传染病学-艾滋病

艾滋病

AcquiredImmunodeficiencySyndrome,AIDS病例汤XX，男，31岁，因“间断胸闷、气短20余天，加重伴呼吸困难1周”于2014年1月11日入我院心内科，1月14日转入我科。体温37.0°C，呼吸34次/分，脉搏124次/分，血压110/70mmHg。双肺可闻及湿啰音。心界不大，心率124次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，腹部质地柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张。

病例急检血气分析：PH7.48，pCO234mmHg，pO239mmHg，K+3.9mmol/l，Lac1.5mmol/l，Glu5.3mmol/l。血常规(急)：白细胞(WBC)13.18×10^9/L，中性粒细胞百分比(NE%)0.81，中性粒细胞绝对值(NE#)10.69×10^9/L；艾滋病抗体（胶体金法）待复查，梅毒螺旋体抗体(胶体金法）阳性；病例心电图、心彩未见明显异常。肺动脉CTA成像：1、肺动脉CTA未见明确异常；2、双肺炎症，考虑并有间质性炎变，请结合临床，治疗后复查；3、左肺下叶钙化灶。病例临床诊断：

双肺肺炎（不除外间质性肺炎）

I型呼吸衰竭病例入院后给予磺苄西林联合拜复乐，甲强龙（40mgQ12h）静点；艾滋病患者易出现卡氏肺孢子虫肺炎，加用复方新诺明口服；无创呼吸辅助通气中：血气分析：PH7.48，pCO235mmHg，pO2102mmHg。EB病毒衣壳抗原IgM抗体1.55s/co，加用更昔洛韦口服抗病毒治疗。1月24日出院

概述又称获得性免疫缺陷综合征（AIDS）由HIV（Humanimmunodeficiencyvirus）引起的慢性传染病通过性接触、血液及母婴垂直传播

HIV主要侵犯和破坏CD4＋T淋巴细胞，导致机体免疫细胞和（或）功能受损乃至缺陷，继发各种机会性感染（opportunisticinfection）和肿瘤传播迅速、发病缓慢、病死率高病原学HIV为单链RNA病毒属于逆转录病毒科（Retroviridae）、慢病毒属（

Lentivirius）中的人类慢病毒组病原学HIV呈球形，直径100～120nm电镜下的HIV外膜核病原学gp120外膜糖蛋白gp41跨膜蛋白双层脂质膜p17基质蛋白P24核心蛋白逆转录酶RNAHIV结构示意图病原学HIV-1和HIV-2两个型HIV为高变异病毒HIV-1可分为M（A-K11个亚型）、N（N亚型）和O（O亚型）三个亚型组13个亚型；HIV-2至少有A-G

7个亚型存在流行重组型（circulatingrecombinantforms,CRF)HIV-1基因组长9181bp，HIV-2基因组长10359bp。HIV基因除包括两端长末端重复序列（LTR）外，中间有9个开放读码框（ORF）DDDHIV基因与编码的病毒蛋白及其功能病原学HIV对外界抵抗力低，对热敏感75%乙醇、0.2%次氯酸钠及含氯石灰灭活0.1%甲醛、紫外线和γ射线均不能灭活HIVHIV侵入人体后可产生抗体，但并非中和抗体，无保护作用，血清同时存在抗体和病毒时仍有传染性流行病学传染源：HIV感染者和艾滋病患者是本病唯一的传染源传播途径：性接触：约占95%以上血液接触：药瘾者共用针头，输注含HIV的血制品母婴传播：胎盘、产程中及哺乳易感人群：15-49岁发病者占80%。高危人群为男性同性恋、静脉药物依赖者、性乱者、反复接受血制品者传染的危险性:与血浆病毒载量有正相关性，与T4淋巴细胞计数呈负相关性。流行状况艾滋病人数2014年最新数据根据联合国艾滋病规划署2014年报告，截至2013年底，全球现存活HIV/AIDS（艾滋病病毒感染者/艾滋病人）3500万名全球平均每天有6000人感染艾滋病，其中男男同性恋成主要传播途径截至2011年底全球估计共有3400万名艾滋病病毒感染者2011年全球新增艾滋病病毒感染者250万，HIV感染相关的死亡人数约为170万全球15-49岁人群约0.8%感染HIV1985年1989年1995年1998年我国艾滋病病毒感染流行范围逐年扩大流行状况中国现存艾滋病人数居全球第12位总体感染率维持在低水平，估计为0.058%截至2011年底，估计共有78万名成人和儿童艾滋病病毒感染者为改善HIV/AIDS的生存状况，10年间，中央财政艾滋病防治专项经费增加3.8倍，通过扩大检测，发现了更多感染者。符合治疗标准的病人接受抗病毒治疗的比例从2005年的25%升至2013年的87%，同期病死率从17.9%降至6.6%。HIV感染与复制CD4+T淋巴细胞数量减少和功能障碍

破坏增加HIV病毒对受感染细胞溶解破坏和诱导细胞凋亡产生减少，HIV可感染骨髓干细胞功能障碍HIV感染的免疫发病机制其他免疫细胞的变化单核吞噬细胞功能异常B细胞功能异常NK细胞异常，易出现肿瘤异常免疫激活病理解剖

病理特点：组织炎症反应少，机会性感染病原体多。病变常见于淋巴结和胸腺等免疫器官。淋巴结病变可以为反应性肿瘤：卡波西肉瘤（Kaposisarcoma,KS），广泛分布于体表任何部位或体内任何器官，是AIDS的标记性病变非霍奇金淋巴瘤，分化低，恶性度高胸腺可萎缩、退行性变或炎性病变中枢神经系统有神经胶质细胞灶性坏死、血管周围炎及脱髓鞘

HIVinfectionJ.Coffin,XIInternationalConf.onAIDS,Vancouver,1996艾滋病的病程就象一列迫近悬崖的火车病毒载量=火车的速度CD4计数=离悬崖的距离临床表现

潜伏期：平均9年，数月-15年急性期无症状期艾滋病期

HIV感染的自然史

CD4细胞(cell/mm3）800400

急性感染期

无症状期

艾滋病前期和艾滋病期

CD4

病毒载量抗HIV的CTLHIV抗体临床表现-急性期初次感染HIV的2-4周左右病毒血症：发热最常见，可伴有周身不适、恶心、头痛、肌痛、关节痛、皮疹等非特异性症状淋巴结肿大及神经系统症状等血清可检出HIVRNA及p24抗原HIV抗体则在感染后数周才出现CD4+T淋巴细胞计数一过性减少病变轻微，持续1～3周，无需特异性治疗可自行缓解急性感染期的躯干斑丘疹急性感染期的口疮临床表现-无症状期从HIV急性期进入此期，或是急性期缺如直接进入本期持续6～8年一般情况较好，无临床症状

CD4+T淋巴细胞计数逐渐下降此期有传染性临床表现-艾滋病期

感染HIV后的最终阶段CD4+T淋巴细胞计数明显下降，多少于200/mm3临床表现-艾滋病期

HIV相关症状持续1个月以上的发热、盗汗、腹泻、乏力体重减轻10%以上头痛、性格改变、记忆力减退、表情淡漠、乃至痴呆的神经精神症状全身广泛的持续淋巴结肿大：直径大于1cm，无压痛、无粘连；两个或两个以上部位淋巴结肿大（腹股沟除外）；淋巴结肿大持续3个月以上

临床表现-艾滋病期：机会性感染和肿瘤呼吸系统：人肺孢子菌引起的肺孢子菌肺炎（Pneumocystis

cariniipneumonia，PCP），巨细胞病毒（cytomegalovirus,CMV）、MTB、鸟分枝杆菌复合体（Mycobacteriumaviumcomplex,MAC）、念珠菌及隐球菌等引起肺结核、真菌性肺炎。中枢神经系统：新隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑病、各种病毒性脑膜脑炎消化系统：体重下降、腹痛和腹泻等口腔皮肤眼部：CMV视网膜脉络膜炎肿瘤：恶性淋巴瘤、卡波西肉瘤等口腔白念珠感染卡波济肉瘤卡波济肉瘤毛状白斑皮肤单疱病毒感染

水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染卡氏肺孢子菌病的X线改变（双肺毛玻璃样改变）PCPLXM治疗前(PCP)霉菌球空气半月征HIV合并肺部曲霉菌感染隐球菌感染弓型虫脑病HIV/AIDS：脑淋巴瘤CMV视网膜炎舌毛状白斑卡波西肉瘤侵犯皮肤：紫红色结节卡波西肉瘤侵犯皮肤：深蓝色结节免疫功能与机会性感染的相关性

years200CD4counts白念菌Zona卡波济肉瘤淋巴瘤卡氏肺孢子虫弓型体CMV非典型分枝杆菌48艾滋病期HIVload210实验室检查

一般检查:WBC、RBC、Hb以及PLT都有不同程度的降低，常出现尿蛋白和肝功能或肾功能的异常免疫学检查:CD4+T细胞减少，CD4+/CD8+﹤1.0

病毒及特异性抗原和（或）抗体检测抗体检测：诊断金标准，筛查试验（初筛和复检）确证试验两步，gp24及gp120抗体（筛查），蛋白印迹（Westernblot,WB）确证抗体检测

初筛试验：通过酶联免疫吸附法（ELISA）、化学发光法或免疫荧光法在HIV感染后1～3月，可从血液、血清、口腔液、手指针刺或尿液中检查到抗体。注意窗口期（2-6周）的存在

确认试验：常采用免疫印迹试验（Westernblot）

抗原检测

HIVgp24抗原检测和HIV核酸检测可于HIV感染后11日内检测到抗原检测：gp24抗原可用于窗口期的检测，敏感性近89%，特异性可达100%

。常用于HIV阳性母亲所生新生儿的早期辅助鉴别诊断病毒载量测定HIV核酸检测：采用RT-PCR技术检测血浆中HIVRNA,敏感性为100%，特异性为97%。HIV核酸检测阳性，可作为诊断HIV感染的辅助指标，不能单独用于HIV感染的诊断。可了解疾病进展、提供抗病毒治疗依据、评估治疗效果、指导治疗方案调整以及为早期诊断提供参考。诊断

诊断原则需结合流行病学史，根据临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重诊断。

诊断标准

急性期患者近期内有流行病学史和临床表现，结合抗-HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。

无症状期有流行病学史，结合抗-HIV抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查抗-HIV抗体阳性即可诊断。艾滋病期原因不明的持续不规则发热，体温＞38℃，时间＞1月慢性腹泻，＞3次/日，持续时间＞1月6个月内体重下降10%以上反复发作的口腔白念珠菌感染反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染肺孢子菌肺炎（PCP）反复发作的细菌性肺炎活动性结核或非结核分枝杆菌病深部真菌感染中枢神经系统病变中青年出现痴呆活动性巨细胞病毒感染弓形虫脑病青霉菌感染反复发生的败血症皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤有流行病学史、HIV抗体阳性，结合以下任何一项即可诊断为艾滋病：HIV抗体阳性，虽无上述表现或症状，但CD4+T细胞计数＜200/mm3，也可诊断艾滋病

预后

AIDS病死率很高，平均存活期12-18个月。合并卡波西肉瘤及肺孢子菌肺炎者病死率最高。病程1年病死率50%，3年为80%，5年几乎全部死亡。合并乙型、丙型肝炎者，肝病进展加快，预后差。未接受HAART治疗的HIV感染儿童约20%于第1年进展为艾滋病，多数儿童于5年内死亡。接受抗病毒治疗的儿童10年存活率大于60%。HIV感染的成年患者，预后取决于HAART治疗的早晚。治疗以高效抗反转录病毒治疗（HAART，highactiveanti-retroviraltherapy）为主的综合治疗免疫重建治疗机会性感染及肿瘤HAART治疗

针对病原的特异治疗目标：-最大限度的抑制病毒复制，重建或者维持免疫功能-降低病死率和HIV相关疾病的罹患率，提高患者的生活质量-减少免疫重建炎症反应综合征（immunereconstitutioninflammationsyndrome,IRIS）-减少艾滋病的传播，预防母婴传播HAART药物国际上抗反转录病毒（anti-retroviral,ARV）有六类30余种核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）蛋白酶抑制剂（PIs）融合抑制剂（FIs）整合酶抑制剂（raltegravir）CCR5抑制剂（maraviroc）HAART治疗方案高效抗反转录病毒治疗（HAART）为主的综合治疗：联合用药2个NRTI为骨架的联合1个NNRTI或PI方案各类药物特点NRTI：选择性抑制HIV反转录酶，掺入正在延伸的DNA链中，抑制HIV复制（1）叠氮胸苷（AZT）：又名齐多夫定（ZDV）：该药不能与d4T合用（2）去羟肌苷（DDI）：可诱发周围神经炎、腹泻、口腔炎或胰腺炎等。（3）拉米夫定（LAM）和司他夫定（d4T）:LAM又名3TC，用量150mg，2次/天，与AZT合用有协同作用各类药物特点阿巴卡韦（ABC）：成人300mg/d，2次/天，可抑制HIV-1、HIV-2，对AZT、LAM、DDI和奈韦拉平（NVP）耐药病例也有效，与AZT联合有协同作用。替诺福韦酯（TDF）：成人每次300mg，1次/天与食物同服。恩曲他滨：成人0.2/次，1次/天与食物同服。齐多拉米双夫定（AZT+3TC）：1片/次，2次/天。阿巴卡韦双夫定（AZT+3TC+ABC）：1片/次，2次/天。各类药物特点NNTRIs：主要作用于HIV反转录酶某位点使其失去活性。奈韦拉平（NVP）依非韦伦（EFV）依曲韦林（ETV）各类药物特点蛋白酶抑制剂（PI）：抑制蛋白酶即阻断HIV复制和成熟过程中必须的蛋白质合成。利托那韦（RTV）茚地那韦（IDV）洛匹那韦/利托那韦（LPV与RTV的复合制剂）替拉那韦（TPV）地瑞那韦（DRV）各类药物特点整合酶抑制剂：拉替拉韦（RAV）我国成人及青少年HARRT治疗的指征和时机临床分期CD4+细胞计数推荐意见急性感染期无论CD4细胞计数为多少建议治疗无症状感染期

<350/ul

，无论血浆病毒载量的值为多少≥350/ul,

<500/ul建议治疗考虑治疗艾滋病期无论CD4细胞计数为多少进行治疗注：无法检测CD4细胞数且出现临床症状时，淋巴细胞总数≤1200/

ul

时可开始HAART以下情况建议治疗：高病毒载量（>105copies/ml），CD4+T淋巴细胞数下降较快（每年降低>100/ul），心血管疾病高风险，合并活动性HBV/HCV感染，HIV相关肾脏疾病和妊娠。在开始HAART治疗前，如果患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期，应控制病情待稳定后再进行抗病毒治疗。我国婴幼儿和儿童开始HARRT治疗时机免疫学指标<12个月12至35个月36至59个月>5岁CD4+T淋巴细胞百分比任何水平<20%<15%<15%CD4+T淋巴细胞数（/ul）任何水平<750<350<350婴幼儿期，对于小于18个月婴儿体内有来自母体抗HIV抗体，应首先用PCR法检测HIVDNA，阳性可早期诊断HIV感染，或PCR法，两次检测HIVRNA均阳性者，也可诊断HIV感染。建议治疗！我国推荐的一线抗病毒药物治疗方案成人及青少年TDF300mg＋3TC150mg＋基于NNRTI：EFV

或基于PI：LPV/r

或其他：RAV或ETV儿童AZT300mg＋3TC150mg（2次/日）＋EFV600mg（1次/日）d4T30mg＋3TC150mg（2次/日）＋EFV600mg（1次/日）AZT/d4T＋3TC＋EFV（用于3岁以上或体重大于10kg能够吞服胶囊的儿童）AZT/d4T＋3TC＋NVP（用于3岁以下或体重小于10kg的儿童）对于基线CD4+T淋巴细胞<250/μl要尽量避免使用NVP的方案，合并HCV感染的患者要避免使用NVP方案抗病毒治疗哺乳期妇女：如进行母乳喂养则必须坚持抗病毒治疗合并结核分枝杆菌感染：在抗结核治疗两周后开始抗病毒治疗合并HBV感染：需同时治疗推荐LAM联合TDF，不需同时治疗宜采用对HIV无作用的药物合并HCV感染：避免使用NVP，如CD4+细胞大于350/ul时，先抗HCV治疗；若<200/ul，先抗HIV治疗；若<200/ul，同时有肝炎活动，可考虑先抗HCV治疗。

抗病毒治疗监测病毒学指标：大多数患者在抗病毒治疗4周内病毒载量应下降11g以上，在治疗3-6个月后，病毒载量应达到低