医院管理案例：循迹追踪持续改进医疗质量品管圈课件

循迹追踪持续改进医疗质量品管圈循迹追踪1前言医疗质量直接关系患者的生命，是医院管理者必须长抓不懈的重要工作内容。精细化医疗的核心内容，就是质量。如何实现医疗质量的提升，就需要医院通过内部管理体系中的有关要素进行整合优化、评价及持续改进，形成PDCA循环链。前言医疗质量直接关系患者的生命，是医院管理者必须长抓不懈的目录01020304医院简介项目背景项目实施项目成效05项目创新点目录01020304医院简介项目背景项目实施项目成效05项医院简介PART01医院简介PART01无锡市第二人民医院成立于1908年，前身为美国圣公会—“普仁医院”。目前已发展成为融医疗、教学、科研、预防、保健为一体的三级甲等综合性医院、JCI认证医院、南京医科大学附属医院、江苏省首批现代化医院，江苏省首家、中国大陆地区第22家通过美国信息化建设标准HIMSSEMRAM六级认证医院。2017年获第16届亚洲医院管理大会唯一特别奖。无锡市第二人民医院成立于1908年，前身为美国圣公会—“普2016年与无锡五院共同组建无锡市普仁医疗集团由无锡二院、五院组成的普仁医疗集团新院区于2017年10月正式启用。新院区落成后，无锡市普仁医疗集团将致力于建设“强专科、强综合”一体两翼的医疗服务新高地，建设更高水平的公共卫生应急与健康管理中心，形成普仁医疗集团发展新格局。2016年与无锡五院共同组建无锡市普仁医疗集团由6研究背景PART02研究背景PART02随着社会经济的发展，医院管理的现实难度越来越大，主要表现为医院与医生提供的医疗技术与服务能力与水平和病人与社会的要求中间具有一个相当大的落差。很多医学因素、风险因素、社会因素、心理因素、环境因素等构成了医疗服务的复杂性与医疗质量评判的复杂性。医疗质量管理的主观难度是在医疗活动中，许多医院与医生都是重视技术，重视直观的、显见的、初步的医疗效果。而往往容易忽视医疗活动中出现的细节问题、环节问题，副作用、并发症，以及派生而出的病人心理上的变化与不适应。随着社会经济的发展，医院管理的现实难度越来越大，主要表现为医存在问题这些医疗质量管理上的主观问题，一方面是医院医生在认识上的不足，另一方面就是没有把医院科室与个人的医疗质量管理形成一个有效的管理回路，没有形成PDCA循环，没有形成日、周、月、季、年周而复始的有效的医疗质量管理循环。存在问题这些医疗质量管理上的主观问题，一方面是医院医生在认识9项目实施PART03项目实施PART03借鉴品管圈（QCC）的管理模式、循迹追踪方法学和PDCA循环的方法，结合医院医疗质量管理的实际情况，无锡二院在构建医院精益管理链的医疗质量管理中创新开展了医疗质量管理品管圈的构建。借鉴品管圈（QCC）的管理模式、循迹追踪方法学和PDCA循环“五个不放过”找准切入点循迹追踪法促使医疗质量管理回路的形成日查周改月评季读年判“五个不放过”找准切入点循迹追踪法促使医疗质量管理回路的形成12

“五个不放过”，即病人死亡了，其死亡原因不明不放过；手术失败了，失败原因不明不放过；病人投诉了，病人不满意的原因不明不放过；病人出现并发症，并发症的原因不明不放过；纠纷处理了，当事人认识不到位的不放过。病人死亡了，其死亡原因不明不放过；手术失败了，失败原因不明不放过；病人投诉了，病人不满意原因不明不放过；病人出现并发症，并发症原因不明不放过；纠纷处理了，当事人认识不到位的不放过。五个不放过1.“五个不放过”找准切入点“五个不放过”，即病人死亡了，其死亡原因不明不放过；13

我们对医院所有的死亡病例本着“五个不放过”的精神和要求注意筛查、逐一讨论、逐一反思，构成医院科室和医生对于医疗质量关键环节和病人生命的警醒、警示。通过认真的讨论、分析、思考，来形成有效的医院对医疗质量管理最后一道防线的构建。我们对医院所有的死亡病例本着“五个不放过”的精神和要142.循迹追踪法促使医疗质量管理回路的形成

JCI和新一轮的三甲医院评审标准都是使用循迹追踪法来开展医疗质量管理与督查的，而我们医院构建的医疗质量管理回路也是从死亡病例中循迹追踪的，这里面有几个重要的环节。2.循迹追踪法促使医疗质量管理回路的形成15

一是坚持每日进行对医疗、护理总值班的抽查和医务处护理部的巡视、检查，查找薄弱环节和问题；

二是坚持每周或双周，医院组织一次医疗护理和行风的联合督查行动，由院领导轮流带队，各职能科室参加，抽查十二项核心制度的落实情况，对于检查中发现的问题，下发限期整改通知书；一是坚持每日进行对医疗、护理总值班的抽查和医务处护理16

三是坚持要求院领导、科主任与名医、首席专家每月进行一定数量的病历质控，通过病历质控来查找问题，提升医疗质量与水平；

四是坚持每季度以死亡病例讨论为主题的季读课，医院选择一到两个死亡纠纷病例，组织院内外专家参与点评、分析和讨论，并请所在科室提出相应的整改措施，以整改来促进医疗质量的提升；三是坚持要求院领导、科主任与名医、首席专家每月进行一17

五是坚持每半年举行医疗纠纷追究与评判，对所发生的病例组织科学的评判，明确责任，一方面让医务人员自行分析，并进行解释，另一方面让专家评判，并且根据最后的结果，让相关人员与科室进行整改；

六是坚持每年开展一次医疗安全警示教育周（或月）的活动，将一年来发生的医疗意外事件、院内感染事件，进行大讨论和警示教育。在此基础上，医院还通过“金点子征集”等活动方式，收集建议、意见和方案，逐一加以整改和落实。五是坚持每半年举行医疗纠纷追究与评判，对所发生的病例18

无锡二院医疗质量管理品管圈是坚持“五个不放过”的医疗质量管理理念，找准医疗质量管理的切入点，运用循迹追踪法发现整个系统存在的问题，通过PDCA循环对问题加以分析、讨论、改进，同时形成日、周、月、季、年周而复始的有效的医疗质量管理循环。无锡二院医疗质量管理品管圈无锡二院医疗质量管理品管圈是坚持“五个不放过”的医疗19医院管理案例：循迹追踪持续改进医疗质量品管圈课件20项目成效PART04项目成效PART04

近五年来，医院坚持“五个不放过”，推行死亡病例“季读课”制，坚持医疗质量内部严管，在没有增加医务人员的情况下，医院住院患者增加了12%，门急诊工作量增长了8%。在2017年上级部门及第三方组织的调查中，医院综合满意度均在95%以上。近五年来，医院坚持“五个不放过”，推行死亡1.医疗纠纷投诉呈下降趋势2017年医疗纠纷投诉较前下降了9%，因医疗纠纷引发的赔款下降了10%，患者综合满意率达到95%以上。1.医疗纠纷投诉呈下降趋势2.不良事件发生率明显下降2017年医院褥疮发生率较前下降了7%，跌倒和坠床发生率下降了13%，院内感染率下降了11%。2.不良事件发生率明显下降3.医疗质量指标明显提升2017年治愈好转率达到98.7%，危重患者抢救成功率达到95.1%，手术并发症发生率较前下降10%，二次手术发生率下降9%。3.医疗质量指标明显提升项目创新点PART05项目创新点PART05

1.医院虽然都有死亡病例讨论的要求，但一般仅局限于本病区、本医疗组。而无锡二院的死亡病例讨论“季读课”制则是全院性或者跨科性的组织活动。2.由医院选择重点死亡病例，通过主诊医生陈述、科主任分析、医务处反映患者声音及专家点评等流程来进行，会后科室还要在相关医疗行为中落实整改。1.医院虽然都有死亡病例讨论的要求，但一般仅局

3.坚持从医院系统全面的角度关注患者安全。通过专家的剖析，提升全员患者质量安全意识，举一反三，让全院防患于未然。立足于全员自主改善，鼓励全体医务人员、病人参与质量管理，鼓励主动汇报不良事件。3.坚持从医院系统全面的角度关注患者安全。通

4.推行医疗纠纷评判与追究制度，根据医生承担责任予以相应处理。创新点4.推行医疗纠纷评判与追究制度，根据医生承Thanks.Thanks.30循迹追踪持续改进医疗质量品管圈循迹追踪31前言医疗质量直接关系患者的生命，是医院管理者必须长抓不懈的重要工作内容。精细化医疗的核心内容，就是质量。如何实现医疗质量的提升，就需要医院通过内部管理体系中的有关要素进行整合优化、评价及持续改进，形成PDCA循环链。前言医疗质量直接关系患者的生命，是医院管理者必须长抓不懈的目录01020304医院简介项目背景项目实施项目成效05项目创新点目录01020304医院简介项目背景项目实施项目成效05项医院简介PART01医院简介PART01无锡市第二人民医院成立于1908年，前身为美国圣公会—“普仁医院”。目前已发展成为融医疗、教学、科研、预防、保健为一体的三级甲等综合性医院、JCI认证医院、南京医科大学附属医院、江苏省首批现代化医院，江苏省首家、中国大陆地区第22家通过美国信息化建设标准HIMSSEMRAM六级认证医院。2017年获第16届亚洲医院管理大会唯一特别奖。无锡市第二人民医院成立于1908年，前身为美国圣公会—“普2016年与无锡五院共同组建无锡市普仁医疗集团由无锡二院、五院组成的普仁医疗集团新院区于2017年10月正式启用。新院区落成后，无锡市普仁医疗集团将致力于建设“强专科、强综合”一体两翼的医疗服务新高地，建设更高水平的公共卫生应急与健康管理中心，形成普仁医疗集团发展新格局。2016年与无锡五院共同组建无锡市普仁医疗集团由36研究背景PART02研究背景PART02随着社会经济的发展，医院管理的现实难度越来越大，主要表现为医院与医生提供的医疗技术与服务能力与水平和病人与社会的要求中间具有一个相当大的落差。很多医学因素、风险因素、社会因素、心理因素、环境因素等构成了医疗服务的复杂性与医疗质量评判的复杂性。医疗质量管理的主观难度是在医疗活动中，许多医院与医生都是重视技术，重视直观的、显见的、初步的医疗效果。而往往容易忽视医疗活动中出现的细节问题、环节问题，副作用、并发症，以及派生而出的病人心理上的变化与不适应。随着社会经济的发展，医院管理的现实难度越来越大，主要表现为医存在问题这些医疗质量管理上的主观问题，一方面是医院医生在认识上的不足，另一方面就是没有把医院科室与个人的医疗质量管理形成一个有效的管理回路，没有形成PDCA循环，没有形成日、周、月、季、年周而复始的有效的医疗质量管理循环。存在问题这些医疗质量管理上的主观问题，一方面是医院医生在认识39项目实施PART03项目实施PART03借鉴品管圈（QCC）的管理模式、循迹追踪方法学和PDCA循环的方法，结合医院医疗质量管理的实际情况，无锡二院在构建医院精益管理链的医疗质量管理中创新开展了医疗质量管理品管圈的构建。借鉴品管圈（QCC）的管理模式、循迹追踪方法学和PDCA循环“五个不放过”找准切入点循迹追踪法促使医疗质量管理回路的形成日查周改月评季读年判“五个不放过”找准切入点循迹追踪法促使医疗质量管理回路的形成42

“五个不放过”，即病人死亡了，其死亡原因不明不放过；手术失败了，失败原因不明不放过；病人投诉了，病人不满意的原因不明不放过；病人出现并发症，并发症的原因不明不放过；纠纷处理了，当事人认识不到位的不放过。病人死亡了，其死亡原因不明不放过；手术失败了，失败原因不明不放过；病人投诉了，病人不满意原因不明不放过；病人出现并发症，并发症原因不明不放过；纠纷处理了，当事人认识不到位的不放过。五个不放过1.“五个不放过”找准切入点“五个不放过”，即病人死亡了，其死亡原因不明不放过；43

我们对医院所有的死亡病例本着“五个不放过”的精神和要求注意筛查、逐一讨论、逐一反思，构成医院科室和医生对于医疗质量关键环节和病人生命的警醒、警示。通过认真的讨论、分析、思考，来形成有效的医院对医疗质量管理最后一道防线的构建。我们对医院所有的死亡病例本着“五个不放过”的精神和要442.循迹追踪法促使医疗质量管理回路的形成

JCI和新一轮的三甲医院评审标准都是使用循迹追踪法来开展医疗质量管理与督查的，而我们医院构建的医疗质量管理回路也是从死亡病例中循迹追踪的，这里面有几个重要的环节。2.循迹追踪法促使医疗质量管理回路的形成45

一是坚持每日进行对医疗、护理总值班的抽查和医务处护理部的巡视、检查，查找薄弱环节和问题；

二是坚持每周或双周，医院组织一次医疗护理和行风的联合督查行动，由院领导轮流带队，各职能科室参加，抽查十二项核心制度的落实情况，对于检查中发现的问题，下发限期整改通知书；一是坚持每日进行对医疗、护理总值班的抽查和医务处护理46

三是坚持要求院领导、科主任与名医、首席专家每月进行一定数量的病历质控，通过病历质控来查找问题，提升医疗质量与水平；

四是坚持每季度以死亡病例讨论为主题的季读课，医院选择一到两个死亡纠纷病例，组织院内外专家参与点评、分析和讨论，并请所在科室提出相应的整改措施，以整改来促进医疗质量的提升；三是坚持要求院领导、科主任与名医、首席专家每月进行一47

五是坚持每半年举行医疗纠纷追究与评判，对所发生的病例组织科学的评判，明确责任，一方面让医务人员自行分析，并进行解释，另一方面让专家评判，并且根据最后的结果，让相关人员与科室进行整改；

六是坚持每年开展一次医疗安全警示教育周（或月）的活动，将一年来发生的医疗意外事件、院内感染事件，进行大讨论和警示教育。在此基础上，医院还通过“金点子征集”等活动方式，收集建议、意见和方案，逐一加以整改和落实。五是坚持每半年举行医疗纠纷追究与评判，对所发生的病例48

无锡二院医疗质量管理品管圈是坚持“五个不放过”的医疗质量管理理念，找准医疗质量管理的切入点，运用循迹追踪法发现整个系统存在的问题，通过PDCA循环对问题加以分析、讨论、改进，同时形成日、周、月、季、年周而复始的有效的医疗质量管理循环。无锡二院医疗质量管理品管圈无锡二院医疗质量管理品管圈是坚持“五个不放过”的医疗49医院管理案例：循迹追踪持续改进医疗质量品管圈课件50项目成效PART04项目成效PART04

近五年来，医院坚持“五个不放过”，推行死亡病例“季读课”制，坚持医疗质量内部严管，在没有增加医务人员的情况下，医院住院患者增加了12%，门急诊工作量增长了8%。在2017年上级部门及第三方组织的调查中，医院综合满意度均在95%以上。近五年来，医院坚持“五个不放过”，推行死亡1.医疗纠纷投诉呈下