病毒性肝炎的诊治及预防课件

1病毒性肝炎的诊治及预防1病毒性肝炎的诊治及预防病毒性肝炎

ViralHepatitis定义：病毒性肝炎是由嗜肝病毒(hepatoviruse)引起的、以肝细胞炎症坏死(necro-inflammationofhepatocytes)为主要病理改变的全身性疾病。2病毒性肝炎

ViralHepatitis定义：病按病因分类甲型肝炎(HepatitisA)乙型肝炎(HepatitisB)丙型肝炎(HepatitisC)丁型肝炎(HepatitisD)戊型肝炎(HepatitisE)3按病因分类甲型肝炎(HepatitisA)34第一类包括甲、戊型肝炎经消化道（粪口途径）传播，不转为慢性。第二类包括乙、丙、丁型肝炎主要经血液途径传播，有慢性化可能，晚期可发展为肝硬化和肝癌。按临床特点分为两类4第一类包括甲、戊型肝炎按临床特点分为两类消化道传播肝炎

EnterallytransmittedhepatitisHepatitisAHepatitisE5消化道传播肝炎

Enterallytransmitted6EpidemiologyofHAV

andHEV特点HAVHEVSourceofinfection

患者及隐性感染者Transmissionroute

粪－口(faecal-oral)Susceptivityofpopulation人群普遍易感易感染人群青少年青壮年、老年感染后免疫力持久免疫不持久流行特征

秋、冬、春季雨季、洪水6EpidemiologyofHAVandHEV特7甲、戊型肝炎的临床表现Clinicalmanifestations潜伏期(incubationperiod)：hepatitisA：30天(15~45天)；

hepatitisE：36天(15~75天)；7甲、戊型肝炎的临床表现潜伏期(incubation8Clinicalmanifestations黄疸前期(preictericphase)：乏力(fatigue)及消化道症状，如食欲不振(anorexia)、厌油、恶心(nausea)、呕吐(vomitig)等。尿色逐渐加深(darkurine)。病人可有发热(fever)或类似感冒样症状。化验可见ALT升高。此期约持续一周。8Clinicalmanifestations黄疸前期(p9Clinicalmanifestations二.黄疸期(ictericphase)：自觉症状好转或无变化，发热消退。尿色继续加深，并出现皮肤、

巩膜黄染。患者可出现大便颜色变浅、皮肤搔痒(itching)等梗阻性黄疸的表现。肝可肿大(hepatomegaly)，压痛。化验ALT、AST

和总胆红素明显升高。此期持续约2～6周。9Clinicalmanifestations二.黄疸期10Clinicalmanifestations三.恢复期(convalescentphase)：上述症状和肝功能化验逐渐恢复正常。一般消化道症状首先恢复，食欲增加，继之黄疸逐渐消退。肝功化验转氨酶迅速下降，胆红素亦逐渐降低。此期持续约1个月。10Clinicalmanifestations三.恢复11经消化道传播的甲肝及戊肝诊断流行病学资料：

注意询问病史，主要包括不洁饮食史、与肝炎病人密切接触史等。肝脏损伤的临床表现：

乏力、纳差、厌油腻等。发病前期易与感冒、胃肠炎混淆

特别注意：“近期出现的持续数天以上的无其他原因可以解释的乏力与胃肠道症状”。应立即检查ALT。3.肝功能异常表现

ALT升高，伴或不伴胆红素升高；提示肝脏炎症

11经消化道传播的甲肝及戊肝诊断流行病学资料：12血液生化学检查转氨酶(transaminase)：ALT(GPT)和AST(GOT)；反映肝细胞损伤最敏感的指标；(2)

胆红素(bilirubin)：反映肝细胞损伤的程度。应注意黄疸的鉴别诊断；(3)

转肽酶(gamma-glutamyltransferase，g-GT)和碱性磷酸酶(Alkalinephosphatase，ALP)：

与黄疸和胆管损伤以及肝细胞损伤有关。12血液生化学检查转氨酶(transaminase)：ALT13(4)白蛋白：反映肝脏的合成功能;(5)凝血酶原时间(prothrombintime)和凝血酶原活动度(prothrombinactivity)：反映肝脏合成凝血因子的能力；(6)血脂、血糖：反映肝脏的储备能力。(7)

胆碱脂酶(cholinesterase)：反映肝脏的合成功能血液生化学检查13(4)白蛋白：反映肝脏的合成功能;血液生化学检查144.病原学检查：诊断关键(1)甲肝：抗-HAVIgM是急性甲肝的确诊指标。仅抗-HAVIgG是既往感染的标志。(2)戊肝：抗-HEVIgM、IgG任一项阳性都可以诊断急性戊肝；经消化道传播的甲肝及戊肝诊断144.病原学检查：诊断关键经消化道传播的甲肝及戊肝诊断15甲/戊型肝炎的鉴别诊断应与其他引起急性肝损伤疾病鉴别，如药物性肝炎、EB病毒(EBvirus)肝炎、CMV(cytomegalovirus)肝炎、甲亢性肝损害、中毒性肝炎、急性缺血性肝损伤、钩体病(leptospirosis)等。病原学检查是主要鉴别点。15甲/戊型肝炎的鉴别诊断应与其他引起急性肝损伤疾病鉴别，16Managementofviralhepatitis甲、戊型肝炎是自限性疾病，无慢性化，不需要抗病毒治疗。一般支持疗法：休息、清淡饮食、高蛋白和高维生素饮食。2.ALT和黄疸较高者可适当选用保肝降酶药物。3.戊肝容易感染老年人，孕妇感染后病情往往较重，应及早给予治疗。16Managementofviralhepatiti17二.胃肠外传播的病毒性肝炎Parenterallytransmittedhepatitis乙型肝炎hepatitisB丙型肝炎hepatitisC丁型肝炎hepatitisD17二.胃肠外传播的病毒性肝炎乙型肝炎hepatitis18胃肠外传播病毒性肝炎的流行病学传染源（Sourceofinfection）：HBV、HCV和HDV的现症感染者

包括急、慢性肝炎(acuteandchronichepatitis)、病毒携带者(carrier)、肝硬化(cirrhosis)等患者。

18胃肠外传播病毒性肝炎的流行病学传染源（Sourceof19传播途径Transmissionroute：

(1)经血传播：如输血或血制品(bloodorbloodproducts)。这是丙肝的主要传播途径。(2)母婴传播(maternal-infanttransmission)：主要是围产期(perinatalperiod)的传播。这是中国慢性乙肝的主要传播途径。(3)医源性传播(nosocomialtransmission)：不洁注射、有创性检查和治疗。(4)性传播(sexualtransmission)。胃肠外传播病毒性肝炎的流行病学19传播途径Transmissionroute：胃肠外传播20乙型肝炎病毒（HBV）HBV的最外层

——外壳

含有HBsAgHBV的中间层

——衣壳

含有HBcAg

HBeAg只存在于血液中HBV的核心

——

遗传物质

含有HBVDNA20乙型肝炎病毒（HBV）HBV的最外层21ThemarkersofHBV乙肝病毒的标志物系统：HBsAg/抗-HBs

HBeAg/抗-HBeHBcAg/抗-HBcHBVDNA乙肝两对半乙肝病毒脱氧核糖核酸21ThemarkersofHBV乙肝病毒的标志物系统22HBsAg：提示乙肝病毒的现症感染；抗-HBs：提示体内产生乙肝的保护性抗体

(1)感染恢复(2)疫苗预防有效；HBeAg：病毒复制时大量产生，可作为HBV的复制指标。HBeAg阳性提示HBV的活跃复制，反之HBeAg阴

转伴抗-HBe阳转一般提示病毒复制的减少前C区突变或基本核心启动子突变导致HBeAg阴性

常伴有病毒的活跃复制（HBVDNA高载量）抗HBe：一般提示病毒复制减少抗HBc：现症感染及既往感染均为阳性，不是保护性抗体。乙肝两对半的临床意义22HBsAg：提示乙肝病毒的现症感染；乙肝两对半的临床意义23乙肝病毒的HBeAg状态及意义HBeAg阳性病毒活跃复制

(HBeAg阳性乙肝)病毒复制低下HBeAg阴性(或伴抗-HBe阳性)病毒活跃复制

(前C区或BCP突变)

(HBeAg阴性乙肝)(无前C区突变)23乙肝病毒的HBeAg状态及意义HBeAg阳性24HBVDNA水平高低反映病毒复制(replication)水平的最好的指标，因此，HBVDNA定量检测成为监测慢性乙肝抗病毒治疗效果的重要指标HBVDNA24HBVDNA水平高低反映病毒复制(replication25HBV的分型血清型(serotype)：大致分为adr、adw、ayr、ayw四型及10个亚型。二.基因型(genotype)：A～H型。我国以C、B型为主。25HBV的分型血清型(serotype)：大致分为adr、26HCV是RNA病毒HCV的基因型(genotype)：由于HCV极易发生变异，因此有着众多的基因型和亚型

我国HCV的基因型主要有1b、1a、2、3型，其中1型占

70％左右，而1型对干扰素疗效差，2、3型相对较好。丙型肝炎病毒（HCV）26HCV是RNA病毒丙型肝炎病毒（HCV）27HCV的病毒指标抗-HCV:非中和抗体(nonneutralizingantibody)；感染HCV后产生，病毒清除后仍可存在多年，非保护性抗体，仅作为丙肝筛查的指标，不作为确诊的指标。HCVRNA：病毒核酸，是病毒存在和复制的指标，是HCV感染的确诊指标和治疗是否有效的主要观察指标。27HCV的病毒指标抗-HCV:非中和抗体(nonneut28丁型肝炎病毒HDVHDV是一种缺陷RNA病毒(defectivevirus)，其外壳为HBV的表面抗原(HBsAg)，因此，HDV的感染依赖于HBV的存在，无HBV就无HDV。HDV的病毒指标：1.HDAg：丁型肝炎抗原；2.抗HD：丁型肝炎总抗体；3.HDVRNA：丁型肝炎核酸；三者任一项阳性都可以诊断为HDV感染。2828丁型肝炎病毒HDVHDV是一种缺陷RNA病毒(defec29胃肠外传播肝炎病毒的急性肝炎的诊断流行病学资料：注意询问病史，血液接触史（如输血史、针刺、医源性操作等）。肝脏损伤的临床表现：乏力、纳差、尿黄等肝功能检查异常：ALT伴或不伴TBIL升高病原学检查：关键（1）急性乙型肝炎：HBsAg和HBVDNA阳性，抗-HBcIgM阳性但抗HBcIgG阴性；（2）急性丙型肝炎：HCVRNA阳性，抗-HCV阳性或阴性；或抗-HCV由阴转阳；（3）急性丁型肝炎：HDAg阳性或抗-HDV或HDVRNA阳性，同时HBV指标阳性；注意如流行病史不明确，则需患者半年内检查HBsAg阴性或抗HCV阴性。29胃肠外传播肝炎病毒的急性肝炎的诊断流行病学资料：注意询问3030一般治疗同甲/戊型肝炎。成人急性乙肝多可痊愈一般不需要抗病毒治疗。急性丙肝慢性化率高，需积极抗丙肝病毒治疗。胃肠外传播肝炎病毒的急性肝炎的治疗3030一般治疗同甲/戊型肝炎。胃肠外传播肝炎病毒的急性肝炎31慢性病毒性肝炎的诊断Diagnosisofchronicviralhepatitis嗜肝病毒感染超过6个月而未能清除病毒即为慢性感染。只有乙、丙、丁型肝炎病毒存在慢性感染。31慢性病毒性肝炎的诊断嗜肝病毒感染超过6321.流行病学资料：同急性病毒性肝炎；有些病人有明确的慢性肝病史。2.临床表现：可有慢性肝炎相关症状和体征如长期的乏力、纳差、

腹胀、肝区痛等。体检可见慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大

等体征。肝活检可见慢性肝炎改变。3.肝功能化验：血清转氨酶升高，脾亢时可有白细胞及血小板降低。4.病原学检查：关键，持续阳性超过半年(1)慢性乙肝：HBsAg阳性，抗-HBc阳性；HBVDNA阳性(HBeAg/抗Hbe阳性或阴性）(2)慢性丙肝：HCVRNA阳性，抗-HCV阳性或阴性；(3)慢性丁肝：HDAg阳性或抗-HDV或HDVRNA阳性，同时HBV指标阳性；胃肠外传播肝炎病毒的慢性肝炎的诊断321.流行病学资料：同急性病毒性肝炎；有些病人有明确的慢33胃肠外传播肝炎病毒的慢性肝炎的鉴别诊断应与其他慢性肝脏疾病鉴别如脂肪肝(fattyliver,酒精性alcoholic、非酒精性nonalcoholic)、自身免疫性肝病、血吸虫病(schisto-somiasis)、先天性肝脏疾病(congenitaldisease)等；肝炎病毒指标阳性是关键鉴别点。33胃肠外传播肝炎病毒的慢性肝炎应与其他慢性肝脏疾病鉴别34急性HBV感染慢性HBV感染

成年期感染5%~10%

肝硬化肝功能衰竭肝细胞癌

慢性乙型肝炎5年发生率12%~25%5年发生率5%~15%5年发生率20%~23%婴儿期感染85%~95%乙型肝炎病毒感染的自然病程FattovichGetal.Hepatology1995LiawYFetal.Liver1989IkedaKetal.JHepatol1998.34急性HBV感染慢性HBV感染成年期感染5%35乙型肝炎病毒感染的各个阶段HBeAg(+)HBeAg(-)/anti-HBe(+)ALTHBVDNA正常/轻度纤维化中度/严重纤维化中度/严重纤维化正常/轻度纤维化

肝硬化非活动携带状态HBeAg(-)慢乙肝前C区突变

HBeAg(+)慢乙肝

免疫耐受期(可长达10-30年）免疫清除期低水平复制阶段再激活阶段

肝硬化108-1011cp/ml106-1010cp/ml<104cp/ml104-108cp/ml失代偿肝硬化免疫耐受期LokAS.HepBAnnual2005;2:127-153FattovichG.JHepatol.2008;48:335-35235乙型肝炎病毒感染的各个阶段HBeAg(+)HBeAg(-36慢性HBV感染的诊断有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。临床分类：（一）HBV携带者（二）隐匿性慢性乙型肝炎（三）慢性乙型肝炎（四）乙型肝炎肝硬化

36慢性HBV感染的诊断有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个37慢性乙型肝炎的治疗慢性乙型肝炎目前难以治愈，因此其治疗目标是：持续抑制病毒复制，减轻肝细胞炎症，保护肝脏功能，减少肝硬化和肝癌的发生，延长寿命，提高生活质量。治疗目标goaloftreatment37慢性乙型肝炎的治疗慢性乙型肝炎目前难以治愈，治疗目标go38慢性丙型肝炎的治疗治疗目标：长期抑制或彻底清除丙肝病毒，

保护肝脏功能，减少肝硬化和肝癌的发生，提高生活质量，延长寿命。38慢性丙型肝炎的治疗治疗目标：长期抑制或彻底清除丙39慢性病毒性肝炎的治疗措施1.一般治疗：高蛋白、高维生素、低糖、低脂肪饮食适当休息和锻炼，忌酒，忌用损害肝脏的药物等。2.保肝治疗：减轻肝细胞炎症，保护肝细胞功能，减轻和防止肝纤维化。3.抗病毒治疗：是关键4.免疫调节治疗：胸腺肽等5.抗纤维化治疗6.中医药治疗39慢性病毒性肝炎的治疗措施1.一般治疗：高蛋白、高维生素40抗病毒治疗Anti-viraltreatment抗病毒治疗是针对病因的治疗，也是最关键和最重要的治疗，条件许可应优先考虑。保肝药应作为抗病毒治疗的辅助措施，必要时使用。进展型慢性病毒性肝炎仅靠保肝药治疗不能改善预后。40抗病毒治疗抗病毒治疗是针对病因的治疗，也是最关键和最重要普通慢乙肝患者HBeAg(+)HBeAg(-)HBVDNA≥20000IU/mL(105copies/ml)≥2000IU/mL(104copies/ml)ALT≥2ULN≥2ULN

慢性乙肝抗病毒治疗的适应证（一）ALT<2ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗。41普通慢乙肝患者HBeAg(+)HBeAg(-)HBVDNA肝硬化患者HBeAg(+)HBeAg(-)HBVDNA≥2000IU/mL(104copies/ml)≥200IU/mL(103copies/ml)ALT不限不限

失代偿患者只要检测到HBV病毒，就应立即开始抗病毒治疗代偿期肝硬化患者的抗病毒治疗指征不再依据ALT水平，只要HBVDNA略高于标准就应治疗慢性乙肝抗病毒治疗的适应证（二）42肝硬化患者HBeAg(+)HBeAg(-)HBVDNA≥2有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：对ALT大于正常上限且年龄>40岁者，也应考虑抗病毒治疗。对ALT持续正常但年龄较大者（>40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗。动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。新指南建议：持续HBVDNA阳性，虽达不到一般适应证的治疗标准，但年龄>40岁的患者，应尽早寻找组织学适应证,给予抗病毒治疗。慢性乙肝抗病毒治疗的适应证（三）43有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：对ALT大于正常上44慢性乙肝的抗病毒治疗抗乙肝病毒药物主要分为两类：干扰素类(interferon)；包括普通干扰素(conventionalinterferon)和聚乙二醇干扰素(pegylatedinterferon)；核苷(酸)类(nucleot(s)ide)药物；目前我国已批准上市的有4种，即拉米夫定(lamivudine)、阿德福韦(adefovir)、恩替卡韦(entecavir)、替比夫定(telbivudine)。替诺福韦（tenofovir）即将上市（国外已上市）44慢性乙肝的抗病毒治疗抗乙肝病毒药物主要分为两类：45a-干扰素(InterferonIFN-a)a-干扰素的生物学活性：抗病毒作用(antivirus)：(1)直接抗病毒作用；(2)通过增强免疫功能抗病毒；2.免疫调节功能(immunemodulation)：以增强免疫功能为主；3.抗增殖(anti-proliferation)；

45a-干扰素(InterferonIFN-a)a-干扰46干扰素的适应症和副作用适应症：病毒复制活跃的伴ALT升高的慢性乙型肝炎；ALT正常/DNA阴性者不用。禁忌症：失代偿肝硬化、肝衰竭病人；副作用：流感样症状、白细胞和血小板降低、抑郁、脱发等；疗程：基本1年，可根据12周及24周HBeAg定量及HBsAg定量预测疗效46干扰素的适应症和副作用适应症：病毒复制活跃的伴ALT升高47

核苷(酸)类似物Nucleoside(tide)analogue为HBVDNA聚合酶和逆转录酶抑制剂，抑制HBVDNA的合成。适应症：同IFN。

但适应人群更广，失代偿肝硬化、肝衰竭、肝癌等病人均可应用。47核苷(酸)类似物为HBVDNA聚合核苷（酸）类和干扰素类核苷类药物直接抑制病毒复制优点能够直接抑制HBV复制为口服制剂，使用方便安全性较好缺点：会产生耐药性疗程不确定干扰素通过调节机体免疫力达到治疗目的优点疗程固定缺点不能直接抑制病毒为注射制剂，使用不方便副作用较大，禁忌症较多难以耐受核苷（酸）类和干扰素类核苷类药物直接抑制病毒复制干扰素通过调

国际1年注册试验：替比夫定和恩替卡韦具有强效病毒抑制作用LAMADVLdTADVLAMETVETVLdT数据不是来自头对头研究，设计及入选标准可能有差异患者HBVDNA检测不到（%）HBeAg—阳性HBeAg—阴性4012677360599088LaiCLetal.NEnglJMed.2007;357:2576−2588;HeathcoteEJetal.AASLD2007(AbstractLB6);MarcellinPetal.AASLD2007(AbstractLB2);ChangTTetal.NEnglJMed.2006;354:1001−1010; LaiCLetal.NewEnglJMed.2006;354:1011−1020; 国际1年注册试验：替比夫定和恩替卡韦具有强效病毒抑制作用L50口服核苷（酸）药物耐药位点YangH.等.Hepatology2003;38:705A;LaiCL等Hepatology2003;38:262A拉米夫定恩替卡韦替比夫定恩曲他滨V173LL180MA181VA184GS202IM204IM204VN236TM250V阿德福韦YMDD50口服核苷（酸）药物耐药位点YangH.等.Hepa51国内外指南对初始治疗药物的建议2012亚太地区指南2010中国指南2012欧洲指南恩替卡韦和替诺福韦（我国未上市）具有强效的乙肝病毒抑制作用且有高耐药基因屏障。因此它们可明确作为一线单药治疗方案。I：循证医学级别（I>II>III）；A：强推荐；B：弱推荐。IA：恩替卡韦、替诺福韦（我国未上市）IB：拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定在已上市的核苷（酸）类药物中，恩替卡韦（IA）为首选用药。如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。2012亚太地区指南2010中国指南51国内外指南对初始治疗药物的建议201220102012恩52丙型肝炎的抗病毒治疗标准治疗方案：

a干扰素＋利巴韦林(ribavirin)标准剂量：普通干扰素：3MU，tiw×6～12个月或聚乙二醇干扰素(pegylatedinterferon)

pegasys（a-2a）：180ug，qw×6～12个月

pegIntron（a-2b):1.5ug/kg/day,qw×6～12个月利巴韦林：800～1200mg/日，×6～12个月52丙型肝炎的抗病毒治疗标准治疗方案：标准剂量：53丙型肝炎的抗病毒治疗疗程的确定：病毒基因1型：12个月；病毒基因2/3型：6个月；急性丙型肝炎：6个月；53丙型肝炎的抗病毒治疗疗程的确定：利巴韦林的个体化剂量体重>85kg者,1200mg/d;65～85kg者1000mg/d;<65kg者,800mg/d（佩乐能）基因1型，体重>75kg者,1200mg/d;≤75kg者1000mg/d（派罗欣）

基因2，3型，800mg/d54利巴韦林的个体化剂量体重>85kg者,1200mg/d55丙型肝炎的抗病毒治疗不良反应：干扰素：流感样症状、白细胞和血小板降低、抑郁症等；2.利巴韦林(ribavirin)：溶血性贫血。55丙型肝炎的抗病毒治疗不良反应：56RGT个体化治疗策略RGT——ResponseGuideTherapy

应答指导的治疗

——在疗程中根据患者的病毒学应答对 治疗方案做出系统化的评价和管理56RGT个体化治疗策略RGT57治疗应答的定义病毒学反应定义RVR*治疗4周时，HCVRNA转阴(<50IU/mL)EVR**cEVR(完全EVR)治疗4周时，HCVRNA阳性，但是12周时转阴（低于检测低限<50IU/mL）pEVR(部分EVR)治疗12周时，HCVRNA阳性，但是相对于治疗前基线下降≥2log10非EVR治疗12周时，HCVRNA下降<2log10

值*RVR=快速病毒学应答**EVR=早期病毒学应答57治疗应答的定义病毒学反应定义RVR*治疗4周时，HCV58目前的慢性丙肝RGT治疗原则已经非常完善第4周-+++第12周--↓>2log↓<2logG1/4G2/348周疗程24周疗程48周疗程48周疗程72周疗程48疗程中止常规治疗中止常规治疗RVRcEVRpEVR非EVR58目前的慢性丙肝RGT治疗原则已经非常完善第4周-+++第59丁型肝炎的抗病毒治疗丁型肝炎目前没有专用的抗病毒药物，干扰素和膦甲酸可能有一定疗效。抗乙肝病毒的治疗可能有助于丁型肝炎的控制。59丁型肝炎的抗病毒治疗丁型肝炎目前没有专用的抗病毒药物，干60淤胆型病毒性肝炎Cholestaticviralhepatitis1.急性淤胆型肝炎(acutecholestatichepatitis)

亦称胆汁淤积性肝炎或毛细胆管炎型肝炎。主要表现为较长期(>3周)的肝内淤胆。起病类似于急性黄疸型肝炎，但自觉症状较轻，黄疸较深，血清胆红素明显升高，无肝内外胆管扩张。需与梗阻性黄疸鉴别。60淤胆型病毒性肝炎1.急性淤胆型肝炎(acu61Cholestaticviralhepatitis2.慢性淤胆性肝炎(chroniccholestatichepatitis)

在慢性肝炎尤其是较重的慢性肝炎的基础上发生的明显的胆汁淤积(cholestasis)。可表现为梗阻性黄疸，但影像学检查无肝内外胆管扩张。61Cholestaticviralhepatitis262淤胆型病毒性肝炎的发病机制和病理发病机制：毛细胆管中的胆汁不能主动排泌和分泌到胆小管中。原因：毛细胆管中的胆汁酸含量减少，胆汁粘稠，不易排出；微管微丝功能障碍，毛细胆管不能正常舒缩；微粒体功能失常，不能合成正常胆汁酸；病理：毛细胆管淤胆，可形成胆栓。62淤胆型病毒性肝炎的发病机制和病理发病机制：毛细胆管中的胆63DiagnosisandDifferentialDiagnosisofCholestaticViralHepatitis有肝内梗阻性黄疸的临床表现；有支持肝内梗阻性黄疸的实验室检查结果；有支持肝内梗阻性黄疸的影像学检查结果；有相应的病毒学检查结果；与其他原因引起的肝内梗阻性黄疸及肝外梗阻性黄疸鉴别。63DiagnosisandDifferentialD64CholestaticViralHepatitis

合并症(complications)常见合并症：梗阻性黄疸可引起脂溶性维生素的缺乏。长期肝内淤胆有可能引起胆汁性肝硬化。64CholestaticViralHepatitis常65TreatmentofCholestatichepatitis大部分淤胆型肝炎患者预后良好，但病程相对较长。Jaundice较重者，可给予以下治疗：中医中药；苯巴比妥(鲁米那)；肾上腺糖皮质激素；血浆置换；其他治疗；65TreatmentofCholestatichep66Preventionofviralhepatitis甲、戊型肝炎的预防1.切断传播途径：搞好水和粪的管理、饮食卫生和个人卫生；2.特异性预防：预防甲型肝炎可注射甲肝疫苗；戊型肝炎疫苗即将上市；3.做好疫情报告和疫源地消毒，隔离发病病人至发病后4周；监测暴露人群；66Preventionofviralhepatiti67Preventionofviralhepatitis二.乙、丙、丁型肝炎的预防1.严格监测献血员和血制品；2.预防医源性感染及吸毒人群的感染；3.广泛宣传乙肝、丙肝的防治知识；4.乙肝的特异性预防：(1)乙肝疫苗(hepatitisBvaccine)的接种：新生儿和其他高危人群；(2)抗乙肝免疫球蛋白(hepatitisBimmuno-globulin，HBIg)：用于意外暴露、高危新生儿和肝移植术后病人；67Preventionofviralhepatiti病例讨论患者男性，52岁，因乏力、纳差2周，眼黄、尿黄5天收住院。患者2周前无明显诱因出现乏力、纳差、腹胀，进食后加重，无发热、恶心、呕吐。患者自服吗叮林3天，症状无好转。5天前患者发现眼黄、尿黄，尿色如浓茶样，无尿急、尿频、尿痛及排尿困难。无尿少、双下肢浮肿，自觉皮肤瘙痒，有白陶土样大便。无鼻衄、牙龈出血。2天前来我院就诊，化验：ALT2798U/L，AST1677U/L，TBIL172umol/L，DBIL123umol/L。为进一步诊治收入院。发病后患者精神可，夜间睡眠可。体重无变化。既往体健，无手术输血史。一月前至新疆旅游，有不洁饮食史。无饮酒史。68病例讨论患者男性，52岁，因乏力、纳差2周，眼黄、尿黄5天收Bp110/70mmHg，神志清楚，全身皮肤明显黄染，无蜘蛛痣及肝掌。巩膜明显黄染。双肺呼吸音清，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张。腹软，无压痛，莫菲氏征阴性，肝肋下1厘米，质地软，边缘锐利，肝区叩痛阳性。脾肋下未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分,双下肢无浮肿，扑翼样震颤阴性。69查体Bp110/70mmHg，神志清楚，全身皮肤明显黄染，无蜘辅助检查WBC5.6×109/L，HGB155g/L，PLT176×109/L，Ret1%。尿胆红素大量。ALT2798U/L，AST1677U/L，TBIL172umol/L，DBIL123umol/L。抗-HAVIgM阴性，抗-HAVIgG阳性，抗-HEV阳性。抗-HCV阴性，HBsAg阴性。B超示：肝脏弥漫性损害。70辅助检查WBC5.6×109/L，HGB155g/L，P治疗经过入院后给予甘利欣保肝降酶，苦黄退黄治疗。复查生化ALT，AST明显下降，但TBIL及DBIL呈上升趋势，以直接胆红素升高为主，ALP及GGT明显高于正常，患者自觉皮肤瘙痒明显，大便为白陶土样。PTA103％。71诊断及治疗？治疗经过入院后给予甘利欣保肝降酶，苦黄退黄治疗。71诊断及治72

谢谢72谢谢73病毒性肝炎的诊治及预防1病毒性肝炎的诊治及预防病毒性肝炎

ViralHepatitis定义：病毒性肝炎是由嗜肝病毒(hepatoviruse)引起的、以肝细胞炎症坏死(necro-inflammationofhepatocytes)为主要病理改变的全身性疾病。74病毒性肝炎

ViralHepatitis定义：病按病因分类甲型肝炎(HepatitisA)乙型肝炎(HepatitisB)丙型肝炎(HepatitisC)丁型肝炎(HepatitisD)戊型肝炎(HepatitisE)75按病因分类甲型肝炎(HepatitisA)376第一类包括甲、戊型肝炎经消化道（粪口途径）传播，不转为慢性。第二类包括乙、丙、丁型肝炎主要经血液途径传播，有慢性化可能，晚期可发展为肝硬化和肝癌。按临床特点分为两类4第一类包括甲、戊型肝炎按临床特点分为两类消化道传播肝炎

EnterallytransmittedhepatitisHepatitisAHepatitisE77消化道传播肝炎

Enterallytransmitted78EpidemiologyofHAV

andHEV特点HAVHEVSourceofinfection

患者及隐性感染者Transmissionroute

粪－口(faecal-oral)Susceptivityofpopulation人群普遍易感易感染人群青少年青壮年、老年感染后免疫力持久免疫不持久流行特征

秋、冬、春季雨季、洪水6EpidemiologyofHAVandHEV特79甲、戊型肝炎的临床表现Clinicalmanifestations潜伏期(incubationperiod)：hepatitisA：30天(15~45天)；

hepatitisE：36天(15~75天)；7甲、戊型肝炎的临床表现潜伏期(incubation80Clinicalmanifestations黄疸前期(preictericphase)：乏力(fatigue)及消化道症状，如食欲不振(anorexia)、厌油、恶心(nausea)、呕吐(vomitig)等。尿色逐渐加深(darkurine)。病人可有发热(fever)或类似感冒样症状。化验可见ALT升高。此期约持续一周。8Clinicalmanifestations黄疸前期(p81Clinicalmanifestations二.黄疸期(ictericphase)：自觉症状好转或无变化，发热消退。尿色继续加深，并出现皮肤、

巩膜黄染。患者可出现大便颜色变浅、皮肤搔痒(itching)等梗阻性黄疸的表现。肝可肿大(hepatomegaly)，压痛。化验ALT、AST

和总胆红素明显升高。此期持续约2～6周。9Clinicalmanifestations二.黄疸期82Clinicalmanifestations三.恢复期(convalescentphase)：上述症状和肝功能化验逐渐恢复正常。一般消化道症状首先恢复，食欲增加，继之黄疸逐渐消退。肝功化验转氨酶迅速下降，胆红素亦逐渐降低。此期持续约1个月。10Clinicalmanifestations三.恢复83经消化道传播的甲肝及戊肝诊断流行病学资料：

注意询问病史，主要包括不洁饮食史、与肝炎病人密切接触史等。肝脏损伤的临床表现：

乏力、纳差、厌油腻等。发病前期易与感冒、胃肠炎混淆

特别注意：“近期出现的持续数天以上的无其他原因可以解释的乏力与胃肠道症状”。应立即检查ALT。3.肝功能异常表现

ALT升高，伴或不伴胆红素升高；提示肝脏炎症

11经消化道传播的甲肝及戊肝诊断流行病学资料：84血液生化学检查转氨酶(transaminase)：ALT(GPT)和AST(GOT)；反映肝细胞损伤最敏感的指标；(2)

胆红素(bilirubin)：反映肝细胞损伤的程度。应注意黄疸的鉴别诊断；(3)

转肽酶(gamma-glutamyltransferase，g-GT)和碱性磷酸酶(Alkalinephosphatase，ALP)：

与黄疸和胆管损伤以及肝细胞损伤有关。12血液生化学检查转氨酶(transaminase)：ALT85(4)白蛋白：反映肝脏的合成功能;(5)凝血酶原时间(prothrombintime)和凝血酶原活动度(prothrombinactivity)：反映肝脏合成凝血因子的能力；(6)血脂、血糖：反映肝脏的储备能力。(7)

胆碱脂酶(cholinesterase)：反映肝脏的合成功能血液生化学检查13(4)白蛋白：反映肝脏的合成功能;血液生化学检查864.病原学检查：诊断关键(1)甲肝：抗-HAVIgM是急性甲肝的确诊指标。仅抗-HAVIgG是既往感染的标志。(2)戊肝：抗-HEVIgM、IgG任一项阳性都可以诊断急性戊肝；经消化道传播的甲肝及戊肝诊断144.病原学检查：诊断关键经消化道传播的甲肝及戊肝诊断87甲/戊型肝炎的鉴别诊断应与其他引起急性肝损伤疾病鉴别，如药物性肝炎、EB病毒(EBvirus)肝炎、CMV(cytomegalovirus)肝炎、甲亢性肝损害、中毒性肝炎、急性缺血性肝损伤、钩体病(leptospirosis)等。病原学检查是主要鉴别点。15甲/戊型肝炎的鉴别诊断应与其他引起急性肝损伤疾病鉴别，88Managementofviralhepatitis甲、戊型肝炎是自限性疾病，无慢性化，不需要抗病毒治疗。一般支持疗法：休息、清淡饮食、高蛋白和高维生素饮食。2.ALT和黄疸较高者可适当选用保肝降酶药物。3.戊肝容易感染老年人，孕妇感染后病情往往较重，应及早给予治疗。16Managementofviralhepatiti89二.胃肠外传播的病毒性肝炎Parenterallytransmittedhepatitis乙型肝炎hepatitisB丙型肝炎hepatitisC丁型肝炎hepatitisD17二.胃肠外传播的病毒性肝炎乙型肝炎hepatitis90胃肠外传播病毒性肝炎的流行病学传染源（Sourceofinfection）：HBV、HCV和HDV的现症感染者

包括急、慢性肝炎(acuteandchronichepatitis)、病毒携带者(carrier)、肝硬化(cirrhosis)等患者。

18胃肠外传播病毒性肝炎的流行病学传染源（Sourceof91传播途径Transmissionroute：

(1)经血传播：如输血或血制品(bloodorbloodproducts)。这是丙肝的主要传播途径。(2)母婴传播(maternal-infanttransmission)：主要是围产期(perinatalperiod)的传播。这是中国慢性乙肝的主要传播途径。(3)医源性传播(nosocomialtransmission)：不洁注射、有创性检查和治疗。(4)性传播(sexualtransmission)。胃肠外传播病毒性肝炎的流行病学19传播途径Transmissionroute：胃肠外传播92乙型肝炎病毒（HBV）HBV的最外层

——外壳

含有HBsAgHBV的中间层

——衣壳

含有HBcAg

HBeAg只存在于血液中HBV的核心

——

遗传物质

含有HBVDNA20乙型肝炎病毒（HBV）HBV的最外层93ThemarkersofHBV乙肝病毒的标志物系统：HBsAg/抗-HBs

HBeAg/抗-HBeHBcAg/抗-HBcHBVDNA乙肝两对半乙肝病毒脱氧核糖核酸21ThemarkersofHBV乙肝病毒的标志物系统94HBsAg：提示乙肝病毒的现症感染；抗-HBs：提示体内产生乙肝的保护性抗体

(1)感染恢复(2)疫苗预防有效；HBeAg：病毒复制时大量产生，可作为HBV的复制指标。HBeAg阳性提示HBV的活跃复制，反之HBeAg阴

转伴抗-HBe阳转一般提示病毒复制的减少前C区突变或基本核心启动子突变导致HBeAg阴性

常伴有病毒的活跃复制（HBVDNA高载量）抗HBe：一般提示病毒复制减少抗HBc：现症感染及既往感染均为阳性，不是保护性抗体。乙肝两对半的临床意义22HBsAg：提示乙肝病毒的现症感染；乙肝两对半的临床意义95乙肝病毒的HBeAg状态及意义HBeAg阳性病毒活跃复制

(HBeAg阳性乙肝)病毒复制低下HBeAg阴性(或伴抗-HBe阳性)病毒活跃复制

(前C区或BCP突变)

(HBeAg阴性乙肝)(无前C区突变)23乙肝病毒的HBeAg状态及意义HBeAg阳性96HBVDNA水平高低反映病毒复制(replication)水平的最好的指标，因此，HBVDNA定量检测成为监测慢性乙肝抗病毒治疗效果的重要指标HBVDNA24HBVDNA水平高低反映病毒复制(replication97HBV的分型血清型(serotype)：大致分为adr、adw、ayr、ayw四型及10个亚型。二.基因型(genotype)：A～H型。我国以C、B型为主。25HBV的分型血清型(serotype)：大致分为adr、98HCV是RNA病毒HCV的基因型(genotype)：由于HCV极易发生变异，因此有着众多的基因型和亚型

我国HCV的基因型主要有1b、1a、2、3型，其中1型占

70％左右，而1型对干扰素疗效差，2、3型相对较好。丙型肝炎病毒（HCV）26HCV是RNA病毒丙型肝炎病毒（HCV）99HCV的病毒指标抗-HCV:非中和抗体(nonneutralizingantibody)；感染HCV后产生，病毒清除后仍可存在多年，非保护性抗体，仅作为丙肝筛查的指标，不作为确诊的指标。HCVRNA：病毒核酸，是病毒存在和复制的指标，是HCV感染的确诊指标和治疗是否有效的主要观察指标。27HCV的病毒指标抗-HCV:非中和抗体(nonneut100丁型肝炎病毒HDVHDV是一种缺陷RNA病毒(defectivevirus)，其外壳为HBV的表面抗原(HBsAg)，因此，HDV的感染依赖于HBV的存在，无HBV就无HDV。HDV的病毒指标：1.HDAg：丁型肝炎抗原；2.抗HD：丁型肝炎总抗体；3.HDVRNA：丁型肝炎核酸；三者任一项阳性都可以诊断为HDV感染。10028丁型肝炎病毒HDVHDV是一种缺陷RNA病毒(defec101胃肠外传播肝炎病毒的急性肝炎的诊断流行病学资料：注意询问病史，血液接触史（如输血史、针刺、医源性操作等）。肝脏损伤的临床表现：乏力、纳差、尿黄等肝功能检查异常：ALT伴或不伴TBIL升高病原学检查：关键（1）急性乙型肝炎：HBsAg和HBVDNA阳性，抗-HBcIgM阳性但抗HBcIgG阴性；（2）急性丙型肝炎：HCVRNA阳性，抗-HCV阳性或阴性；或抗-HCV由阴转阳；（3）急性丁型肝炎：HDAg阳性或抗-HDV或HDVRNA阳性，同时HBV指标阳性；注意如流行病史不明确，则需患者半年内检查HBsAg阴性或抗HCV阴性。29胃肠外传播肝炎病毒的急性肝炎的诊断流行病学资料：注意询问102102一般治疗同甲/戊型肝炎。成人急性乙肝多可痊愈一般不需要抗病毒治疗。急性丙肝慢性化率高，需积极抗丙肝病毒治疗。胃肠外传播肝炎病毒的急性肝炎的治疗3030一般治疗同甲/戊型肝炎。胃肠外传播肝炎病毒的急性肝炎103慢性病毒性肝炎的诊断Diagnosisofchronicviralhepatitis嗜肝病毒感染超过6个月而未能清除病毒即为慢性感染。只有乙、丙、丁型肝炎病毒存在慢性感染。31慢性病毒性肝炎的诊断嗜肝病毒感染超过61041.流行病学资料：同急性病毒性肝炎；有些病人有明确的慢性肝病史。2.临床表现：可有慢性肝炎相关症状和体征如长期的乏力、纳差、

腹胀、肝区痛等。体检可见慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大

等体征。肝活检可见慢性肝炎改变。3.肝功能化验：血清转氨酶升高，脾亢时可有白细胞及血小板降低。4.病原学检查：关键，持续阳性超过半年(1)慢性乙肝：HBsAg阳性，抗-HBc阳性；HBVDNA阳性(HBeAg/抗Hbe阳性或阴性）(2)慢性丙肝：HCVRNA阳性，抗-HCV阳性或阴性；(3)慢性丁肝：HDAg阳性或抗-HDV或HDVRNA阳性，同时HBV指标阳性；胃肠外传播肝炎病毒的慢性肝炎的诊断321.流行病学资料：同急性病毒性肝炎；有些病人有明确的慢105胃肠外传播肝炎病毒的慢性肝炎的鉴别诊断应与其他慢性肝脏疾病鉴别如脂肪肝(fattyliver,酒精性alcoholic、非酒精性nonalcoholic)、自身免疫性肝病、血吸虫病(schisto-somiasis)、先天性肝脏疾病(congenitaldisease)等；肝炎病毒指标阳性是关键鉴别点。33胃肠外传播肝炎病毒的慢性肝炎应与其他慢性肝脏疾病鉴别106急性HBV感染慢性HBV感染

成年期感染5%~10%

肝硬化肝功能衰竭肝细胞癌

慢性乙型肝炎5年发生率12%~25%5年发生率5%~15%5年发生率20%~23%婴儿期感染85%~95%乙型肝炎病毒感染的自然病程FattovichGetal.Hepatology1995LiawYFetal.Liver1989IkedaKetal.JHepatol1998.34急性HBV感染慢性HBV感染成年期感染5%107乙型肝炎病毒感染的各个阶段HBeAg(+)HBeAg(-)/anti-HBe(+)ALTHBVDNA正常/轻度纤维化中度/严重纤维化中度/严重纤维化正常/轻度纤维化

肝硬化非活动携带状态HBeAg(-)慢乙肝前C区突变

HBeAg(+)慢乙肝

免疫耐受期(可长达10-30年）免疫清除期低水平复制阶段再激活阶段

肝硬化108-1011cp/ml106-1010cp/ml<104cp/ml104-108cp/ml失代偿肝硬化免疫耐受期LokAS.HepBAnnual2005;2:127-153FattovichG.JHepatol.2008;48:335-35235乙型肝炎病毒感染的各个阶段HBeAg(+)HBeAg(-108慢性HBV感染的诊断有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。临床分类：（一）HBV携带者（二）隐匿性慢性乙型肝炎（三）慢性乙型肝炎（四）乙型肝炎肝硬化

36慢性HBV感染的诊断有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个109慢性乙型肝炎的治疗慢性乙型肝炎目前难以治愈，因此其治疗目标是：持续抑制病毒复制，减轻肝细胞炎症，保护肝脏功能，减少肝硬化和肝癌的发生，延长寿命，提高生活质量。治疗目标goaloftreatment37慢性乙型肝炎的治疗慢性乙型肝炎目前难以治愈，治疗目标go110慢性丙型肝炎的治疗治疗目标：长期抑制或彻底清除丙肝病毒，

保护肝脏功能，减少肝硬化和肝癌的发生，提高生活质量，延长寿命。38慢性丙型肝炎的治疗治疗目标：长期抑制或彻底清除丙111慢性病毒性肝炎的治疗措施1.一般治疗：高蛋白、高维生素、低糖、低脂肪饮食适当休息和锻炼，忌酒，忌用损害肝脏的药物等。2.保肝治疗：减轻肝细胞炎症，保护肝细胞功能，减轻和防止肝纤维化。3.抗病毒治疗：是关键4.免疫调节治疗：胸腺肽等5.抗纤维化治疗6.中医药治疗39慢性病毒性肝炎的治疗措施1.一般治疗：高蛋白、高维生素112抗病毒治疗Anti-viraltreatment抗病毒治疗是针对病因的治疗，也是最关键和最重要的治疗，条件许可应优先考虑。保肝药应作为抗病毒治疗的辅助措施，必要时使用。进展型慢性病毒性肝炎仅靠保肝药治疗不能改善预后。40抗病毒治疗抗病毒治疗是针对病因的治疗，也是最关键和最重要普通慢乙肝患者HBeAg(+)HBeAg(-)HBVDNA≥20000IU/mL(105copies/ml)≥2000IU/mL(104copies/ml)ALT≥2ULN≥2ULN

慢性乙肝抗病毒治疗的适应证（一）ALT<2ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗。113普通慢乙肝患者HBeAg(+)HBeAg(-)HBVDNA肝硬化患者HBeAg(+)HBeAg(-)HBVDNA≥2000IU/mL(104copies/ml)≥200IU/mL(103copies/ml)ALT不限不限

失代偿患者只要检测到HBV病毒，就应立即开始抗病毒治疗代偿期肝硬化患者的抗病毒治疗指征不再依据ALT水平，只要HBVDNA略高于标准就应治疗慢性乙肝抗病毒治疗的适应证（二）114肝硬化患者HBeAg(+)HBeAg(-)HBVDNA≥2有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：对ALT大于正常上限且年龄>40岁者，也应考虑抗病毒治疗。对ALT持续正常但年龄较大者（>40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗。动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。新指南建议：持续HBVDNA阳性，虽达不到一般适应证的治疗标准，但年龄>40岁的患者，应尽早寻找组织学适应证,给予抗病毒治疗。慢性乙肝抗病毒治疗的适应证（三）115有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：对ALT大于正常上116慢性乙肝的抗病毒治疗抗乙肝病毒药物主要分为两类：干扰素类(interferon)；包括普通干扰素(conventionalinterferon)和聚乙二醇干扰素(pegylatedinterferon)；核苷(酸)类(nucleot(s)ide)药物；目前我国已批准上市的有4种，即拉米夫定(lamivudine)、阿德福韦(adefovir)、恩替卡韦(entecavir)、替比夫定(telbivudine)。替诺福韦（tenofovir）即将上市（国外已上市）44慢性乙肝的抗病毒治疗抗乙肝病毒药物主要分为两类：117a-干扰素(InterferonIFN-a)a-干扰素的生物学活性：抗病毒作用(antivirus)：(1)直接抗病毒作用；(2)通过增强免疫功能抗病毒；2.免疫调节功能(immunemodulation)：以增强免疫功能为主；3.抗增殖(anti-proliferation)；

45a-干扰素(InterferonIFN-a)a-干扰118干扰素的适应症和副作用适应症：病毒复制活跃的伴ALT升高的慢性乙型肝炎；ALT正常/DNA阴性者不用。禁忌症：失代偿肝硬化、肝衰竭病人；副作用：流感样症状、白细胞和血小板降低、抑郁、脱发等；疗程：基本1年，可根据12周及24周HBeAg定量及HBsAg定量预测疗效46干扰素的适应症和副作用适应症：病毒复制活跃的伴ALT升高119

核苷(酸)类似物Nucleoside(tide)analogue为HBVDNA聚合酶和逆转录酶抑制剂，抑制HBVDNA的合成。适应症：同IFN。

但适应人群更广，失代偿肝硬化、肝衰竭、肝癌等病人均可应用。47核苷(酸)类似物为HBVDNA聚合核苷（酸）类和干扰素类核苷类药物直接抑制病毒复制优点能够直接抑制HBV复制为口服制剂，使用方便安全性较好缺点：会产生耐药性疗程不确定干扰素通过调节机体免疫力达到治疗目的优点疗程固定缺点不能直接抑制病毒为注射制剂，使用不方便副作用较大，禁忌症较多难以耐受核苷（酸）类和干扰素类核苷类药物直接抑制病毒复制干扰素通过调

国际1年注册试验：替比夫定和恩替卡韦具有强效病毒抑制作用LAMADVLdTADVLAMETVETVLdT数据不是来自头对头研究，设计及入选标准可能有差异患者HBVDNA检测不到（%）HBeAg—阳性HBeAg—阴性4012677360599088LaiCLetal.NEnglJMed.2007;357:2576−2588;HeathcoteEJetal.AASLD2007(AbstractLB6);MarcellinPetal.AASLD2007(AbstractLB2);ChangTTetal.NEnglJMed.2006;354:1001−1010; LaiCLetal.NewEnglJMed.2006;354:1011−1020; 国际1年注册试验：替比夫定和恩替卡韦具有强效病毒抑制作用L122口服核苷（酸）药物耐药位点YangH.等.Hepatology2003;38:705A;LaiCL等Hepatology2003;38:262A拉米夫定恩替卡韦替比夫定恩曲他滨V173LL180MA181VA184GS202IM204IM204VN236TM250V阿德福韦YMDD50口服核苷（酸）药物耐药位点YangH.等.Hepa123国内外指南对初始治疗药物的建议2012亚太地区指南2010中国指南2012欧洲指南恩替卡韦和替诺福韦（我国未上市）具有强效的乙肝病毒抑制作用且有高耐药基因屏障。因此它们可明确作为一线单药治疗方案。I：循证医学级别（I>II>III）；A：强推荐；B：弱推荐。IA：恩替卡韦、替诺福韦（我国未上市）IB：拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定在已上市的核苷（酸）类药物中，恩替卡韦（IA）为首选用药。如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。2012亚太地区指南2010中国指南51国内外指南对初始治疗药物的建议201220102012恩124丙型肝炎的抗病毒治疗标准治疗方案：

a干扰素＋利巴韦林(ribavirin)标准剂量：普通干扰素：3MU，tiw×6～12个月或聚乙二醇干扰素(pegylatedinterferon)

pegasys（a-2a）：180