血液透析的急性并发症

关于血液透析的急性并发症第1页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六在血液透析过程中或在血液透析结束时发生的与透析治疗本身相关的并发症较快发生、严重时可直接威胁患者生命第2页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六

特点发生快病情重死亡率高需即刻处理第3页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六首次使用综合征低血压高血压失衡综合征恶心、呕吐头痛发热出血溶血痉挛心律失常第4页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六首次使用综合征血透时因使用新透析器而发生的一组综合征（first-usesyndrome,FUS）临床上分为A型、B型第5页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六A型发生率为4/100,000，通常发生于透析后数分钟，那时血液刚好从透析膜管正要从新回到身体。但是有些患者延迟到透析后30分钟才发生。原因尚不清，但2/3的病例血清中抗消毒剂环氧乙烷抗体升高，提示部分患者发生FUS是对环氧乙烷过敏第6页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六A型症状症状轻者可出现荨麻疹、瘙痒、流涕、流泪、腹痛、腹泻症状重者呼吸困难、濒死感，甚至心跳骤停第7页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六A型治疗轻者可使用糖皮质激素或抗组织胺药物治疗重者马上停止透析，夹住血液管道，丢弃透析器和管道内的血液必要时使用肾上腺素，支气管扩张剂和升压药第8页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六A型预防使用前用生理盐水多次冲洗（至少500ml）γ射线消毒透析器重复使用透析器第9页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六B型非特异性，较A型常见，发生率为3-5%症状较A型轻，透析后数分钟至1小时内发生，主要表现为胸背痛，多不严重，轻者随着透析进行可自行缓解第10页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六B型处理及预防支持性疗法:如吸氧，使用抗组织胺。透析可以继续进行为预防可重复使用透析器或使用生物相容性较佳的透析器。第11页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六首次使用综合征鉴别要点A型B型发生率4/10，0003~5%发作时间20~30分之内60分之内表现呼吸困难、过敏背痛或胸痛严重程度中~重轻原因过敏补体活化治疗停透、不回血、抗过敏。继续HD，无特殊，吸氧预防不同方法复用透析器第12页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六低血压是透析常见并发症之一，发生率为20～40％平均动脉压较透前下降30mmHg以上，或收缩压降至90mmHg以下。或血压下降过快。平均动脉压（MAP）=

心排出量（CO）×周围血管阻力（TPR）构成血压的两个重要因素：心搏出量（CO）末梢血管阻力（TPR）第13页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六干体重指病人能够忍受的，在透析期间未发生低容量性低血压和无明显水肿时的体重；即透析后患者体内水分恢复正常容量，达到细胞内外既无容量负荷增加，也无容量过低的状态第14页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六低血压常见原因有效容量的减少血浆渗透压的变化醋酸盐的毒性作用自主神经功能紊乱生物相容性对血压的影响第15页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六第16页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六高危因素糖尿病心血管病营养不良尿毒症性神经病或自主神经病严重贫血年龄≥65岁透析前收缩压<100mmHg.

K-DOQI2005第17页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六低血压对透析病人的危害近期影响影响病人的生活质量可引起心律失常诱发心脑血管意外透析不充分.血管通路血栓形成远期影响容量超负荷

LVH透析间期高血压

K-DOQI2005第18页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六低血压症状典型的为恶心、呕吐、出汗重者可出现面色苍白、呼吸困难，甚至出现意识丧失早期表现：打呵欠、便意、后背发酸等第19页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六低血压处理轻者可暂停超滤，降低血流量将病人放置于头低脚高位症状明显者可予以输注生理盐水，一般输注100～200ml生理盐水症状可明显改善若输注500ml或更多血压仍不恢复者，应立即使用升压药，并检查是否有其他原因，如低血糖等。第20页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六尽快查明有无存在以下危及生命的病因败血症潜在的心脏和/或心包疾患消化道出血第21页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六

低血压的预防每次超滤<4-5%的体重透析液钠水平不应低于血钠水平，使用可调钠透析有低血压倾向者透析前不用降压药物低温透析第22页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六维持血浆渗透压，如纠正低蛋白血症等严重贫血者应在透析开始时输血调整透析方案及使用生物相容性好的透析器碳酸盐透析液长期发生者可口服α受体激动剂或肌注左旋卡尼丁避免进食第23页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六高血压透析过程中发生多在透析中、晚期发生，而且有逐渐升高之势很少自行缓解，对降压药物反应较差第24页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六高血压

高血压是透析患者常见并发症。平均动脉压（MAP）=

心排出量（CO）×周围血管阻力（TPR）构成血压的两个重要因素：心搏出量（CO）末梢血管阻力（TPR）

第25页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六高血压肾脏在调节血压中的作用

1、排出体内多余水份及电解质

2、调节血管紧张度肾脏调节血压机制

1、加压利尿（Pressure-Diuresis)2、血管活性物质

第26页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六透析患者高血压常见原因1.水钠潴留透析患者血钠和容量变化与高血压密切相关，细胞外液和血容量增加使心排出量增加、血压升高。2.肾素-血管紧张素-醛固酮（RAA）系统约10~15%患者血压升高是与血浆肾素活性升高使外周循环阻力增加有关，脱水引起血浆肾素活性和血管紧张素水平上升可能使血压更高。第27页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六透析患者高血压常见原因3.交感神经系统透析前血浆儿茶酚胺、去甲肾上腺素、多巴胺水平升高。尿毒症患者血管对儿茶酚胺反应性升高。血管紧张素Ⅱ可影响末梢肾上腺素能活性物质的释放和再摄取。4.肾源性血管减压物质前列腺素（PG）、缓激肽、一氧化氮

第28页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六透析时血压升高常见原因

①透析液Na浓度过高

②失衡综合征脑水肿发生

③超滤过度引起肾素分泌过高

④患者精神紧张、焦虑

⑤透析水处理故障造成硬水综合征

⑥红细胞生成素（EPO）应用贫血纠正后

第29页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六高血压症状轻者升高可以没有症状若BP>180/100mmHg，可出现头痛，甚至难以忍受很少出现恶心、呕吐，除非发生高血压危象第30页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六31

高血压防治限钠摄入透析液钠浓度控制在接近血钠水平（＜140mmol/L）调整超滤，必要时可行单纯超滤，但不宜过快药物治疗：硝苯地平、ACEI，必要时使用静脉降压药物暂停透析第31页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六失衡综合征

（disepuilibriumsyndrome，DS）透析中体水进入脑细胞引起脑水肿所致透析过程中或结束后神经精神异常为主的症候群发生率为3.2-20%脑型、肺型第32页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六尿毒症血液毒素↗↗脑脊液毒素↗↗血液毒素↙↙透析透析脑脊液毒素↙血脑屏障脑脊液渗透压↗浓度差脑水肿失衡综合征第33页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六

DS症状DS脑型肺型首次透析2-3小时恶心、呕吐、头痛重者可有抽搐、昏迷甚至死亡透前尿素氮水平高者易发1-2次透析结束后呼吸困难，不能平卧重者可出现急性肺水肿第34页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六高危因素新病人,特别是BUN>175mg/dLor60mmol/L者严重酸中毒老年儿童合并中枢神经系统疾病者第35页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六DS防治

首次透析开始不应过迟,最好在BUN<23.6mmol/L时即开始首次透析时间短于3小时，BUN下降30%为宜新病人----诱导透析：短时、低血流速（150~250ml/min)、小面积透析器

第36页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六提高透析液钠离子浓度至140-142mmol/L，必要时可升至145mmol/L（血钠<120mmol/L者不可使用）一旦发生，50%葡萄糖40-60ml，或20%甘露醇100-250ml快速静滴对症处理第37页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六恶心、呕吐在透析中恶心、呕吐症状比较常见发生率为10-15%常不是一独立并发症，由很多因素导致，它可以是低血压的早期表现，也可以是失衡综合征的表现当患者在透析过程中出现恶心、呕吐症状更应积极寻找原因第38页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六

(一)主要原因1.透析过程中低血压2.失衡综合征。3.高血压脑病。4.少数病人因透析液中毒,急性溶血,热源反应第39页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六

(二)预防措施和紧急处理1.避免低血压。2.减慢血流量。3.首先按低血压处理(见上)4.对症处理。5.若因透析液中毒所致,停止血透。6.治疗高血压。7.除外消化道疾患

第40页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六头痛发生率5%大部分原因不明，常见原因可能为高血压、神经性头痛当患者出现头痛症状不缓解时，应行头颅CT以除外颅内出血可能第41页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六发热发热感染热原反应输血反应高温透析第42页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六感染

如深静脉置管病人透析过程中出现畏寒、发热，首先应考虑导管感染第43页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六热原反应水处理内毒素体内热原反应失去完整性透析膜寒战,发热,肌痛，恶心呕吐，痉挛，低血压第44页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六防治水处理系统中加用灭菌消毒设备水处理系统定期消毒，一般3个月左右消毒一次定期行水处理内毒素水平检测第45页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六防治发生后先明确原因：

若为非感染性热源反应，发热后可予皮质激素/抗过敏药物治疗；

若为感染性发热，立即停止透析，透析器引出液或排出血液行细菌培养，并抗感染治疗对症处理第46页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六出血胃肠道出血硬膜下出血（3％）脑出血、蛛网膜下腔出血（2.1％，0.7％）出血性心包炎第47页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六原因

肝素化凝血功能障碍血小板功能障碍第48页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六以消化道出血多见，发生后可予以制酸剂治疗，同时予以鱼精蛋白中和肝素（1:2）或无肝素透析，必要时内镜下止血。消化道出血止血困难，临床常使用1去氨加压素2冷沉淀3生长抑素，4积极输血使Hb>80g/L。第49页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六发生脑出血、蛛网膜下腔出血的病人建议采用腹膜透析。血液透析时严格无肝素透析，发生脑出血、蛛网膜下腔出血的病人预后极差。第50页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六出血性心包炎

多与透析不充分、水储留有关部分病人发病前有上呼吸道症状常有胸痛、气紧、浮肿、低血压等症状，严重者可出现心包填塞表现因肝素化心包积液多为血性无肝素透析或腹膜透析，加强透析次数和时间必要时心包穿刺或外科介入治疗。切开引流效果好过心包穿刺。第51页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六经期出血处理方法：无肝素透析体外肝素化透析妇科治疗输血子宫摘除第52页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六溶血溶血反应可能发生在透析过程中的任何时刻，但是最常发生在透析后的第一个小时内。第53页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六原因血泵或管道内表面对红细胞的机械损伤透析液浓度异常，特别在低钠时消毒剂残留，如氯胺、甲醛等异型输血高温透析第54页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六症状

呼吸困难，腰背痛，管道内血液呈淡红色，尿呈酱油色第55页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六治疗

停止透析，透析管路及透析器中的血液不宜回输静注皮质激素补生理盐水，输洗涤红细胞必要时行血浆置换治疗预防高血钾第56页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六肌肉痉挛发生率20%超滤过多、老年患者透析中后期，以下肢、腹部多见原因尚不清楚第57页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六处理及时变换体位调整超滤率，降低血流率补充高渗液体（10%NaCl，50%GS）局部按摩及热敷对于经常发生肌肉痉挛的患者应考虑上调干体重第58页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六空气栓塞一种血液透析中的急性意外。若在静脉回路中发现气泡要小心空气栓塞发生的可能。第59页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六症状

常取决于栓塞部位，而栓塞部位与患者当时的姿势密切相关。坐姿者常发生脑血管栓塞，出现意识不清、抽搐卧姿者，栓塞将跑至心脏和肺血管，发生呼吸不适、咳嗽、胸闷胸痛等。第60页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六处理

加强临床观察，谨慎操作，确保设备处于良好的工作状态患者取左侧卧位，且头低脚高，阻断静脉回流，吸纯氧，严重者可行心房穿刺抽气第61页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六

其实空气栓塞并不容易发生，因为透析机器都有空气侦测装置，除非装置失效或工作人忘了打开或忘了启动此装置。第62页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六心律失常常见并发症发生率为50%第63页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六原因

基础疾病:如冠心病、心衰、心包炎等严重贫血电解质紊乱：高钾酸碱平衡紊乱低血压第64页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六心律失常类型

心动过缓，房室传导阻滞（AVB）：高钾室上性心动过速：32.4%室性心律失常：27.2%心跳骤停：1.4%-13%，多见于长期透析病人第65页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六透析患者心律失常

室上性心动过速

西地兰0.4mg缓慢静脉注射心律平70mg缓慢静脉注射，10~20分钟后可重复，总量≤350mg，维持量1~4mg/min

胺碘酮150mg缓慢静脉注射，20~30分钟后可重复总量≤5mg/Kg维持0.5~1.0mg/min

第66页，共73页，2022年，5月20日，5点30分，星期六透析患者心律失常

室性心律失常

利多卡因0.5~0.75mg/Kg缓慢静脉注射，