《急性疼痛》课件

急性疼痛

胸痛—腹痛

福州总院急诊教研室第1页，共88页。急性胸痛第2页，共88页。急性胸痛是急诊内科最常见的病症三级医院约20％—30％约占急诊内科病人5％-20％第3页，共88页。

病因繁多，表现各异，危险性也存在着较大的区别。具有时间依赖性高危疾病（ACS、AD、PE、张力性气胸）诊断越早治疗越及时预后越好，反之带来灾难后果必须提高警惕识,别出高危疾病并给予及时、适当处理第4页，共88页。急诊常见胸痛第5页，共88页。危及生命胸痛：

急性冠脉综合症(ACS)急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)

急性主动脉夹层（AD)

张力性气胸心包填塞第6页，共88页。高度重视急性胸痛急性胸痛有可能预示严重的不良预后；急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命。国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件；急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。第7页，共88页。如何避免漏诊时刻保持对这些疾病的警惕性；掌握这些疾病主要的临床特征；鉴别这些疾病的合理流程；能够提供必要的检查手段；第8页，共88页。急性胸痛的原因第9页，共88页。胸痛的来源胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等；胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺梗塞，气胸等；腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等；急性胸痛的原因第10页，共88页。疼痛的部位并非疾病所在有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋传导到大脑皮质，产生痛觉急性胸痛的原因第11页，共88页。急性胸痛的分类冠心病、心绞痛：急性心肌梗死：急性非特异性心包炎动脉夹层动脉瘤心血管系统疾病：急性胸痛的原因第12页，共88页。肺脏疾病：

自发性气胸肺栓塞肺炎肺癌急性胸痛的分类急性胸痛的原因第13页，共88页。急性胸痛的分类胸膜疾病：胸膜炎肋软骨炎胸壁神经病变急性胸痛的原因第14页，共88页。急性胸痛的分类胸壁疾病：肋软骨炎胸壁神经病变急性胸痛的原因第15页，共88页。急性胸痛的分类消化系统疾病：胃食管反流病溃疡食道肌肉痉挛急性胸痛的原因第16页，共88页。胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛。急性胸痛的分类肌肉骨骼原因：急性胸痛的原因第17页，共88页。急性胸痛的分类精神原因：焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。急性胸痛的原因第18页，共88页。诊断思维的程序第19页，共88页。胸痛询问的清单疼痛的部位和放射；疼痛的性质；疼痛诱发的因素；疼痛的时限；疼痛缓解的因素；疼痛的伴随症状；诊断思维的程序第20页，共88页。发病年龄青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎；青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎等；中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、胸膜间皮瘤等。诊断思维的程序第21页，共88页。心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等；疼痛发生部位诊断思维的程序第22页，共88页。一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿；后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤疼痛发生部位诊断思维的程序第23页，共88页。持续性痛阵发性发作性疼痛刀割样、针刺样剧痛胀痛闷痛酸痛压榨样疼痛疼痛性质诊断思维的程序第24页，共88页。发病缓急突然起病：

--见于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂；慢性起病：

--见于肺炎、

胸膜炎、

心肌炎、

心包炎、

肺癌。骤然起病：

--见于夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等；诊断思维的程序第25页，共88页。疼痛的时限瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2至10分钟：心绞痛；10至30分钟：不稳定心绞痛；30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌骨骼痛；诊断思维的程序第26页，共88页。发病诱因及缓解因素劳累、饮食、情绪激动诱发：

----多见于心绞痛、急性心肌梗死；与咳嗽、深呼吸有关：

----多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；诊断思维的程序第27页，共88页。发病诱因及缓解因素吞咽诱发：

----多见于食管及纵隔疾病；运动后减轻：

----多见于心脏神经症；诊断思维的程序第28页，共88页。发病诱因及缓解因素休息和含服硝酸甘油减轻：

----见于心绞痛；转动身体疼痛加剧：

----见于脊神经后根疾病所致。诊断思维的程序第29页，共88页。伴随症状胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：

----见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；胸痛伴咳血：

----见于肺栓塞、支气管肺癌；胸痛伴发热：

----见于肺炎、胸膜炎、心包炎；诊断思维的程序第30页，共88页。伴随症状胸痛伴呼吸困难：

----提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；胸痛伴吞咽困难：

----见于食道疾病；胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：

----功能性胸痛。诊断思维的程序第31页，共88页。体格检查要点生命体征皮肤颈部胸廓肺部心脏腹部下肢诊断思维的程序第32页，共88页。必要的辅助检查血常规；大便潜血；心肌酶学；ECG、X-ray；肌钙蛋白；腹部B超、心脏超声；D-dimer；主动脉螺旋CT；动脉血气；冠状动脉造影；诊断思维的程序第33页，共88页。心电图心律失常；冠心病，心肌梗塞；心包炎；肺梗塞；等诊断思维的程序第34页，共88页。X线检查（常规、CT、MR）肺部炎症；肺梗塞；急性气胸；肺及胸膜肿瘤；大动脉夹层；心影大小及心脏搏动；等诊断思维的程序第35页，共88页。二维超声及血管多普勒胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别；肺栓塞；大动脉夹层；等诊断思维的程序第36页，共88页。化验检查血、尿、便常规；CK、CK-MB、TnT、TnI、

D-dimer；其他：血气分析、电解

质、血糖、肝肾功能等诊断思维的程序第37页，共88页。胸痛急诊处理原则快速排除最危险、最急的疾病不确诊的胸痛患者常规留观6h

以上，观察演变，预防出现离

院后猝死。诊断思维的程序第38页，共88页。急性胸痛辅助检查的顺序心电图CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、

血气分析、电解质；放射检查二维超声及彩色多普勒诊断思维的程序第39页，共88页。心电图的重要性诊断思维的程序第40页，共88页。几种胸痛致命的几种致命的胸痛第41页，共88页。不稳定心绞痛症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-10分钟或更久，硝酸甘油可以缓解：体征：多无明显体征；辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常；几种致命的胸痛第42页，共88页。不稳定心绞痛处理：----供氧—开通静脉通道—监护BP、HR、P、R心律、症状变化；----“MONA‘’(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林)；几种致命的胸痛第43页，共88页。急性心肌梗死症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无

名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；几种致命的胸痛第44页，共88页。急性心肌梗死病史：多有反复胸闷胸痛病史；体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性

的演变；处理：冠脉再通治疗(UK、r—tPA、PCI)，基础治疗。几种致命的胸痛第45页，共88页。主动脉夹层症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开始即到极点，可有晕厥；病史：多见于40岁以上男性，90％以上有高血压或Marfan综合症；几种致命的胸痛第46页，共88页。主动脉夹层体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏

动，新发杂音；辅助检查：

----UCG，CT，MRI，主动脉造影可显示真假两腔；几种致命的胸痛第47页，共88页。主动脉夹层处理：

---①降压：ACEI、CCB；

---②抑制心肌收缩：受体阻滞剂、

恬尔心、维拉帕米；

③止痛镇静；几种致命的胸痛第48页，共88页。张力性气胸症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸

加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；病史：常有用力或屏气的病史；几种致命的胸痛第49页，共88页。张力性气胸辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊；

处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。几种致命的胸痛第50页，共88页。肺栓塞症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；病史：多有高凝倾向；体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；几种致命的胸痛第51页，共88页。肺栓塞辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门，约26％的病人ECG出现SIQⅡTⅢ，血气分析Pa02降低,选择性肺

动脉造影和肺灌注显像可以确诊；处理：溶栓(r-tPA)，抗凝，扩容。几种致命的胸痛第52页，共88页。急性腹痛第53页，共88页。急性腹痛特点腹壁腹膜痛准确定位，持续，无起伏内脏痛空腔：绞痛，阵发实质：胀痛，持续，区域进行性扩大内脏缺血：剧烈持续第54页，共88页。急性腹痛部位胚胎原肠三部分膈下前肠发育成胃、十二指肠、肝脏、胆囊、胰腺上腹部中肠：空肠、回肠、横结肠脐周后肠：降结肠、乙状结肠、直肠上段耻骨上第55页，共88页。急腹痛的诊断询问病史详细体检化验检查第56页，共88页。询问病史腹痛性质程度病程既往糖尿病、心衰、肝硬化、中毒、血栓育龄女性月经史第57页，共88页。详细体检视触扣听视体位、形状、呼吸运动触疼痛、腹块、肛门指诊扣音调、浊音界听肠鸣音第58页，共88页。化验检查血常规

WBCNPLT尿常规

GLU、酮体、红白细胞、尿量，妊娠试验粪常规外观、潜血、白细胞、霉菌X片、DSAB超CT腹腔穿刺、肛门指诊价廉物美快速第59页，共88页。腹部解剖腹壁消化系统血管系统泌尿系统生殖系统骨骼系统神经系统第60页，共88页。腹壁任何腹壁穿透伤原则上均开腹探查剧烈运动可出现腹壁肌肉拉伤疼痛类似急腹症疝器嵌顿带状疱疹神经炎心肺疾患不可漏诊第61页，共88页。消化系统第62页，共88页。消化系统贲门粘膜撕裂剧烈呕吐后呕血食管胃底静脉曲张出血膈疝同时出现胸腹痛胃炎症、穿孔、出血、幽门梗阻第63页，共88页。消化系统十二指肠穿孔、出血、横部肠系膜上动脉压迫胆囊胆总管炎症、梗阻、穿孔、出血肝脏破裂胰腺炎、外伤脾破裂脓肿第64页，共88页。消化系统空回肠梗阻、穿孔、出血、栓塞回盲部炎症穿孔、梗阻出血结肠炎症、梗阻、出血、穿孔、栓塞第65页，共88页。血管系统腹主动脉瘤、腹主动脉夹层肠系膜血管栓塞、血管瘤、扭曲第66页，共88页。泌尿系统结石、挫裂伤血肿、多囊肾炎症尿潴留第67页，共88页。生殖系统睾丸扭转、包皮嵌顿异位妊娠、卵巢蒂扭转、子宫破裂、炎症痛经第68页，共88页。骨骼系统胸腰椎骨折注意腹腔神经丛损伤导致腹胀、梗阻后腹膜血肿第69页，共88页。神经系统胃肠神经官能症好发年轻人，疼痛十分剧烈，体检和症状不符，解痉止痛效不佳，排除急腹症后，镇静后明显缓解需排除病理可能第70页，共88页。腹痛部位病变部位常为最先疼痛及疼痛最明显部位放射性疼痛：如胆囊放射右侧肩部，胰腺痛放射腰部转移性疼痛：阑尾炎异位内脏病变痛：肺炎、胸膜炎、心梗第71页，共88页。腹痛性质持续性：钝胀痛多为炎症，如单纯性肠梗阻、胃扩张，突发锐痛多为穿孔阵发性：绞痛，空腔脏器梗阻、痉挛。阵发性绞痛牵涉整个整个腰背部应怀疑全小肠扭转可能持续性阵发性加剧：炎症+梗阻，如绞窄性肠梗阻，胆源性胰腺炎第72页，共88页。腹痛程度程度剧烈肠扭转、粘连带引起闭攀性肠梗阻、卵巢蒂扭转、尿路结石、急性胰腺炎、消化道穿孔、胆道结石、胆道蛔虫主动脉夹层特有高血压伴腹腔内撕裂样疼痛。第73页，共88页。腹痛放射肩部右侧胆囊结石，左侧可能心梗腰部肠系膜扭转，胰腺炎，后腹膜血肿下腹会阴部第74页，共88页。腹痛伴恶心呕吐早期多为反射性，晚期多为毒素作用于中枢所致。早期突发剧烈呕吐多为腹膜或肠系膜受到刺激所致。持续性呕吐量少考虑器官扭转和发生绞窄可能。伴阵发性绞痛为空腔脏器梗阻，结石，梗阻。呕吐物为暗褐色或紫黑色考虑坏死绞窄。第75页，共88页。腹痛大小便性状指诊发现血粘液因想到狡窄性肠梗阻老年人腹痛后出现暗色血便要考虑肠系膜血栓腹痛时小便发红尿路感染、结石第76页，共88页。腹痛伴发热老年人体温可不高儿童典型阑尾炎症状考虑肠系膜淋巴结炎腹痛后出现发热多为急腹症第77页，共88页。急腹痛诊断不明处理密切观察、反复检查、分析、尽早明确生命体征、重点脏器功能变化、消化道症状、腹部体征、新症状新体征、必要时重复辅助检查。一般处理：禁食、水电平衡、抗休克、抗感染第78页，共88页。急诊科常见急腹症十二指肠穿孔急性阑尾炎宫外孕肠梗阻肝脾破裂脏器扭转中毒、糖尿病酮症酸中毒第79页，共88页。消化道穿孔疼痛：右上腹刀割样、火烧感、难以忍受剧痛－减轻－加重消化液流到右下腹可与阑尾炎混淆板状腹X片鉴别：急性胰腺炎、阑尾穿孔治疗：手术非手术：空腹、程度轻，内科治疗1－2天后症状明显缓解。第80页，共88页。急性阑尾炎腹痛早期上腹脐周伴恶心呕吐。转移性右下腹痛，粪石嵌顿疼痛剧烈如发生门静脉炎可出现黄疸、高热、休克鉴别：穿孔、妇科病、结石、肠系膜淋巴节炎、肺炎治疗：手术、不同意手术者告知后在抗菌治疗结束症状不能立即缓解强烈建议手术。第81页，共88页。肠梗阻痛、吐、胀、闭X片未见液平面不能排除肠梗阻CT可明确是否存在扭转及绞窄明显腹膜刺激征尽早手术保守治疗过程中密切观察腹部体征变化。第82页，共88页。肝脾破裂

任何腹部及胸部外伤都要考虑到肝脾破裂CT，B超，腹腔穿刺若生命征稳定6小时以上，腹膜刺激征不明显CT检查提示挫裂伤面积较小可考虑保守治疗第83页，共88页。宫外孕下腹痛、停经、妊娠试验阳性、很快入循环障碍。腹腔穿刺B超确诊争分夺秒输血、手术第84页，共88页。脏器扭转常见卵巢蒂扭转，肠系膜扭转发病前多有剧烈的体位改变卵巢蒂扭转B