-内容围术期疼痛管理与快速康复医学--aps课件

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促进术后康复王俊中国医科大学第一医院THANKYOU优化疼痛管理

促进术后康复王俊ERAS何以如此“火”？精准外科的理念微创外科的趋势MDT的工作模式卫生经济学的需求麻醉学科的技术进步ERAS时代的要求ERAS何以如此“火”？精准外科的理念ERAS时代的要求胰十二指肠切除术ClinicalNutrition2012胃切除术BrJSurg2014

食管切除术AnnSurg.2014头颈外科EurArchOtorhinolaryngol.

2014膀胱癌根治术AnnSurg.2014ERAS指南结直肠切除术ClinicalNutrition2005

胰十二指肠切除术胃切除术食管切除术头颈外科膀胱癌根治术ERAERAS

术后快速康复，加速康复外科，快通道外科促进术后康复的麻醉管理专家共识（2015）

肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015）

结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015）中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）ERAS

术后快速康复，加速康复外科，快通道外科促进术内容围术期疼痛管理与快速康复医学—APS(AcutePainService，急性疼痛管理)—ERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery，术后快速康复)优化围术期疼痛管理

—预防性镇痛—多模式镇痛

右美托咪定在围术期疼痛管理中的应用内容围术期疼痛管理与快速康复医学围术期疼痛管理指南201220162013围术期疼痛管理指南201220162013多学科疼痛管理专家共识（2016）围术期疼痛管理指南多学科疼痛管理专家共识（2016）围术期疼痛管理指南APS是以麻醉医师为主导的疼痛管理模式急性疼痛管理（APS，Acute

Pain

Service）APS是以麻醉医师为主导的疼痛管理模式急性疼痛管理（APS，急性疼痛服务（APS）定义作用目标急性疼痛服务(AcutePainService，APS)是指对手术病人、分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和管理的组织或团队治疗术后痛、创伤痛和分娩痛推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法提高手术病人的舒适度和满意度降低术后并发症迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛控制药物不良反应达到最佳的躯体和心理功能最大限度地提高生活质量成人手术后疼痛处理专家共识急性疼痛服务（APS）定义作用目标急性疼痛服务(AcuteAPS是一种系统化的运行模式成人手术后疼痛处理专家共识优化镇痛，改善功能，早期活动APS是一种系统化的运行模式成人手术后疼痛处理专家共识优化镇急性疼痛管理（APS，Acute

Pain

Service）围术期疼痛管理与快速康复医学MarkRockett,etal.Anaesthesia&IntensiveCareMedicine.2013Nov14(11):477–79急性疼痛管理（APS，Acute

Pain

Service）-内容围术期疼痛管理与快速康复医学—-aps课件ERAS是近20年来外科领域的创新理念最早提出这个理念的是丹麦外科医生Kehlet，把它称为“快通道外科”：FastTrackSurgery（FTS）1,2,3,4,52005年欧洲临床营养和代谢委员会在FTS基础上制订了《Enhanced

Recovery

After

Surgery》（ERAS）：《术后加强康复程序》共识61.KehletH.BrJAnaesth.1997May;78(5):606-17.2.WilmoreDW,etal.BMJ.2001Feb24;322(7284):473-6.3.KehletH,etal.AmJSurg.2002Jun;183(6):630-41.4.KehletH,etal.Lancet.2003Dec6;362(9399):1921-8..5.KehletH,etal.BrJSurg.2005Jan;92(1):3-4.6.FearonKC,etal.ClinNutr.2005Jun;24(3):466-77.ERAS是近20年来外科领域的创新理念最早提出这个理念的是丹ERAS理念的核心——减少创伤及应激更全面地重视微创理念KehletH.BrJAnaesth.1997May;78(5):606-17.通过对围术期医疗和护理工作进行规范化的统筹，以最小的生理干扰完成外科手术治疗，从而加速患者的术后康复ERAS理念的核心——减少创伤及应激更全面地重视Kehl多模式干预减少手术应激反应多模式干预减少手术应激反应围术期促进术后康复的因素围术期促进术后康复的因素ERAS可缩短住院时间2.5天ERAS：缩短患者住院时间该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个VaradhanKK,etal.ClinNutr.2010Aug;29(4):434-40.ERAS可缩短住院时间2.5天ERAS：缩短患者住院时间该ERAS可降低并发症发作风险47%！ERAS：降低患者并发症发作风险该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个VaradhanKK,etal.ClinNutr.2010Aug;29(4):434-40ERAS可降低并发症发作风险47%！ERAS：降低患者并发症ERAS可降低患者再入院风险20%ERAS：降低患者再入院风险该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个VaradhanKK,etal.ClinNutr.2010Aug;29(4):434-40ERAS可降低患者再入院风险20%ERAS：降低患者再入院风ERAS可降低死亡风险47%！ERAS：降低患者死亡率该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个VaradhanKK,etal.ClinNutr.2010Aug;29(4):434-40ERAS可降低死亡风险47%！ERAS：降低患者死亡率该荟萃ERAS理念主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境术后第一天下床活动2小时之后每天下床活动4-6小时ClinicalNutrition(2005)24,466–477CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170术后长期卧床的危害严重胰岛素抵抗

肌肉萎缩

肌肉强度下降

肺功能降低

组织氧合下降

血栓栓塞

ERAS理念主张术后早期活动ClinicalNutriti术后尽早活动的前提——良好的疼痛控制1FearonKC,etal.ClinNutr.2005Jun;24(3):466-77.KehletH,etal.AmJSurg2002;183(6):630–41.Effectivepainreliefisakeyadjuvantmeasuretoencouragepostoperativemobilisation1.术后尽早活动的前提——良好的疼痛控制1FearonKC,e疼痛管理：ERAS的重要环节HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制术后病生和康复》中，认为ERAS包括如下要素1：控制术后状况降低并发症发生和促进康复术前咨询和培训

减少应激缓解疼痛肠内营养运动锻炼促进生长1.KehletH.BrJAnaesth.1997May;78(5):606-17..疼痛管理：ERAS的重要环节HenrikKehlet教授内容围术期疼痛管理与快速康复医学—APS(AcutePainService，急性疼痛管理)—ERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery，术后快速康复)

优化围术期疼痛管理

—预防性镇痛—多模式镇痛

右美托咪定在围术期疼痛管理中的应用内容围术期疼痛管理与快速康复医学围术期疼痛管理急性疼痛治疗无显著进展(美国布列根和妇女医院2014)原因:主要是由于对传统的药物和方法不能正确地应用和/或管理不当,而非新技术或新药发展不足围术期疼痛管理急性疼痛治疗无显著进展(美国布列根和妇女医院优化围术期疼痛管理围术期镇痛围术期定义：从患者与外科医生决定手术治疗，到术后出院30天预防性镇痛采用持续的、多模式的、阻止痛觉敏化形成的治疗手段，以取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的镇痛效果多模式镇痛优化围术期疼痛管理围术期镇痛持续术后疼痛的危险因素持续术后疼痛的危险因素预防性镇痛的理论依据预防性镇痛的理论依据指南精粹：多模式化治疗

高质量证据，高推荐强度：

➤推荐临床医生提供多模式镇痛治疗，或使用多种镇痛药物和技术，与非药物性干预相结合，治疗儿童和成人术后疼痛；

➤对于无禁忌症的成人和儿童，使用对乙酰氨基酚和/或NSAID作为术后多模式镇痛的一部分；

➤对于存在确凿证据表明疗效的手术，考虑对儿童及成人患者采用手术特定地点周边区域的麻醉技术；

➤胸腹部手术提供椎管内麻醉镇痛，特别是对于具有心血管并发症或长期性肠梗阻风险的患者。

指南精粹：多模式化治疗术后急性疼痛的机制外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉

4.感知感觉到疼痛手术创伤原有疾病术后急性疼痛的机制外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感

外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs类药物抑制COX过量表达降低术后痛觉超敏传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用NSAIDs药物抑制外周炎症多模式镇痛的理论基础硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs类药物传入调制多模式镇痛应当是“预防性镇痛”开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复……多模式镇痛应当是“预防性镇痛”开始于外科创伤前Guidelinesonthemanagementofpostoperativepain2016Guidelinesonthemanagemento胸段硬膜外阻滞开放手术良好镇痛减少肠麻痹减少胰岛素抵抗减少体重下降胸段硬膜外阻滞开放手术硬膜外镇痛（65例）

PCA镇痛（57例）P值并发症54%33%0.029住院时间7天5天0.434硬膜外镇痛需要更多升压药物治疗RandomizedClinicalTrialonEpiduralvsPatient-ControlledAnalgesiaforLaparoscopicColorectalSurgeryWithinanEnhancedRecoveryPathway.

AnnSurg,2014.胸段硬膜外阻滞腹腔镜结直肠手术不作推荐镇痛不全尿储留下肢感觉运动阻滞低血压发生增加硬膜外镇痛PCA镇痛P值并发症54%33%0.029住院时间围术期应用的辅助镇痛药物

«摩根麻醉学»第五版围术期应用的辅助镇痛药物«摩根麻醉学»第五版内容围术期疼痛管理与快速康复医学—APS(AcutePainService，急性疼痛管理)—ERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery，术后快速康复)

优化围术期疼痛管理

—预防性镇痛—多模式镇痛

右美托咪定在围术期疼痛管理中的应用内容围术期疼痛管理与快速康复医学-内容围术期疼痛管理与快速康复医学—-aps课件研究目的研究设计研究病例前瞻性、随机、盲法、安慰剂平行对照、多中心临床研究9个中心，每个中心各观察24例（每组12例）择期全麻腹部手术患者（胃、肠、肾、肝脏手术包括开腹及腹腔镜辅助下的胃肠手术）右美托咪定用于腹部手术后静脉镇痛的临床研究盐酸右美托咪定注射液用于腹部手术后静脉镇痛的有效性和安全性编号医院名称1第二军医大学附属长海医院2第二军医大学附属长征医院3兰州大学第一医院4南通大学附属医院5沈阳军区总医院6温州医科大学附属第一医院7浙江大学医学院附属邵逸夫医院8浙江省肿瘤医院9中南大学湘雅三医院研究目的研究设计研究病例前瞻性、随机、盲法、安慰剂平行对照、右美托咪定组出手术室时舒芬太尼100μg右美托咪定200µg安慰剂对照组舒芬太尼100μg生理盐水术后PCIA容量：100ml背景剂量：2ml/hBolus：2ml/次锁定时间：5min研究方案镇痛药消耗量PCIA按压总次数和有效按压次数手术切口疼痛VAS评分补救措施患者恶心呕吐评分患者满意度评分

试验药物有效性指标

安全性指标患者术后生命指标：BPSpO2，HR患者镇静评分排气时间其他右美托咪定组出手术室时舒芬太尼100μg安慰剂对照组舒芬太说明：1.统计方法：t-Test.2.two-sidedPvalues.3.表中所有数值：平均值±标准差。右美托咪定联合阿片类药物PCIA减少患者对镇痛药物7.1μg（12.5%）研究结果—术后24h镇痛药物消耗量（舒芬太尼）术后24h镇痛药物消耗量（μg）对照组(n=101)实验组(n=102)P值1,256.9±21.549.8±15.5<0.01*56.949.8说明：右美托咪定联合阿片类药物PCIA研究结果—术说明：1.统计方法：t-Test.2.two-sidedPvalues.3.表中所有数值：平均值±标准差。右美托咪定显著减少术后24hPCIA总按压次数及有效按压次数**研究结果—PCIA按压次数总按压次数有效按压次数说明：右美托咪定显著减少术后24hPCIA总按压次数及有效按说明：1.统计方法：t-Test.2.two-sidedPvalues.3.表中所有数值：平均值±标准差。右美托咪定显著降低术后手术切口疼痛程度，镇痛效果更佳****研究结果—手术切口疼痛VAS评分

****说明：右美托咪定显著降低术后手术切口疼痛程度，镇痛效果更佳*右美托咪定联合阿片类药物用于术后PCIA减少患者术后24h使用补救药物的次数研究结果—术后24h使用补救药物的次数（哌替啶50mg/肌注）术后24h内使用补救药物的次数（哌替啶50mg/次）补救药物使用次数对照组(n=101)实验组(n=102)094101161310右美托咪定联合阿片类药物用于术后PCIA研究结果—研究结果—恶心呕吐发生率说明：1.统计方法：卡方检验.2.表中所有数值：%。3.恶心：无,0;其它,1.4.呕吐：无,0;其它,1.右美托咪定显著降低术后恶心呕吐发生率术后24h患者恶心呕吐发生率对照组(n=101)实验组(n=102)P值1,2恶心25.012.50.03呕吐18.26.250.01**研究结果—恶心呕吐发生率说明：右美托咪定提高患者术后镇痛满意度研究结果—患者满意度******术后24h患者满意度对照组(n=101)实验组(n=102)P值1,2不满意920.04可以和比较满意3917<0.001满意38550.02非常满意15280.04术后48h患者满意度对照组(n=101)实验组(n=102)P值1,2不满意310.33可以和比较满意30160.02满意52490.72非常满意1636<0.01说明：1.统计方法统计方法：卡方检验和累计logit模型.右美托咪定提高患者术后镇痛满意度研究结果—患者满意说明：1.统计方法：t-Test.2.two-sidedPvalues.3.表中所有数值：平均值±标准差。右美托咪定联合阿片类药物与对照组相比镇静效果差异无统计学意义研究结果—患者术后镇静评分说明：右美托咪定联合阿片类药物与对照组相比镇静效果差异无统计研究结果—排气时间说明：1.统计方法：t-Test.2.two-sidedPvalues3.表中所有数值：平均值±标准差排气时间（h）对照组(n=101)实验组(n=102)P值1,259.4±30.354.5±310.27右美托咪定组与对照组相比排气时间差异无统计学意义研究结果—排气时间说明：排气时间（h）对照组(n

对照组(n=101)实验组(n=102)实验组P值1,2该受试者整个试验期间有无经历任何不良事件011-不良事件名称0窦性心动过缓肺部感染-开始发生日期和时间-150617150612-不良事件严重程度0轻--是否采取措施0是是-对研究药物的剂量影响0剂量不变剂量不变-与研究药物的关系0可能有关肯定无关-根据研究者的判定是否符合严重不良事件定义0否否-报告日期0---所发生不良事件的结局0已缓解已缓解-缓解日期0150617150708-受试者是否因此事件退出试验0否否-研究结果—总体不良事件说明：1.表中所有数值为人数对照组(n=101)实验组(n=102)实验组P值1减少镇痛药物消耗量减少PCIA按压总次数和有效按压次数降低切口疼痛VAS评分降低患者术后恶心呕吐发生率改善术后睡眠质量提高患者满意度患者镇静评分不增加不增加手术后其他不良反应研究结论右美托咪定

200g+舒芬太尼100g减少镇痛药物消耗量研究结论右美托咪定200g+激动κ受体，对δ受体激动活性低，对μ受体有激动拮抗的双重作用。激动作用强度：镇痛效价是吗啡、地佐辛的4－8倍，哌替啶的30－40倍

激动κ受体，对δ受体激动活性低，对μ受体有激动拮抗的双重作用无欣快感、躯体依赖潜力极低呼吸抑制为吗啡的1/5且存在封顶效应很少引起胃肠活动的减少及平滑肌痉挛具有良好的镇静作用无烦躁不安焦虑等不适感诺扬布托啡诺布托啡诺药理特性无欣快感、躯体依赖潜力极低呼吸抑制为吗啡的1/5很少引起胃肠最佳配伍最佳剂量方案个体化特殊人群（儿童、孕妇）对患者远期康复的影响右美托咪定复合布托啡诺术后镇痛多中心临床研究正在进行中。。。最佳配伍右美托咪定复合布托啡诺术后镇痛多中心临床研究正在

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促进术后康复王俊ERAS何以如此“火”？精准外科的理念微创外科的趋势MDT的工作模式卫生经济学的需求麻醉学科的技术进步ERAS时代的要求ERAS何以如此“火”？精准外科的理念ERAS时代的要求胰十二指肠切除术ClinicalNutrition2012胃切除术BrJSurg2014

食管切除术AnnSurg.2014头颈外科EurArchOtorhinolaryngol.

2014膀胱癌根治术AnnSurg.2014ERAS指南结直肠切除术ClinicalNutrition2005

胰十二指肠切除术胃切除术食管切除术头颈外科膀胱癌根治术ERAERAS

术后快速康复，加速康复外科，快通道外科促进术后康复的麻醉管理专家共识（2015）

肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015）

结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015）中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）ERAS

术后快速康复，加速康复外科，快通道外科促进术内容围术期疼痛管理与快速康复医学—APS(AcutePainService，急性疼痛管理)—ERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery，术后快速康复)优化围术期疼痛管理

—预防性镇痛—多模式镇痛

右美托咪定在围术期疼痛管理中的应用内容围术期疼痛管理与快速康复医学围术期疼痛管理指南201220162013围术期疼痛管理指南201220162013多学科疼痛管理专家共识（2016）围术期疼痛管理指南多学科疼痛管理专家共识（2016）围术期疼痛管理指南APS是以麻醉医师为主导的疼痛管理模式急性疼痛管理（APS，Acute

Pain

Service）APS是以麻醉医师为主导的疼痛管理模式急性疼痛管理（APS，急性疼痛服务（APS）定义作用目标急性疼痛服务(AcutePainService，APS)是指对手术病人、分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和管理的组织或团队治疗术后痛、创伤痛和分娩痛推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法提高手术病人的舒适度和满意度降低术后并发症迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛控制药物不良反应达到最佳的躯体和心理功能最大限度地提高生活质量成人手术后疼痛处理专家共识急性疼痛服务（APS）定义作用目标急性疼痛服务(AcuteAPS是一种系统化的运行模式成人手术后疼痛处理专家共识优化镇痛，改善功能，早期活动APS是一种系统化的运行模式成人手术后疼痛处理专家共识优化镇急性疼痛管理（APS，Acute

Pain

Service）围术期疼痛管理与快速康复医学MarkRockett,etal.Anaesthesia&IntensiveCareMedicine.2013Nov14(11):477–79急性疼痛管理（APS，Acute

Pain

Service）-内容围术期疼痛管理与快速康复医学—-aps课件ERAS是近20年来外科领域的创新理念最早提出这个理念的是丹麦外科医生Kehlet，把它称为“快通道外科”：FastTrackSurgery（FTS）1,2,3,4,52005年欧洲临床营养和代谢委员会在FTS基础上制订了《Enhanced

Recovery

After

Surgery》（ERAS）：《术后加强康复程序》共识61.KehletH.BrJAnaesth.1997May;78(5):606-17.2.WilmoreDW,etal.BMJ.2001Feb24;322(7284):473-6.3.KehletH,etal.AmJSurg.2002Jun;183(6):630-41.4.KehletH,etal.Lancet.2003Dec6;362(9399):1921-8..5.KehletH,etal.BrJSurg.2005Jan;92(1):3-4.6.FearonKC,etal.ClinNutr.2005Jun;24(3):466-77.ERAS是近20年来外科领域的创新理念最早提出这个理念的是丹ERAS理念的核心——减少创伤及应激更全面地重视微创理念KehletH.BrJAnaesth.1997May;78(5):606-17.通过对围术期医疗和护理工作进行规范化的统筹，以最小的生理干扰完成外科手术治疗，从而加速患者的术后康复ERAS理念的核心——减少创伤及应激更全面地重视Kehl多模式干预减少手术应激反应多模式干预减少手术应激反应围术期促进术后康复的因素围术期促进术后康复的因素ERAS可缩短住院时间2.5天ERAS：缩短患者住院时间该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个VaradhanKK,etal.ClinNutr.2010Aug;29(4):434-40.ERAS可缩短住院时间2.5天ERAS：缩短患者住院时间该ERAS可降低并发症发作风险47%！ERAS：降低患者并发症发作风险该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个VaradhanKK,etal.ClinNutr.2010Aug;29(4):434-40ERAS可降低并发症发作风险47%！ERAS：降低患者并发症ERAS可降低患者再入院风险20%ERAS：降低患者再入院风险该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个VaradhanKK,etal.ClinNutr.2010Aug;29(4):434-40ERAS可降低患者再入院风险20%ERAS：降低患者再入院风ERAS可降低死亡风险47%！ERAS：降低患者死亡率该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个VaradhanKK,etal.ClinNutr.2010Aug;29(4):434-40ERAS可降低死亡风险47%！ERAS：降低患者死亡率该荟萃ERAS理念主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境术后第一天下床活动2小时之后每天下床活动4-6小时ClinicalNutrition(2005)24,466–477CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170术后长期卧床的危害严重胰岛素抵抗

肌肉萎缩

肌肉强度下降

肺功能降低

组织氧合下降

血栓栓塞

ERAS理念主张术后早期活动ClinicalNutriti术后尽早活动的前提——良好的疼痛控制1FearonKC,etal.ClinNutr.2005Jun;24(3):466-77.KehletH,etal.AmJSurg2002;183(6):630–41.Effectivepainreliefisakeyadjuvantmeasuretoencouragepostoperativemobilisation1.术后尽早活动的前提——良好的疼痛控制1FearonKC,e疼痛管理：ERAS的重要环节HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制术后病生和康复》中，认为ERAS包括如下要素1：控制术后状况降低并发症发生和促进康复术前咨询和培训

减少应激缓解疼痛肠内营养运动锻炼促进生长1.KehletH.BrJAnaesth.1997May;78(5):606-17..疼痛管理：ERAS的重要环节HenrikKehlet教授内容围术期疼痛管理与快速康复医学—APS(AcutePainService，急性疼痛管理)—ERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery，术后快速康复)

优化围术期疼痛管理

—预防性镇痛—多模式镇痛

右美托咪定在围术期疼痛管理中的应用内容围术期疼痛管理与快速康复医学围术期疼痛管理急性疼痛治疗无显著进展(美国布列根和妇女医院2014)原因:主要是由于对传统的药物和方法不能正确地应用和/或管理不当,而非新技术或新药发展不足围术期疼痛管理急性疼痛治疗无显著进展(美国布列根和妇女医院优化围术期疼痛管理围术期镇痛围术期定义：从患者与外科医生决定手术治疗，到术后出院30天预防性镇痛采用持续的、多模式的、阻止痛觉敏化形成的治疗手段，以取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的镇痛效果多模式镇痛优化围术期疼痛管理围术期镇痛持续术后疼痛的危险因素持续术后疼痛的危险因素预防性镇痛的理论依据预防性镇痛的理论依据指南精粹：多模式化治疗

高质量证据，高推荐强度：

➤推荐临床医生提供多模式镇痛治疗，或使用多种镇痛药物和技术，与非药物性干预相结合，治疗儿童和成人术后疼痛；

➤对于无禁忌症的成人和儿童，使用对乙酰氨基酚和/或NSAID作为术后多模式镇痛的一部分；

➤对于存在确凿证据表明疗效的手术，考虑对儿童及成人患者采用手术特定地点周边区域的麻醉技术；

➤胸腹部手术提供椎管内麻醉镇痛，特别是对于具有心血管并发症或长期性肠梗阻风险的患者。

指南精粹：多模式化治疗术后急性疼痛的机制外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉

4.感知感觉到疼痛手术创伤原有疾病术后急性疼痛的机制外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感

外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs类药物抑制COX过量表达降低术后痛觉超敏传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用NSAIDs药物抑制外周炎症多模式镇痛的理论基础硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs类药物传入调制多模式镇痛应当是“预防性镇痛”开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复……多模式镇痛应当是“预防性镇痛”开始于外科创伤前Guidelinesonthemanagementofpostoperativepain2016Guidelinesonthemanagemento胸段硬膜外阻滞开放手术良好镇痛减少肠麻痹减少胰岛素抵抗减少体重下降胸段硬膜外阻滞开放手术硬膜外镇痛（65例）

PCA镇痛（57例）P值并发症54%33%0.029住院时间7天5天0.434硬膜外镇痛需要更多升压药物治疗RandomizedClinicalTrialonEpiduralvsPatient-ControlledAnalgesiaforLaparoscopicColorectalSurgeryWithinanEnhancedRecoveryPathway.

AnnSurg,2014.胸段硬膜外阻滞腹腔镜结直肠手术不作推荐镇痛不全尿储留下肢感觉运动阻滞低血压发生增加硬膜外镇痛PCA镇痛P值并发症54%33%0.029住院时间围术期应用的辅助镇痛药物

«摩根麻醉学»第五版围术期应用的辅助镇痛药物«摩根麻醉学»第五版内容围术期疼痛管理与快速康复医学—APS(AcutePainService，急性疼痛管理)—ERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery，术后快速康复)

优化围术期疼痛管理

—预防性镇痛—多模式镇痛

右美托咪定在围术期疼痛管理中的应用内容围术期疼痛管理与快速康复医学-内容围术期疼痛管理与快速康复医学—-aps课件研究目的研究设计研究病例前瞻性、随机、盲法、安慰剂平行对照、多中心临床研究9个中心，每个中心各观察24例（每组12例）择期全麻腹部手术患者（胃、肠、肾、肝脏手术包括开腹及腹腔镜辅助下的胃肠手术）右美托咪定用于腹部手术后静脉镇痛的临床研究盐酸右美托咪定注射液用于腹部手术后静脉镇痛的有效性和安全性编号医院名称1第二军医大学附属长海医院2第二军医大学附属长征医院3兰州大学第一医院4南通大学附属医院5沈阳军区总医院6温州医科大学附属第一医院7浙江大学医学院附属邵逸夫医院8浙江省肿瘤医院9中南大学湘雅三医院研究目的研究设计研究病例前瞻性、随机、盲法、安慰剂平行对照、右美托咪定组出手术室时舒芬太尼100μg右美托咪定200µg安慰剂对照组舒芬太尼100μg生理盐水术后PCIA容量：100ml背景剂量：2ml/hBolus：2ml/次锁定时间：5min研究方案镇痛药消耗量PCIA按压总次数和有效按压次数手术切口疼痛VAS评分补救措施患者恶心呕吐评分患者满意度评分

试验药物有效性指标

安全性指标患者术后生命指标：BPSpO2，HR患者镇静评分排气时间其他右美托咪定组出手术室时舒芬太尼100μg安慰剂对照组舒芬太说明：1.统计方法：t-Test.2.two-sidedPvalues.3.表中所有数值：平均值±标准差。右美托咪定联合阿片类药物PCIA减少患者对镇痛药物7.1μg（12.5%）研究结果—术后24h镇痛药物消耗量（舒芬太尼）术后24h镇痛药物消耗量（μg）对照组(n=101)实验组(n=102)P值1,256.9±21.549.8±15.5<0.01*56.949.8说明：右美托咪定联合阿片类药物PCIA研究结果—术说明：1.统计方法：t-Test.2.two-sidedPvalues.3.表中所有数值：平均值±标准差。右美托咪定显著减少术后24hPCIA总按压次数及有效按压次数**研究结果—PCIA按压次数总按压次数有效按压次数说明：右美托咪定显著减少术后24hPCIA总按压次数及有效按说明：1.统计方法：t-Test.2.two-sidedPvalues.3.表中所有数值：平均值±标准差。右美托咪定显著降低术后手术切口疼痛程度，镇痛效果更佳****研究结果—手术切口疼痛VAS评分

****说明：右美托咪定显著降低术后手术切口疼痛程度，镇痛效果更佳*右美托咪定联合阿片类药物用于术后PCIA减少患者术后24h使用补救药物的次数研究结果—术后24h使用补救药物的次数（哌替啶50mg/肌注）术后24h内使用补救药物的次数（哌替啶50mg/次）补救药物使用次数对照组(n=101)实验组(n=102)094101161310右美托咪定联合阿片类药物用于术后PCIA研究结果—研究结果—恶心呕吐发生率说明：1.统计方法：卡方检验.2.表中所有数值：%。3.恶心：无,0;其它,1.4.呕吐：无,