一例胆管炎感染性休克的病例分析-刘鹏课件

一例胆管炎感染性休克的病例分析基地学员刘鹏2014.12.25一例胆管炎感染性休克的病例分析基地学员刘鹏疾病简介1病情简介2小结3疾病简介1病情简介2小结32脓毒症与感染性休克全身炎症反应综合征(SIRS)：指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应，≥2项以上体征：体温>38℃或<36℃；心率>90次/min；呼吸频率>20次/min或PaCO2<32mmHg；血白细胞计数>12.0×10９/L或<4.0×10９/L，或未成熟粒细胞>0.10。脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。感染性休克：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态或器官功能障碍。低灌流状态：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等；脓毒症引起的低血压：指收缩压<90mmHg；或在无明确造成低血压原因(如心源性休克、失血性休克等)情况下，血压下降超过40mmHg脓毒症与感染性休克全身炎症反应综合征(SIRS)：指任何致病3动脉血乳酸浓度：正常值：1～1.5mmol/L意义：反映组织器官的灌注情况。动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。乳酸监测液体复苏抗菌药物中心静脉压监测：正常值：8～12cmH2O;意义：＜5cmH2O，提示有效循环血量不足，应快速补充血容量。＞15-20cmH2O，提示输液过多或心功能不全。急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗。治疗策略

乳酸是糖无氧氧化(糖酵解)的代谢产物。乳酸产生于肌肉，脑和红细胞。经肝脏代谢后由肾分泌排泄。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。动脉血乳酸浓度：乳酸监测液体复苏抗菌药物中心静脉压监测：治疗4集束化治疗集束化治疗56小时内必须完成的治疗措施：⑴血清乳酸水平测定；⑵抗生素使用前留取病原学标本；⑶急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗；⑷如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏（30ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压>65mmHg；⑸持续低血压或血乳酸>4mmol/L，液体复苏使CVP>8mmHg，ScvO2>70%。集束化治疗6小时内必须完成的治疗措施：集束化治疗6辅助治疗血糖：＞10mmol/L开始使用胰岛素，上限目标是血糖≤10mmol/L，而非≤6.11mmol/L；预防应激性溃疡：质子泵抑制剂而非H2受体阻断剂；预防深静脉血栓：低分子肝素；营养支持：尽早使用胃肠营养，在患者入院前48小时低热量喂养，入院前7天建议肠内联合肠外营养；肾脏替代疗法。辅助治疗7病情简介患者刘某，女，65岁，住院号692869。主诉：上腹部疼痛伴寒战、高热14小时。现病史：患者7月23日6时左右起床后突然出现上腹部持续性疼痛，稍进食后疼痛加重，呕吐1次，随后出现高热，体温最高达40.2℃，伴寒战，在外院补液治疗（具体不详），病情无好转，遂来我院急诊就诊。查体：体温：38.1℃，脉搏：113次/分，呼吸：23次/分，血压：107/58mmHg。辅助检查：WBC20.5×109/L，GR%92.3%，CRP104mg/L，PCT13.29ng/ml；TBIL53.3umol/L，DBIL32.6umol/L，ALT573U/L，AST1029U/L，血钾2.7mmol/L，钠尿肽834.8pg/ml；CT：双肺间质性改变、主动脉硬化、脂肪肝。诊断为“感染性休克、胆道感染”，急诊行ERCP，明确为胆总管结石、胆囊多发结石、化脓性胆管炎诊断，术后入急诊监护室进一步治疗。过敏史：有阿莫西林、阿司匹林及头孢类抗生素过敏史。

病情简介患者刘某，女，65岁，住院号692869。8入院诊断：1.感染性休克2.急性化脓性胆管炎3.胆总管结石4.胆囊多发结石5.梗阻性黄疸6.肝功能损伤7.ERCP术后8.低钾血症9.高乳酸血症诊断出院诊断：1.感染性休克2.急性化脓性胆管炎3.胆总管结石4.胆囊多发结石5.梗阻性黄疸6.肝功能损伤7.ERCP术后8.低钾血症9.高乳酸血症入院诊断：诊断出院诊断：9初始用药方案抗感染亚胺培南西司他丁0.5g，3/日静脉滴注7.23-28抑制胰酶生长抑素粉针3mg，2/日静脉滴注7.23-28乌司他丁粉针30wu，2/日静脉滴注7.23-28平喘祛痰氨溴索注射液15mg，2/日雾化吸入7.23-28吸入用布地奈德混悬液2mg，2/日雾化吸入7.23-28吸入用复方异丙托溴铵2.5ml，2/日雾化吸入7.23-28氨溴索注射液45mg，3/日静脉滴注7.23-28保肝异甘草酸镁注射液200mg，1/日静脉滴注7.23-28多烯磷脂酰胆碱注射液465mg，1/日静脉滴注7.23-28预防应激性溃疡埃索美拉唑钠粉针40mg，1/日静脉滴注7.23-28升压重酒石酸去甲肾上腺素注射液8mg静脉滴注7.23

胆系统感染致病菌：革兰阴性细菌约占2/3，前３位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，多合并厌氧菌感染。首选含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代及四代头孢菌素、单环类药物，静脉给药。感染性休克：降阶梯治疗。初始用药方案抗感染亚胺培南西司他丁0.5g，3/日静脉滴注710病情进展D2辅助检查：Lac5.0mmol/L↑；WBC20.5×109/L↑、GR%92.3%↑、PCT19.65ng/ml↑、CRP104mg/L↑；TBIL102.7umol/L↑、DBIL60.6umol/L↑；AST348U/L↑、ALT428U/L↑。用药调整：乳酸钠林格注射液，1000ml，静脉滴注；羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，500ml，静脉滴注；丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针，0.5g，1/日，静脉滴注。

适用于肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁淤积。病情进展D2适用于肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁淤积。11液体复苏选择、用量：对于严重全身感染的液体复苏，建议选择晶体液作为初始复苏液体；以输注晶体液≥1000mL开始，最初4~6h至少30mL/kg；部分患者可能需要更大更快的输液。胶体：白蛋白；人工胶体：羟乙基淀粉因存在对肾功能和凝血功能的潜在损害而被反对使用。血管活性药物：首选去甲肾上腺素。液体复苏液体复苏12乳酸钠林格：调节体液、电解质及酸碱平衡药。用于代谢性酸中毒或有代谢性酸中毒的脱水患者。

主要组份（每1L中）:

乳酸钠

3.12g

氯化钠

6.00g

氯化钾

0.40g

氯化钙(CaCl2·2H2O)

0.27g

理论渗透:

277mOsm/l

pH值:

5.0-7.0

所用辅料:注射用水。

电解质含量:

钠

131mmol/l

钾

5.4mmol/l

钙

1.8mmol/l

氯

112mmol/l

乳酸盐

28mmol/l羟乙基淀粉130/0.4氯化钠：血液容量扩充剂，其容量扩充效应和血液稀释效应。主要组分（每1L中）：

羟乙基淀粉130/0.4

60.00克

(摩尔取代度0.38-0.45；平均分子量:130,000)

氯化钠

9.00克

Na+

154mmol/l

Cl+

154mmol/l

其他成份

氢氧化钠、盐酸、注射用水

理论克分子渗透压

308mosm/l

pH

4.0-5.5

滴定酸度<1.0mmol

NaOH/l乳酸钠林格：羟乙基淀粉130/0.4氯化钠：13病情进展D3辅助检查：血气：Lac1.6mmol/L;WBC15.0×109/L↑、GR%92.8%↑、CRP32.7mg/mL；DBIL44.9umol/L↑、TBIL

59.2umol/L↑;AST91U/L↑、ALT259U/L↑。D5辅助检查：WBC9.6×109/L、GR%76.2%↑;DBIL16.2umol/L↑、TBIL24.0umol/L↑;AST13U/L、ALT90U/L。血培养回报为大肠埃希菌感染，药敏结果显示对亚胺培南西司他丁钠敏感。

转入内窥镜科继续治疗。病情进展D314小结1感染性休克及其治疗策略2液体复苏方案监护要点3胆系感染治疗小结123胆系感染治疗15一例胆管炎感染性休克的病例分析-刘鹏课件16一例胆管炎感染性休克的病例分析基地学员刘鹏2014.12.25一例胆管炎感染性休克的病例分析基地学员刘鹏疾病简介1病情简介2小结3疾病简介1病情简介2小结318脓毒症与感染性休克全身炎症反应综合征(SIRS)：指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应，≥2项以上体征：体温>38℃或<36℃；心率>90次/min；呼吸频率>20次/min或PaCO2<32mmHg；血白细胞计数>12.0×10９/L或<4.0×10９/L，或未成熟粒细胞>0.10。脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。感染性休克：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态或器官功能障碍。低灌流状态：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等；脓毒症引起的低血压：指收缩压<90mmHg；或在无明确造成低血压原因(如心源性休克、失血性休克等)情况下，血压下降超过40mmHg脓毒症与感染性休克全身炎症反应综合征(SIRS)：指任何致病19动脉血乳酸浓度：正常值：1～1.5mmol/L意义：反映组织器官的灌注情况。动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。乳酸监测液体复苏抗菌药物中心静脉压监测：正常值：8～12cmH2O;意义：＜5cmH2O，提示有效循环血量不足，应快速补充血容量。＞15-20cmH2O，提示输液过多或心功能不全。急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗。治疗策略

乳酸是糖无氧氧化(糖酵解)的代谢产物。乳酸产生于肌肉，脑和红细胞。经肝脏代谢后由肾分泌排泄。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。动脉血乳酸浓度：乳酸监测液体复苏抗菌药物中心静脉压监测：治疗20集束化治疗集束化治疗216小时内必须完成的治疗措施：⑴血清乳酸水平测定；⑵抗生素使用前留取病原学标本；⑶急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗；⑷如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏（30ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压>65mmHg；⑸持续低血压或血乳酸>4mmol/L，液体复苏使CVP>8mmHg，ScvO2>70%。集束化治疗6小时内必须完成的治疗措施：集束化治疗22辅助治疗血糖：＞10mmol/L开始使用胰岛素，上限目标是血糖≤10mmol/L，而非≤6.11mmol/L；预防应激性溃疡：质子泵抑制剂而非H2受体阻断剂；预防深静脉血栓：低分子肝素；营养支持：尽早使用胃肠营养，在患者入院前48小时低热量喂养，入院前7天建议肠内联合肠外营养；肾脏替代疗法。辅助治疗23病情简介患者刘某，女，65岁，住院号692869。主诉：上腹部疼痛伴寒战、高热14小时。现病史：患者7月23日6时左右起床后突然出现上腹部持续性疼痛，稍进食后疼痛加重，呕吐1次，随后出现高热，体温最高达40.2℃，伴寒战，在外院补液治疗（具体不详），病情无好转，遂来我院急诊就诊。查体：体温：38.1℃，脉搏：113次/分，呼吸：23次/分，血压：107/58mmHg。辅助检查：WBC20.5×109/L，GR%92.3%，CRP104mg/L，PCT13.29ng/ml；TBIL53.3umol/L，DBIL32.6umol/L，ALT573U/L，AST1029U/L，血钾2.7mmol/L，钠尿肽834.8pg/ml；CT：双肺间质性改变、主动脉硬化、脂肪肝。诊断为“感染性休克、胆道感染”，急诊行ERCP，明确为胆总管结石、胆囊多发结石、化脓性胆管炎诊断，术后入急诊监护室进一步治疗。过敏史：有阿莫西林、阿司匹林及头孢类抗生素过敏史。

病情简介患者刘某，女，65岁，住院号692869。24入院诊断：1.感染性休克2.急性化脓性胆管炎3.胆总管结石4.胆囊多发结石5.梗阻性黄疸6.肝功能损伤7.ERCP术后8.低钾血症9.高乳酸血症诊断出院诊断：1.感染性休克2.急性化脓性胆管炎3.胆总管结石4.胆囊多发结石5.梗阻性黄疸6.肝功能损伤7.ERCP术后8.低钾血症9.高乳酸血症入院诊断：诊断出院诊断：25初始用药方案抗感染亚胺培南西司他丁0.5g，3/日静脉滴注7.23-28抑制胰酶生长抑素粉针3mg，2/日静脉滴注7.23-28乌司他丁粉针30wu，2/日静脉滴注7.23-28平喘祛痰氨溴索注射液15mg，2/日雾化吸入7.23-28吸入用布地奈德混悬液2mg，2/日雾化吸入7.23-28吸入用复方异丙托溴铵2.5ml，2/日雾化吸入7.23-28氨溴索注射液45mg，3/日静脉滴注7.23-28保肝异甘草酸镁注射液200mg，1/日静脉滴注7.23-28多烯磷脂酰胆碱注射液465mg，1/日静脉滴注7.23-28预防应激性溃疡埃索美拉唑钠粉针40mg，1/日静脉滴注7.23-28升压重酒石酸去甲肾上腺素注射液8mg静脉滴注7.23

胆系统感染致病菌：革兰阴性细菌约占2/3，前３位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，多合并厌氧菌感染。首选含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代及四代头孢菌素、单环类药物，静脉给药。感染性休克：降阶梯治疗。初始用药方案抗感染亚胺培南西司他丁0.5g，3/日静脉滴注726病情进展D2辅助检查：Lac5.0mmol/L↑；WBC20.5×109/L↑、GR%92.3%↑、PCT19.65ng/ml↑、CRP104mg/L↑；TBIL102.7umol/L↑、DBIL60.6umol/L↑；AST348U/L↑、ALT428U/L↑。用药调整：乳酸钠林格注射液，1000ml，静脉滴注；羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，500ml，静脉滴注；丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针，0.5g，1/日，静脉滴注。

适用于肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁淤积。病情进展D2适用于肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁淤积。27液体复苏选择、用量：对于严重全身感染的液体复苏，建议选择晶体液作为初始复苏液体；以输注晶体液≥1000mL开始，最初4~6h至少30mL/kg；部分患者可能需要更大更快的输液。胶体：白蛋白；人工胶体：羟乙基淀粉因存在对肾功能和凝血功能的潜在损害而被反对使用。血管活性药物：首选去甲肾上腺素。液体复苏液体复苏28乳酸钠林格：调节体液、电解质及酸碱平衡药。用于代谢性酸中毒或有代谢性酸中毒的脱水患者。

主要组份（每1L中）:

乳酸钠

3.12g

氯化钠

6.00g

氯化钾

0.40g

氯化钙(CaCl2·2H2O)

0.27g

理论渗透:

277mOsm/l

pH值:

5.0-7.0

所用辅料:注射用水。

电解质含量:

钠

131mm