重医大护理学基础课件22医疗和护理文件记录

第二十二章医疗和护理文件记录CompanyLogo1.叙述记录医疗、护理文件的意义及原则。2.正确处理各种医嘱及绘制体温单。3.简述书写病区交班报告和重症护理记录单的原则。4.正确书写病室交班报告，排列医疗文件。

教学目标CompanyLogo

是医院和患者的重要档案资料，也是教学、科研、管理及法律上的重要资料。记录病人住院期间疾病诊断、治疗、护理、发展、转归过程，记录各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况、病区护理工作情况等。医疗和护理文件（medicalandnursingdocumentation）CompanyLogo第一节医疗和护理文件的管理及书写要求

CompanyLogo医疗和护理文件

病历医嘱单体温单出入液量记录单特别护理记录单病室交班报告护理病历CompanyLogo1.沟通信息2.为诊疗及护理计划的制定提供理论依据3.提供质量评价依据4.提供教学与科研资料5.提供法律依据一、记录的意义CompanyLogo及时、客观、准确、完整、简要二、记录要求记你所做的做你所写的没有做的不能记录CompanyLogo三、管理要求1.按规定放置，归还原处。2.保持文件清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散及丢失。3.教学科研需要查阅，需经相关部门同意，阅后立即归还。4.患者及家属、非工作人员不得随意翻阅和擅自将护理文件带出病区。CompanyLogo5.复印相关医疗护理文件，必须确认为允许复印资料，按要求履行手续，批准后按规程办理。6.严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。7.妥善保存（1）体温单、医嘱记录单、特别护理记录单髓病历放置，长期保存。（2）病室报告本保存1年，医嘱本2年。三、管理要求CompanyLogo四、病案排列顺序（一）住院患者病案排列顺序

体温单医嘱单入院病历及入院记录诊断治疗计划病程记录会诊记录各种检验和检查报告

护理记录住院病历首页住院证门急诊病历CompanyLogo（二）出院（转科、死亡）病历排列顺序四、病案排列顺序

病历首页体温单住院证医嘱单出院或死亡记录入院病历及入院记录护理记录诊断治疗计划各种检验和检查报告病程记录会诊记录CompanyLogo第二节

医疗和护理文件的书写CompanyLogo记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科、或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等，住院期间排在病历最前面，以便于查阅。一、体温单CompanyLogo眉栏CompanyLogo40～42℃之间CompanyLogo体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温的绘制腋温×

口温●肛温○醇浴后×

○●脉搏的绘制脉搏●心率○

体温脉搏交叉呼吸的绘制●○○○×－CompanyLogo1.口腔温度以蓝点“●”，；腋下温度以“×”表示；直肠温度以“○”表示。用蓝线相连。２.体温不升，在35℃处划一蓝点“●”和“↓”。３.物理降温半小时后测量体温用红“○”划在降温前同一纵格内，用红虚线相连体温CompanyLogo体温不升物理降温CompanyLogo１.脉率以红点“●”表示，相邻以红线相连２.脉搏短绌心率以“○”表示，相邻心率用红线相连，脉搏与心率两曲线之间用红线划直线填满。３.脉搏与体温重叠于一点时，应先划体温，再划脉搏。如“”脉搏CompanyLogo１.呼吸以蓝点“●”表示，相邻呼吸以蓝线相连。２.同一平行线上可以不连线。呼吸CompanyLogoCompanyLogo（四）底栏填写

用蓝色钢笔填写血压、体重、尿量、大便次数、出入量及其他内容，数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位CompanyLogoCompanyLogo医嘱是医生根据患者病情需要，为患者拟订各种诊疗措施的书面嘱咐。是护士执行治疗等工作的重要依据，还是护士完成医嘱前后的查核依据。医嘱单包括长期医嘱单和临时医嘱单。二、医嘱单CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo

日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理的级别、饮食、卧位、药物及其剂量和用法、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士的签名。

(一)医嘱的内容CompanyLogo

有效时间在24h以上，到医生注明停止时间后医嘱方才失效。

如：口服药、护理级别护理、饮食、卧位等。

(二)医嘱的种类1.长期医嘱CompanyLogoCompanyLogo指定执行时间的临时医嘱如：手术、检验、x线摄片及各项特殊检查等；2.临时医嘱

有效时间在24h以内，短时间内执行，一般仅执行一次。

如：阿托品0.5mgHst；

另外，出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。需立即执行的临时医嘱(二)医嘱的种类CompanyLogo

有效时间在24h以上，必要时执行；必须有

间隔时间；每次执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签全名。3．备用医嘱

根据病情需要执行(1)长期备用医嘱(prn)如杜冷丁50mgimq6hprn(二)医嘱的种类CompanyLogo有效时间在12h内，必要时执行；一般只执行一次，过时未执行则用红笔在该项医嘱栏内写“未用”。

(2)临时备用医嘱（sos）如安定5mgPosos(二)医嘱的种类3．备用医嘱CompanyLogo

医生写在长期医嘱单上，注明日期和时间；护士分别转抄至各种执行单上(如服药单．注射单、治疗单、饮食单等)；注明执行时间并签全名。(三)医瞩的处理1.新开医嘱的处理（1）长期医嘱CompanyLogo

医生写在临时医嘱单上，护士执行后，在”执行者“栏内签名并注明执行时间。(三)医瞩的处理1.新开医嘱的处理（2）临时医嘱CompanyLogo

按长期医嘱处理，执行单上注明”prn”字样，不需注明执行具体时间。必要时执行后，在临时医嘱记录单上记录执行时间并签全名。(三)医瞩的处理1.新开医嘱的处理（3）备用医嘱长期备用医嘱(prn)CompanyLogo日间备用医嘱，下午7时失效，夜间备用医嘱，次晨7时失效。执行后按临时医嘱处理。规定时间内未执行，用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字，并在执行栏内签名。需下一班执行的要交班。临时备用医嘱（sos）(三)医瞩的处理1.新开医嘱的处理（3）备用医嘱CompanyLogo

相应执行单上注销，签名、注明日期和时间医嘱单上，注明停止日期、时间并签全名(三)医瞩的处理2.停止医嘱的处理CompanyLogo

调整项目较多，或长期医嘱超过三项应重整最后一行医嘱下面用红笔划一横线，在红线下用蓝笔写上“重整医嘱”四字，再将需要继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄录在红线下，核对后，填写重整者姓名。(三)医瞩的处理3.重整医嘱的处理CompanyLogo

凡转科、手术或分娩后也要重整医嘱，即在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线，以示前面一律作废，并在红线下用红笔写上“转科”或“手术”或“分娩医嘱”，然后开写新医嘱，核对后签名。(三)医瞩的处理4.手术、分娩、转科医嘱的处理CompanyLogo

医生在临时医嘱单上开医嘱护士按停止医嘱方法处理相应执行单通知膳食科(三)医瞩的处理5.出院、转院医嘱的处理CompanyLogo1.先执行，后转抄2.先急后缓3.先临时后长期4.每项医嘱只包含一个主题5.医嘱及执行医嘱时间以24h计，如上午8时则写8:00，下午3时则写15:00，午夜12时过10分则写0:10。（四）医嘱处理原则和注意事项CompanyLogo6.医嘱不得涂改，需要取消时，用红笔写“取消”并签全名。7.医嘱必须经医生签名后方为有效，一般不执行口头医嘱，抢救病人或手术中执行口头医嘱护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但仍需及时由医生及时补写医嘱单上。（四）医嘱处理原则和注意事项CompanyLogo8.需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。9.医嘱执行者须在医嘱单上签全名。10.使用医嘱本，医生将医嘱写在医嘱本上，护士转抄到医嘱单和相应执行单上11.严格执行查对制度（四）医嘱处理原则和注意事项CompanyLogo

1.摄水量：每日饮水量、食物含水量、输入液体量。2.排出量：主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流量及伤口渗出量等。三、出入液量记录单（一）内容CompanyLogo1.蓝钢笔填写眉栏及页码2.以毫升为单位3.同一时间的摄入量和排出量，自同一线上开始4.时间5.12小时、24小时总结一次6.不需保存记录单三、出入液量记录单（二）记录方法CompanyLogo

是护士根据医嘱和病情对重危、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者所做的客观记录。目的：及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后的效果。四、特别护理记录单特别护理记录单（specialnursingrecord）CompanyLogoCompanyLogo

病人的生命体征出入量病情动态护理措施药物治疗效果及反应等(一)记录内容四、特别护理记录单CompanyLogo(二)记录方法1.用蓝钢笔填写眉栏各项，如姓名、科别、病室、床号、住院号。2.日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录。3.记录及时准确4.常规护理不作记录四、特别护理记录单(二)记录方法CompanyLogo5.常规时间测量体温、脉搏、呼吸出绘制体温单，还应记录特别护理记录6.不宜摘抄医生记录7.书写清晰完整8.12h或24h就病人的总入量、总出量、病情、治疗护理做一次时小结。(二)记录方法四、特别护理记录单CompanyLogo五、病室报告

病室报告是由值班护士对值班期间病室的情况及病人的病情动态变化书写的书面交班报告。通过阅读病室报告，接班护士可全面掌握病人情况明确继续观察的问题和实施的护理。CompanyLogoCompanyLogo(一)病室报告的内容出院者写明离开时间转出者注明转往何院、何科死亡者简明扼要记录抢救过程及死亡时间1.出院、转出、死亡病人五、病室报告CompanyLogo

应写明入院(转入)的原因、时间、主要症状体征、既往重要病史，尤其是过敏史存在的护理问题给予的治疗和护理措施及效果。2.新入院及转入病人(一)病室报告的内容五、病室报告CompanyLogo

3.危重病人和有异常情况

特殊检查治疗的病人，应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和注意的事项。(一)病室报告的内容五、病室报告CompanyLogo4.手术病人

当天手术病人需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后血压、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。准备手术病人应写明术前准备和术前用药情况等。(一)交班内容五、病室报告(一)病室报告的内容CompanyLogo

应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。5.产妇情况五、病室报告(一)病室报告的内容CompanyLogo

6.预手术、预检查和待行特殊治疗的患者情况。

五、病室报告(一)病室报告的内容CompanyLogo

1.用蓝钢笔填写眉栏各项：如病室、日期、时间、病人总数、人院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡病人数等。(二)记录方法及要求五、病室报告CompanyLogo

2.根据下列顺序，按