静脉全麻技术及其进展课件

内容提要概述基础概念方法与分类静脉全麻技术优缺点静脉全麻技术的实施静脉全麻技术的新进展——TCI内容提要概述1概述静脉全身麻醉是指将一种或几种药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。按照给药方式的不同，静脉麻醉可分为单次给药法、分次给药法和持续给药法。由于受到自身一些局限性的影响，静脉全身麻醉的使用一度受到限制。但是80年代以来，随着临床药理学研究方法的不断改进，新的强效、短效静脉麻醉药的开发以及计算机化的静脉自动给药系统的问世，使静脉麻醉得到极大的改善和发展。概述静脉全身麻醉是指将一种或几种药物经静脉注入，2基本概念房室模型效应室：

房室模型是将体内药物转运和分布特性相似的部分抽象看成一个房室。经过适当的数学处理，用药代学参数来反映药物分布及代谢特性的方法。认为机体有一个处于中心的房室（中央室），药物首先进入中央室，并在中央室和其他外周各室之间进行药物分布和转运。中央室代表血流丰富的，药物能迅速混合的部分如血浆或肺循环）；外周室则代表内脏或肌肉及脂肪组织。理论上讲，房室越多，越符合生理特征，但是过多的房室会增加数学计算的复杂性，而采用二室或三室模型均可以对静脉麻醉药达到满意的描述。从药理上讲，效应室同中央室、周边室一样，者是理论上的抽象空间组合，是用来指药物作用的靶部位，如受体、离子通道或酶等，是反映药物临床效果的部位。基本概念房室模型效应室：3静脉全麻技术及其进展课件4分布容积（Vd）与峰效应时分布容积(Vd峰效应)：分布容积=所给药物的总量/该药的血药浓度（Vd=X0/C0），其单位是L/kg。Vd的大小取决于该药物的理化性质、在组织中的分配系数及与血浆蛋白或组织的结合率等因素。通过对药物Vd大小的了解可以推测其在机体的分布情况。药物输注后，其初始的分布容积为中央室（V1），然后向外周室（V2和V3）分布，直到最后形成稳态时的分布容积（Vdss）。显然V1<Vd峰效应<Vdss，如芬太尼的V1、Vd峰效应、Vdss分别是13L、75L、360L。峰效应时分布容积的计算公式为：基本概念分布容积（Vd）与峰效应时分布容积(Vd峰效应)：基本概念5血浆清除率（CL）、消除/转运速率常数（k）与消除半衰期（t1/2）：药物的消除速率（RE）是指单位时间内被机体消除的药量。血浆清除率（CL）是指单位时间内血浆中的药物被完全消除的血容量。血浆清除率=药物消除速率/血药浓度（CL=RE/C），其单位是ml/min。消除或转运速率常数(k)，是药物在单位时间内消除或转运的百分率（k=CL/Vd）。消除半衰期（t1/2）为机体消除一半药物所需的时间。一级消除动力学中，t1/2=0.693/k，可以看出，t1/2值大小与CL成反比，而与Vd成正比。基本概念血浆清除率（CL）、消除/转运速率常数（k）与消除半衰期（t6keo与t1/2keo：keo本指药物从效应室转运至体外的一级速率常数，而目前通常用来反映药物从效应室转运至中央室（血浆）的速率常数。t1/2keo是血浆与效应室之间平衡发生一半的时间。药物的keo越大，其t1/2keo越小，说明该药物峰值效应出现快。了解静脉麻醉药的峰效应时间对于合理的临床用药非常重要。基本概念keo与t1/2keo：基本概念7持续输注即时半衰期（contextsensitivehalftime,t1/2CS）：指持续恒速给药一段时间后，停止输注，血浆药物浓度下降50%所需要的时间。与消除半衰期不同，持续输注即时半衰期不是一个常数，随着持续输注时间从几分钟到几小时的变化，其持续输注即时半衰期会有显著的增加。持续输注即时半衰期概念的提出，对于临床麻醉有着极为重要的意义：如异丙酚的消除半衰期为0.5~1.5小时，但是即使在较长时间（>3小时）的静脉输注后，其持续输注即时半衰期仍小于25分钟。如果控制合理的血浆异丙酚浓度，病人就可以很快的苏醒和恢复。基本概念持续输注即时半衰期（contextsensitiveha8Cp50与Ce50：Cp50是指防止50%病人对伤害刺激产生反应的血浆药物浓度。但这个概念没有考虑到血浆与效应室之间的延迟，在两者浓度达到平衡以前，Cp50有很大的误差。Ce50是指防止50%病人对伤害刺激产生反应的效应室药物浓度。当输注时间足够长时，血浆与效应室药物浓度可以达到平衡，此时Cp50=Ce50。Ce/p50是静脉用药的概念，反应了药物作用的相对强度，相当于吸入麻醉药的MAC。与MAC不同，当同时吸入几种吸入麻醉剂时，其MAC值呈相加性；而不同类静脉麻醉药由于具有不同的作用受体和机制，所以静脉麻醉药联合应用时，其麻醉强度不可能呈简单的相加。基本概念Cp50与Ce50：基本概念9周边室迟钝：在静脉输入一定时间后，为了重建与中央室的平衡，周边室会向中央室转运药物，而周边室迟钝则是指那些向中央室转运过程非常缓慢的药物。周边室迟钝的临床意义是：周边室在单位时间内向中央室（血浆）释放的药物较少，这样血药浓度的降低就不会因为来自周边室的药物而受到显著影响。了解周边室迟钝有助于理解异丙酚消除半衰期长却有着很短的持续输注即时半衰期等现象。基本概念链接

周边室迟钝：基本概念链接10联合用药：是指同时或先后应用两种以上麻醉药物，以达到完善的术中和术后镇痛及满意的外科手术条件。

相加作用是指两种药物合用时的效应为两药单用时的代数和。合用药物作用于同一部位或受体，并对这个部位或受体作用的内在活性相等时，才可能产生相加作用。

协同作用是指两种药物分别作用于不同部位或受体，结果使合用时效应大于各药单用效应的总和。

敏感化作用是指同时合用两种药物时，其中一种药物可以使受体或组织对另一种药物的敏感性增强。

拮抗作用是指两种药物合用时引起药效降低的现象，包括竞争性拮抗和非竞争性拮抗。竞争性拮抗是指两种药物竞争性作用于同一受体，非竞争性拮抗是指两种药物合用时，其中一种药物与受体结合引起受体结构变化，致使另一种药物无论浓度大小都不能再与受体结合。基本概念联合用药：基本概念11静脉推注的药代动力学尽管血药浓度的变化与药理反应的变化之间存在一个时间的延迟，但绝大多数药物的药理作用强弱与血药浓度平行。大多数药物按一级消除动力学转运或消除，即随时间的延长药物的量呈指数衰减。对于具有一室模型的药物，其浓度降低的公式为：

药物在机体内经过5个t1/2达到基本消除。对于具有二室模型的药物，其浓度降低的公式为：静脉推注的药代动力学尽管血药浓度的变化与药理反应的变化之间存12静脉输注的药代动力学对于一室模型，药物的血药浓度-时间函数方程为：，R0为恒速输注速率。可见Ct随着t延长而增加，当t→∞时，→0，此时的血药浓度趋向于恒定值，即稳态浓度（Css），。由此可见，稳态浓度的大小与输注速度（给药量的大小）及消除有关，药物的输注速率大，其稳态浓度值也会增大，但不会影响达到稳态浓度的时间。恒速输注达到稳态浓度的时间与药物的半衰期有关，经过5个半衰期药物的血药浓度可以达到稳态浓度的97%，停止给药后，浓度呈相反过程变化，经过5个半衰期97%的药物被排除。静脉输注的药代动力学对于一室模型，药物的血药浓度-时间函数方13对于二或三室模型，恒速输注时血药浓度的稳态值仍与输注速率呈正比而与清除率成反比。但在二或三室模型，达到稳态浓度的通路为2或3次指数，这就决定了血药浓度-时间函数方程及其拟达到稳态值的输注速率远比一室模型的计算公式复杂。此外，当输注停止后，血药浓度的降低不仅受到消除半衰期的影响，各室之间药物转运也必然影响到血药浓度的变化。多室模型就有多个半衰期，此时的计算不仅复杂且无多大临床意义。持续输注即时半衰期概念(t1/2CS)的提出则弥补了多室模型中半衰期的局限性，对临床静脉麻醉有着极为重要的意义。显然了解何时病人血浆药物浓度下降50%要比何时病人将50%的药物排出体外更有意义，因为前者往往跟病人的苏醒密切相关。静脉输注的药代动力学对于二或三室模型，恒速输注时血药浓度的稳态值仍与输注速率呈正14

方法分类单次注入

单次注入指一次注入较大剂量的静脉麻醉药，以快速达到适宜的麻醉深度，多用于麻醉诱导和短小手术。此方法操作简单方便，但容易用药过量而产生循环、呼吸抑制等副作用。

分次注入

分次注入是指先静脉注入较大剂量的静脉麻醉药，使达到适宜的麻醉深度后，再根据病人的反应和手术的需要分次追加麻醉药，以维持一定的麻醉深度。静脉麻醉发展的100多年来，分次注入给药一直是静脉麻醉给药的主流技术，至今广泛应用于临床。它具有起效快、作用迅速及给药方便等特点。但是此方法血药深度会出现锯齿样波动，病人的麻醉深浅也会因此而波动，显然难以满足临床麻醉时效概念的要求。

方法分类单次注入15连续注入连续注入包括连续滴入或泵入，是指病人在麻醉诱导后，采用不同速度连续滴入或泵入静脉麻醉药的方法来维持麻醉深度。本方法避免了分次给药后血药深度高峰和低谷的跌宕波动，不仅减少了麻醉药效周期性的波动，也有利于减少麻醉药的用量。滴速或泵速的调整能满足不同的手术刺激需要。然而单纯连续注入的直接缺点是达到稳态血药浓度的时间较长，因此在临床上可以将单次注入和连续注入结合起来使用，以尽快地达到所需的血药浓度，并以连续输注来维持该浓度。

方法分类连续注入方法分类16靶控输注（targetcontrolledinfusion,

TCI）靶控输注是指在输注静脉麻醉药时，以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方法。

方法分类靶控输注（targetcontrolledinfusi17静脉全麻的优缺点优点：诱导迅速、对呼吸道无刺激、病人舒适、苏醒较快、不燃烧、不爆炸、无污染以及操作方便不需要特殊设备等。其中无须经气道给药和无污染是跟吸入麻醉相比最为突出的两个优点。静脉全麻的优缺点优点：18静脉全麻的优缺点局限性：一些静脉麻醉药对血管及皮下组织有刺激性而引起注射时疼痛；静脉麻醉的可控性也不如吸入麻醉药，当药物过量时不能像吸入药那样通过增加通气方便地纠正而只能等待机体对药物的代谢与排除，不能连续监测体内静脉麻醉药的血药浓度变化，对麻醉深度的估计往往依赖于病人的临床表现和麻醉医生的用药经验，而缺乏像监测体内吸入麻醉药浓度那样直观的证据。此外，静脉麻醉药的个体差异大、代谢受到肝肾功能的影响等因素也使静脉麻醉在临床使用受到限制。但是近年来，随着一些新型静脉麻醉药物的问世以及给药方法和技术革命性的发展，已经使静脉麻醉的安全性和可操作性得到极大的改善。静脉全麻的优缺点局限性：19静脉全身麻醉的实施由于没有任何一种静脉全麻药能够单一满足手术的需要，因此临床上的静脉全麻往往是多种静脉麻醉药的复合使用，而全凭静脉麻醉则是静脉复合麻醉的一个经典代表。所谓全凭静脉麻醉（totalintravenousanesthesia，TIVA）是指完全采用静脉麻醉药及其辅助药来对病人实施麻醉的方法。此方法诱导迅速、麻醉过程平稳、无污染、苏醒也较快，对于某些特殊的手术（如肺泡蛋白沉积症的肺灌洗手术）及一些存在严重呼吸系统疾病的患者，TIVA则极大的体现了其固有的优势。TIVA的种类很多，但最为广泛使用的是静脉普鲁卡因复合麻醉。Lundy最早于1940年将普鲁卡因滴入静脉进行全身麻醉，在此后的半个世纪里静脉普鲁卡因复合麻醉应用非常普遍。我国在全麻中应用普鲁卡因开始于1950年，即使是目前，静脉普鲁卡因复合麻醉由于操作方便、适应范围广，尤其费用低廉而仍旧经常在基层医院使用。但是随着静脉麻醉药和技术的不断发展，尤其是异丙酚和TCI的出现赋予了TIVA以崭新的意义，普鲁卡因复合麻醉正逐渐淡出历史舞台。静脉全身麻醉的实施由于没有任何一种静脉全麻药能够单一满足手术20麻醉前处理与其他全身麻醉相同，主要包括病人身体与心理的准备、麻醉前评估、麻醉方法的选择、及相应设备的准备和检查，以及合理的麻醉前用药。静脉全身麻醉的实施麻醉前处理静脉全身麻醉的实施21麻醉诱导（inductionofanesthesia)：静脉麻醉诱导适合多数常规麻醉情况（包括吸入性全身麻醉），特别适合需要快速诱导的病人。诱导的方法：可以利用单次静脉注射麻醉药物来实现，也可利用TCI技术来完成静脉麻醉的诱导。静脉快速诱导的药物组成：镇静药（安定类）、麻醉性镇痛药（芬太尼、瑞芬）、静脉全麻药（氯胺酮、乙托咪酯、咪唑安定、异丙酚、硫喷妥钠等）和肌松药（去极化类和非去极化类）。静脉全身麻醉的实施麻醉诱导（inductionofanesthesia)：22静脉全身麻醉的实施麻醉诱导负荷剂量的计算：静脉诱导负荷剂量（loadingdose)的计算：LD=CT×Vpeakeffect其中CT是效应部位的靶浓度，具体由麻醉医生根据临床经验在一定范围内选定。Vpeakeffect为峰效应时的分布容积。其计算方法：

V1为中央室分布容积；Cp,initial为最初血浆药物浓度；Cp,peakeffect为峰效应血浆药物浓度。静脉全身麻醉的实施麻醉诱导23表1丙泊酚诱导和维持麻醉所需血药浓度CT((靶浓度(ug/ml))诱导和插管

未用麻醉前药6~9

用麻醉前药3~4.5维持

合用阿片类药2~44~7

合用氧6~98~16恢复满意通气

1~2镇静

0.5~1.51~2表1丙泊酚诱导和维持麻醉所需血药浓度CT((靶浓度(ug/24表2单次给药后药物的峰效应分布容积和达峰时间

药物

峰效应分布容积达峰时间

Vpeakeffect(L)min丙泊酚242.0芬太尼753.6阿芬太尼5.91.4苏芬太尼895.6雷米芬太尼171.6表2单次给药后药物的峰效应分布容积和达峰时间药物25麻醉诱导从表2看出,芬太尼的Vpeakeffect是75L,假如要达到4.0ng/ml的芬太尼效应室浓度,根据公式计算出的芬太尼剂量=4ng/ml×75L=300ug,而达峰效应时间为3.6分钟。如果要达到5ug/ml的丙泊酚效应浓度,计算出的丙泊酚剂量=5ug/ml×24L=120mg,达峰时间为2分钟。静脉全身麻醉的实施麻醉诱导静脉全身麻醉的实施26麻醉诱导时应用注意的问题：在手术麻醉所产生的各种刺激中，气管插管要高于普通的外科手术，因而麻醉诱导所需要的血药浓度可能会大于术中麻醉维持所需的血药浓度；负荷剂量可以根据前述公式计算，同时应兼顾病人实际情况；麻醉医生应熟悉所用药物的峰效时间，这对于麻醉诱导非常重要；利用TCI技术实施静脉诱导时应注意根据病人的个体情况选择合适的靶浓度；静脉全身麻醉的实施麻醉诱导时应用注意的问题：静脉全身麻醉的实施27静脉全身麻醉的实施麻醉维持（maintenanceofanesthesia)麻醉方法：连续滴入、泵入或TCI。给药速率的计算：静脉麻醉维持给药的速率应等于药物从体内的总清除率（CLS）乘以血浆浓度。为了维持一个稳定的靶浓度（CT），给药速率应与药物从体内排除的速率相等：该式适用于一室模型。对于多室模型应用下列公式：静脉全身麻醉的实施麻醉维持（maintenanceof28麻醉维持（maintenanceofanesthesia)麻醉维持时应强调联合用药。完善的麻醉在确保病人生命体征稳定的前提下，至少应做到意识消失、镇痛完全、肌肉松驰以及自主神经反射的抑制。为实现这四个目的，这就需要麻醉药的联合使用。联合用药不仅可以最大限度地体现每类药物的药理作用，而且还可减少各药物的用量及副作用，这也是平衡麻醉倡导的原则。完善的静脉麻醉主要涉及三大类药物即：静脉全麻药、麻醉性镇痛药和肌肉松驰药。静脉全身麻醉的实施麻醉维持（maintenanceofanesthesi29麻醉维持（maintenanceofanesthesia)联合用药时各成分的调节：静脉全麻药合用时可产生明显的协同作用（如异丙酚与咪达唑仑），这就要求每种药物的用量应小于单独使用时的达到同样效应的剂量。应用较低浓度的阿片类药物（类似于术后镇痛），可以明显减少维持麻醉所需的异氟烷和异丙酚浓度。但是当阿片类药浓度升高至一定程度（如芬太尼3~4ng/ml）时，其减少异氟烷或异丙酚用药量的能力降低。此之谓阿片类药物麻醉作用的封顶效应（ceilingeffect）这就提示在联合用药时，如果芬太尼浓度低于3~4ng/ml，可以通过增加镇痛药物或剂量来保证足够的麻醉深度，反之，则最好增加镇静催眠药的剂量。维持镇静药与阿片药合理的血药浓度比值，不仅有利于确保麻醉过程的平稳，还能使病人得到最快的恢复。静脉全身麻醉的实施麻醉维持（maintenanceofanesthesi30异丙酚TCI与阿片类药物手工输注最佳配伍剂量推荐InfusionschemeAlfentanilEC50-95FentanylEC50-95SulfentanilEC50-95REMEC50-95(90~130ng/ml)(1.1~1.6ng/ml)(0.14~0.2ng/ml)(4.7~8ng/ml)Induction(30s)25~35ug/kg3ug/kg0.15~0.25ug/kg1.5~2ug/kg30minafterinduction50~72ug/(kgh)1.5~2.5ug/(kgh)0.15~0.22ug/(kgh)13~22ug/(kgh)Upto150min30~42ug/(kgh)1.3~2ug/(kgh)12~19ug/(kgh)Thereafter0.7~1.4ug/(kgh)PropofolTCI3.2~4.4ug/ml3.4~5.4ug/ml3.3~4.5ug/ml2.5~2.8ug/mlRecovery12~37min13~56min13~35min7~11min异丙酚TCI与阿片类药物手工输注最佳配伍剂量推荐Infusi31麻醉恢复（Recoveryfromanesthesia)静脉麻醉后，病人苏醒时间与中央室（血浆）麻醉药的浓度密切相关。对于单次注入的药物，其血药浓度的降低主要取决于药物的分布半衰期。如硫喷妥钠，单次注入后由于其快速地自中央室向外周室分布，血药浓度从高峰很快下降，但是较慢的清除半衰期及药物从外周室向中央室的再分布，使得其血药浓度在较长时间仍维持于较高水平，这也是硫喷妥钠不适合静脉麻醉维持的原因。按等效剂量单次注入给药，恢复快慢的顺序为：异丙酚、依托咪酯、硫喷妥钠、咪达唑仑、氯按酮。静脉全身麻醉的实施麻醉恢复（Recoveryfromanesthesia)32单次注药后三室模型的血浆浓度变化在快速分布相，药物从中央室（V1）向快速周边室（V2）、慢速周边室(V3)和体外转运。在慢速分布相，药物从V2向V1，以及从V1向V3和体外转运。在终末相，药物从V2和V3向V1转运，从V1排出return单次注药后三室模型的血浆浓度变化return33麻醉恢复（Recoveryfromanesthesia)对于较长时间持续输注麻醉药物，其血药浓度下降的快慢则不仅取决于分布半衰期和清除半衰期，还与其外周室是否迟钝有关。长时间输注，外周室药物已经逐渐充满并不断向血浆中释放，这就是考虑外周室会影响到病人苏醒的原因。在长时间应用后，异丙酚比硫喷妥钠的临床恢复快，不仅是因为异丙酚的清除半衰期远小于硫喷妥钠，而且是前者存在容量巨大且迟钝的周边室。显然要考虑上述三方面的因素才能估计病人的苏醒时间对于临床麻醉基本任务仍显得有些复杂，引入静脉麻醉药的持续输注即时半衰期(t1/2CS)概念将使问题行到简化。药物的持续输注即时半衰期越小，其血药浓度下降也就越快，病人苏醒也就越迅速。一个具有较长清除半衰期的静脉麻醉药物可能具有较短的持续输注限时半衰期。可见，药物在体内消除一半与血药浓度（或中央室药物浓度）下降一半的含义并不相同，这一点对于估计病人的苏醒时间非常重要。静脉全身麻醉的实施麻醉恢复（Recoveryfromanesthesia)34TCI系统输入靶浓度（15ug/ml)的硫喷妥钠持续不同时间，停药后血药浓度的恢复TCI系统输入靶浓度（15ug/ml)的硫喷妥钠持续不同时间35麻醉恢复（Recoveryfromanesthesia)良好的恢复除了迅速，还应没有副作用，并尚存足够的镇痛作用。异丙酚恢复期副作用最少。氯胺酮及依托咪酯麻醉后，苏醒期常出现躁动，咪达唑仑可以较好地减少这些副作用，但使得恢复延迟。氟哌啶可能会增加恶梦的发生率。病人在恢复期出现躁动首先应该排除缺氧、二氧化碳蓄积、伤口痛及肌松药残余；如果使用了吸入麻醉药还应考虑其洗出是否彻底。静脉全身麻醉的实施麻醉恢复（Recoveryfromanesthesia)36静脉全麻技术的新进展——TCI靶控输注（TargetControlledInfusionTCI)是根据不同静脉麻醉药的药代动力和药效学，以及不同性别、不同年龄和不同体重病人的自身状况，通过调节相应的目标血药浓度以控制麻醉浓度的计算机给药静脉给药方法。静脉全麻技术的新进展——TCI靶控输注（TargetCon371983年Schutler首先采用BET方法以计算机辅助给药进行全静脉麻醉，即先注射负荷量(Bolus)，再根据药物从机体排除的速率(Elimination)与药物从中央室向周边室转运的速率(Transfer)，向中央室补充给药。研究发现，与血药峰浓度相比，临床效应有滞后现象，于是引出了效应室的概念。静脉全麻技术的新进展——TCI1983年Schutler首先采用BET方法以计算机辅助给药381985年Alvis根据药物的药代动力学三室模型，以血浆药物浓度为靶浓度设计了以计算机控制的静脉输注系统(CACl)。TCI可以依据手术刺激强度和病人的反应随时凋节血药浓度或效应室浓度。当重新设置较高靶浓度时，输注速度则加快，而降低靶浓度时，将会停止输注，待达到靶浓度后，再以适当输注速度维持靶浓度。这样可维持一个稳定的、符合临床要求的血浆或效应室浓度。但是，计算机的输注程序是根据不同药物的药代动力学性质和大样本不同个体(群体)对药物的反应为基础而编制的。而在临床上，个体之间的差异还是很大的，临床情况也是多变的。如能建立包括血药浓度、生理变化及监测参数等在内的反馈调节系统，则有可能更精明地控制靶位血药浓度。静脉全麻技术的新进展——TCI1985年Alvis根据药物的药代动力学三室模型，以血浆药物39TCI系统：包括开环和闭环控制系统。开环系统在使用时由麻醉医生根据病人实际情况和手术需要设定目标浓度。闭环系统则有反馈机制，它可根据病人血药浓度、病人生命体征的变化等自动调整设定的目标血药浓度。目前临床上可以见到两种TCI系统。第一种是由不同部件组成，包括：便携式计算机、导线以及输液泵，主要用于临床研究和教学。第二种是整合式TCI系统，它有几个优点：结构紧凑、使用方便、是目前唯一得到有关管理机构批准的系统。目前商业化的只有1996年由Kenny等设计的Diprifusor系统。静脉全麻技术的新进展——TCITCI系统：包括开环和闭环控制系统。开环系统在使用时由麻醉医40影响TCI系统性能的因素系统硬件：主要指输液泵的准确性。目前临床上大多数输液泵的机电化设计已经比较完善，并且有多种报警功能如意外阻塞、出现气泡或液体输完，甚至像DIPRIFUSOR能识别专用的预充注射器等。它们的时间输出误差率为±3%~5%，对TCI所要求改变速率的频率（如每隔10~15秒改变一次，有的甚至5秒改变一次）均能保证输出容量的准确性；因此来源于系统硬件的误差率很小。静脉全麻技术的新进展——TCI影响TCI系统性能的因素静脉全麻技术的新进展——TCI41影响TCI系统性能的因素系统软件：主要指药代动力学模型数学化的精度。因为药代模型涉及到极为繁琐的运算，运用计算机模拟运算则可以大大提高精确度，而且目前迅猛发展的计算机处理器已经完全可以精确到位。

静脉全麻技术的新进展——TCI影响TCI系统性能的因素静脉全麻技术的新进展——TCI42影响TCI系统性能的因素药代动力学的变异性：这是影响TC系统准确性的最主要因素。包括两个部分：一是所选择的药代模型本身是错误的，表现为所使用的药代模型（如开放型三室模型）并不能说明药物在机体中的药代学特征，即使运用个体的药代学参数也不能对浓度进行准确的估计。虽然三室模型是TCI系统应用最为广泛的药代模型，但是也有其应用的局限性。如模型假设药物进入房室内即均匀分布，而事实上并非如此；对输注率高的给药方式如单次给药或快速输入，模型预测的药物浓度偏低。个体的生物学变异性或病人的生理状态的不同均能改变药代学特性，从而导致模型对浓度预测值的误差。二是TCI系统的药代参数只是对群体的平均估计，与个体实际的药代参数之间有着相当的差距。

静脉全麻技术的新进展——TCI影响TCI系统性能的因素静脉全麻技术的新进展——TCI43TCI的评价指标执行误差（PE）的百分数：，其中Cm为实测血药浓度，Cp为预期血药浓度。偏离性(bias)：用执行误差的中位数（MDPE）表示。对于第i个病例：MDPEi=median{PEij,j=1,…Ni}，Ni为第i个病历的血样标本总数。MDPE的计算中偏高与偏低的数值互相抵消，所以它代表系统偏离预期浓度的误差。10~20%的偏离性是临床可以接受的范围。静脉全麻技术的新进展——TCITCI的评价指标静脉全麻技术的新进展——TCI44TCI的评价指标精确度（precision）：用挂靠误差绝对值的中位数（MDAPE）来衡量。是所有实测浓度与预期浓度的误差。对于第i个病例：，Ni为第i个病例的血样标本总数。其值越小，表明系统的精确度越高。20%~30%的精确度是临床可以接受的范围。为了与人们习惯保持一致，有些研究者也将MDAPE称之为不精确度(impredcision)，其临床意义不变。静脉全麻技术的新进展——TCITCI的评价指标静脉全麻技术的新进展——TCI45TCI的评价指标分散度（divergence）：用每小时的APE变化表示，是对一段时间内的PE绝对值（APE）作线性回归的斜率。代表一定时间内的执行效果的稳定性。正值代表测量值与预期值的差距进行性增大，负值表示测量值趋近预期值。摆动（wobble）：用中位绝对偏差（MDADPE），即执行误差相对MDPE的偏差绝对值的中位数表示，对于第i个病例：，它代表执行误差的易变性。静脉全麻技术的新进展——TCITCI的评价指标静脉全麻技术的新进展——TCI46TCI临床应用和发展方向：TCI的应用可以为病人快速建立所需要的稳定血药浓度，而麻醉医生也可因此估计药物对病人产生的效果，这点尤其见于t1/2keo较小的药物。在临床麻醉中，TCI技术可以用于巴比妥类、阿片类、异丙酚、咪唑安定等药物的诱导和麻醉维持。复合双泵给予异丙酚与短效镇痛药，可满意地进行全凭静脉麻醉。TCI迅速实现稳定血药浓度的特点，将有利于进行药效学、药物互相作用的实验研究。将TCI系统输注阿芬太尼应用于术后镇痛，与PCA技术相比，该系统不但同样可以由病人反馈控制，而且提供更为稳定的血药浓度。这对于治疗指数较小的阿片类药物无疑提供了一种更为安全的使用途径。此外还有将TCI系统用于病人自控镇静的报道。总之，TCI技术为麻醉医师应用静脉麻醉药提供了类似吸入麻醉药挥发罐的调控手段，使得静脉麻醉的可控性增强且操作简单。静脉全麻技术的新进展——TCIcontinuedTCI临床应用和发展方向：TCI的应用可以为病人快速建立所需47效应室TCI：尽管麻醉医生在进行全凭静脉麻醉时倾向于使用血药浓度这个概念，但是决定麻醉药物药理效应的关键因素是其在作用部位（效应室或生物相）的浓度。效应室存在于脑内脊髓，而目前的实验技术还不能来直接测量其药物浓度。血浆中药物浓度和效应室药物浓度会随着时间延长而趋于平衡，但我们还可以根据药物的效应来估计其在效应室的浓度。不同速度静脉输注异丙酚，血浆与效应室药物浓度之间的差别与输注速率以及药在血浆和效应室之间的转运快慢有关。在慢速输注组，血浆与效应室药物浓度差别并不明显，两者的峰值几乎同时出现。BIS或EP已经开始用于测定麻醉药在血浆和效应室达到平衡时间的研究。最近Struys等对两种效应室靶控输注装置和血浆靶控的关联性进行了研究。发现效应室靶控输注比血浆靶控能更精确地产生随时间变化的药物效应（BIS值）。静脉全麻技术的新进展——TCI

continued效应室TCI：尽管麻醉医生在进行全凭静脉麻醉时倾向于使用血药48TCI和镇痛：利用TCI技术给予阿片类药物进行术中镇痛已经在许多实验中得到研究。TCI用于镇痛的优势：(1)快速地获得镇痛所需的血药浓度；（2）使用t1/2keo小的药物，确保镇痛效应快速出现。（3）使用短效药物以避免蓄积，同时通过维持靶浓度以确保长时间镇痛。（4）能够快速改变镇痛所需的血药浓度术后利用TCI技术来输注镇痛药为病人提供了一个合理的方法来延续术中的镇痛效应。最近有将雷米芬太尼用于病人自行维持的TCI系统，以克服雷米芬太尼麻醉后病人很早出现疼痛的麻烦。静脉全麻技术的新进展——TCI

continuedTCI和镇痛：静脉全麻技术的新进展——TCIcontinu49TCI镇静：越来越多的情况需要麻醉医生在手术室以外对介入性检查或治疗提供支持，例如对病人提供合适且安全的镇静。Irwin将TCI技术和病人自控镇静技术结合起来进行研究。在该项实验中异丙酚TCI的靶浓度开始于1ug/ml，病人通过一次按压可增加0.2ug/ml,锁定时间为2分钟，最大允许的靶浓度3ug/ml。如果病人在6分钟内没有按压，系统将自动将靶尝试减少0.2ug/ml.平均0.85ug/ml的靶浓度就可以提供满意的镇静效果，但个体间差异很大。曾有研究者用类似上述的病人自控镇静系统，来评价门诊病人术前使用异丙酚的镇静效能。其结果显示，使用上述技术，能够快速有效地降低病人的紧张程度。另一项新近的研究表明：这种病人自控镇静系统并不能保证对所有病人只提供镇静，因此麻醉医生仍然有必要进行仔细的临床观察以确保病人的安全。因此，将TCI技术和病人自控镇静系统联合使用仍有待进一步的发展，通过对初始血药浓度、单次增加血药浓度、锁定时间以及最大允许靶浓度的调整，在提供足够镇静同时，完善系统的安全性和灵活性。静脉全麻技术的新进展——TCITCI镇静：越来越多的情况需要麻醉医生在手术室以外对介入性检50TCI技术展望：药代模型的生理化：高速运算的计算机可以将人体的房室化更加细致，对多变量的数学模型亦能轻松处理，因而在预测浓度的准确性上将有很大提高。此外，用非房室的药代模型通过多次的迭代运算，也能够通过计算机的升级而改善其准确性。静脉全麻技术的新进展——TCIcontinuedTCI技术展望：静脉全麻技术的新进展——TCIcontin51TCI技术展望：输液泵的便携化：正如Diprifusor将控制软件整合到输液泵中，即免除了携带大量的计算机设备一样，TCI系统的小型化和便携化是其发展的另一个趋势。随着病人自控概念的深入，更加需要实现TCI的便携性。静脉全麻技术的新进展——TCIcontinuedTCI技术展望：静脉全麻技术的新进展——TCIcontin52TCI技术展望：控制系统的自动化：设定靶浓度后，TCI能自动达到并维持稳定的靶浓度，但是临床麻醉深度及手术刺激的改变都需要不断调整所设定的浓度，目前的TCI系统却不能完成这项工作。如果效应信息能反馈给靶控系统并自动完成浓度的调节，即可形成所谓的闭合环路麻醉（closed-loopcontrolofanesthesia）。效应信息的来源有二：一是药物效应，如用BIS或EP为反馈信息形成闭合环路麻醉；二是药物浓度，目前的浓度监测还不能对静脉麻醉药的血药浓度进行即刻测量。但是随着生化技术的发展，静脉麻醉药有希望像吸入麻醉药那样做到随时监测体内的即时浓度，并通过药物浓度来控制麻醉深度。静脉全麻技术的新进展——TCITCI技术展望：静脉全麻技术的新进展——TCI53Thanks!Thanks!54内容提要概述基础概念方法与分类静脉全麻技术优缺点静脉全麻技术的实施静脉全麻技术的新进展——TCI内容提要概述55概述静脉全身麻醉是指将一种或几种药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。按照给药方式的不同，静脉麻醉可分为单次给药法、分次给药法和持续给药法。由于受到自身一些局限性的影响，静脉全身麻醉的使用一度受到限制。但是80年代以来，随着临床药理学研究方法的不断改进，新的强效、短效静脉麻醉药的开发以及计算机化的静脉自动给药系统的问世，使静脉麻醉得到极大的改善和发展。概述静脉全身麻醉是指将一种或几种药物经静脉注入，56基本概念房室模型效应室：

房室模型是将体内药物转运和分布特性相似的部分抽象看成一个房室。经过适当的数学处理，用药代学参数来反映药物分布及代谢特性的方法。认为机体有一个处于中心的房室（中央室），药物首先进入中央室，并在中央室和其他外周各室之间进行药物分布和转运。中央室代表血流丰富的，药物能迅速混合的部分如血浆或肺循环）；外周室则代表内脏或肌肉及脂肪组织。理论上讲，房室越多，越符合生理特征，但是过多的房室会增加数学计算的复杂性，而采用二室或三室模型均可以对静脉麻醉药达到满意的描述。从药理上讲，效应室同中央室、周边室一样，者是理论上的抽象空间组合，是用来指药物作用的靶部位，如受体、离子通道或酶等，是反映药物临床效果的部位。基本概念房室模型效应室：57静脉全麻技术及其进展课件58分布容积（Vd）与峰效应时分布容积(Vd峰效应)：分布容积=所给药物的总量/该药的血药浓度（Vd=X0/C0），其单位是L/kg。Vd的大小取决于该药物的理化性质、在组织中的分配系数及与血浆蛋白或组织的结合率等因素。通过对药物Vd大小的了解可以推测其在机体的分布情况。药物输注后，其初始的分布容积为中央室（V1），然后向外周室（V2和V3）分布，直到最后形成稳态时的分布容积（Vdss）。显然V1<Vd峰效应<Vdss，如芬太尼的V1、Vd峰效应、Vdss分别是13L、75L、360L。峰效应时分布容积的计算公式为：基本概念分布容积（Vd）与峰效应时分布容积(Vd峰效应)：基本概念59血浆清除率（CL）、消除/转运速率常数（k）与消除半衰期（t1/2）：药物的消除速率（RE）是指单位时间内被机体消除的药量。血浆清除率（CL）是指单位时间内血浆中的药物被完全消除的血容量。血浆清除率=药物消除速率/血药浓度（CL=RE/C），其单位是ml/min。消除或转运速率常数(k)，是药物在单位时间内消除或转运的百分率（k=CL/Vd）。消除半衰期（t1/2）为机体消除一半药物所需的时间。一级消除动力学中，t1/2=0.693/k，可以看出，t1/2值大小与CL成反比，而与Vd成正比。基本概念血浆清除率（CL）、消除/转运速率常数（k）与消除半衰期（t60keo与t1/2keo：keo本指药物从效应室转运至体外的一级速率常数，而目前通常用来反映药物从效应室转运至中央室（血浆）的速率常数。t1/2keo是血浆与效应室之间平衡发生一半的时间。药物的keo越大，其t1/2keo越小，说明该药物峰值效应出现快。了解静脉麻醉药的峰效应时间对于合理的临床用药非常重要。基本概念keo与t1/2keo：基本概念61持续输注即时半衰期（contextsensitivehalftime,t1/2CS）：指持续恒速给药一段时间后，停止输注，血浆药物浓度下降50%所需要的时间。与消除半衰期不同，持续输注即时半衰期不是一个常数，随着持续输注时间从几分钟到几小时的变化，其持续输注即时半衰期会有显著的增加。持续输注即时半衰期概念的提出，对于临床麻醉有着极为重要的意义：如异丙酚的消除半衰期为0.5~1.5小时，但是即使在较长时间（>3小时）的静脉输注后，其持续输注即时半衰期仍小于25分钟。如果控制合理的血浆异丙酚浓度，病人就可以很快的苏醒和恢复。基本概念持续输注即时半衰期（contextsensitiveha62Cp50与Ce50：Cp50是指防止50%病人对伤害刺激产生反应的血浆药物浓度。但这个概念没有考虑到血浆与效应室之间的延迟，在两者浓度达到平衡以前，Cp50有很大的误差。Ce50是指防止50%病人对伤害刺激产生反应的效应室药物浓度。当输注时间足够长时，血浆与效应室药物浓度可以达到平衡，此时Cp50=Ce50。Ce/p50是静脉用药的概念，反应了药物作用的相对强度，相当于吸入麻醉药的MAC。与MAC不同，当同时吸入几种吸入麻醉剂时，其MAC值呈相加性；而不同类静脉麻醉药由于具有不同的作用受体和机制，所以静脉麻醉药联合应用时，其麻醉强度不可能呈简单的相加。基本概念Cp50与Ce50：基本概念63周边室迟钝：在静脉输入一定时间后，为了重建与中央室的平衡，周边室会向中央室转运药物，而周边室迟钝则是指那些向中央室转运过程非常缓慢的药物。周边室迟钝的临床意义是：周边室在单位时间内向中央室（血浆）释放的药物较少，这样血药浓度的降低就不会因为来自周边室的药物而受到显著影响。了解周边室迟钝有助于理解异丙酚消除半衰期长却有着很短的持续输注即时半衰期等现象。基本概念链接

周边室迟钝：基本概念链接64联合用药：是指同时或先后应用两种以上麻醉药物，以达到完善的术中和术后镇痛及满意的外科手术条件。

相加作用是指两种药物合用时的效应为两药单用时的代数和。合用药物作用于同一部位或受体，并对这个部位或受体作用的内在活性相等时，才可能产生相加作用。

协同作用是指两种药物分别作用于不同部位或受体，结果使合用时效应大于各药单用效应的总和。

敏感化作用是指同时合用两种药物时，其中一种药物可以使受体或组织对另一种药物的敏感性增强。

拮抗作用是指两种药物合用时引起药效降低的现象，包括竞争性拮抗和非竞争性拮抗。竞争性拮抗是指两种药物竞争性作用于同一受体，非竞争性拮抗是指两种药物合用时，其中一种药物与受体结合引起受体结构变化，致使另一种药物无论浓度大小都不能再与受体结合。基本概念联合用药：基本概念65静脉推注的药代动力学尽管血药浓度的变化与药理反应的变化之间存在一个时间的延迟，但绝大多数药物的药理作用强弱与血药浓度平行。大多数药物按一级消除动力学转运或消除，即随时间的延长药物的量呈指数衰减。对于具有一室模型的药物，其浓度降低的公式为：

药物在机体内经过5个t1/2达到基本消除。对于具有二室模型的药物，其浓度降低的公式为：静脉推注的药代动力学尽管血药浓度的变化与药理反应的变化之间存66静脉输注的药代动力学对于一室模型，药物的血药浓度-时间函数方程为：，R0为恒速输注速率。可见Ct随着t延长而增加，当t→∞时，→0，此时的血药浓度趋向于恒定值，即稳态浓度（Css），。由此可见，稳态浓度的大小与输注速度（给药量的大小）及消除有关，药物的输注速率大，其稳态浓度值也会增大，但不会影响达到稳态浓度的时间。恒速输注达到稳态浓度的时间与药物的半衰期有关，经过5个半衰期药物的血药浓度可以达到稳态浓度的97%，停止给药后，浓度呈相反过程变化，经过5个半衰期97%的药物被排除。静脉输注的药代动力学对于一室模型，药物的血药浓度-时间函数方67对于二或三室模型，恒速输注时血药浓度的稳态值仍与输注速率呈正比而与清除率成反比。但在二或三室模型，达到稳态浓度的通路为2或3次指数，这就决定了血药浓度-时间函数方程及其拟达到稳态值的输注速率远比一室模型的计算公式复杂。此外，当输注停止后，血药浓度的降低不仅受到消除半衰期的影响，各室之间药物转运也必然影响到血药浓度的变化。多室模型就有多个半衰期，此时的计算不仅复杂且无多大临床意义。持续输注即时半衰期概念(t1/2CS)的提出则弥补了多室模型中半衰期的局限性，对临床静脉麻醉有着极为重要的意义。显然了解何时病人血浆药物浓度下降50%要比何时病人将50%的药物排出体外更有意义，因为前者往往跟病人的苏醒密切相关。静脉输注的药代动力学对于二或三室模型，恒速输注时血药浓度的稳态值仍与输注速率呈正68

方法分类单次注入

单次注入指一次注入较大剂量的静脉麻醉药，以快速达到适宜的麻醉深度，多用于麻醉诱导和短小手术。此方法操作简单方便，但容易用药过量而产生循环、呼吸抑制等副作用。

分次注入

分次注入是指先静脉注入较大剂量的静脉麻醉药，使达到适宜的麻醉深度后，再根据病人的反应和手术的需要分次追加麻醉药，以维持一定的麻醉深度。静脉麻醉发展的100多年来，分次注入给药一直是静脉麻醉给药的主流技术，至今广泛应用于临床。它具有起效快、作用迅速及给药方便等特点。但是此方法血药深度会出现锯齿样波动，病人的麻醉深浅也会因此而波动，显然难以满足临床麻醉时效概念的要求。

方法分类单次注入69连续注入连续注入包括连续滴入或泵入，是指病人在麻醉诱导后，采用不同速度连续滴入或泵入静脉麻醉药的方法来维持麻醉深度。本方法避免了分次给药后血药深度高峰和低谷的跌宕波动，不仅减少了麻醉药效周期性的波动，也有利于减少麻醉药的用量。滴速或泵速的调整能满足不同的手术刺激需要。然而单纯连续注入的直接缺点是达到稳态血药浓度的时间较长，因此在临床上可以将单次注入和连续注入结合起来使用，以尽快地达到所需的血药浓度，并以连续输注来维持该浓度。

方法分类连续注入方法分类70靶控输注（targetcontrolledinfusion,

TCI）靶控输注是指在输注静脉麻醉药时，以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方法。

方法分类靶控输注（targetcontrolledinfusi71静脉全麻的优缺点优点：诱导迅速、对呼吸道无刺激、病人舒适、苏醒较快、不燃烧、不爆炸、无污染以及操作方便不需要特殊设备等。其中无须经气道给药和无污染是跟吸入麻醉相比最为突出的两个优点。静脉全麻的优缺点优点：72静脉全麻的优缺点局限性：一些静脉麻醉药对血管及皮下组织有刺激性而引起注射时疼痛；静脉麻醉的可控性也不如吸入麻醉药，当药物过量时不能像吸入药那样通过增加通气方便地纠正而只能等待机体对药物的代谢与排除，不能连续监测体内静脉麻醉药的血药浓度变化，对麻醉深度的估计往往依赖于病人的临床表现和麻醉医生的用药经验，而缺乏像监测体内吸入麻醉药浓度那样直观的证据。此外，静脉麻醉药的个体差异大、代谢受到肝肾功能的影响等因素也使静脉麻醉在临床使用受到限制。但是近年来，随着一些新型静脉麻醉药物的问世以及给药方法和技术革命性的发展，已经使静脉麻醉的安全性和可操作性得到极大的改善。静脉全麻的优缺点局限性：73静脉全身麻醉的实施由于没有任何一种静脉全麻药能够单一满足手术的需要，因此临床上的静脉全麻往往是多种静脉麻醉药的复合使用，而全凭静脉麻醉则是静脉复合麻醉的一个经典代表。所谓全凭静脉麻醉（totalintravenousanesthesia，TIVA）是指完全采用静脉麻醉药及其辅助药来对病人实施麻醉的方法。此方法诱导迅速、麻醉过程平稳、无污染、苏醒也较快，对于某些特殊的手术（如肺泡蛋白沉积症的肺灌洗手术）及一些存在严重呼吸系统疾病的患者，TIVA则极大的体现了其固有的优势。TIVA的种类很多，但最为广泛使用的是静脉普鲁卡因复合麻醉。Lundy最早于1940年将普鲁卡因滴入静脉进行全身麻醉，在此后的半个世纪里静脉普鲁卡因复合麻醉应用非常普遍。我国在全麻中应用普鲁卡因开始于1950年，即使是目前，静脉普鲁卡因复合麻醉由于操作方便、适应范围广，尤其费用低廉而仍旧经常在基层医院使用。但是随着静脉麻醉药和技术的不断发展，尤其是异丙酚和TCI的出现赋予了TIVA以崭新的意义，普鲁卡因复合麻醉正逐渐淡出历史舞台。静脉全身麻醉的实施由于没有任何一种静脉全麻药能够单一满足手术74麻醉前处理与其他全身麻醉相同，主要包括病人身体与心理的准备、麻醉前评估、麻醉方法的选择、及相应设备的准备和检查，以及合理的麻醉前用药。静脉全身麻醉的实施麻醉前处理静脉全身麻醉的实施75麻醉诱导（inductionofanesthesia)：静脉麻醉诱导适合多数常规麻醉情况（包括吸入性全身麻醉），特别适合需要快速诱导的病人。诱导的方法：可以利用单次静脉注射麻醉药物来实现，也可利用TCI技术来完成静脉麻醉的诱导。静脉快速诱导的药物组成：镇静药（安定类）、麻醉性镇痛药（芬太尼、瑞芬）、静脉全麻药（氯胺酮、乙托咪酯、咪唑安定、异丙酚、硫喷妥钠等）和肌松药（去极化类和非去极化类）。静脉全身麻醉的实施麻醉诱导（inductionofanesthesia)：76静脉全身麻醉的实施麻醉诱导负荷剂量的计算：静脉诱导负荷剂量（loadingdose)的计算：LD=CT×Vpeakeffect其中CT是效应部位的靶浓度，具体由麻醉医生根据临床经验在一定范围内选定。Vpeakeffect为峰效应时的分布容积。其计算方法：

V1为中央室分布容积；Cp,initial为最初血浆药物浓度；Cp,peakeffect为峰效应血浆药物浓度。静脉全身麻醉的实施麻醉诱导77表1丙泊酚诱导和维持麻醉所需血药浓度CT((靶浓度(ug/ml))诱导和插管

未用麻醉前药6~9

用麻醉前药3~4.5维持

合用阿片类药2~44~7

合用氧6~98~16恢复满意通气

1~2镇静

0.5~1.51~2表1丙泊酚诱导和维持麻醉所需血药浓度CT((靶浓度(ug/78表2单次给药后药物的峰效应分布容积和达峰时间

药物

峰效应分布容积达峰时间

Vpeakeffect(L)min丙泊酚242.0芬太尼753.6阿芬太尼5.91.4苏芬太尼895.6雷米芬太尼171.6表2单次给药后药物的峰效应分布容积和达峰时间药物79麻醉诱导从表2看出,芬太尼的Vpeakeffect是75L,假如要达到4.0ng/ml的芬太尼效应室浓度,根据公式计算出的芬太尼剂量=4ng/ml×75L=300ug,而达峰效应时间为3.6分钟。如果要达到5ug/ml的丙泊酚效应浓度,计算出的丙泊酚剂量=5ug/ml×24L=120mg,达峰时间为2分钟。静脉全身麻醉的实施麻醉诱导静脉全身麻醉的实施80麻醉诱导时应用注意的问题：在手术麻醉所产生的各种刺激中，气管插管要高于普通的外科手术，因而麻醉诱导所需要的血药浓度可能会大于术中麻醉维持所需的血药浓度；负荷剂量可以根据前述公式计算，同时应兼顾病人实际情况；麻醉医生应熟悉所用药物的峰效时间，这对于麻醉诱导非常重要；利用TCI技术实施静脉诱导时应注意根据病人的个体情况选择合适的靶浓度；静脉全身麻醉的实施麻醉诱导时应用注意的问题：静脉全身麻醉的实施81静脉全身麻醉的实施麻醉维持（maintenanceofanesthesia)麻醉方法：连续滴入、泵入或TCI。给药速率的计算：静脉麻醉维持给药的速率应等于药物从体内的总清除率（CLS）乘以血浆浓度。为了维持一个稳定的靶浓度（CT），给药速率应与药物从体内排除的速率相等：该式适用于一室模型。对于多室模型应用下列公式：静脉全身麻醉的实施麻醉维持（maintenanceof82麻醉维持（maintenanceofanesthesia)麻醉维持时应强调联合用药。完善的麻醉在确保病人生命体征稳定的前提下，至少应做到意识消失、镇痛完全、肌肉松驰以及自主神经反射的抑制。为实现这四个目的，这就需要麻醉药的联合使用。联合用药不仅可以最大限度地体现每类药物的药理作用，而且还可减少各药物的用量及副作用，这也是平衡麻醉倡导的原则。完善的静脉麻醉主要涉及三大类药物即：静脉全麻药、麻醉性镇痛药和肌肉松驰药。静脉全身麻醉的实施麻醉维持（maintenanceofanesthesi83麻醉维持（maintenanceofanesthesia)联合用药时各成分的调节：静脉全麻药合用时可产生明显的协同作用（如异丙酚与咪达唑仑），这就要求每种药物的用量应小于单独使用时的达到同样效应的剂量。应用较低浓度的阿片类药物（类似于术后镇痛），可以明显减少维持麻醉所需的异氟烷和异丙酚浓度。但是当阿片类药浓度升高至一定程度（如芬太尼3~4ng/ml）时，其减少异氟烷或异丙酚用药量的能力降低。此之谓阿片类药物麻醉作用的封顶效应（ceilingeffect）这就提示在联合用药时，如果芬太尼浓度低于3~4ng/ml，可以通过增加镇痛药物或剂量来保证足够的麻醉深度，反之，则最好增加镇静催眠药的剂量。维持镇静药与阿片药合理的血药浓度比值，不仅有利于确保麻醉过程的平稳，还能使病人得到最快的恢复。静脉全身麻醉的实施麻醉维持（maintenanceofanesthesi84异丙酚TCI与阿片类药物手工输注最佳配伍剂量推荐InfusionschemeAlfentanilEC50-95FentanylEC50-95SulfentanilEC50-95REMEC50-95(90~130ng/ml)(1.1~1.6ng/ml)(0.14~0.2ng/ml)(4.7~8ng/ml)Induction(30s)25~35ug/kg3ug/kg0.15~0.25ug/kg1.5~2ug/kg30minafterinduction50~72ug/(kgh)1.5~2.5ug/(kgh)0.15~0.22ug/(kgh)13~22ug/(kgh)Upto150min30~42ug/(kgh)1.3~2ug/(kgh)12~19ug/(kgh)Thereafter0.7~1.4ug/(kgh)PropofolTCI3.2~4.4ug/ml3.4~5.4ug/ml3.3~4.5ug/ml2.5~2.8ug/mlRecovery12~37min13~56min13~35min7~11min异丙酚TCI与阿片类药物手工输注最佳配伍剂量推荐Infusi85麻醉恢复（Recoveryfromanesthesia)静脉麻醉后，病人苏醒时间与中央室（血浆）麻醉药的浓度密切相关。对于单次注入的药物，其血药浓度的降低主要取决于药物的分布半衰期。如硫喷妥钠，单次注入后由于其快速地自中央室向外周室分布，血药浓度从高峰很快下降，但是较慢的清除半衰期及药物从外周室向中央室的再分布，使得其血药浓度在较长时间仍维持于较高水平，这也是硫喷妥钠不适合静脉麻醉维持的原因。按等效剂量单次注入给药，恢复快慢的顺序为：异丙酚、依托咪酯、硫喷妥钠、咪达唑仑、氯按酮。静脉全身麻醉的实施麻醉恢复（Recoveryfromanesthesia)86单次注药后三室模型的血浆浓度变化在快速分布相，药物从中央室（V1）向快速周边室（V2）、慢速周边室(V3)和体外转运。在慢速分布相，药物从V2向V1，以及从V1向V3和体外转运。在终末相，药物从V2和V3向V1转运，从V1排出return单次注药后三室模型的血浆浓度变化return87麻醉恢复（Recoveryfromanesthesia)对于较长时间持续输注麻醉药物，其血药浓度下降的快慢则不仅取决于分布半衰期和清除半衰期，还与其外周室是否迟钝有关。长时间输注，外周室药物已经逐渐充满并不断向血浆中释放，这就是考虑外周室会影响到病人苏醒的原因。在长时间应用后，异丙酚比硫喷妥钠的临床恢复快，不仅是因为异丙酚的清除半衰期远小于硫喷妥钠，而且是前者存在容量巨大且迟钝的周边室。显然要考虑上述三方面的因素才能估计病人的苏醒时间对于临床麻醉基本任务仍显得有些复杂，引入静脉麻醉药的持续输注即时半衰期(t1/2CS)概念将使问题行到简化。药物的持续输注即时半衰期越小，其血药浓度下降也就越快，病人苏醒也就越迅速。一个具有较长清除半衰期的静脉麻醉药物可能具有较短的持续输注限时半衰期。可见，药物在体内消除一半与血药浓度（或中央室药物浓度）下降一半的含义并不相同，这一点对于估计病人的苏醒时间非常重要。静脉全身麻醉的实施麻醉恢复（Recoveryfromanesthesia)88TCI系统输入靶浓度（15ug/ml)的硫喷妥钠持续不同时间，停药后血药浓度的恢复TCI系统输入靶浓度（15ug/ml)的硫喷妥钠持续不同时间89麻醉恢复（Recoveryfromanesthesia)良好的恢复除了迅速，还应没有副作用，并尚存足够的镇痛作用。异丙酚恢复期副作用最少。氯胺酮及依托咪酯麻醉后，苏醒期常出现躁动，咪达唑仑可以较好地减少这些副作用，但使得恢复延迟。氟哌啶可能会增加恶梦的发生率。病人在恢复期出现躁动首先应该排除缺氧、二氧化碳蓄积、伤口痛及肌松药残余；如果使用了吸入麻醉药还应考虑其洗出是否彻底。静脉全身麻醉的实施麻醉恢复（Recoveryfromanesthesia)90静脉全麻技术的新进展——TCI靶控输注（TargetControlledInfusionTCI)是根据不同静脉麻醉药的药代动力和药效学，以及不同性别、不同年龄和不同体重病人的自身状况，通过调节相应的目标血药浓度以控制麻醉浓度的计算机给药静脉给药方法。静脉全麻技术的新进展——TCI靶控输注（TargetCon911983年Schutler首先采用BET方法以计算机辅助给药进行全静脉麻醉，即先注射负荷量(Bolus)，再根据药物从机体排除的速率(Elimination)与药物从中央室向周边室转运的速率(Transfer)，向中央室补充给药。研究发现，与血药峰浓度相比，临床效应有滞后现象，于是引出了效应室的概念。静脉全麻技术的新进展——TCI1983年Schutler首先采用BET方法以计算机辅