冉晓-重症监护病房内的血流动力学监测课件

重症监护病房内的血流动力学监测

同济医院ICU冉晓ranxiao1001@重症监护病房内的血流动力学监测同济医院ICU冉晓1BP70/40mmHgHR155bpmCVP5cmH2OPaO2/FiO280(PEEP16)一个脑外伤患者，ARDS，脓毒症补液扩容？BP70/40mmHgHR155bpmCVP5cmH22血流动力学监测内容体循环监测参数：心率、血压、中心静脉压、心排量、体循环阻力等肺循环监测参数：肺动脉压、肺动脉嵌压、肺循环阻力等氧动力学与代谢监测参数：氧输送、氧消耗、血乳酸、混合静脉血氧饱和度、胃粘膜PH值测定血流动力学监测内容体循环监测参数：心率、血压、中心静脉压、心3

1.无创血压、心律监测

2.中心静脉压（CVP）

3.混合静脉血氧饱和度(SvO2)

4.血乳酸

5.漂浮导管

6.PICCO1.无创血压、心律监测2.中心静脉压（CVP）3.4无创血压监测休克时，误差>30mmHg血压不稳时，准确率差CohnJN.

JAMA1967;

119:118

无创血压监测休克时，误差>30mmHgCohnJN.

J5有创动脉血压监测并发症远端肢体缺血局部出血血肿感染

Allen试验有创动脉血压监测并发症6中心静脉压中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义

中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。中心静脉压中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义7中心静脉压补液试验：取等渗盐水250ml于5~10分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O，提示心功能不全。中心静脉压补液试验：8中心静脉压影响因素病理因素张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。神经体液因素交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。其他因素零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高2~5cmH2O中心静脉压影响因素病理因素药物因素9目前医学界判断心脏前负荷的标准Centrolvenouspressure(CVP)Pulmonarycapillarywedgepressure(PCWP)但是这是基于这样的假设：”压力=容量“准确吗？目前医学界判断心脏前负荷的标准Centrolvenous10用CVP或PAWP来评估LVEDV并不准确用CVP或PAWP来评估LVEDV并不准确11用CVP或PAWP来评估心功能并不准确Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-699

用CVP或PAWP来评估心功能并不准确Kumaretal12治疗指南－SurvivingSepsisCampaignGuidelines2008:灌注压在评估扩容治疗中已经被证实有局限性

...使用血流量或者容量参数指导容量管理或许更有优势…这些技术已经能够在ICU内实现…治疗指南－SurvivingSepsisCampaign13动脉血乳酸血乳酸>4mmol/L病死率达到80%（常规检测）休克病人复苏6h内乳酸清除率>10%，病死率明显降低（动态监测）徐向东

吴健锋

管向东等早期乳酸清除率评估外科严重脓毒症预后的临床价值研究《中国实用外科杂志》2007年第27卷第10期动脉血乳酸血乳酸>4mmol/L病死率达到80%（常规检测14RARVLALVAo80%100%CaO2=HB

x

SaO2

x

1.36=15

x

1

x

1.36=20ml/dlDO2=CO

x

CaO2=50dl

x

20ml/dl=1000ml/minCvO2=HB

x

SvO2x1.36=15

x

0.8

x

1.36=16ml/dlA-VO2=CaO2-CvO2=4ml/dlVO2=CO

x

A-VO2=50dl

x

4ml/dl=200ml/min正常人体氧代谢RARVLALVAo80%100%CaO2=HBxSaO15氧输送DO2—氧消耗VO2正常DO2/VO2=5/1Oxygenextractratio:20%SvO2:80%Criticalpoint:2/1Oxygenextractratio:50%SvO2:50%氧输送DO2—氧消耗VO2正常DO2/VO2=5/116冉晓-重症监护病房内的血流动力学监测课件17混合静脉血氧饱和度

SVO2SaO2HbVO2CO混合静脉血氧饱和度DO2：COHbSaO2混合静脉血氧饱和度

SVO2SaO2HbVO2CO混合静脉血18混合静脉血氧饱和度

SVO2CritCare.2006;10Suppl3:S3.

混合静脉血氧饱和度

SVO2CritCare.2006;19举例67岁男性，胃癌，无疼痛HR85bpmBp110/70mmHgSaO297%CVP8cmH2OSvO250%CO2L/min.m2PAOP20cmH2OHb101g/L需要使用多巴酚丁胺举例67岁男性，胃癌，无疼痛20漂浮导管(swanganz)漂浮导管(swanganz)21冉晓-重症监护病房内的血流动力学监测课件22漂浮导管漂浮导管23漂浮导管漂浮导管24SC:锁骨下静脉SVC:上腔静脉RA:右心房RV:右心室MPA:肺动脉主干RLLPA:右下叶肺动脉漂浮导管SC:锁骨下静脉漂浮导管25漂浮导管SvO2热敏导丝接头球囊球囊充气阀输注端口:VIP远端近端(bolus)热敏导丝距离标志热敏电阻热敏电阻接头漂浮导管SvO2热敏导丝接头球囊球囊充气阀输注端口:热敏导丝26

原先的液体多，稀释后颜色淡原先的液体少，稀释后颜色深两容器内液体量不同，加入相同容量的染料通过稀释后的颜色，推测原先的容量？原先的液体多，稀释后颜色淡原先的27染料稀释法注入染料测定颜色改变染料稀释法注入染料测定颜色改变28温度代替染料如何？测定温度改变注入已知温度冷盐水

导管前端安装热敏电阻探头右心房注射冷液体液体通过右心室温度改变通过计算得出CO温度代替染料如何？测定温度改变注入已知温度冷盐水29前负荷：容量监测-REDV

压力监测-CVP

PAP

PAWP心脏作功：COSV;RVSWLVSW后负荷：体循环、肺循环阻力氧代谢：DO2VO2SvO2漂浮导管前负荷：容量监测-REDV漂浮导管30漂浮导管Swan-Ganz导管监测的适应症：心肌梗塞、心力衰竭、心血管手术肺栓塞、呼吸功能衰竭严重创伤，灼伤，各种类型休克嗜铬细胞瘤及其它内外科危重病人

Swan-Ganz导管监测的禁忌症：

出血性疾病或严重凝血功能障碍三尖瓣和（或）肺动脉为机械瓣或存在感染性心内膜炎右心系统血栓或肿物

漂浮导管Swan-Ganz导管监测的适应症：31漂浮导管并发症心律失常心力衰竭气囊破裂血栓和栓塞肺栓塞导管扭曲、打结或折断肺出血或肺动脉破裂感染漂浮导管并发症心律失常心力衰竭32BinanayC.Evaluationstudyofcongesivehrartfailureandpulmonaryarterycatheterizationeffectiveness:theESCAPEtrial[J].JAMA,2005,294(13):1625-1633.2.WheelerAP.Pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertoguidtreatmentofacutelunginjury[J].NEnglJMed,2006,354(21):2213-2224.3.HarveySE.PosthocinsightsfromPAC-Man-TheU.K.pulmonaryarterycathetertrial[J].CritCareMed,2008,36(6):1714-1721.4.StewardRM.Lessismore:improvedoutcomesinsurgicalpatientswithconservertivefluidadministrationandcentralvenouscathetermonitoring[J].JAmCollSurg,2009,208(5):725-735.漂浮导管与患者预后漂浮导管与中心静脉监测相比，并不能改善患者预后，可能会增加并发症BinanayC.Evaluationstudyof33PICCOPICCO:PulseindexcontinuousCardiacoutput

脉搏指示连续心排血量监测PICCOPICCO:Pulseindexcontin34动脉压力曲线动脉压力曲线可间接反映患者心排量但是除了与心输出量有关外也与监测的位置、外周阻力的变化，疾病的特殊状态等有关。动脉压力曲线动脉压力曲线可间接反映患者心排量35如何从动脉压力曲线获得准确的心排量？Cal=calibrationfactorobtainedfromtranspulmonarythermodilution(coldbolusinjection)

校准系数来自经肺热稀释方法Surface

=Cal.x

Strokevolume如何从动脉压力曲线获得准确的心排量？Cal=calibr36Centralvenouscatheter•jugular•subclavian•femoral大多数血流动力学不稳定的患者都会置•中心静脉导管(vasoactiveagentsadministration…)•动脉导管(monitoringofbloodpressure,bloodsamples…)Thermodilutionarterialcatheter•femoral•axillary•longradialPICCO连接Centralvenouscatheter大多数血流动力37扩张器和动脉温度电缆连接导丝20G2穿刺针18G测动脉压力的腔

PiCCOPULSIOCATH动脉热稀释导管内容:扩张器和动脉温度电缆连接导丝20G2穿刺针18G测动脉压力38PiCCO

连接示意图中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管

注射液温度电缆PULSION一次性压力传感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

温度测量电缆压力电缆PiCCO连接示意图中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型39冰盐水注射动脉尖端热敏电阻探头冰盐水注射动脉尖端热敏电阻探头40PiCCOTechnologyisacombinationoftranspulmonarythermodilutionandpulsecontouranalysisPrinciplesofMeasurementLeftHeartRightHeartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculationPULSIOCATHPULSIOCATHCVCPULSIOCATHarterialthermodilutioncathetercentralvenousbolusinjectionPiCCOTechnologyisacombinat41动脉热稀释导管中心静脉一次注射RAEDV右房舒张末容量PBV肺血容量EVLWLAEDV左房舒张末容量LVEDV左室舒张末容量EVLW血管外肺水RVEDV右室舒张末容量010203040500,00,20,40,6[°C]-DTInjection[s]LungsCVCAortaV.cava

sup.RAArterialTDcatheter动脉热稀释导管中心静脉一次注射RAEDVPBVEVLWLA42Tb=BloodtemperatureTi=InjectatetemperatureVi=Injectatevolume∫∆Tb.dt=AreaunderthethermodilutioncurveK=Correctionconstant,madeupofspecificweightandspecificheatofbloodandinjectate心输出量是利用Stewart-Hamilton公式对热稀释曲线进行分析所得Tb

xdt(Tb-Ti)xVix

KTbInjectiont∫D=COTDa热稀释曲线计算心输出量Tb=Bloodtemperature心输出量是利用43热稀释曲线计算心输出量

36,537510NormalCO:5.5l/min36,53736,537TimelowCO:1.9l/minHighCO:19l/minTimeTimeTemperatureTemperatureTemperature热稀释曲线计算心输出量36,537510NormalCO44LeftheartRightHeartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculationPULSIOCATHarterialthermo-dilutioncathetercentralvenousbolusinjectionRARVPALALVAortaTranspulmonaryTD(PiCCO)PulmonaryArteryTD(PAC)这两种方法所得CO都是准确的，因为热稀释方法关注的只是时间以及温度改变！经肺(PICCO)vs肺动脉热稀释(漂浮导管)LeftheartRightHeartPulmonary45

通过对分析每一次心脏跳动（beatbybeat）时的动脉压力波型，得到连续的参数t-∆Tt-∆T校正t[s]P[mmHg]SV脉搏轮廓分析－原理热稀释法测量得到CO测量血压(P(t),MAP,CVP)

经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）通过对分析每一次心脏跳动（beatbybeat）时的46压力曲线下面积压力曲线型状PCCO=cal•HR•SystoleP(t)SVR+C(p)•dPdt()dt主动脉顺应性心率校正系数(通过热稀释法校正)t[s]P[mmHg]

动脉脉搏轮廓分析技术压力曲线下面积压力曲线型状PCCO=cal•HR•47PICCO不仅仅是心排量监测仪

也能准确反映心脏容积PICCO不仅仅是心排量监测仪

也能准确反映心脏容积48PICCO原理弹丸注射肺PiCCO导管如：股动脉

经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水(<8°C)或室温盐水(<24°C)RALARVLVPBVEVLWPICCO原理弹丸注射肺PiCCO导管经肺热稀释技术49RALARVLVPBVEVLWRALARVLVPBVRALARVLVGEDVITBVITTV胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和胸腔血容积全心舒张末期容积RALARVLVPBVEVLWRALARVLVPBVRALA50PBVEVLWEVLWEVLWPTV肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积血管外肺水PBVEVLWEVLWEVLWPTV肺内热容积，在一系列混合51ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV

=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW容量计算——小结ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*52深入分析热稀释曲线MTt:平均传输时间（MeanTransittime）

大约一半指示剂通过动脉测量点的时间DSt:下降时间（DownSlopetime）

热稀释曲线的指数下降时间计算容积，需要知道…lnTb注射再循环影响MTtte-1DStTb…以及…

所有的容量参数都是对热稀释曲线的更深入分析得到的：将热稀释曲线取对数后进行标记，PiCCO将开始定点在最大温度反应的75%处，终点定在最大温度反应的45%处，两点之间（约30%）的时间差被称为下斜时间→指数下斜时间（DSt）。深入分析热稀释曲线MTt:平均传输时间（MeanTran53肺血管通透性指数

肺血管通透性指数（PulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI）是血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV），反映了肺水肿的类型PulmonarvBlood

Volume静水压肺水肿通透性肺水肿PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLWPBVEVLWPBVEVLW正常ExtraVascularLungWater肺血管通透性指数肺血管通透性指数（PulmonaryV54

血管外肺水（EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlung

waterindex

(ELWI)

normalrange:

3–7ml/kgPulmonaryoedemaNormalrange血管外肺水（EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数55SVPreloadVVVSVSVSVNormalcontractilityPreload,COandFrank-StarlingMechanismtargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedSVPreloadVVVSVSVSVNormalcontr56SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量变异

每搏量变异（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。SVV是...

…过去30秒的测量结果…只适用于心律规律的完全机械通气病人SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminS57SVV反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。

SVV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，每搏量变异-SVVSVV反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感583次热稀释校准

经肺热稀释曲线injectiontT

动脉脉搏轮廓分析Pt

经热稀释方法得到的非连续性参数

心输出量 CO

全心舒张末期容积 GEDV

胸腔内血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指数PVPI*

心功能指数CFI

全心射血分数GEF血液动力学和容量进行监护管理PICCO=两种技术+两部分参数

动脉轮廓分析法得到的连续性参数

连续心输出量PCCO

动脉压AP

心率HR

每搏量SV

每搏量变异SVV

脉压变异PPV

系统血管阻力SVR

左心室收缩力指数dPmx*3次热稀释校准经肺热稀释曲线injectiontT动脉脉59注意：（自我观点）影响热稀释过程的疾病状态不能使用PICCO：

自身体温波动较大严重心脏瓣膜疾病，返流狭窄等在做有体外循环的治疗（CRRT、ECMO等）全身有较多引流管而且引流量很大，热量丢失过多

……

在心律失常的患者（房颤）SVV并不准确注意：（自我观点）影响热稀释过程的疾病状态不能使用PICCO60正常值范围

Parameter Range

UnitCI 3.0–5.0 l/min/m2SVI 40–60 ml/m2

SVRI 1200–1800dyn*s*cm-5* MAP 70–90 mmHgGEF 25–35 %CFI 4.5–6.5 1/minHR 60–90 1/minGEDVI 680–800 ml/m2ITBVI 850–1000 ml/m2SVV 10 %EVLWI 3.0–7.0 ml/kgPVPI 1.0–3.0 正常值范围 Parameter Range Unit61CO=12-15L/minSVR=400-500ITBVI=1200ml/m2(800-1000)EVLW=19-23ml/kg(4-7)BP70/40mmHgHR155bpmCVP5cmH2OPaO2/FiO280(PEEP16)Low!!!High!!!High!!!High!!!你会选择扩容治疗吗？Apatientwithheadinjury,severeARDSandsepticshock积极的利尿+去甲肾上腺素!XCO=12-15L/minBP7062患者，男性，65岁，因“呼吸困难，血氧饱和度低”转入我科。诊断慢性支气管炎急性发作，ARDS,起搏器置入。予气管插管，机械通气PiCCOmonitoringCVP=1mmHgMAP=85mmHgCI=3.4L/min/m2GEDVI=717mL/m2患者，男性，65岁，因“呼吸困难，血氧饱和度低”转入我科。诊63夜间患者血压下降(MAP=60)，尿量减少，乳酸升高，CVPis0mmHg,心率60次/min，起搏心律如何改善血流动力学?补容使用去甲3.正性肌力药物夜间患者血压下降(MAP=60)，尿量减少，乳酸升高，64MAP8560HR6060CVP10CI3.42.3GEDVI717637EVLWI10.313.4FIO25060SPO29090PEEP55Tt?Whatcanwedo?VolumeexpansionnorepinephrineInotrope+MAP8560HR6060CVP10CI3.42.3GEDV65MAP8560HR6060CVP10CI3.42.3GEDVI717637EVLWI10.313.4FIO25060SPO29090PEEP55Tt?VEMAP8560HR6060CVP10CI3.42.3GEDV66MAP856075HR606060CVP102CIGEDVI717637896EVLWI10.313.414.7FIO2506065SPO2909090PEEP556Tt?VEWhatcanwedo?VolumeexpansionnorepinephrineInotrope+lasixMAP856075HR606060CVP102CI3.42.67MAP856075HR606060CVP102CIGEDVI717637896EVLWI10.313.414.7FIO2506065SPO2909090PEEP556Tt?VElasixMAP856075HR606060CVP102CI3.42.68MAP85607558HR60606060CVP1022CI2.7GEDVI717637896779EVLWI10.313.414.713.7FIO250606550SPO290909090PEEP5565Tt?VElasixWhatcanwedo?VolumeexpansionnorepinephrineInotrope+lasixMAP85607558HR60606060CVP1022CI69MAP85607558HR60606060CVP1022CI2.7GEDVI717637896779EVLWI10.313.414.713.7FIO250606550SPO290909090PEEP5565Tt?VElasixNEMAP85607558HR60606060CVP1022CI70MAP8560755878HR6060606060CVP10221CI2.72.4GEDVI717637896779875EVLWI10.313.414.713.713.5FIO25060655060SPO29090909090PEEP55655Tt?VElasixNEMAP8560755878HR6060606060CVP1071MAP8560755878HR6060606060CVP10221CI2.72.4GEDVI717637896779875EVLWI10.313.414.713.713.5FIO25060655060SPO29090909090PEEP55655Tt?VElasixNEIno+MAP8560755878HR6060606060CVP1072MAP856075587882HR606060606076CVP102212CIGEDVI717637896779875830EVLWI10.313.414.713.713.58.7FIO2506065506030SPO2909090909093PEEP556553Tt?VElasixNEIno+MAP856075587882HR606060606076C73ThankYou!ThankYou!74重症监护病房内的血流动力学监测

同济医院ICU冉晓ranxiao1001@重症监护病房内的血流动力学监测同济医院ICU冉晓75BP70/40mmHgHR155bpmCVP5cmH2OPaO2/FiO280(PEEP16)一个脑外伤患者，ARDS，脓毒症补液扩容？BP70/40mmHgHR155bpmCVP5cmH276血流动力学监测内容体循环监测参数：心率、血压、中心静脉压、心排量、体循环阻力等肺循环监测参数：肺动脉压、肺动脉嵌压、肺循环阻力等氧动力学与代谢监测参数：氧输送、氧消耗、血乳酸、混合静脉血氧饱和度、胃粘膜PH值测定血流动力学监测内容体循环监测参数：心率、血压、中心静脉压、心77

1.无创血压、心律监测

2.中心静脉压（CVP）

3.混合静脉血氧饱和度(SvO2)

4.血乳酸

5.漂浮导管

6.PICCO1.无创血压、心律监测2.中心静脉压（CVP）3.78无创血压监测休克时，误差>30mmHg血压不稳时，准确率差CohnJN.

JAMA1967;

119:118

无创血压监测休克时，误差>30mmHgCohnJN.

J79有创动脉血压监测并发症远端肢体缺血局部出血血肿感染

Allen试验有创动脉血压监测并发症80中心静脉压中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义

中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。中心静脉压中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义81中心静脉压补液试验：取等渗盐水250ml于5~10分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O，提示心功能不全。中心静脉压补液试验：82中心静脉压影响因素病理因素张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。神经体液因素交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。其他因素零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高2~5cmH2O中心静脉压影响因素病理因素药物因素83目前医学界判断心脏前负荷的标准Centrolvenouspressure(CVP)Pulmonarycapillarywedgepressure(PCWP)但是这是基于这样的假设：”压力=容量“准确吗？目前医学界判断心脏前负荷的标准Centrolvenous84用CVP或PAWP来评估LVEDV并不准确用CVP或PAWP来评估LVEDV并不准确85用CVP或PAWP来评估心功能并不准确Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-699

用CVP或PAWP来评估心功能并不准确Kumaretal86治疗指南－SurvivingSepsisCampaignGuidelines2008:灌注压在评估扩容治疗中已经被证实有局限性

...使用血流量或者容量参数指导容量管理或许更有优势…这些技术已经能够在ICU内实现…治疗指南－SurvivingSepsisCampaign87动脉血乳酸血乳酸>4mmol/L病死率达到80%（常规检测）休克病人复苏6h内乳酸清除率>10%，病死率明显降低（动态监测）徐向东

吴健锋

管向东等早期乳酸清除率评估外科严重脓毒症预后的临床价值研究《中国实用外科杂志》2007年第27卷第10期动脉血乳酸血乳酸>4mmol/L病死率达到80%（常规检测88RARVLALVAo80%100%CaO2=HB

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SaO2

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1.36=20ml/dlDO2=CO

x

CaO2=50dl

x

20ml/dl=1000ml/minCvO2=HB

x

SvO2x1.36=15

x

0.8

x

1.36=16ml/dlA-VO2=CaO2-CvO2=4ml/dlVO2=CO

x

A-VO2=50dl

x

4ml/dl=200ml/min正常人体氧代谢RARVLALVAo80%100%CaO2=HBxSaO89氧输送DO2—氧消耗VO2正常DO2/VO2=5/1Oxygenextractratio:20%SvO2:80%Criticalpoint:2/1Oxygenextractratio:50%SvO2:50%氧输送DO2—氧消耗VO2正常DO2/VO2=5/190冉晓-重症监护病房内的血流动力学监测课件91混合静脉血氧饱和度

SVO2SaO2HbVO2CO混合静脉血氧饱和度DO2：COHbSaO2混合静脉血氧饱和度

SVO2SaO2HbVO2CO混合静脉血92混合静脉血氧饱和度

SVO2CritCare.2006;10Suppl3:S3.

混合静脉血氧饱和度

SVO2CritCare.2006;93举例67岁男性，胃癌，无疼痛HR85bpmBp110/70mmHgSaO297%CVP8cmH2OSvO250%CO2L/min.m2PAOP20cmH2OHb101g/L需要使用多巴酚丁胺举例67岁男性，胃癌，无疼痛94漂浮导管(swanganz)漂浮导管(swanganz)95冉晓-重症监护病房内的血流动力学监测课件96漂浮导管漂浮导管97漂浮导管漂浮导管98SC:锁骨下静脉SVC:上腔静脉RA:右心房RV:右心室MPA:肺动脉主干RLLPA:右下叶肺动脉漂浮导管SC:锁骨下静脉漂浮导管99漂浮导管SvO2热敏导丝接头球囊球囊充气阀输注端口:VIP远端近端(bolus)热敏导丝距离标志热敏电阻热敏电阻接头漂浮导管SvO2热敏导丝接头球囊球囊充气阀输注端口:热敏导丝100

原先的液体多，稀释后颜色淡原先的液体少，稀释后颜色深两容器内液体量不同，加入相同容量的染料通过稀释后的颜色，推测原先的容量？原先的液体多，稀释后颜色淡原先的101染料稀释法注入染料测定颜色改变染料稀释法注入染料测定颜色改变102温度代替染料如何？测定温度改变注入已知温度冷盐水

导管前端安装热敏电阻探头右心房注射冷液体液体通过右心室温度改变通过计算得出CO温度代替染料如何？测定温度改变注入已知温度冷盐水103前负荷：容量监测-REDV

压力监测-CVP

PAP

PAWP心脏作功：COSV;RVSWLVSW后负荷：体循环、肺循环阻力氧代谢：DO2VO2SvO2漂浮导管前负荷：容量监测-REDV漂浮导管104漂浮导管Swan-Ganz导管监测的适应症：心肌梗塞、心力衰竭、心血管手术肺栓塞、呼吸功能衰竭严重创伤，灼伤，各种类型休克嗜铬细胞瘤及其它内外科危重病人

Swan-Ganz导管监测的禁忌症：

出血性疾病或严重凝血功能障碍三尖瓣和（或）肺动脉为机械瓣或存在感染性心内膜炎右心系统血栓或肿物

漂浮导管Swan-Ganz导管监测的适应症：105漂浮导管并发症心律失常心力衰竭气囊破裂血栓和栓塞肺栓塞导管扭曲、打结或折断肺出血或肺动脉破裂感染漂浮导管并发症心律失常心力衰竭106BinanayC.Evaluationstudyofcongesivehrartfailureandpulmonaryarterycatheterizationeffectiveness:theESCAPEtrial[J].JAMA,2005,294(13):1625-1633.2.WheelerAP.Pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertoguidtreatmentofacutelunginjury[J].NEnglJMed,2006,354(21):2213-2224.3.HarveySE.PosthocinsightsfromPAC-Man-TheU.K.pulmonaryarterycathetertrial[J].CritCareMed,2008,36(6):1714-1721.4.StewardRM.Lessismore:improvedoutcomesinsurgicalpatientswithconservertivefluidadministrationandcentralvenouscathetermonitoring[J].JAmCollSurg,2009,208(5):725-735.漂浮导管与患者预后漂浮导管与中心静脉监测相比，并不能改善患者预后，可能会增加并发症BinanayC.Evaluationstudyof107PICCOPICCO:PulseindexcontinuousCardiacoutput

脉搏指示连续心排血量监测PICCOPICCO:Pulseindexcontin108动脉压力曲线动脉压力曲线可间接反映患者心排量但是除了与心输出量有关外也与监测的位置、外周阻力的变化，疾病的特殊状态等有关。动脉压力曲线动脉压力曲线可间接反映患者心排量109如何从动脉压力曲线获得准确的心排量？Cal=calibrationfactorobtainedfromtranspulmonarythermodilution(coldbolusinjection)

校准系数来自经肺热稀释方法Surface

=Cal.x

Strokevolume如何从动脉压力曲线获得准确的心排量？Cal=calibr110Centralvenouscatheter•jugular•subclavian•femoral大多数血流动力学不稳定的患者都会置•中心静脉导管(vasoactiveagentsadministration…)•动脉导管(monitoringofbloodpressure,bloodsamples…)Thermodilutionarterialcatheter•femoral•axillary•longradialPICCO连接Centralvenouscatheter大多数血流动力111扩张器和动脉温度电缆连接导丝20G2穿刺针18G测动脉压力的腔

PiCCOPULSIOCATH动脉热稀释导管内容:扩张器和动脉温度电缆连接导丝20G2穿刺针18G测动脉压力112PiCCO

连接示意图中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管

注射液温度电缆PULSION一次性压力传感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

温度测量电缆压力电缆PiCCO连接示意图中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型113冰盐水注射动脉尖端热敏电阻探头冰盐水注射动脉尖端热敏电阻探头114PiCCOTechnologyisacombinationoftranspulmonarythermodilutionandpulsecontouranalysisPrinciplesofMeasurementLeftHeartRightHeartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculationPULSIOCATHPULSIOCATHCVCPULSIOCATHarterialthermodilutioncathetercentralvenousbolusinjectionPiCCOTechnologyisacombinat115动脉热稀释导管中心静脉一次注射RAEDV右房舒张末容量PBV肺血容量EVLWLAEDV左房舒张末容量LVEDV左室舒张末容量EVLW血管外肺水RVEDV右室舒张末容量010203040500,00,20,40,6[°C]-DTInjection[s]LungsCVCAortaV.cava

sup.RAArterialTDcatheter动脉热稀释导管中心静脉一次注射RAEDVPBVEVLWLA116Tb=BloodtemperatureTi=InjectatetemperatureVi=Injectatevolume∫∆Tb.dt=AreaunderthethermodilutioncurveK=Correctionconstant,madeupofspecificweightandspecificheatofbloodandinjectate心输出量是利用Stewart-Hamilton公式对热稀释曲线进行分析所得Tb

xdt(Tb-Ti)xVix

KTbInjectiont∫D=COTDa热稀释曲线计算心输出量Tb=Bloodtemperature心输出量是利用117热稀释曲线计算心输出量

36,537510NormalCO:5.5l/min36,53736,537TimelowCO:1.9l/minHighCO:19l/minTimeTimeTemperatureTemperatureTemperature热稀释曲线计算心输出量36,537510NormalCO118LeftheartRightHeartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculationPULSIOCATHarterialthermo-dilutioncathetercentralvenousbolusinjectionRARVPALALVAortaTranspulmonaryTD(PiCCO)PulmonaryArteryTD(PAC)这两种方法所得CO都是准确的，因为热稀释方法关注的只是时间以及温度改变！经肺(PICCO)vs肺动脉热稀释(漂浮导管)LeftheartRightHeartPulmonary119

通过对分析每一次心脏跳动（beatbybeat）时的动脉压力波型，得到连续的参数t-∆Tt-∆T校正t[s]P[mmHg]SV脉搏轮廓分析－原理热稀释法测量得到CO测量血压(P(t),MAP,CVP)

经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）通过对分析每一次心脏跳动（beatbybeat）时的120压力曲线下面积压力曲线型状PCCO=cal•HR•SystoleP(t)SVR+C(p)•dPdt()dt主动脉顺应性心率校正系数(通过热稀释法校正)t[s]P[mmHg]

动脉脉搏轮廓分析技术压力曲线下面积压力曲线型状PCCO=cal•HR•121PICCO不仅仅是心排量监测仪

也能准确反映心脏容积PICCO不仅仅是心排量监测仪

也能准确反映心脏容积122PICCO原理弹丸注射肺PiCCO导管如：股动脉

经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水(<8°C)或室温盐水(<24°C)RALARVLVPBVEVLWPICCO原理弹丸注射肺PiCCO导管经肺热稀释技术123RALARVLVPBVEVLWRALARVLVPBVRALARVLVGEDVITBVITTV胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和胸腔血容积全心舒张末期容积RALARVLVPBVEVLWRALARVLVPBVRALA124PBVEVLWEVLWEVLWPTV肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积血管外肺水PBVEVLWEVLWEVLWPTV肺内热容积，在一系列混合125ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV

=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW容量计算——小结ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*126深入分析热稀释曲线MTt:平均传输时间（MeanTransittime）

大约一半指示剂通过动脉测量点的时间DSt:下降时间（DownSlopetime）

热稀释曲线的指数下降时间计算容积，需要知道…lnTb注射再循环影响MTtte-1DStTb…以及…

所有的容量参数都是对热稀释曲线的更深入分析得到的：将热稀释曲线取对数后进行标记，PiCCO将开始定点在最大温度反应的75%处，终点定在最大温度反应的45%处，两点之间（约30%）的时间差被称为下斜时间→指数下斜时间（DSt）。深入分析热稀释曲线MTt:平均传输时间（MeanTran127肺血管通透性指数

肺血管通透性指数（PulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI）是血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV），反映了肺水肿的类型PulmonarvBlood

Volume静水压肺水肿通透性肺水肿PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLWPBVEVLWPBVEVLW正常ExtraVascularLungWater肺血管通透性指数肺血管通透性指数（PulmonaryV128

血管外肺水（EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlung

waterindex

(ELWI)

normalrange:

3–7ml/kgPulmonaryoedemaNormalrange血管外肺水（EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数129SVPreloadVVVSVSVSVNormalcontractilityPreload,COandFrank-StarlingMechanismtargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedSVPreloadVVVSVSVSVNormalcontr130SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量变异

每搏量变异（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。SVV是...

…过去30秒的测量结果…只适用于心律规律的完全机械通气病人SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminS131SVV反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。

SVV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，每搏量变异-SVVSVV反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感1323次热稀释校准

经肺热稀释曲线injectiontT

动脉脉搏轮廓分析Pt

经热稀释方法得到的非连续性参数

心输出量 CO

全心舒张末期容积 GEDV

胸腔内血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指数PVPI*

心功能指数CFI

全心射血分数GEF血液动力学和容量进行监护管理PICCO=两种技术+两部分参数

动脉轮廓分析法得到的连续性参数

连续心输出量PCCO

动脉压AP

心率HR

每搏量SV

每搏量变异SVV

脉压变异PPV

系统血管阻力SVR

左心室收缩力指数dPmx*3次热稀释校准经肺热稀释曲线injectiontT动脉脉133注意：（自我观点）影响热稀释过程的疾病状态不能使用PICCO：

自身体温波动较大严重心脏瓣膜疾病，返流狭窄等在做有体外循环的治疗（CRRT、ECMO等）全身有较多引流管而且引流量很大，热量丢失过多

……

在心律失常的患者（房颤）SVV并不准确注意：（自我观点）影响热稀释过程的疾病状态不能使用PICCO134正常值范围

Parameter Range

UnitCI 3.0–5.0 l/min/m2SVI 40–60 ml/m2

SVRI 1200–1800dyn*s*cm-5* MAP 70–90 mmHgGEF 25–35 %CFI 4.5–6.5 1/minHR 60–90 1/minGEDVI 680–800 ml/m2ITBVI 850–1000 ml/m2SVV 10 %EVLWI 3.0–7.0 ml/kgPVPI 1.0–3.0 正常值范围 Parameter Range Unit135CO=12-15L/minS