休克。革兰氏阳性菌革兰氏阴性菌其它治病微生物过敏性休克

І型变态反应，血管活性物质释放，有效循环血量减少。异种蛋白药物神经源性休克剧烈的神经刺激致血管活性物质释放，使动脉调节功能障碍，外周血管扩张，有效血容量减少。外伤剧痛脊髓损伤药物麻醉血容量心泵功能障碍血管容量

休克病理生理机制-始动环节休克早期(缺血性缺氧期、代偿期)休克期(淤血性缺氧期、失代偿期)休克晚期(微循环衰竭期、难治期)病理生理机制-分期微循环变化体液代谢变化炎性介质释放在灌注损伤

脏器损伤心脏：心肌缺血；心肌抑制肺：肺泡塌陷、Q/E失调脑：脑缺血、缺氧，脑水肿肾脏：少尿肝脏：凝血因子合成障碍、解毒功能下降肠粘膜屏障受损MODSTNF-α、IL-1β↑→IL-6、IL-8、PAF、NO

↑炎性介质瀑布样释放（cascade）胰高血糖素↑，血糖↑；乳酸↑；尿素、尿酸、肌酐↑。醛固酮、抗利尿激素↑。细胞膜钠泵功能障碍，细胞肿胀。ATP生成↓；缓激肽、心肌抑制因子、前列腺素↑；线粒体功能障碍。早期：交感神经—肾上腺髓质系统↑，心率↑，心肌收缩力↑，小血管收缩，血压↑代偿期未能有效控制：毛细血管前阻力↑↑，微循环内淤血↑DIC病理生理机制根据临床表现休克代偿期

休克抑制期

精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷心动过速脉压减小、尿量减少神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MODS临床特点－分期临床特点－分级血常规尿、便常规凝血功能

血生化各脏器功能

判断出凝血判断肾功能消化道出血WBC计数/分类:感染性休克诊断RBC/Hb测定：失血性休克诊断实验室检查X线检查

心电图

血流动力学

微循环检查

CVPCO

PCWP

辅助检查精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量监测－一般监测中心静脉压（5-10cmH2O）

休克特殊监测胃肠粘膜内pH值

心排出量心脏指数动脉血乳酸分析DIC检测血气分析肺毛细血管楔压(6-15mmHg)

监测－特殊监测休克诊断标准1、有休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压阳性（再充盈>2s）皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)3、脉搏＞100次／分或不能触及6、脉压＜30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降>30％5、收缩压＜90mmHg诊断标准不典型原发病

不典型心肌梗死呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现无心前区疼痛及典型的心电图表现老年患者/免疫功能低下严重感染体温不升白细胞数不高诊断－特殊情况诊断

脉细

心率快奔马律

休克早期表现心音低钝

尿少肢端湿冷诊断－特殊情况诊断血尿素氮血糖肌钙蛋白乳酸肌酐血小板凝血因子胆红素酶学生化CVPFDPPAWP早期器官功能障碍诊断－特殊情况诊断休克各种类型区分体质性低血压体位性低血压

鉴别诊断休克治疗

去除原因、诱因

恢复有效循环血量

纠正微循环障碍

增进心脏功能

恢复正常代谢

1

镇静

吸氧

禁食

减少搬动仰卧头低位下肢抬高20°-30°有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖

心电

血压

呼吸

脉氧饱和度234治疗－一般措施5留置导尿管监测尿量补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒678治疗－一般措施）多巴胺0.5-2ug/kg•min兴奋多巴胺受体、扩张内脏血管；2-10ug/kg•min兴奋ß受体、增加心肌收缩力；10-20ug/kg•min兴奋a受体、收缩周围血管多巴酚丁胺选择兴奋ß1受体，2-15ug/kg•min异丙肾上腺素兴奋ß受体，心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min治疗－血管活性药物去甲肾上腺素重度、极重度感染性休克：4-8μg/min肾上腺素兴奋a和ß受体,过敏性休克：0.5-1mg皮下或肌注间羟胺与多巴胺联用，100～200μg/min治疗－血管活性药物糖皮质激素感染性休克过敏性休克氢化可的松

50mg/d，4次/d其他药物纳洛酮

0.4～

0.8mg静注1.6mg＋500ml液静滴治疗－其他药物1纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱保持有效肾灌注3血液净化治疗2补充容量前提下使用强效利尿剂合并有脑水肿可使用脱水剂急性肾功能衰竭治疗－防治并发症及MODS保持呼吸道通畅，持续吸氧

应用呼吸兴奋剂机械通气急性呼吸衰竭治疗－防治并发症和MODS

降低颅内压使用呼吸兴奋剂脑代谢活化剂加强支持疗法安定、苯巴比妥脑水肿治疗治疗－防治并发症及MODS

抗血小板凝集改善微循环应用肝素补充凝血因子处理并发症溶栓治疗

DIC治疗治疗－防治并发症和MODS

低血容量性休克Hypovolemicshock

心源性休克

Cardiacshock感染性休克

Septicshock

过敏性休克

Anaphylacticshock神经源性休克

Neurogenicshock休克Shock第二节各类休克特点及急救第二节各类休克特点及急救血浆丢失失血脱水严重创伤其他病因低血容量性休克低血容量性休克不同部位创伤的失血量闭合性股骨骨折 1500~2000ml闭合性胫骨骨折

500ml骨盆骨折

2

L肋骨骨折（每根）150ml血胸 2L手掌大小的伤口 500ml拳头大小的凝血块

500ml55休克指数=脉率/收缩压1.5失血量估计紧急治疗心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏病情危急边救治边检查、边诊断先救治后诊断进行抗休克治疗低血容量性休克治疗建立静脉通道吸氧、机械通气监测生命指征配血测尿量完善临床检查进行病情评估按胸/腹/头/四肢顺序外科处置急诊手术紧急措施低血容量休克治疗补液原则补液量补液种类实施晶/胶比3:1Hct﹤0.25或Hb＜60g/L时,补充RBC先快后慢失血量的2－4倍速度和量根据监测结果调整低血容量性休克－输血、输液容量

血压

脉搏

尿量

中心静脉压

红细胞比容等

有条件可行血流动力学监测补液监测

灌注良好指标

尿量＞0.5ml/(kg•h)SBP＞100mmHg

脉压＞30mmHgCVP:5-10cmH2O低血容量休克补液量不足5-10min输液200ml后血压不变，继续补液低血容量休克补液评价1休克纠正:生命体征平稳肢体变暖心功能不全：补液量足，无出血，而血压仍低23可考虑正性肌力药物联合血管扩张剂1心肌收缩力降低3心室充盈功能障碍2心脏射血功能障碍心源性休克－病因严重心律失常急性心梗心肌炎急性心包填塞肺动脉栓塞病因心源性性休克心源性休克一般治疗限制补液量和速度血管活性药抗心律失常吗啡镇静心源性休克－治疗24h内不用或少量应用洋地黄类1不用或少量应用糖皮质激素2能量合剂和极化液3主动脉内气囊反搏术（IABP）4心源性休克－治疗急诊冠状动脉介入治疗(PCI)5G-杆菌感染病毒G+球菌感染其他致病微生物真菌

常见病因感染性休克－病因临床表现1.补液使CVP达到5-10cmH2O平均动脉压≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg·h中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目标治疗①2.血管活性药物

去甲肾上腺素

多巴胺

多巴酚丁胺液体复苏3.输注红细胞

液体复苏使CVP已达到5-10cmH2O，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，应输注红细胞使血细胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目标治疗②4.补充血小板血小板＜5×109/L时，即给血小板悬液1-2Ｕ治疗血小板在(5-30)×109/L且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板液体复苏抗生素的广覆盖（G-杆、G+球、厌氧）

留取培养标本，根据结果选择清除感染病灶，如脓肿切开引流感染性休克控制感染1纠正水、电解质、酸碱平很紊乱：代谢性酸中毒可给予5%的碳酸氢钠感染性休克常伴有低镁血症，注意补充3激素治疗防治并发症2改善细胞代谢：1、纠正低氧血症2、补充能量：每日能量>2000Kcal病情允许尽早肠内营养、控制血糖，血糖<8.3mmol/l其他治疗常见抗原

异种蛋白

胰岛素加压素蛋白酶抗血清青霉素酶花粉浸液食物异体蛋白药物

抗生素类局麻药化学试剂过敏性休克临床表现升压药:DA20-40mg静注/肌注正肾1mg稀释静注123423药物性者必须立即停药

确诊后必须注射肾上腺素

加速补液如肺水肿，减慢