微生物学习-药敏2012clsi光盘m07-a9mic法文件中文版修订说明

文件中文版修订说明临床和标准!$$')..#是 早认定的标准制定机构"其制定的微生物临床检验标准及操作规范被视为相关检验领域的金标准$自3445年以来"将.制定的药敏标准定为我国的部颁标准$6737年8月3日"中华检验医学杂志与.就境内翻译并使用相关检验标准及操作规3.673753=8<%63.5373.43床%$"巨大贡献的表示衷心感谢"同时对生物埃公司的大力支持表示由衷谢意&由于时间仓促"在编译过程中"难免会有疏漏和错误之处"还请广大检验同仁批评指正&在今后的更新版本中不断改进$表 #!年相关检验标准及操作规范修订版文件名翻译审校377.66'2.$/+)".)-$(.'.CC,孙长王33.) .1C)CC'''K李胡云4'1$).)&(CC'.''K$孙自镛张莉余方中华检验医学杂志.临床检验标准编译小6736年9本标准中文版归中华医学会杂志社和共同所有!在 !任何单位或个人不得改编"拷贝或以其他任何方式#电子"机械"影印""网络或其他$本物的%临床 标提高医 检测质临床和 标准 !."以前简称.#是一个国际性%跨学科%非赢利%制订标准和教育的组织"它促使人们对标准和指南自愿达成共识并促进其在医疗系统内的应用$在为临床试验与相关的医疗问题制订标准时".实施了它所特有的达成共识的过"因而得到全世界的认可$若要经济而有效地提高临床试验和医疗 致的标准"这便是.基于的原则$除了制订和促进使用统一的标准和指南之外.还提供了一个公开的%无偏见的 那些影响临床试验和医疗 质量的关键问题文件是以标准%指南或 报告形式出版的$标准明确规定了材料%方法或实施的具体的基本要求"是已达成共识"不允许变更使用的文件"另外"标准可能包含有 的要素"均有明确标识$指南叙述了用于一般操作实践%步骤或材料的标准"是已达成共识%自愿使用的文件$使用者可以按指南的规定要求使用"也可按需要变更使用$报告由董事会发布的尚 一致评议的文件$达成共识的过.式标准的过程'标准草案的认文件的形成与公开评针 使用者的评论意见进行修文件被接受为临 标准或指邀请参与达成共识的过所有.文件制定的是达成共识的过程$在.内容和操作方面"自愿达成共识反映了在使用既定的.步骤时"深受其影响的%有能力的且对此感的参与者之间取得了

泛的一致$这并不意味着没有异议"而是意味着所有的文件共识形成的参与者考虑到并解决了所有的异议"并愿意接受这些结果$.文件需要进行评估和修改"以便适应技术%操作%方法及影响 或医疗规程等方面的发展$草案文件的评.有!$在每一个评论阶段结束时" 复审所有评论意见"并逐一回复"适当修改文件草案$所有评论意见和 回复内容在.0均有备案"可供查阅$文件的评.不可少的"任何人都可以提交一份评论意见"而编写文件的 按照达成共识原则"对所有评论意见加以考虑$有些评论使得文件在下一次一致评论水平时有所变动"其他评论并没有导致文件发生变化"但对所有这些评论"都会在文件后以附录形式作出回应$我们恳切希望读者在任何时间以 对的任何文件提出评论意见$申诉过.体细节参见管理规程第5部分$自愿参我们希望医疗 界所有学科的 参与到.的计划中来$关于参加 或提交评论的详细信息请们$'')$'2'".16?77$"3475=93795573773757='4.N3?96>=5>4.N3?96>=58=..N3??59?761> 1 ..N63966438!需氧菌的稀释法抗菌药物敏感试验(批准的标 第九$H$ . # $"K"!::#" "K"K". $$ K'$" H"."!<.#K $$''G $如果不能根据病原菌的鉴定知识提出可靠的药物敏感性的"那么敏感性试验可以为任何引起感染的病原菌提供保证抗菌治疗效果的依据$当病原菌被认为是属于对常用抗菌药物耐药的菌种"敏感性试验是最常用的用于药物敏感性的方法$许多实验方法用于体外检测细菌对抗菌药物的敏感性$该文件描述了标准汤稀释法!宏量稀释法"7=量稀释法与.67==93概述的方法是同一个方法*3和琼脂稀释法的技术要点"以及包括一系列的标准操作程序$同时也描述了当前.0推荐方法的操作%应用和局限性$出现在本标准中的补充资料!377表格#代表应用7=标准化的步骤所得到的关于药物选择%结果解释和质量控制的信息$如早些年一样"这些表格已经被更新"应替换以前的表格$在先前版本377.63中就已经出现的改变以粗体字表示"并且也会归纳在文件的最前部$临床和标准$需氧菌的稀释法抗菌药物敏感试验(批准标 第九版$.文74.N3?96=4.?96=='26?7"P$$$$3475="."6736$..共识的是一断发过程"在这一过程"医疗卫生界要在两个水$$标准和指南中的步骤%方法和方案"所以使用者应该用 .前的版本列在了 中"它会分发到会员单位"以及申请的非会员单位$若贵单位不是会员位"此时想成为会员并且需要一 99573 "请与我们联系755=7'1V( .任何单位或个人不得改编%拷贝或以其他任何方式!电子%机械%影印%或其他#本物的任何部分$.0特此准许个人会员或者制作一份本物品"用在单一场所程序手册中$如要求以任何其他方式使用本物"请与行政副会长联系"临床和所"487'".16?7"P$"$$3475=".$建议.&- .4 3:(4&&. ..=4$$ )6提出标批准标第四3457年9344年3暂行标3456年36批准标6777年3第五批准标3459年9批准标677年3第六暂行标3455年33第二批准标6779年3第七批准标3447年8第二批准标6774年3第八批准标344年36第三批准标6736年3第九.N3?96>=5>4.N3?96>=58=..N3??59?76..N63966438成员微生物学专)*1!2!6)$$#.) 1$$"K$".<<:!!..C$"$!#!0:'$K"!::#:::'""..1$$.!!K'K$1$'$$$#'"$"..<K "".K''"&抗菌药物敏感性试验分委*!!: ** :!

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.$'.K"!::#$''.1.K!::#"U!:#$'..1$.C"!#$'$".$'".K'$""G$$C".K2$B$"".$$ )'$"$$"1$$" *"."!.#联络$"编志我非常荣幸在过去的三年有幸作为抗菌药物敏感性试验分委会为大家服务$分委会的许多成员!%顾问和评论家在内357是在本文件编写过程中必不可少$此外"物敏感性试验分委会各个工作组的在过去三年中所做出的重要贡献表示感谢$那些未被列入本文件和工作组中的包括'$K$'$$$$"'..$ ". H "抗菌药物敏感性试验分委会!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 成员!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 序言 本 .建立解释标准和质控范围的过 概 .参考方法与商品化方法的比较以及.与解释标准!折点#的比 !!!!!!! 范围 介绍 标准 术语 8 定义 8 缩略语 进行敏感性试验的指征!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!用于常规试验和报告的抗菌药物选择 9 常规报9 非专有名9> 选择指

9 常规和选择试验及报告的建议指 =抗药=来源=抗菌药物干粉的称量=>液=测试浓度的数量5稀试接种物的5接种物的浊度标准45琼稀种物44剂和材料脂稀释平皿4接种物4接种琼脂稀释平皿4孵育琼脂稀释平皿4测定琼脂稀释终点肉汤稀释操作步骤宏量稀释和微量稀释法续续37 X肉汤37 苛养菌肉汤培养基37> 宏量肉汤稀释法!试管 37 微量肉汤稀释法37 接种液菌落计数37 孵育37 终点判读苛养菌33 流感杆菌和副流感杆菌33 奈瑟菌!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!33> 脑膜炎奈瑟菌33 链球菌和其他链球菌属!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!需要特殊考虑的病原菌36 葡萄球菌属36 肠球菌属36> 革兰杆菌36 链球菌!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!诱导型克林霉素耐药内酰胺酶检测38 目的38 内酰胺酶筛选试验结果的报告质量控制和质量保证程序39 目的39 质量控制责任39> 用于质量控制和质量保证的质控菌株的选择39 质控菌株的保存和测试39 批次或批号的质量控制39 质量控制范围39 质量控制检测频率!参考附录<和377*6+表 39 筛选试验的质量控制检测频率39 纠正措施3937 失控发生时患者检测结果的报 3933 患者检测结果的确 3936 其他质量控制程 稀释测试法的局限性33 不同菌群的应用36 误导性结果3=> 耐药性的发展和重复菌株的检测筛选试验参考文 附录质控程序流程图!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!附录添加剂%培养基和试剂的!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!T!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!?837附录质量控制菌株的!参阅39T8章节#!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!93质量管理体系方法相关.参考资

序在这一版.:7=文件中"更改的概述里添加或修改了一些内容$版本的377表 在年鉴"通过这个修读者可以了解有关分委会关于这些方法和表格信息的指南$在6774年的分委会会议将更新377.34文件"并且将其作为独立的文件于6737年3月自6774年以来"7=文件中许多其他评论和程序的改变是根据药敏试验分委会会议决定的$.37377"7=本文件中主要变更概.参考方法与商品化方法的比较和.与解释标准#折点$的比较 文本框增加了每个检查制造商提供的商品化药敏试验设备系统所采用折点信息的建议明确了不敏感的定义增加了折点解释标准的定义##增加

;,内酰胺酶抑制剂活性的信息#V增加了一个具有抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌:.<#活性的新亚类信息"即头孢菌素类##U增加了硝基咪唑类这一新的部分"包括抗菌药物甲硝唑和替硝唑W增加了口恶唑烷酮类这一新的部分"包括抗菌药物利奈唑胺##X增加了链阳菌素类这一新的部分"包括抗菌药物奎奴普汀达福普汀和利诺普汀福罗普汀##明确替加环素独立归类为甘氨酰环素类#!!删除链阳菌素类$增加了夫西地酸%大环类%莫匹罗星和大观霉素T增加了一个建议"用于建立操作程序"以重视对常规检测药物全部耐药的菌株本文中主要变更概述续!!T链球菌和其他链球菌明确了分委会尚未开展和评估采用琼脂稀释法检测的研究!"36孢硝噻吩试验或青霉素抑菌圈边缘试验检

V增加了筛选试验结果可能出现误差的信息VV明确了表格中各分子类型的活性部位<$L类增加了<增加了关

;,内酰胺酶及其耐药机制的信息V超广谱内酰胺酶#.增加了关于抑制剂敏感.的信息0!!#VVC!扩充了C胺酶及其作用方式的信息VT合并了以前有关其

内酰胺酶介导的耐药和金

内酰胺酶两部分"提供了肠杆菌科临床分株碳青霉烯酶活性更加详细的信息"并增加了含实例的表格!V克林霉素诱导耐明确了葡萄球菌试验方法"包括确切的纸片放置位置增加了青霉素抑菌圈边缘试验作为葡萄球菌属检测内酰胺酶的一种可选择的方法UY批次或批号的质量控X增加了377*6和其他.0文件未涵盖细菌的信息"以及何时需进行药敏试验的建议#. 本文件主要变更概述续附录'稀释法抗菌药物敏感性试验条件明确了用于葡萄球菌属培养的培养基$增加了分委会尚未进行和回顾链球菌和其他链球菌属细菌琼脂稀释法研究的注释增加了脑膜炎奈瑟菌检测的警告注释!前身是.#是!.#认可的一个国际性的%自愿的%非性%跨学科%标准发展的教育机构"它制定共识性的标准和指南"并促使这些标准在健康领域使用$这些共识性标准和指南的制定是用来满足试验和患者的关键领域的需要"并在公开和协商的中寻求发展$.是对试验和患者感的任何人或任何组织开放的$有关.的信息可以在FFFT找到.0如'体%药药##及如何评价这些数据"在.的6>文件中已有描述*8$随"物对某种抗菌药物的敏感性可能会降低"造成临床疗效和或安欠佳$此外""以保证更准确和更好地进行药敏试验$如"..和医学领域在不断变化"因此"标准和指南在应用中要与临床决策%当前的知识和临床相关的结果相结合来指导患者的治疗$本文件中其他的信息%更新和改变可以在有关药敏分委会的会议纪要中找到参考方法与商品化方法的比较以及与解释标准#折点$的比7633和7=<4文件的使用者应认识到在这些文件中是没有注明商品化的药敏试验检测备的解释折点"这点非常重要$临 可以利用这里描述的非专利的参考方法做常规药敏检测或者可以用于评估商品化方法是否适用于临床常规检测$在 "商品化的检测体系在获得进入市 之前"必须由组织应用.的参考方法评估其性能$获得颁发的业机构得出的细菌鉴定和药敏结果等同于应用.0参考方法得出的结果$一证意味着可以利用品化的稀释方法%抗菌药物浓度梯度%色度法%比浊%荧光计或者其他方法做选择性检测或常规检测由于诸多原因导致各种管理部门制定的折点与.0的折点有所不同"包括以下方面'不同的数据库%数据解释的差异%世界不同地方使用剂量的差异和公共卫生政策等$导致差异的原因还包括.$%.方法在.的6>文件*8+体外敏感试验标准和质量控制参数的进展中均有列表$.""目是如$"家应""待$这".0药敏检测装置 允许使用现有的解释折点$对于临 "使用批准.的药敏解释折点都是可以接受的$其他国家的政策可能有所不同$每 应与制造商共同核商品化药敏试验设备系 所采用的折点标准与适当进之后!可以执科医生和药事部门!以及药学和治疗学以控的医!临批准或修改的折点%!$$文件后!可以立即执行肉释法和琼脂稀释的折点%如果一台装置包括用折点解释某种抗菌药物敏感的足够浓度!那么这 在进行适当的确认后可以用的折点进行解释和报告结果抗菌药物敏感性试验分委会任务抗菌药物敏感试验分委会由专业%%工业部门的代表组成"包括临床%机构%卫生的提供者和教育者%药学和微生物学厂商$应用.0志愿形成的共识性程序"分委员制定准确的抗菌药物敏感试验方法和恰当的报告标准$抗菌药物敏感试验分委会的任务如下制定抗菌药物敏感试验的标准参考方为标准检测方法提供质量控制参为标准的抗菌药物敏感性试验方法建立解释标为临床相关且经济的检查和报告策略提供建通过新的或修订的方法%解释标准和质量控制参数的发展"不断地改进与完善新发现的耐药机制的检测方法和标准通过多交流培训使用者应用标准和指促进方法的使用者和提供者之间的分委会的最终目的是提供有用的信息"使能够帮助临床医生选择合适的抗生素治疗患者"标准和指南具有广泛性"所有的抗菌药物必须符合由.0制定的准则$执行这个任务的价值是保证质量%准确"公平%适时%协助%一致和信任$琼脂稀释(抗菌药物敏感性(肉汤稀释(宏量稀释(微量稀释(最低抑菌浓需氧菌稀释法抗菌药物敏感试验!执行标准第九!范脂稀释法#文件提出了肉汤和琼脂稀释试验的准备$试验条件!包括接种物和标准化$孵育时间和孵育"%!"%质!21验室%的敏感性标准可参见文件*(&5体外测定厌氧菌对抗菌药物的敏感性标准可参见文件66&7'#对于*(&5$*+和66&7中未包括的少见分离菌和苛氧菌标准化的敏感试验指南可参见文件85&+'#介定试验%先是一系列的含不同浓度抗微生物药物汤试管或琼脂平皿#然后在试管或琼脂平皿中接种标经!9(":孵育后观察结果并测定值%因此要取得可重复的结果室间和室内"%必须对方法进行严格控制#述了进行肉汤稀释法!宏量稀释和微量稀释和琼脂稀释法的参考标准这些方法的根本内容很大部分来自于国际合作研究的信息;#尽管这些方法是标准参考方法%但对临床和研究而言有些方法完全可以常规应用#%述的方法基本相当的结果#食品和药品管理局!"负责批准商品化设备在的使用#不批准或认可商业化产品和设备#"长66部分6**的表(@至&厌氧菌的试验方法可参见文件66&7'和6**的表&对于*(&$*+85&+6**&(或这些标准发生改进时%这些改变将写进该标准和6**&(的新版文件中%并以每年信息增的方式提供这些改变# 标准防由于通常不可能预知分离株或标本是否具有性%所有和标本都应认为是具有性并按照(标准防护)处置#标准防护是兼具(一般防护和身体物质)实践主要特征的指南#一般防护只适用于血源性的病原体%而标准防护含盖所有性物质的%因此比一般防护更加全面#标准和一般防护指南可从疾病控制和预防中心!1=1"处获得.#关于应用特殊防护来预防来源于实验室仪器和材料的所有性物质的播散以及获得对于性疾病的管理的建议可参见文件(.&6* 术%! 定抗微生物敏感试验解释分类分类是基于细菌在体外常规剂量下对在血液或组织可达到的抗微生物药物水平的反应性进行的#!!"敏感+表示对部位使用推荐剂量时%该菌株被通常可达到的抗微生物药物浓度水平所抑制#!"中介+包括这些菌株%其01接近于抗微生物药物在血液和组织中可达到的水平%对药物治疗能低感#中介意味着在药物的生理浓集部位如尿液中喹诺酮类和常规剂量的药物进行治疗如内酰胺类可取得临床疗效的菌株#%$未制素的错误%特别是对那些药物毒性范围窄的药物# 耐药+表示按常规给药计划通常可达到的药物浓度不能抑制其生长的菌株和或证实值落在可能存在微生物特殊耐药机制如产药物对菌株的临床疗效并不可靠#

内酰胺酶的范围内%临床治疗研究显示!%不敏感+仅适用于只有敏感解释标准的菌株%这株不会或很少发生耐药现象#菌株的最低抑)"6#敏感折点(#不敏)菌药物敏感性试参见6**附录&( 归临床 标 所有折点解释标准#按以上定义根据01或抑菌圈直径判读敏感$中介和耐药例如%抗菌药物G的解释标准如下!抑菌圈直径敏中;67656.耐敏感折点是8或(*%%#是'(或68&试验+为一种纸片扩散试验%采用克林霉素和红霉素纸片相邻摆放来检测葡萄球菌属和链球菌的诱导性克林霉素耐

&6(%药#$%+%4J.***"&'',+量保%证包括监测所有的原料$供应$仪器$操作过程$标本处理$记录保存$校准和设备$质量控制$能力测试$培训以及其他所有涉及到产生报告数据有关的方面#%4J.**和操作技能的定期审核来保持达到适当的标准以保证试验的准确性和重复性#*;5K*.K"%# 缩略抗菌药物敏感性试生物安全菌柜株保藏中生物安全水平阳离子调整的)>肉疾病控制与预防中菌落形成单位脑脱脊氧髓核液糖核酸乙二胺四乙酸 超广谱内酰胺 食品与药物管理局 高效液相色 杆菌试验培养基4 异质性万古霉素中介的金黄色葡萄球 国际单 克雷伯菌碳青霉烯酶 溶解的马 >琼脂 >肉汤N 改良S试验最低抑菌浓度4耐甲氧西林葡萄球菌4耐甲氧西林金黄色葡球尼克酰胺腺嘌呤二核酸 聚山梨醇酯 青霉素结合蛋白P?P(L 青霉素结合蛋白(L 质量保证 质量控 核糖核 U!的第一例产) @ 耐万古霉素肠球 进行敏感性试验的指

内酰胺酶菌株的患者名字任何导致需要抗微生物化疗的病程的微生物%当其对抗微生物药物的敏感性不能由其鉴定结果作出可靠的时%需进行敏感性试验#当认为病原菌对通常使用的抗微生物药物可能耐药时%通常需要进行敏感性试验#耐药机制包括产生药物灭活酶$药物靶位改变和药物摄入或泵出改变#一些细菌可对抗菌药物的敏感性%对这些细菌进行经验治疗已被广泛接受#当是由对某种高效药物敏感的菌株!如化脓链球菌对青霉素保持敏感"引起则不必进行敏感性试验#对从青霉素过敏的中分离的化脓链球菌%可测试对红霉素或其他大环内酯类药物的耐药性#在耐药流行病学研究和新抗菌药物的研究中%敏感性试验也是很重要的#应从最初的琼脂平皿上挑选可能为致病菌的每一类细菌的单个菌落并分别测试其敏感性#通常同时进行细菌鉴定#不同型别菌株的混合物不应在同一敏感性试验板或组进试#应避免采用临床材料!如正常无菌体液和尿液直接进行敏感性试验%除非革兰染色提示为单一病原菌的临床标本#当直接采用临床材料进行试验时%结果只能进行初步报告%必须采用标准的方法重复敏感性试验#当不清楚的性质以及标本中含混合生长或正常菌群%它们可能与过程治疗几乎无关%此种情况不需进行敏感性试验%且结果可能产生误导#代表一个绝对值真正)的1值位于抑制细菌生长的最低浓度!即1判读值"和下一个更低的测试浓%如果采用倍比稀释且为67(真正)的值应处于67和之间#%一%可实际%控制#(!如6(8;"稀87;(7"%%!见67试浓%%当测%%高浓度如为7应变为"#任何时候报告给临床医生以指导治疗%应同告基于6**&('表(-至(A所述的对应结即$中介或耐药"当仅测定8个或更少的连续性浓度或没有测试连续性浓度时%必须报告解释类别结果#在需要的情况下%也可报告结果# 用于常规试验和报告的抗菌药物选在选择最适于试验和报告的抗菌药物之前%每个临床都应咨询科医生$药房及医院药事6**一系列抗菌药物%其活性在体外试验中是被证实有效的&(列于特殊试验报物主+$$$$制定敏试验有助于的控制#-!6**6$6?61(误6**情%%以提供分类学数据和流行病学信息%但不应报告给临床#控制和!或"医院流行病学可以从获得这些结果#-#为减少%所有抗菌药物都应采用的非专有!即通用的"名词报告#为强调很多现有的抗菌药物的相关性%它们可划分为以下几类见6**表&(术语表$"#-# 部分内酰胺类抗微生物药物都具有共同结构%为四元内酰胺环%作用方式主要是抑制细胞壁合成依据与同可分为青霉素类$头孢$单环内酰胺类#(66青霉素类主要对不产内酰胺酶的需氧革兰阳性菌$部分苛氧菌$需氧革兰杆菌以及部分厌氧菌具有抗菌活性#氨基青霉素!氨苄西林和阿莫西林"对包括肠杆菌科中的一些革兰杆菌具有活性#羧基青霉素!羧苄西林和替卡西林"和脲基青霉素!美洛西林和哌拉西林"对革兰菌的抗菌谱更%包括假单胞菌属和伯克霍尔德菌属的许多菌种#对青霉素酶稳定的青霉素!氯唑西林$双氯西林$甲氧西林$萘夫西林和苯唑西林主要对革兰阳性菌包括产青霉素酶的葡萄球菌有活性#(6(%内酰胺类抗菌药%另一种为抗%#%菌药'+$他唑巴坦#复合剂中内酰胺类部分对产内酰胺酶菌的敏感性试验结果通常不能两种药物作为合剂时的敏感性#(6不同的头孢烯类抗菌药物对需氧和厌氧的革兰阳性和菌的抗菌谱不尽相同#头孢烯类包括经典$氧%以具)46**以对多种药物耐药革兰菌的抗菌活性不同分为第一$二$三$四代头孢菌素#不是所有属于同一特定组因此试验#(68青霉烯类抗菌药物包括两个亚类%碳青霉烯类和青霉烯类%与青霉素类的结构稍有不同%"内酰胺酶水解的能力更强%因此对许多革兰阳性和革兰菌具有更广的抗菌谱#(65%胺类抗菌药物%它仅对需氧革兰杆菌具有活性#-# 非$见)!..(第&#((6氨基糖苷类是结构相关的抗菌药物%可在核糖体水平上抑制细菌蛋白的合成#这类抗菌药物不同程度地受氨基糖苷灭活酶的影响而导致其抗菌活性谱有差异#氨基糖苷类主要用于治疗革兰杆菌感染或与对细胞壁具有活性的抗微生物药物!如青霉素$氨苄西林和万古霉素联合应用以协同治疗一些耐药的革兰阳性菌%如肠球菌属#(((磺胺类药物和三甲氧苄啶是具有相似活性的化疗药物%均可抑制细菌的叶酸合成途径#磺胺异口恶唑是最常使用的治疗的磺胺类药物%因此适合进行体外试验#磺胺甲口恶唑通常与三甲氧苄啶联合试验%因为它们分别抑制一些革兰阳性和革兰菌叶酸合成的连续步骤#((糖肽类抗菌药物包括万古霉素!糖肽亚类"和拉宁!脂糖肽亚类"均具有复杂的化学结构%作用%药物不该类素菌有活性#万古霉素不仅可用于治疗青霉素过敏患者的革兰阳性菌的%而且有助于治疗耐内酰胺类药的阳性细菌引起的!如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和部分肠球菌"#((8%?和多黏菌素@%对革兰菌有活性#达托霉素为环脂肽类对革兰阳性菌有活性#脂肽类活性受测试培养基抑制黏菌素的活性%而生理水平的钙离子!5*"对达托霉素的活性是必须的#((5大环内酯类抗微生物药物结构上相近%在核糖体水平上抑制细菌蛋白的合成#该类药物现用的几种药物需要考虑用于测试对革兰苛氧菌的活性#对革兰阳性菌%仅有红霉素需要常规测试#大环内酯类抗菌药物由几个亚组组成%包括阿齐霉素$克拉霉素$地红霉素%酮内酯类的泰利霉素和氟酮内酯类的QU((7硝基咪唑类是杀菌剂包括甲硝唑和替硝唑#在敏感菌细胞内转变可以裂解细菌脱氧核糖核!=B-"的代谢产物%仅对专性厌氧菌具有抗菌活性((+口恶唑烷酮类是一类通过独特作用机制抑制细菌蛋白质合成的抗菌药物#该类第一个获批准的药物为具有抗革兰阳性菌活性的利奈唑胺#((;喹喏酮类!喹喏酮类和氟喹喏酮类"是一类结构相似的抗菌药物%主要抑制革兰阳性和革兰菌的=B-旋转酶或拓扑异构酶的活性#该类药物抗菌谱不尽相同%因此需要单独测试每种药物#((.链阳菌素类包括奎奴普汀达福普汀和利诺普汀福罗普汀%是由链霉菌属产生的两种环肽的复合物#它们协同作用抑制细菌蛋白质合成%主要针对革兰阳性菌%但对革兰菌和厌氧菌活性有限#((6四环素类是一类结构相似的抗菌药物%主要在核糖体水平上抑制某些革兰阳性菌和革兰菌的蛋白合成#该组药物中各药物活性密切相关%常规试验仅需测试四环素#对四环素敏感的细菌可认为对多西环素和米诺环素也敏感%但一些对四环素中介或耐药的细菌%可能对多西环素和或米诺环素敏感#替加环素%一种甘氨酰环素%是米诺环素的衍生物%对那些可能耐其他四环素类药物的细菌具有活性#((6以下的抗菌药物!抗菌药物种类"是目前本文件中所列的它们所属的药物类别中唯一用于人类的品种%适用于体外试验#这些药物包括抑制蛋白合成的氯霉素!苯丙醇类"$克林霉素!林可酰胺类"$夫西地酸!甾体"$莫匹罗星!假单胞菌酸"$大观霉素!氨基环多醇"和抑制核糖核酸!"合成的利福平!安沙霉素类"和非达霉素!大环类"#呋喃妥因!硝基呋喃类"在核糖体水平上抑制一些蛋白合成和装配的步骤%通常仅用于治疗 #磷霉素!磷霉素类"也是批准的仅用于治疗 制与细胞壁合成相关的酶#-$选择指南%6**&('表6-$6?和61数临床常规应用基本要求的药物#表格是按特定生物或生物群进行分栏%然后按优先顺序列出不同的对应的抗生素以协助选择常规试验的药物组合#!$%在每)表明'6*K%%必须至少测试6**株对该药物耐药的细菌%其中必须有至少5K的菌株对所有试验药物的应为(耐药)#(或)也用于测试菌株对类似的抗微生物药物只有敏感的解释标准时!如流感杆菌对头孢噻肟或头孢曲松"#因此%可以从以(或)相连的一种药物的结果另一种药物的结果#例如%肠杆菌科细菌非@4?3菌认为对头孢曲松敏感在报告头孢噻肟敏感的果时%或%没有足够的数据%一种药物的不能用来另一种药物的敏感性#-/6**(%告的药物#?%被选择性%比如-药物+!菌或者复方新诺明对泌分离菌株",多种微生物,多部位,对-组药物过敏$耐受或无效的病例,或以控制为目的#1组包括替代性或补充性抗微生物药物%可在下列情况下进试+某些单位机构内可能存在对一对首选药物过敏的患者,治疗少见菌的!如氯霉素对沙门菌属肠道外分离株",或其报告有助于流行病学的控制#O组列出了仅用于或主要用于治疗泌的药物!如呋喃妥因和某些喹喏酮类药物"#从其他广泛证的可含在O于治疗特殊的泌病原菌!如+铜绿假单胞菌和氧氟沙星"#J组!其他"包括对该组菌有临床适应证的药物%但这些药物在一般不进行常规试验与报告U0组!研究性的"指尚在进行临床试验而目前还未被批准在使用的药物每个都应咨询科医生$药房$医疗机构中的药事$治疗和控制%以决6**&('6-$6?61!-组!?择性报告有助于提高试验报告与临床的相关性和减少广谱药物压力下选择出医院相关的多重耐药菌株?%的耐药结果在经过确认后应当报告!如对第二代药物耐药而对第一代药物敏感"#此外%每个应建立操作规程%重视对常规检测药物全部耐药的菌株#这一规程应涵盖选择处理方法%即是在本检测其他抗菌药物还是将菌株送至参考#/抗菌药!来源可直接从药物制造商$药典!]"和某些商业途径获得抗微生物药物的标准品或参考品$$!&'&'^(*燥容器中最好是真空"#当从冰箱或冷冻器中取出干燥容器应平衡至室温以免水分凝结##所有抗微生物药物需进行活性标准单位测定#测定单位可以与干粉的实际重量相差很大%通常在不同的生产批号间也有差异#因此%一个必须在对用于液的大量的药物干粉进行分析的基础上对药物溶液进行标准化#由制造商提供的效能的值应包括以下指标+纯度测量&通常是采用高效液相色谱!>P31"法测定$水的含量!Q分析或干热后重量损失"以及盐结合离子部分!如果化合物是盐而非酸碱效能可以用百分率或!MFM表示#在一些情况下%抗微生物药物附带提供每一种成份含量的分析%可能没有提供总的效能值%但可纯$水%适!如$甲应用这些计算值时%任何一个数字未知或分析上没有明确测定%计算中使用的参数应得到供应商或制造商的确认#下面举例说明计算过程示例+美罗培南三水化合物分析数据++..;Q分析6活性部分*酸而不是盐从上面的数据计算效能!66*!6*6(6效能;++或;+使用下面两个公式来计算干粉含量!公式6"标准溶液所要求的稀释度!公式("!"!"! !F

或!"! !

用经国家计量机构认可的参考重量校正过的分析天平称取抗菌药物粉末#如果可能%称取大于6**的药物建议准确称取的重量超过试验要求的量%按上述公式计算获得终浓度所需的稀释液体积举例+用效能为+5*的药物干粉6**浓度为6;抗菌药物液%应准确称7%;76* 体积!" 6(;*所需浓度6;7*/$ 液抗菌药物液的配制浓度至少为6***!如6(;*"或最高试验浓度的6*倍%不管浓度有多大#但因一些抗菌药物溶解度有限%其液配制浓度可较低#不管哪种情况%应考虑药物制造商提供的指导来测定溶解度#—些药物必须用溶剂而不是用水溶解#如使用最少量的溶剂溶解药物干粉用6**&('表5中指明的适当的稀释剂或水稀释至最终的浓度对于有潜在毒性的溶剂%应查阅制造商提供的材料安全数据表44见6**&(表5由于微生物污染的可能性极小%一般情况下溶液配制只要执行无菌操作即可%不需过滤除菌#确实需要时可采用滤膜过滤除菌#不可使用诸如滤纸$石棉或烧结的玻璃滤器%它们可以吸附相当数量的某些抗菌药物#只要使用过滤的方法%就应有文件证明采用适当的分析步骤以避免吸附的存在#取少量体积的无菌液于无菌玻璃$聚丙烯$聚苯乙烯或聚乙烯小瓶中%封闭和!最好是在7*:或以下%于高于^(*:环境或自动除霜的冰箱中"#需要时可将药瓶解冻并当天使7无%控菌株敏感试验的结果反映出来#% 测试浓度的数特定药物测试的浓度应包含6**&(表(-至(A所列的解释折点%但可决定实际测试的浓度数特殊目的情况下应测度!如测试高浓度的庆大霉素和链霉素来其与青霉素类和糖肽类药物对肠球菌的协同作用"# 稀释试验接种物的0! 接种物的浊度标%*5的50 接种物#!以直接菌悬液法进行接种物是最方便的方法#该方法可用于大多数细菌而且也是测试流感嗜血菌属$奈瑟菌$脑膜炎奈瑟菌$链球菌等苛氧菌的敏感性!见第66部分"以及葡萄球菌对甲氧西林或苯唑西林耐药的推荐方法#!6;(8Q!如血琼脂或盐水中制成菌悬液#5(6*#光%*5的卡用眼进行比较###直接生长法也可以使用%特别是在菌落不易直接而不能获得浓度均一的菌悬液的情况下%可选择该方法#也适用于那些在(8Q内不能象直接菌悬液法获得新鲜菌落的非苛氧菌!葡萄球菌除外"#!6'5$%落5L-是QU]$$U的商57用无菌盐水或肉汤调节浊度值为*5麦氏单位#此浓度的菌悬液对于大肠埃希菌%(5.((而言浓度大约是!6("6*;菌落形成单位#为了准确操作此步骤%可采用光密度仪%或在充足的光线下%将接种的试管与*5麦氏单位标准管同置于白色背景下画有黑色线卡片上用肉眼进行比较# 琼脂稀释琼脂稀释法测定药物敏感性的技术已相当成

&;'

药物被加到琼脂培养基

%使每个平皿含有同浓度的药物采用多点接种装置可在每个平皿中快速和同时接种多达'7个接种

&'这部分给出了琼脂稀释的一般步骤%测试苛氧菌的方法可见第66部分1! 试剂和材'4在很多可得到的培养基中%分委会认为)>-最适宜用于非苛养菌的药物敏感试验%理由如下敏感性试验中)>-可以提供具有可接受的不同批次间的重复)>-中影响磺胺$三甲氧苄啶和四环素敏感试验结果的抑制物含量较低大多数病原菌在)>-中能得到满意的生长在)>-培养基中进行的敏感试验已积累了大量的数据和经验录?#只有按照文件*7&7所述进行配制并达到可接受的底限的)>-方可使用#5]#"测试特定抗菌药物)>-必须添加的成分测试葡萄球菌对苯唑西林$奈夫西林和甲氧西林的敏感性应含(K(5的7"!#采用本文件所述方法测试苛养菌的培养基如下含5K羊血的杆菌试验培养基,a1琼脂基础b6K特定的生长添加物这些培养基的方法参见附录?#!$'7个标本68接种器上有直径为%%的接种#!"%6*(&6+'1 琼脂稀释平皿#!6**78!6*"然后将6份6*`抗菌药物工作液加入份已融化的琼脂中###":(6将琼脂和药物溶液彻底混合%在水平的表面倾注平皿%使琼脂厚度为至8倾注平皿后立即混匀以防止冷却和部分琼脂凝结#混匀时避免产生气泡8使琼脂于室温下凝固%倾注的平皿应立即使用%或用塑料袋密封于(:至;:用于参考试验5%%皿因为药物的降解须在使用前;Q%而头孢孟多比较稳定%时间比推荐的5天要稳定得多&;'#除了头孢克洛%其他特别不稳定的抗菌药物是氨苄青霉素$甲氧西林$亚胺培南和克拉维酸#注意#不能认为所有的药物在这些条件下均能保持其效能#使用者应使用质控菌株的结果评价其稳定性并制订适合的保存期限#有时可从药物制造商处获得这些信息#!5:;要可将平皿置孵箱或半开盖的层流净化罩中'*U以使琼脂表面快速干燥##$虽然本标准对于大多数药物琼脂组合要求进行每周质控%仍有一些药物要求的质控频率更高如((#%采用不含药物的基础培养基平皿含或不含.6部分所指的添加物作为生长对照1$接种物$!;+*5用5不同见第66部分和附录1#$#56*;%56#6(用于接种的已校正的菌悬液完成后应在65U内使用#%!6液!*"按次序放于架子上#取充分混匀的菌应的多点接种仪的接种槽中#在琼脂平皿上标明接种点的方向性(!8首先接种无抗菌药物的生长对照平皿%然后从最低药物浓度到高药物浓度开始接种#最后接种第二个生长对照平皿以保证在接种过程中无污染或明显的抗菌药物携带#!5将每一接种物划线接种于合适的非选择琼脂平皿%过夜培养以检测是否是混合培养物以及在需重新测试时提供新鲜的单个菌落#1,孵育琼脂稀释平!6%%*U#!(*1J环%因]>值但养奈瑟菌$链球菌属$脑膜炎球菌应置于5K1(J环境!见第66部分$附录1和6**&('表(-至"#1 测定琼脂稀释终6将平皿置深色不反光的表面来测定其终点#以抗菌药物完全抑制细菌生长的最低浓度为1值%单一菌落或由接种造成的微弱的薄雾状生长应视为#测试三甲氧苄啶和磺胺药物时%由于培养基内存在药物拮抗物可造成轻微生长%因此以与对照相比生长抑制;*K或以上的药物浓度为终点浓度#超过明显终点的药物浓度下存在个或多个菌落%或低浓度无生长而高浓度有生长时应检查培养物纯度%必要时重新试验# 肉汤稀释法操作步骤$宏量稀释法和微量稀释法本部分给出了进行肉汤稀释的一般操作步骤#测试苛养菌的方法见第66部分 >肉汤对于普通分离的快速生长的需氧菌或兼性厌氧菌敏感性试验推荐使用)>肉汤%原因如下)>>肉汤中影响磺胺$三甲氧苄啶和四环素敏感试验结果的抑制物含量低大多数病原菌在肉汤中得到满意的生长以>肉汤培养基进行的敏感试验已积累了大量的数据和经验")"采用一组标准的质控菌株见67评价每批肉汤进行测试的特性#如果新批号的没有得到预计的01值%应对阳离子含量$试验中其他可变因素和成分进行分析%(.(6()#!*55%"测试葡萄球菌对苯唑西林敏感性应含(K**(测试达托霉素应含5*的钙 苛养菌肉汤培养使用本文件所述方法测试苛养菌的培养基如?(5)这些培养基的方法见附录?# 宏量肉汤稀释法$试管$!6'%%6**%%%管可以冷冻#用螺旋盖$塑料或金属盖或棉塞封闭管口%不要封得太紧每一测试菌设不含抗菌药物的生长对照管!8"在肉汤中倍比!或其他"稀释的抗菌药物#6**&(表+和+?的方案提供了系列稀释#的稀释液并将抗菌药物液加入第一支试管中#随后的每一稀释步骤都需换用一支新吸管#由于当加入等体积的接种物后药物浓度按6c(稀释%因此的抗菌药物浓度应是预计终浓度的(倍#5^(*:!7*:药物在冷冻的试管中通常可稳定数月%但某些药物!如克拉维酸和亚胺培南"较不稳定%应于7*:以下%$#6采用第;部分所述的直接菌落悬液或生长方法标准化的接种物!("65U%%的含量约为56*5#先5656%终浓度为565*#65U%6!对时将菌悬液接种至非选择性琼脂平皿培养以检查接种菌悬液的纯度#%$稀释*6在*+4(*++6样的#%!!6"为微量稀释盘%需用肉汤或无菌水配制一定中等体积的(倍!或其他"稀释的抗菌药物#要得!6*"%6**&(表+和+?稀释#使用一支吸管来定量所有的稀释液并将抗菌药物液加入第一支试管中#随后的每一稀释步骤都换用一支新吸管#将抗菌药肉汤溶液分配至塑料微量稀释盘中#必须使用6*