慢性阻塞性肺疾病的康复(科内)-课件

慢性阻塞性肺疾病的康复

医学课件1慢性阻塞性肺疾病的康复

医学课件1第一节概述 医学课件2第一节概述 医学课件2COPDChronicObstructivePulmonaryDiseaseCOADChronicObstructiveAirwayDisease医学课件3COPD医学课件3发病率与死亡率全球：当前死因的第四位我国：发病人数约占15岁以上人口的3.17%；45岁以后随年龄增加而增加。死亡人数可达100万致残人数达500万～1000万。医学课件4发病率与死亡率医学课件4COPD继发的慢性呼吸衰竭由于呼吸功能障碍逐渐加重，可发展为呼吸残疾;急性并发症如继发感染、急性心肺功能衰竭等加重病情而反复住院，。高患病率、高致残率、高死亡率的疾病

医学课件5COPD继发的慢性呼吸衰竭医学课件5（二）功能障碍

生理功能心理功能日常生活活动参与能力医学课件6（二）功能障碍医学课件61．生理功能受限（1）呼吸功能（2）循环功能（3）运动功能医学课件71．生理功能受限医学课件7呼吸功能受限：（1）呼吸困难（2）病理性呼吸模式形成（3）呼吸肌无力、能耗增加最严重的呼吸功能障碍是呼吸衰竭。

医学课件8呼吸功能受限：医学课件8循环功能受限

肺循环障碍肺泡换气功能障碍换气功能障碍加右心衰全身循环障碍

末梢循环差、肢冷、发绀和杵状指

医学课件9循环功能受限医学课件9运动功能受限

表现为肌力、肌耐力减退，肢体运动功能下降、运动减少；运动减少使心肺功能适应性下降，进一步加重运动障碍，形成恶性循环。

COPD患者常常继发骨质疏松和骨关节退行性改变，也是引起运动障碍的原因之一

医学课件10运动功能受限医学课件102．心理功能受限（1）恐惧和焦虑（2）疑病和敏感（3）过度依赖与行为退化（4）病人角色减退或缺失医学课件112．心理功能受限医学课件113．日常生活活动受限

呼吸困难和体能下降，多数患者日常生活活动受到程度不同的限制。表现为ADL活动能力减退。

医学课件123．日常生活活动受限医学课件124．参与能力受限

COPD患者的社会参与能力常常表现为不同程度的受限医学课件134．参与能力受限医学课件13第二节康复评定

医学课件14第二节康复评定

医学课件14一、生理功能的评定

肺功能评定：肺功能检查包括主观指标与客观指标心理功能评定

医学课件15一、生理功能的评定医学课件15客观指标�（1）

肺容量–FVC/VC/FRC–胸壁周径–胸片（？）医学课件16客观指标医学课件16VC(肺活量)：深吸气后，作一次最大呼气的气量相当于深吸气量十补呼气量参考值：男3470ml，女2440ml降低20%为异常。医学课件17VC(肺活量)：医学课件17FVC（用力肺活量）：尽力吸气后，再用力最快呼气，直至完全呼尽，其总的呼气量即为FVC。

时间肺活量：分别计算1.2.3秒钟呼气量即为时间肺活量。即1秒量，2秒量，3秒量。医学课件18FVC（用力肺活量）：医学课件18

意义：COPD患者早期，肺活量可以是正常的，FVC所需时间增加，而时间肺活量会降低。1秒率〈60％，相对于肺活量，时间肺活量能更好的反映小气道的问题。

医学课件19医学课件19FRC（功能残气量）平静呼气后遗留在肺内的气量相当于残气量十补呼气量正常值：男2600ml,女1580ml。医学课件20FRC（功能残气量）医学课件20（2）气道阻力–FEV1/PEFRFEV1将时间肺活量的绝对值与FEVC相比即为1秒率（FEV1），2秒率，3秒率。正常值分别为83%，96%，99%PEFR呼气峰流速医学课件21（2）气道阻力医学课件21

（3）氧化指标–血气分析/Spo2

（4）Ventilation–呼出CO2浓度医学课件22（3）氧化指标医学课件22（5）

呼吸肌肌力测定呼吸肌组成：膈肌、肋间肌和腹肌内容：包括最大吸气压（MIP或PIMAX），最大呼气压（MEP或PEMAX）以及跨膈压的测量。

意义：它反映吸气和呼气期间可产生的最大能力，代表全部吸气肌和呼气肌的最大功能，也可作为咳嗽和排痰能力的一个指标。

医学课件23（5）呼吸肌肌力测定医学课件23（6）功能容量的评定－活动平板或功率自行车运动实验－6分钟行走距离测定医学课件24（6）功能容量的评定医学课件24活动平板或功率自行车运动实验：获得最大吸氧量、最大心率、最大METs值、运动时间等相关量化指标评定患者运动能力。通过活动平板或功率自行车运动实验中，患者主观劳累程度分级等半定量指标来评定患者运动能力。医学课件25活动平板或功率自行车运动实验：医学课件256分钟行走距离测定：让患者以尽快的速度尽最大能力步行6分钟，然后记录其在规定时间内所能行走的最长距离。注意：同时监测心电图、血氧饱和度，以判断患者的运动能力及运动中发生低氧血症的可能性。医学课件266分钟行走距离测定：医学课件26评定方法：在平坦的地面划出一段长达30米的直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在其间往返走动，步速缓急由患者根据自己的体能决定。在旁监测的人员每2分钟报时一次，并记录患者可能发生的气促、胸痛等不适。如患者体力难支可暂时休息或中止试验。6分钟后试验结束，监护人员统计患者步行距离进行结果评估。

医学课件27评定方法：医学课件27分级方法：美国将患者步行的距离划为4个等级，级别越低心肺功能越差，达到3级与4级者，心肺功能接近或已达到正常。1级少于300米。2级为300～374.9米。3级为375～449.5米。

4级超过450米。级别越低心肺功能越差，达到3级与4级者，心肺功能接近或已达到正常。医学课件28分级方法：美国将患者步行的距离划为4个等级，级别越低心肺功能主观指标听诊气促的VAS评分症状的描述（咳嗽）医学课件29主观指标医学课件29听诊：听诊部位（如图）医学课件30听诊：医学课件30医学课件31医学课件31医学课件32医学课件32气促的VAS评分类似于疼痛的VAS评分。0分为没有气促10分为极度气促医学课件33气促的VAS评分医学课件33咳嗽：–有力/虚弱(无效咳嗽)–干咳(无痰)–有痰•痰液的性状•量•早/晚医学课件34咳嗽：医学课件34二、日常生活活动评定

六级评分法根据自我照顾、日常活动、家庭劳动及购物等活动，将呼吸功能障碍患者的日常生活活动能力分为六级：

医学课件35二、日常生活活动评定医学课件350级：虽存在不同程度的肺气肿，但是活动如常人，对日常生活无影响、无气短。1级：一般劳动时出现气短。2级：平地步行无气短，速度较快或上楼、上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而自己感觉气短。3级：慢走不到百步即有气短。4级：讲话或穿衣等轻微活动时亦有气短。

5级：安静时出现气短，无法平卧。

医学课件360级：虽存在不同程度的肺气肿，但是活动如常人，对日常生活无影（三）参与能力评定主要进行生活质量评定和职业评定。

医学课件37（三）参与能力评定医学课件37第三节COPD的治疗医学课件38第三节COPD的治疗医学课件38一、COPD康复治疗的依据

1、肺有巨大的功能潜力成人肺活量3/L，而每次呼吸的潮气量仅500ml，占1/6；最大每分通气量>100，而静息通气量只有6L,占1/17；

医学课件39医学课件39

动脉血氧分压13.3Kpa，血氧饱和度为97％，依靠氧离曲线的特殊状态。即使血氧分压降至8.0Kpa,血氧饱和度仍可维持在90％。肺循环代偿能力:全肺切除后，肺血管床减少一半，肺动脉压仍可维持在正常范围。医学课件40动脉血氧分压13.3Kpa，血氧饱和度为97％2、呼吸运动是有节律且可以在一定程度上由主观意识控制的运动。

呼吸调节中枢：延髓脑桥中脑吸气神经元：（α、β、γ）

α、γ：兴奋后引起吸气反应。

β：兴奋吸气中断机制大脑：一定程度上对呼吸有随意控制医学课件412、呼吸运动是有节律且可以在一定程度上由主观意识控制的运动。

吸气增强——肺扩张——肺牵张反射反馈至β神经元兴奋——与脑桥的呼吸调节中枢——激活吸气中断机制——促使进入呼气相。肺泡的缩小和呼吸调节中枢活性的下降——撤除了吸气中断机制的兴奋——吸气神经元恢复放电——再次开始吸气。医学课件42吸气增强——肺扩张——肺牵张反射反馈3、呼吸运动的动力膈肌：正常活动度约1.5cm，深呼吸时可达8－10cm。肋间肌：肋间外肌、肋间内肌深呼吸时肋间内肌才起作用。医学课件43医学课件43辅助呼吸肌：斜角肌、斜方肌、腹直肌、腹内斜肌等。可在原有呼吸肌收缩的基础上进一步强化呼吸效应。医学课件44辅助呼吸肌：斜角肌、斜方肌、腹医学课件44由上可知：1、呼吸可接受意识的支配，可以进行主观训练；2、由于吸气是主动的，呼气是被动的，因而在很多训练重应着重训练吸气肌。这也是呼吸系统疾病后康复治疗中呼吸训练的生理基础。医学课件45由上可知：医学课件45二、COPD患者的康复问题1、呼吸困难由于肺气肿的病理改变，膈肌运动受限，导致病理性呼吸模式加重耗氧；长期炎症刺激－气道管壁过早受压而塌陷闭塞－残气量增加；医学课件46二、COPD患者的康复问题医学课件462、反复感染3、肌力及运动耐力下降

COPD患者惧怕劳力性呼吸困难，活动减少，导致肌力与运动耐力下降，恶性循环。医学课件472、反复感染医学课件47（三）治疗原则个体化原则－以COPD的不同阶段、不同合并症和全身情况为依据整体化原则－不仅针对呼吸功能，而且要结合心脏功能、全身体能、心理功能和环境因素医学课件48（三）治疗原则医学课件48严密观察原则－注意运动强度、运动时及运动后反应，严防呼吸性酸中毒和呼吸衰竭循序渐进、持之以恒的原则制定康复方案最重要的原则是必须根据患者的具体情况和个体化原则医学课件49严密观察原则医学课件49四、治疗目标1、尽可能恢复有效的腹式呼吸，并改善呼吸功能；2、清除支气管内分泌物，减少引起支气管炎症或刺激的因素，保持呼吸道卫生；医学课件50四、治疗目标医学课件503、采取多种措施，减少和治疗并发症；4、提高心功能和全身体力、尽可能的恢复活动能力；5、改变心理状态。医学课件513、采取多种措施，减少和治疗并发症；医学课件51合理的肺康复治疗后可达到：减少用药量、缩短住院日；减少气短、气促症状；减轻精神症状如压抑、紧张等；医学课件52合理的肺康复治疗后可达到：医学课件52

提高运动耐力、日常生活自理能力和恢复工作的可能性；增加对疾病对认识，从而自觉采取预防措施，提高控制症状能力。最终目的是提高生活质量，减少因呼吸功能恶化所导致的死亡率。医学课件53提高运动耐力、日常生活自理能力和恢复工作的可五、康复治疗方法物理治疗作业治疗心理治疗营养支持健康教育

医学课件54五、康复治疗方法医学课件54（一）物理治疗作用：减轻患者临床症状提高呼吸功能改善机体运动能力减轻心肺负担医学课件55（一）物理治疗作用：减轻患者临床症状医学课件55主要技术物理因子治疗气道廓清技术排痰技术呼吸训练运动训练技术。

医学课件56主要技术医学课件561．物理因子治疗作用：改善循环消除炎症化痰一般在COPD发作期合并感染时使用。

医学课件571．物理因子治疗医学课件57（1）超短波疗法：输出功率一般在200～300W方法：两个中号电极，并置于两侧肺部，无热量时间：12～15分钟，每日1次，15次为1疗程。禁忌：痰液黏稠不易咯出时，不宜使用此疗法。医学课件58（1）超短波疗法：医学课件58（2）短波疗法方法：两个电容电极，胸背部对置，脉冲2∶2，无热量～微热量时间：10～15分钟，每日1次，5～10次为1疗程。医学课件59（2）短波疗法医学课件59（3）分米波疗法：方法：患者坐位或仰卧位，凹槽形辐射器，横置于前胸，上界齐喉结，离体表5～10cm，功率80～120W时间：10～15分钟，每日1次，5～

10次为1疗程。医学课件60（3）分米波疗法：医学课件60（4）紫外线疗法方法：右前胸（前正中线右侧），自颈下界至右侧肋缘之间。左前胸，方法同右侧，注意正中线紧密相接。右背，后正中线右侧，自颈下界与右侧第十二胸椎水平线。左背，同右背。剂量：胸3～4MED，背4～5MED时间：10～15分钟，每日1次，5～10次为1疗程。医学课件61（4）紫外线疗法医学课件61（5）直流电离子导入疗法方法：电极面积按感染面积决定，一般用200～300cm2，患处对置，局部加抗生素（青霉素由阴极导入，链霉素、庆大霉素、红霉素由阳极导入。抗生素在导入之前一定要做皮试，阴性才能做药物导入。）医学课件62（5）直流电离子导入疗法医学课件62（6）超声雾化吸入方法：超声雾化吸入器，1MHz左右的高频超声震荡药物：可以使用抗生素和化痰剂。抗生素如青霉素、链霉素、庆大霉素、红霉素等。每次剂量按肌肉注射量的1/4～1/8（抗生素在雾化之前一定要做皮试，阴性才能做药物雾化吸入）。化痰剂可用3%盐水或4%碳酸氢钠溶液加溴己新每次4～8mg时间：每次吸入10～15分钟，每日1～2次，7～10次为1疗程。

医学课件63（6）超声雾化吸入医学课件632、气道廓清技术作用：训练有效咳嗽反射促进分泌物排出减少反复感染缓解呼吸困难和支气管痉挛维持呼吸道通畅医学课件642、气道廓清技术医学课件64方法：（1）标准程序：评估患者自主和反射性咳嗽的能力；将患者安置于舒适和放松的位置，然后深吸气和咳嗽。医学课件65方法：医学课件65

缓缓吸气，同时上部躯干向前倾，咳嗽时将腹肌收缩，腹壁内缩，一次吸气，连续咳嗽3声，停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出；再缓慢吸气，准备下次咳嗽。坐位或站位训练医学课件66缓缓吸气，同时上部躯干向前倾，咳嗽时将腹肌收（2）辅助咳嗽技术：适用证：腹部肌肉无力，不能引起有效咳嗽的患者。操作程序：让患者仰卧于硬板床上或有靠背的轮椅上，面对治疗师，治疗师的手置于患者的肋骨下角处，嘱患者深吸气，并尽量屏住呼吸，当其准备咳嗽时，治疗师的手向上向里用力推帮助患者快速吸气，引起咳嗽。如痰液过多可配合吸痰器吸引。

医学课件67（2）辅助咳嗽技术：医学课件67（3）哈咳技术：方法：深吸气，快速度强力收缩腹肌并使劲将气呼出，呼气时配合发出“哈”、“哈”的声音。作用：减轻疲劳减少诱发支气管痉挛提高咳嗽、咳痰的有效性。

医学课件68（3）哈咳技术：医学课件683．排痰技术排痰技术亦称气道分泌物去除技术（secretionremovaltechniques）作用：促进呼吸道分泌物排出维持呼吸道通畅减少反复感染。

医学课件693．排痰技术医学课件69（1）体位引流（posturaldrainage）：原理：呼吸道疾病时，呼吸道内粘液分泌量明显增长。由于重力的影响，使分泌物多积聚于下垂部位。因此，改变患者的体位既有利于分泌物的排出，又有利于改善肺通气和血流的比例。定义：是通过适当的体位摆放，使患者受累肺段内的支气管尽可能地垂直于地面，利用重力的作用使支气管内的分泌物流向气管，然后通过咳嗽等技术排出体外的方法。

医学课件70（1）体位引流（posturaldrainage）：医学课作用：控制感染减轻呼吸道阻塞保持呼吸道通畅

原则：病变的部位在高处，引流支气管开口于低处。

医学课件71作用：控制感染医学课件71体位引流适应症：①由于身体虚弱(特别是老年患者)、高度疲乏、麻痹或有术后并发症而不能咳出肺内分泌物者；②慢性气道阻塞，患者发生急性呼吸道感染以及在急性肺脓肿时；③长期不能清除肺内分泌物，如支气管扩张、囊性纤维化等。医学课件72体位引流适应症：医学课件72体位引流禁忌证：①内科或外科急症；（心肌梗死、心功能不全、肺水肿、肺栓塞、胸膜渗出等）

②疼痛显著或明显不合作者；③明显呼吸困难及患有严重心脏病。医学课件73体位引流禁忌证：医学课件73时间选择：不允许饭后立即进行体位引流；雾化吸入之后能够带来最大的治疗效果；在患者休息之前进行体位引流。治疗的频率：根据患者的病理情况和临床症状。痰稠量大，1天2~4次都是可以的。医学课件74时间选择：医学课件74不需要继续做体位引流的标准：胸部X线显示相对的清晰；患者24～48小时内不再发热；听诊时呼吸音正常或者接近正常。

医学课件75不需要继续做体位引流的标准：医学课件75在体位引流时联合用不同的徒手操作技术能最有效地清洁气道。包括敲打、震颤、振动。

医学课件76医学课件76（2）敲打（percussion）：方法：使用杯状手，将其放在被引流肺叶的上面，治疗师的杯状手交替的有节律地叩击患者的胸壁。注意事项：治疗师应该保持肩、肘和腕部松弛和灵活的操作敲打应该持续一段时间敲打不应该引起疼痛或者不舒适。防止刺激敏感的皮肤避免在女士的乳房或者是骨凸部位做敲打。医学课件77（2）敲打（percussion）：医学课件77敲打禁忌证：局部骨折脊椎融合骨质疏松在肿瘤的区域肺栓塞很明显的出血倾向患者有不稳定性心绞痛患者有很严重的胸壁疼痛。医学课件78敲打禁忌证：医学课件78（3）振动（vibration）：振动是将两只手直接放在患者胸壁的皮肤上，当患者在呼气的时候给予轻微的压力快速振动。良好的振动操作的获得来自于治疗师从肩到手等长收缩上肢的肌肉。医学课件79（3）振动（vibration）：医学课件79（4）震颤（shaking）：震颤是在患者呼气时比振动更有力的断断续续的跳动的操作，治疗师的手成对的大幅度的活动。治疗师拇指扣在一起，将其余手指打开直接放在患者的皮肤上面，手指缠住胸壁。治疗师同时给压力和震颤。

医学课件80（4）震颤（shaking）：医学课件804、呼吸训练

COPD患者，由于勇气障碍，加上横膈活动受限，常形成不正确的呼吸方式，多为胸式呼吸，呼吸快而用力。但这样并不能纠正低氧状态，因此，有必要对病患进行呼吸训练。医学课件814、呼吸训练医学课件81呼吸训练的目的：1、锻炼呼吸肌，改善患者的疲劳、乏力和呼吸困难，提高对体力活动的耐受性，增强体质；2、建立有效的呼吸方式、预防和减少肺功能的损害，推迟了呼吸功能不全患者的异常消耗和退变，改变患者呼吸无力及呼吸困难的症状以及身体的一般情况，提高日常生活能力和生存质量。建立生理性呼吸模式，恢复有效的腹式呼吸。

医学课件82呼吸训练的目的：医学课件82呼吸训练的基本方法：1、深慢膈腹肌式呼吸训练：目的：减慢呼吸频率降低呼吸肌频繁收缩造成的对氧和能量的需求增大呼吸时膈肌的运动幅度,加大肺活量和最大通气量,减少残气量,改善缺氧状态，改变异常的呼吸形态。医学课件83呼吸训练的基本方法：医学课件83方法：患者处于舒适体位，全身放松，吸气方式不变吸气时最大限度地隆起腹壁使横膈下沉，扩大胸腔，呼气时收缩腹肌，使腹壁下陷，抬高横膈：即“吸鼓呼瘪”。医学课件84方法：医学课件842、人工阻力呼吸训练目的：延缓呼气提高气管内压防止小气道过早闭合有效地排除肺内残留的气体，减少功能残气量,改善气体交换对二氧化碳储留的患者尤为适宜。医学课件852、人工阻力呼吸训练医学课件85方法：缩唇呼吸：将嘴形缩小，双唇仅开一条缝，使之产生2-5cmH2O的阻力，缓慢呼气同时发轻微的呼气声。

医学课件86方法：医学课件86呼吸体操训练

目的：在腹式呼吸锻炼的基础上增加扩胸、弯腰、下蹲等活动，可以改善脊柱和胸廓的活动度，促进膈肌运动，加强腹肌收缩力，改善肺功能，增强体质。医学课件87呼吸体操训练医学课件875．运动训练作用：改善呼吸肌和辅助呼吸肌功能改善心肺功能和整体体能减轻呼吸困难症状改善精神状态医学课件885．运动训练医学课件88运动训练生理原则：训练的有效性运动的强度效应的保持医学课件89运动训练生理原则：医学课件89运动处方的四要素运动训练周期(times/duration)频率(frequency)强度(intensity)种类(type)医学课件90运动处方的四要素医学课件90COPD运动训练种类下肢训练上肢锻炼腹肌训练呼吸抗阻练习耐力和力量训练间断训练

医学课件91COPD运动训练种类医学课件91（二）作业治疗目标：减轻患者临床症状改善机体运动能力减轻心肺负担提高呼吸功能减轻精神压力改善日常生活自理能力恢复工作能力医学课件92（二）作业治疗目标：减轻患者临床症状医学课件92方法：1．提高运动能力的作业治疗2．提高日常生活活动能力的作业治疗3．环境改造4．职业前作业治疗医学课件93方法：医学课件931、提高运动能力的作业治疗有针对性地选择能提高全身耐力和肌肉耐力的作业活动，改善心肺功能，恢复活动能力。这是作业治疗和物理治疗都必须涉及的部分。医学课件941、提高运动能力的作业治疗医学课件942．提高日常生活活动能力的作业治疗患者往往因呼吸问题和精神紧张，而不能独立完成日常生活自理。日常生活活动能力的训练正是为此而设计。

医学课件952．提高日常生活活动能力的作业治疗医学课件95（1）有效呼吸作业

学会日常活动中的有效呼吸，练习主要是教会患者如何将正常呼吸模式即腹式呼吸与日常生活协调起来，如何正确运用呼吸，增强呼吸信心，避免生活中的呼吸困难。

医学课件96（1）有效呼吸作业医学课件96练习要求：身体屈曲时呼气，伸展时吸气用力时呼气而放松时吸气上下楼梯或爬坡时，先吸气再迈步，以“吸－呼－呼”对应“停－走－走”；要将物品放在较高的地方，则先拿好物体同时吸气，然后边呼气边将物体放在所需位置。必须牢记吸气时肢体相对静止，边呼气边活动。

医学课件97练习要求：医学课件97（2）自我放松作业：学会日常活动中的自我放松。有助于阻断精神紧张和肌肉紧张所致的呼吸短促的恶性循环，减少机体能量的消耗，改善缺氧状态，抬高呼吸效率。放松治疗有两个含义：一个是指导患者学会在进行各项日常活动时，身体无关肌群的放松；另一个是选择可以让患者全身肌肉放松、调节精神紧张、转移注意力的作业治疗活动。

医学课件98（2）自我放松作业：医学课件98常用的方法有：缓慢、深长地呼吸坐位或行进中双上肢前后自然摆动，有利于上肢和躯干肌肉放松园艺治疗中的养殖花草在树林、草地上悠闲的散步养鱼、养鸟活动音乐疗法传统医学静松功等；

医学课件99常用的方法有：医学课件993．环境改造为了增强患者生活独立的信心，减少对他人的依赖，治疗师应该提供有患者功能状况的信息，必要时通过家庭、周围环境的改造，使患者可以发挥更大的潜能，完成生活的独立。

医学课件1003．环境改造医学课件1004．职业前作业治疗职业治疗就是患者重返工作岗位的前期准备方法：模拟患者从前的工作岗位和工作环境，在治疗师的指导下进行工作操作如果患者已经不适合以前的职业，治疗师可以根据患者的兴趣，选择一些患者可以胜任的工作加以练习熟悉，并向有关部门提出建议。医学课件1014．职业前作业治疗医学课件101（三）心理治疗

意义临床证实，呼吸困难的发作频率和程度与COPD患者的心理状态有密切的关系。不良心理刺激能加剧COPD患者的呼吸困难并导致全身残疾。有积极的社会支持的COPD患者比没有社会支持的患者较少存在沮丧和焦虑。

医学课件102（三）心理治疗

意义医学课件102心理支持与治疗适当的支持系统的发展是肺疾病康复的最重要的内容。治疗消极的心理可以给患者的生活质量带来明显的改善应该寻找一个适当的心理健康从业者的帮助。

医学课件103心理支持与治疗医学课件103（四）营养支持

1．热量的补充

2．药物的介入

医学课件104（四）营养支持

1．热量的补充医学课件104四、功能结局

生理功能方面

COPD患者以呼吸困难、进行性加重为结局，绝大多数最终死于呼吸衰竭、循环衰竭和并发症。医学课件105四、功能结局

医学课件105在心理功能方面大多数COPD患者终身有不同程度的忧郁、沮丧、焦虑和绝望等心理障碍。医学课件106在心理功能方面医学课件106在社会功能方面

ADL能力及其相关活动受限、社会交往受限、职业受限及生活质量下降通常将伴随COPD患者终身。医学课件107在社会功能方面医学课件107

康复治疗能改善COPD患者的生理功能、心理功能、社会功能、减少COPD感染发作频率、阻止病情进展速度以及提高COPD患者的生活质量，应及时介入并持之以恒。医学课件108康复治疗能改善COPD患者的生理功能、心理功能、社会五、健康教育

内容：（1）强调戒烟因为烟雾使粘膜上皮纤毛发生粘连，倒伏，脱失，使支气管杯状细胞增生，分泌物增多，呼吸道的防御功能下降，是引起支气管炎的重要原因。对已患COPD患者，可加重病情，因此，必须戒烟，包括避免被动吸烟。医学课件109五、健康教育

医学课件109（2）避免感冒。COPD患者易患感冒，继发细菌感染后常使支气管炎症状加重。（3）药物治疗应根据医嘱进行，而不是自以为是，或对药物产生依赖；（4）强调咳嗽排痰的重要性，如每天痰量超过30ml，宜进行体位排痰；（5）认识慢支炎和肺气肿的关系和其可能转归，以及康复治疗的必要性。医学课件110（2）避免感冒。COPD患者易患感冒，继发细菌感染后常使支气（6）其它能量保存技术

纠正不良姿势

家庭氧疗

防感冒按摩操

医学课件111（6）其它医学课件111谢谢！医学课件112谢谢！医学课件112医学课件113医学课件113慢性阻塞性肺疾病的康复

医学课件114慢性阻塞性肺疾病的康复

医学课件1第一节概述 医学课件115第一节概述 医学课件2COPDChronicObstructivePulmonaryDiseaseCOADChronicObstructiveAirwayDisease医学课件116COPD医学课件3发病率与死亡率全球：当前死因的第四位我国：发病人数约占15岁以上人口的3.17%；45岁以后随年龄增加而增加。死亡人数可达100万致残人数达500万～1000万。医学课件117发病率与死亡率医学课件4COPD继发的慢性呼吸衰竭由于呼吸功能障碍逐渐加重，可发展为呼吸残疾;急性并发症如继发感染、急性心肺功能衰竭等加重病情而反复住院，。高患病率、高致残率、高死亡率的疾病

医学课件118COPD继发的慢性呼吸衰竭医学课件5（二）功能障碍

生理功能心理功能日常生活活动参与能力医学课件119（二）功能障碍医学课件61．生理功能受限（1）呼吸功能（2）循环功能（3）运动功能医学课件1201．生理功能受限医学课件7呼吸功能受限：（1）呼吸困难（2）病理性呼吸模式形成（3）呼吸肌无力、能耗增加最严重的呼吸功能障碍是呼吸衰竭。

医学课件121呼吸功能受限：医学课件8循环功能受限

肺循环障碍肺泡换气功能障碍换气功能障碍加右心衰全身循环障碍

末梢循环差、肢冷、发绀和杵状指

医学课件122循环功能受限医学课件9运动功能受限

表现为肌力、肌耐力减退，肢体运动功能下降、运动减少；运动减少使心肺功能适应性下降，进一步加重运动障碍，形成恶性循环。

COPD患者常常继发骨质疏松和骨关节退行性改变，也是引起运动障碍的原因之一

医学课件123运动功能受限医学课件102．心理功能受限（1）恐惧和焦虑（2）疑病和敏感（3）过度依赖与行为退化（4）病人角色减退或缺失医学课件1242．心理功能受限医学课件113．日常生活活动受限

呼吸困难和体能下降，多数患者日常生活活动受到程度不同的限制。表现为ADL活动能力减退。

医学课件1253．日常生活活动受限医学课件124．参与能力受限

COPD患者的社会参与能力常常表现为不同程度的受限医学课件1264．参与能力受限医学课件13第二节康复评定

医学课件127第二节康复评定

医学课件14一、生理功能的评定

肺功能评定：肺功能检查包括主观指标与客观指标心理功能评定

医学课件128一、生理功能的评定医学课件15客观指标�（1）

肺容量–FVC/VC/FRC–胸壁周径–胸片（？）医学课件129客观指标医学课件16VC(肺活量)：深吸气后，作一次最大呼气的气量相当于深吸气量十补呼气量参考值：男3470ml，女2440ml降低20%为异常。医学课件130VC(肺活量)：医学课件17FVC（用力肺活量）：尽力吸气后，再用力最快呼气，直至完全呼尽，其总的呼气量即为FVC。

时间肺活量：分别计算1.2.3秒钟呼气量即为时间肺活量。即1秒量，2秒量，3秒量。医学课件131FVC（用力肺活量）：医学课件18

意义：COPD患者早期，肺活量可以是正常的，FVC所需时间增加，而时间肺活量会降低。1秒率〈60％，相对于肺活量，时间肺活量能更好的反映小气道的问题。

医学课件132医学课件19FRC（功能残气量）平静呼气后遗留在肺内的气量相当于残气量十补呼气量正常值：男2600ml,女1580ml。医学课件133FRC（功能残气量）医学课件20（2）气道阻力–FEV1/PEFRFEV1将时间肺活量的绝对值与FEVC相比即为1秒率（FEV1），2秒率，3秒率。正常值分别为83%，96%，99%PEFR呼气峰流速医学课件134（2）气道阻力医学课件21

（3）氧化指标–血气分析/Spo2

（4）Ventilation–呼出CO2浓度医学课件135（3）氧化指标医学课件22（5）

呼吸肌肌力测定呼吸肌组成：膈肌、肋间肌和腹肌内容：包括最大吸气压（MIP或PIMAX），最大呼气压（MEP或PEMAX）以及跨膈压的测量。

意义：它反映吸气和呼气期间可产生的最大能力，代表全部吸气肌和呼气肌的最大功能，也可作为咳嗽和排痰能力的一个指标。

医学课件136（5）呼吸肌肌力测定医学课件23（6）功能容量的评定－活动平板或功率自行车运动实验－6分钟行走距离测定医学课件137（6）功能容量的评定医学课件24活动平板或功率自行车运动实验：获得最大吸氧量、最大心率、最大METs值、运动时间等相关量化指标评定患者运动能力。通过活动平板或功率自行车运动实验中，患者主观劳累程度分级等半定量指标来评定患者运动能力。医学课件138活动平板或功率自行车运动实验：医学课件256分钟行走距离测定：让患者以尽快的速度尽最大能力步行6分钟，然后记录其在规定时间内所能行走的最长距离。注意：同时监测心电图、血氧饱和度，以判断患者的运动能力及运动中发生低氧血症的可能性。医学课件1396分钟行走距离测定：医学课件26评定方法：在平坦的地面划出一段长达30米的直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在其间往返走动，步速缓急由患者根据自己的体能决定。在旁监测的人员每2分钟报时一次，并记录患者可能发生的气促、胸痛等不适。如患者体力难支可暂时休息或中止试验。6分钟后试验结束，监护人员统计患者步行距离进行结果评估。

医学课件140评定方法：医学课件27分级方法：美国将患者步行的距离划为4个等级，级别越低心肺功能越差，达到3级与4级者，心肺功能接近或已达到正常。1级少于300米。2级为300～374.9米。3级为375～449.5米。

4级超过450米。级别越低心肺功能越差，达到3级与4级者，心肺功能接近或已达到正常。医学课件141分级方法：美国将患者步行的距离划为4个等级，级别越低心肺功能主观指标听诊气促的VAS评分症状的描述（咳嗽）医学课件142主观指标医学课件29听诊：听诊部位（如图）医学课件143听诊：医学课件30医学课件144医学课件31医学课件145医学课件32气促的VAS评分类似于疼痛的VAS评分。0分为没有气促10分为极度气促医学课件146气促的VAS评分医学课件33咳嗽：–有力/虚弱(无效咳嗽)–干咳(无痰)–有痰•痰液的性状•量•早/晚医学课件147咳嗽：医学课件34二、日常生活活动评定

六级评分法根据自我照顾、日常活动、家庭劳动及购物等活动，将呼吸功能障碍患者的日常生活活动能力分为六级：

医学课件148二、日常生活活动评定医学课件350级：虽存在不同程度的肺气肿，但是活动如常人，对日常生活无影响、无气短。1级：一般劳动时出现气短。2级：平地步行无气短，速度较快或上楼、上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而自己感觉气短。3级：慢走不到百步即有气短。4级：讲话或穿衣等轻微活动时亦有气短。

5级：安静时出现气短，无法平卧。

医学课件1490级：虽存在不同程度的肺气肿，但是活动如常人，对日常生活无影（三）参与能力评定主要进行生活质量评定和职业评定。

医学课件150（三）参与能力评定医学课件37第三节COPD的治疗医学课件151第三节COPD的治疗医学课件38一、COPD康复治疗的依据

1、肺有巨大的功能潜力成人肺活量3/L，而每次呼吸的潮气量仅500ml，占1/6；最大每分通气量>100，而静息通气量只有6L,占1/17；

医学课件152医学课件39

动脉血氧分压13.3Kpa，血氧饱和度为97％，依靠氧离曲线的特殊状态。即使血氧分压降至8.0Kpa,血氧饱和度仍可维持在90％。肺循环代偿能力:全肺切除后，肺血管床减少一半，肺动脉压仍可维持在正常范围。医学课件153动脉血氧分压13.3Kpa，血氧饱和度为97％2、呼吸运动是有节律且可以在一定程度上由主观意识控制的运动。

呼吸调节中枢：延髓脑桥中脑吸气神经元：（α、β、γ）

α、γ：兴奋后引起吸气反应。

β：兴奋吸气中断机制大脑：一定程度上对呼吸有随意控制医学课件1542、呼吸运动是有节律且可以在一定程度上由主观意识控制的运动。

吸气增强——肺扩张——肺牵张反射反馈至β神经元兴奋——与脑桥的呼吸调节中枢——激活吸气中断机制——促使进入呼气相。肺泡的缩小和呼吸调节中枢活性的下降——撤除了吸气中断机制的兴奋——吸气神经元恢复放电——再次开始吸气。医学课件155吸气增强——肺扩张——肺牵张反射反馈3、呼吸运动的动力膈肌：正常活动度约1.5cm，深呼吸时可达8－10cm。肋间肌：肋间外肌、肋间内肌深呼吸时肋间内肌才起作用。医学课件156医学课件43辅助呼吸肌：斜角肌、斜方肌、腹直肌、腹内斜肌等。可在原有呼吸肌收缩的基础上进一步强化呼吸效应。医学课件157辅助呼吸肌：斜角肌、斜方肌、腹医学课件44由上可知：1、呼吸可接受意识的支配，可以进行主观训练；2、由于吸气是主动的，呼气是被动的，因而在很多训练重应着重训练吸气肌。这也是呼吸系统疾病后康复治疗中呼吸训练的生理基础。医学课件158由上可知：医学课件45二、COPD患者的康复问题1、呼吸困难由于肺气肿的病理改变，膈肌运动受限，导致病理性呼吸模式加重耗氧；长期炎症刺激－气道管壁过早受压而塌陷闭塞－残气量增加；医学课件159二、COPD患者的康复问题医学课件462、反复感染3、肌力及运动耐力下降

COPD患者惧怕劳力性呼吸困难，活动减少，导致肌力与运动耐力下降，恶性循环。医学课件1602、反复感染医学课件47（三）治疗原则个体化原则－以COPD的不同阶段、不同合并症和全身情况为依据整体化原则－不仅针对呼吸功能，而且要结合心脏功能、全身体能、心理功能和环境因素医学课件161（三）治疗原则医学课件48严密观察原则－注意运动强度、运动时及运动后反应，严防呼吸性酸中毒和呼吸衰竭循序渐进、持之以恒的原则制定康复方案最重要的原则是必须根据患者的具体情况和个体化原则医学课件162严密观察原则医学课件49四、治疗目标1、尽可能恢复有效的腹式呼吸，并改善呼吸功能；2、清除支气管内分泌物，减少引起支气管炎症或刺激的因素，保持呼吸道卫生；医学课件163四、治疗目标医学课件503、采取多种措施，减少和治疗并发症；4、提高心功能和全身体力、尽可能的恢复活动能力；5、改变心理状态。医学课件1643、采取多种措施，减少和治疗并发症；医学课件51合理的肺康复治疗后可达到：减少用药量、缩短住院日；减少气短、气促症状；减轻精神症状如压抑、紧张等；医学课件165合理的肺康复治疗后可达到：医学课件52

提高运动耐力、日常生活自理能力和恢复工作的可能性；增加对疾病对认识，从而自觉采取预防措施，提高控制症状能力。最终目的是提高生活质量，减少因呼吸功能恶化所导致的死亡率。医学课件166提高运动耐力、日常生活自理能力和恢复工作的可五、康复治疗方法物理治疗作业治疗心理治疗营养支持健康教育

医学课件167五、康复治疗方法医学课件54（一）物理治疗作用：减轻患者临床症状提高呼吸功能改善机体运动能力减轻心肺负担医学课件168（一）物理治疗作用：减轻患者临床症状医学课件55主要技术物理因子治疗气道廓清技术排痰技术呼吸训练运动训练技术。

医学课件169主要技术医学课件561．物理因子治疗作用：改善循环消除炎症化痰一般在COPD发作期合并感染时使用。

医学课件1701．物理因子治疗医学课件57（1）超短波疗法：输出功率一般在200～300W方法：两个中号电极，并置于两侧肺部，无热量时间：12～15分钟，每日1次，15次为1疗程。禁忌：痰液黏稠不易咯出时，不宜使用此疗法。医学课件171（1）超短波疗法：医学课件58（2）短波疗法方法：两个电容电极，胸背部对置，脉冲2∶2，无热量～微热量时间：10～15分钟，每日1次，5～10次为1疗程。医学课件172（2）短波疗法医学课件59（3）分米波疗法：方法：患者坐位或仰卧位，凹槽形辐射器，横置于前胸，上界齐喉结，离体表5～10cm，功率80～120W时间：10～15分钟，每日1次，5～

10次为1疗程。医学课件173（3）分米波疗法：医学课件60（4）紫外线疗法方法：右前胸（前正中线右侧），自颈下界至右侧肋缘之间。左前胸，方法同右侧，注意正中线紧密相接。右背，后正中线右侧，自颈下界与右侧第十二胸椎水平线。左背，同右背。剂量：胸3～4MED，背4～5MED时间：10～15分钟，每日1次，5～10次为1疗程。医学课件174（4）紫外线疗法医学课件61（5）直流电离子导入疗法方法：电极面积按感染面积决定，一般用200～300cm2，患处对置，局部加抗生素（青霉素由阴极导入，链霉素、庆大霉素、红霉素由阳极导入。抗生素在导入之前一定要做皮试，阴性才能做药物导入。）医学课件175（5）直流电离子导入疗法医学课件62（6）超声雾化吸入方法：超声雾化吸入器，1MHz左右的高频超声震荡药物：可以使用抗生素和化痰剂。抗生素如青霉素、链霉素、庆大霉素、红霉素等。每次剂量按肌肉注射量的1/4～1/8（抗生素在雾化之前一定要做皮试，阴性才能做药物雾化吸入）。化痰剂可用3%盐水或4%碳酸氢钠溶液加溴己新每次4～8mg时间：每次吸入10～15分钟，每日1～2次，7～10次为1疗程。

医学课件176（6）超声雾化吸入医学课件632、气道廓清技术作用：训练有效咳嗽反射促进分泌物排出减少反复感染缓解呼吸困难和支气管痉挛维持呼吸道通畅医学课件1772、气道廓清技术医学课件64方法：（1）标准程序：评估患者自主和反射性咳嗽的能力；将患者安置于舒适和放松的位置，然后深吸气和咳嗽。医学课件178方法：医学课件65

缓缓吸气，同时上部躯干向前倾，咳嗽时将腹肌收缩，腹壁内缩，一次吸气，连续咳嗽3声，停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出；再缓慢吸气，准备下次咳嗽。坐位或站位训练医学课件179缓缓吸气，同时上部躯干向前倾，咳嗽时将腹肌收（2）辅助咳嗽技术：适用证：腹部肌肉无力，不能引起有效咳嗽的患者。操作程序：让患者仰卧于硬板床上或有靠背的轮椅上，面对治疗师，治疗师的手置于患者的肋骨下角处，嘱患者深吸气，并尽量屏住呼吸，当其准备咳嗽时，治疗师的手向上向里用力推帮助患者快速吸气，引起咳嗽。如痰液过多可配合吸痰器吸引。

医学课件180（2）辅助咳嗽技术：医学课件67（3）哈咳技术：方法：深吸气，快速度强力收缩腹肌并使劲将气呼出，呼气时配合发出“哈”、“哈”的声音。作用：减轻疲劳减少诱发支气管痉挛提高咳嗽、咳痰的有效性。

医学课件181（3）哈咳技术：医学课件683．排痰技术排痰技术亦称气道分泌物去除技术（secretionremovaltechniques）作用：促进呼吸道分泌物排出维持呼吸道通畅减少反复感染。

医学课件1823．排痰技术医学课件69（1）体位引流（posturaldrainage）：原理：呼吸道疾病时，呼吸道内粘液分泌量明显增长。由于重力的影响，使分泌物多积聚于下垂部位。因此，改变患者的体位既有利于分泌物的排出，又有利于改善肺通气和血流的比例。定义：是通过适当的体位摆放，使患者受累肺段内的支气管尽可能地垂直于地面，利用重力的作用使支气管内的分泌物流向气管，然后通过咳嗽等技术排出体外的方法。

医学课件183（1）体位引流（posturaldrainage）：医学课作用：控制感染减轻呼吸道阻塞保持呼吸道通畅

原则：病变的部位在高处，引流支气管开口于低处。

医学课件184作用：控制感染医学课件71体位引流适应症：①由于身体虚弱(特别是老年患者)、高度疲乏、麻痹或有术后并发症而不能咳出肺内分泌物者；②慢性气道阻塞，患者发生急性呼吸道感染以及在急性肺脓肿时；③长期不能清除肺内分泌物，如支气管扩张、囊性纤维化等。医学课件185体位引流适应症：医学课件72体位引流禁忌证：①内科或外科急症；（心肌梗死、心功能不全、肺水肿、肺栓塞、胸膜渗出等）

②疼痛显著或明显不合作者；③明显呼吸困难及患有严重心脏病。医学课件186体位引流禁忌证：医学课件73时间选择：不允许饭后立即进行体位引流；雾化吸入之后能够带来最大的治疗效果；在患者休息之前进行体位引流。治疗的频率：根据患者的病理情况和临床症状。痰稠量大，1天2~4次都是可以的。医学课件187时间选择：医学课件74不需要继续做体位引流的标准：胸部X线显示相对的清晰；患者24～48小时内不再发热；听诊时呼吸音正常或者接近正常。

医学课件188不需要继续做体位引流的标准：医学课件75在体位引流时联合用不同的徒手操作技术能最有效地清洁气道。包括敲打、震颤、振动。

医学课件189医学课件76（2）敲打（percussion）：方法：使用杯状手，将其放在被引流肺叶的上面，治疗师的杯状手交替的有节律地叩击患者的胸壁。注意事项：治疗师应该保持肩、肘和腕部松弛和灵活的操作敲打应该持续一段时间敲打不应该引起疼痛或者不舒适。防止刺激敏感的皮肤避免在女士的乳房或者是骨凸部位做敲打。医学课件190（2）敲打（percussion）：医学课件77敲打禁忌证：局部骨折脊椎融合骨质疏松在肿瘤的区域肺栓塞很明显的出血倾向患者有不稳定性心绞痛患者有很严重的胸壁疼痛。医学课件191敲打禁忌证：医学课件78（3）振动（vibration）：振动是将两只手直接放在患者胸壁的皮肤上，当患者在呼气的时候给予轻微的压力快速振动。良好的振动操作的获得来自于治疗师从肩到手等长收缩上肢的肌肉。医学课件192（3）振动（vibration）：医学课件79（4）震颤（shaking）：震颤是在患者呼气时比振动更有力的断断续续的跳动的操作，治疗师的手成对的大幅度的活动。治疗师拇指扣在一起，将其余手指打开直接放在患者的皮肤上面，手指缠住胸壁。治疗师同时给压力和震颤。

医学课件193（4）震颤（shaking）：医学课件804、呼吸训练

COPD患者，由于勇气障碍，加上横膈活动受限，常形成不正确的呼吸方式，多为胸式呼吸，呼吸快而用力。但这样并不能纠正低氧状态，因此，有必要对病患进行呼吸训练。医学课件1944、呼吸训练医学课件81呼吸训练的目的：1、锻炼呼吸肌，改善患者的疲劳、乏力和呼吸困难，提高对体力活动的耐受性，增强体质；2、建立有效的呼吸方式、预防和减少肺功能的损害，推迟了呼吸功能不全患者的异常消耗和退变，改变患者呼吸无力及呼吸困难的症状以及身体的一般情况，提高日常生活能力和生存质量。建立生理性呼吸模式，恢复有效的腹式呼吸。

医学课件195呼吸训练的目的：医学课件82呼吸训练的基本方法：1、深慢膈腹肌式呼吸训练：目的：减慢呼吸频率降低呼吸肌频繁收缩造成的对氧和能量的需求增大呼吸时膈肌的运动幅度,加大肺活量和最大通气量,减少残气量,改善缺氧状态，改变异常的呼吸形态。医学课件196呼吸训练的基本方法：医学课件83方法：患者处于舒适体位，全身放松，吸气方式不变吸气时最大限度地隆起腹壁使横膈下沉，扩大胸腔，呼气时收缩腹肌，使腹壁下陷，抬高横膈：即“吸鼓呼瘪”。医学课件197方法：医学课件842、人工阻力呼吸训练目的：延缓呼气提高气管内压防止小气道过早闭合有效地排除肺内残留的气体，减少功能残气量,改善气体交换对二氧化碳储留的患者尤为适宜。医学课件1982、人工阻力呼吸训练医学课件85方法：缩唇呼吸：将嘴形缩小，双唇仅开一条缝，使之产生2-5cmH2O的阻力，缓慢呼气同时发轻微的呼气声。

医学课件199方法：医学课件86呼吸体操训练

目的：在腹式呼吸锻炼的基础上增加扩胸、弯腰、下蹲等活动，可以改善脊柱和胸廓的活动度，促进膈肌运动，加强腹肌收缩力，改善肺功能，增强体质。医学课件200呼吸体操训练医学课件875．运动训练作用：改善呼吸肌和辅助呼吸肌功能改善心肺功能和整体体能减轻呼吸困难症状改善精神状态医学课件2015．运动训练医学课件88运动训练生理原则：训练的有效性运动的强度效应的保持医学课件202运动训练生理原则：医学课件89运动处方的四要素运动训练周期(times/duration)频率(frequency)强度(intensity)种类(type)医学课件203运动处方的四要素医学课件90COPD运动训练种类下肢训练上肢锻炼腹肌训练呼吸抗阻练