诊疗服务规范基本标准

诊疗服务规范基本标准一、门诊诊疗服务规范1．在门诊各科工作的医师须具备5年以上临床工作经历；2．门诊设置“一站式”导医服务台，有护士进行专科分诊；3．保障患者就诊时间，原则上门诊各科病人就诊时间符合卫生部规定；4.门诊执行首诊负责制、专科会诊制；5.3日内未确诊应上报上级医师或组织会诊（需做病理等特殊检查者除外）；6．门诊医师须规范书写门诊病历、处方及申请单；7．门诊治疗须填写治疗单；8．传染科病人须有全程隔离措施；9．门诊病人有登记，孕产妇有保健卡；10．合理安排门诊流程，挂号、收费、取药排队的人数不超过10人；11．担任专科门诊医师须具备主治医师以上职称。二、急诊诊疗服务规范1．在急诊各科工作的医师须具备5年以上临床工作经历（或执业注册3年以上）。急诊医师相对固定，如有轮科，时间不得低于6—12个月。2．综合医院应设急诊科（其它专科医院设急诊室）。急诊应有独立的分诊、候诊、诊疗、抢救空间，抢救设备及药品齐全；3．急诊接诊时间<5分钟，危重病人立即接诊；4．急诊设立二线值班，至少有1名高级职称医师；5．危重病人检查有专人陪送，检查等候时间应<5分钟；6．抢救室有各种急危重症新版抢救规范（上墙）；7．急诊病人有登记，留观病人有交班，抢救病人有床旁交班；8．留观病人有观察病历，抢救病人有抢救病历；9．急诊留观时间不超过3天，留观24小时以上应有上级医师查房或会诊；10．危重病人住院前须有适当的维护生命体征处理。三、住院（病区）诊疗服务规范1．住院病人有院前卫生处理，传染科病人有消毒隔离；2．普通病人完成检诊时间<2小时，危重病人立即检诊；3．普通病人由床位医师或值班医师处理，必要时报告上级医师；危重抢救病人由床位医师（值班医师）及二线班医师共同检诊；4．普通病人实施诊疗措施时间<2小时，危重抢救病人立即实施；5．普通会诊8小时内到位，紧急会诊（抢救病人）10分钟内到位；6．住院医师查房2次/日，主治医师查房1次/日，副主任或主任医师查房每周不少于1次；7．7日内未明确诊断、有多系统疾病或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论；8．出院病人须有主治医师以上的上级医师审批；9．转科或转院病人需科主任或医务科审批；10．死亡病例1周内完成死亡讨论；11．按时完成住院病历和病程记录：24小时内完成一般病人的入院记录（住院病历）；上级医师查房记录、手术记录；病例讨论记录；交接班记录；各项特检和检验结果分析记录；危重病人病历及时完成。12小时内完成术前讨论记录；更改治疗方案及重要医嘱记录；诊疗操作记录；病情变化记录。2小时内完成一般病人的首次病程记录。立即完成术后病程录；死亡记录；危、急、重病例的各项医疗活动记录。特殊情况6小时内完成。四、诊断规范1．工作人员熟练掌握本专科疾病诊断常规和诊断标准；2．诊断依据须符合诊断标准；3．一般病例由主治医师确诊，疑难病例由副主任或主任医师确诊；4．重大疾病或特殊患者须会诊讨论确诊；5．死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因；6．非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定；7．特殊或有创检查须副主任以上医师批准，诊断性治疗由科主任审批；8．普通病例3日内确诊，疑难病例原则上7日内确诊；9．禁止滥用检查手段和过度检查行为；10．按时完成入院常规检查：必须做的常规检查入院后3天内完成，必须的特检5天内完成，危急重病人的必要检查及时完成。五、治疗规范1．工作人员熟悉本科疾病治疗常规和疗效标准；2．一般病例治疗方案由主治医师制定，疑难危重病例由副主任或主任医师制定；3．非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗方案；4．重大疾病和特殊患者治疗方案应会诊讨论决定；5．治疗方案和主要治疗措施应有明确记录；6．有创性治疗措施应由上级医师审批；7．新技术或新药物治疗须经行政主管部门审批；8．造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批；9．修改治疗方案应有上级医师指示；10．因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师；11．主要治疗措施应在确诊后及时实施；12．禁止滥用药物或过度操作；六、抢救规范1．各科室有本专科危重病急症抢救常规；2．抢救室监护设备、抢救设备及药品完备；3．有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师；4．有抢救任务时，二线医师10分钟内到达现场，需要会诊讨论的应于30分钟内实施；5．维持生命体征的抢救措施立即实施；6．急诊检验标本一到立即检测并及时报告结果；7．需用血时，血液30分钟内到位；8．抢救手术在诊断确立后1小时内实施；9．重大灾害处理或群体抢救应由医院成立专门抢救组织；10．抢救病例须经上级医师指导，重大抢救由科主任直接指导，多科抢救由院医务科协调；11．抢救记录应于抢救完成后6小时内完成；12．抢救成功病例转出抢救室应报上级医师批准。七、手术管理规范1．认真执行手术分级分类管理规范，严禁超越权限实施手术；2．应有本专科常见疾病手术的围术期控制方案；3．择期手术术前应有上级医师查房意见，手术方案有上级医师审批意见；4．重大手术须经会诊讨论决定手术方案和时机，甲、乙类手术和特殊手术必须术前讨论；5．致残手术须报请院主管部门批准和备案；6．严格执行术前谈话和签字制度；7．当日术前术后病人应有书面交班；8．术者及麻醉师手术前一日查看病人，检查术前准备情况；9．中、大型手术必须实施术中监护；10．术中更改手术方案或出现紧急情况，应报上级医师或紧急会诊决定，并通报患者家属签字认可；11．择期手术住院3日内实施（特殊病例除外），急诊手术当日实施；12．传染病患者手术应严格实行隔离措施；13．手术后生命体征不稳定者，必须在手术室或ICU稳定生命体征后方可送回病房；14．按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录；15．禁止擅自实施非本专科手术；八、围手术期管理规范1．术前诊断明确；2．术前完成必要检查；3．术前手术医生查房（特指上级医师查房或术前讨论）；4．术前术后麻醉师访视患者（急诊和局麻手术术前检查和麻醉访视酌情而定）；5．手术方案合理；6．麻醉合理满意；7．术中正确处理意外情况；8．术中术后进行生命指征监测；9．无菌手术术后切口没有感染；10．术后引流管处理符合规范；11．术后进行必要的常规复查或专科特殊检查。12．有术后并发症处理预案；13．术前术后诊断符合率达95%以上。九、护理管理规范1．按《中华人民共和国护士管理办法》的规定，护士应持证经注册上岗；2．护士应严格遵守职业道德规范，仪表端庄，语言文明，待人有礼，服务周到。以尽量解除病人疾苦，满足患者的合理要求为己任；3．护士应认真细致地做好病人的各项基础护理及心理护理；4．护士应认真执行医嘱，严格遵守各项查对制度，确保护理安全；5．护士应严格按分级护理要求巡视病人，严密观察病人病情变化，发现病情变化在职责范围内给予处置，并向值班医生反映，及时准确做好各项记录。遇重大问题及时向上级汇报；6．护士应熟练掌握“三基”知识和护理操作技能，并掌握必要的专科护理知识，能针对不同的病人和病情提供相应的个性化的护理服务，确保做到“三个到位”；7．护士实行三班轮值，交接班时严格按规章制度书面、口头、床头交接患者病情，并做好药品、抢救物品等的交接工作；8．应保证各种急救器械、物品