2022年医学专题-教学病例讨论发热咳嗽2018

病例(bìnglì)讨论普济(pǔjì)儿科1第一页，共三十页。教学(jiāoxué)目标1.复习疾病理论知识2.将理论应用于临床(línchuánɡ)3.建立科学的临床思维2第二页，共三十页。病情(bìngqíng)介绍现病史：患儿林某，男，2岁，因“咳嗽2周，发热1天”于2017年9月5日入院，患者于2周前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性轻咳，有痰不易咳出，无明显昼夜规律(guīlǜ)，曾多次至我院门诊就诊，考虑“急性上呼吸道感染”，予头孢克洛等口服治疗，咳嗽反复。近1天发热，体温最高39.2℃。自发病以来，无寒战、抽搐，无流涕、鼻塞、皮疹，无气促、发绀，无恶心、呕吐，无腹胀，患儿无午后潮热、咯血。平时易出汗，精神状态一般，胃纳一般，睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。3第三页，共三十页。既往史：生后因“早产儿”于东坑医院住院治疗，4个月前因“支气管肺炎、胃肠功能紊乱”住院。出院后仍反复咳嗽和发热，门诊拟“反复呼吸道感染”，予头孢、强的松等治疗后好转。平时体质欠佳。否认有流感、结核等传染病接触史，否认有异物吸入史。按时预防接种。出生(chūshēng)史：胎龄36周剖宫产出生(chūshēng)，出生(chūshēng)体重：1.85kg。生长发育史：大致正常，14月会走，16月会说话。家族史：家庭其它成员均体健。4第四页，共三十页。入院(rùyuàn)查体：T:36.5℃，P:110次／分，R:30次／分，体重:8.0Kg，神志清，精神可，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，咽充血，颈软无抵抗，呼吸不促，三凹征阴性，双肺呼吸音粗、对称，可闻及少量湿啰音及哮鸣音，心律齐，心率110次/分，未闻及心脏杂音。腹软，未扪及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢肌张力正常。肢端暖。病理征（-）。5第五页，共三十页。病例(bìnglì)特点2岁幼儿。咳嗽2周，发热1天。双肺闻湿啰音及哮鸣音。体重偏轻，体质(tǐzhì)欠佳。6第六页，共三十页。诊断(zhěnduàn)线索咳嗽(késòu)发热7第七页，共三十页。初步(chūbù)诊断支气管肺炎(fèiyán)bronchopneumonia8第八页，共三十页。初步(chūbù)病原学推测病原特征符合点

肺炎支原体1、多见于学龄期儿童；2.主要表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣，肺部可出现罗音；3.临床症状重、胸片改变明显，但体征轻1，4

病毒1.多见于婴幼儿；2.喘鸣症状常见；3.腋温一般<38.5℃；4.明显胸壁吸气性凹陷；5.肺部多有过度充气体征；1，2细菌。1.体温大于38.5℃；2.呼吸增快；3.存在胸壁吸气性凹陷；4.可有两肺干湿罗音，喘鸣症状少见；5.临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；6.可并存其他病原感染。1,49第九页，共三十页。鉴别(jiànbié)诊断诊断支持点不支持点如何鉴别支气管异物2岁，咳嗽时间长否认异物吸入史，双肺呼吸音对称胸片，必要时行胸部CT。观察治疗反应。支气管哮喘咳嗽时间长，闻哮鸣音。以往无喘息，非过敏体质，无哮喘家族史。可能性小，进一步鉴别可行过敏原。肺结核咳嗽2周，多汗，营养不良有接种卡介苗，否认结核接触史胸片、PPD皮试、痰涂片、血沉。10第十页，共三十页。初步检查(jiǎnchá)与治疗初步检查：三大常规(chángguī)、肺炎支原体二项、呼吸道病原学9项；痰涂片、培养；胸片；PPD皮试。治疗：头孢他啶抗感染11第十一页，共三十页。病情(bìngqíng)发展1天2天3天4天5天6天7天头孢他啶头孢哌酮舒巴坦红霉素免疫球蛋白甲强龙12第十二页，共三十页。病情(bìngqíng)发展住院7天查房(cháfánɡ)：患儿仍发热，间轻咳嗽，少许痰难咳出，大便黄褐色糊状便，1-3次/天，间带粘液。PE：T38.5℃，Wt8kg,神志清，精神疲倦，浅表淋巴结无肿大，唇淡红，咽充血，双肺呼吸音粗，无明显啰音，肝脾肋下未触及。13第十三页，共三十页。检查(jiǎnchá)结果呼吸道病原学9项：Q热立克次体IgM（+）肺炎支原体二项：IgM正常，IgG稍高粪便(fènbiàn)常规（10/9）：WBC++++，RBC少许痰培养、尿培养、3次粪便培养阴性。血培养未出痰涂片未见抗酸杆菌。PPD皮试阴性。甲流、生化、血气、免疫球蛋白、HIV无特殊异常

血常规CRP（mg/L）白细胞×109/L中性粒比例%血红蛋白g/L血小板×109/L第1天75.617.671.199542第5天>20016.070.889411第7天38.116.160.09757914第十四页，共三十页。胸片结果(jiēguǒ)15第十五页，共三十页。病例(bìnglì)特点1.以反复发热为突出表现，伴轻咳。2.营养不良，精神疲倦，肺部啰音不明显。3.常规抗感染治疗无效。4.细菌学检查(jiǎnchá)阴性，但CRP和WBC明显升高；大便有白细胞；Q热立克次体（+）；胸片病灶进展。发热(fārè)咳嗽16第十六页，共三十页。败血症川崎病Q热结核病真菌(zhēnjūn)感染SLE气管(qìguǎn)异物颅内感染(gǎnrǎn)白血病17第十七页，共三十页。定性(dìngxìng)感染性？非感染性？败血症结核病真菌感染Q热18肿瘤川崎病SLE气管异物第十八页，共三十页。FUO诊断(zhěnduàn)流程详细的病史(bìnɡshǐ)、全面的体格检查、有针对性的实验室检查非感染性疾病感染性疾病确定感染部位影像学检查组织活检确定病原体血、骨髓、分泌物、组织真菌培养、分子生物学检测肿瘤肿瘤标志物组织活检药物热停药观察结缔组织病自身抗体19第十九页，共三十页。进一步检查(jiǎnchá)胸部CT：双肺炎症，伴肺内及淋巴结钙化(gàihuà)，待排结核。IGRAs(γ-干扰素释放试验):抗原A（ESAT－6）孔233（个）↑，抗原B（CFP－10）孔215（个）↑。头颅MRI：双侧大脑、小脑多发强化灶，考虑颅内结核。20第二十页，共三十页。治疗(zhìliáo)予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、激素抗炎治疗(zhìliáo)，2天后热退。21第二十一页，共三十页。最后(zuìhòu)诊断1.肺结核pulmonarytuberculosis（慢性血行播散型）2.结核性脑膜炎tuberculousmeningitis3.肺部感染(gǎnrǎn)4.轻度贫血22第二十二页，共三十页。小结(xiǎojié)支肺炎的诊治发热原因(yuányīn)待查的诊断思维结核病的临床特点23第二十三页，共三十页。布置(bùzhì)学习任务

《儿童社区(shèqū)获得性肺炎管理指南》

---中华儿科杂志201324感谢(gǎnxiè)大家参与第二十四页，共三十页。血常规125第二十五页，共三十页。血常规226第二十六页，共三十页。血常规327第二十七页，共三十页。胸片128第二十八页，共三十页。胸片229第二十九页，共三十页。内容(nèiróng)总结病例讨论。既往史：生后因“早产儿”于东坑医院住院治疗，4个月前因“支气管肺炎、胃肠功能紊乱”住院。出院后仍反