腹部疾病胆道疾病《外科学》

第11节胆道疾病第1页，共23页。一、胆石症1．病因病理（1）胆石成因：一般认为与胆汁淤积、胆道内细菌感染和胆汁的理化成分改变有关。（2）胆石分布：①胆囊结石：多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石；②胆管结石：多为胆色素结石，或以胆色素为主的混合性结石。第2页，共23页。第3页，共23页。（3）并发症：胆石症常累及整个肝胆系统，基本病理改变为胆道梗阻和感染，并发胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、胆道出血、急性胰腺炎，严重者发生急性梗阻性化脓性胆管炎。由于反复梗阻感染，导致胆汁性肝硬化或肝萎缩。胆总管下端结石可引起乳头炎或乳头疤痕狭窄、奥狄括约肌功能障碍。第4页，共23页。2．临床表现（1）胆总管结石：临床表现为：①夏柯三联征:右上腹绞痛、寒战高热、黄疸称为夏柯三联征；深度黄疸者，大便呈陶土色；②腹部体征：无腹肌紧张，有时可触及肿大的胆囊和肝脏，肝区有压痛和叩击痛；③化验：血清胆红素升高；尿色变深，尿胆红素阳性；白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高。第5页，共23页。（2）肝内胆管结石：发生在肝左、右叶的肝内胆管，单侧或双侧，以左外叶、右后叶多见，易继发肝内胆管狭窄或扩张。病人有右上腹持续闷胀痛、伴畏寒发热；肝内胆管广泛结石者可出现黄疸，肝脏肿大，肝区有叩击痛，如伴肝功能损害（SGPT升高），易误诊为肝炎。当肝内胆管结石向胆总管移动并阻塞胆总管时，可出现夏柯三联征，甚至并发急性梗阻性化脓性胆管炎。长期广泛性肝内胆管结石阻塞，可导致肝萎缩或胆汗性肝硬化。第6页，共23页。（3）胆囊结石：根据中老年健康检查发现，多数胆囊结石属隐性结石，长期无临床症状，较大的胆囊结石，因合并慢性胆囊炎，常有右上腹闷胀不适和消化不良症状；较小的结石，在进油腻食物后因胆囊收缩或夜间平卧时随胆汁排出，可堵塞胆囊管，引起剧烈绞痛，并发感染时出现急性胆囊炎的表现。第7页，共23页。3．诊断（1）B超：为首选检查。（2）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）（3）经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）第8页，共23页。4．治疗（1）非手术疗法：适应证为胆管内结石较小、胆管不完全梗阻，无症状或症状较轻的胆囊结石，未明确诊断的胆石症急性发作期等。治疗措施包括卧床休息、禁食、输液、解痉止痛利胆、防治感染、配合中药利胆排石等，对剧烈绞痛病人，可用阿托品和哌替啶解痉止痛；总攻疗法、溶石疗法、体外震波碎石等可酌情采用。第9页，共23页。（2）手术疗法：①胆囊结石行胆囊切除术；②胆总管结石行胆总管切开取石，T形管引流术；③如胆总管下端狭窄或扩张，可行内引流术，如奥狄括约肌切开成形术、胆总管十二指肠吻合术、胆总管空肠吻合术等；④肝内胆管结石作肝内胆管切开取石、胆肠吻合内引流术、肝叶切除等。第10页，共23页。术后继续补液抗炎，T形管留置2周，注意观察肝汁的引流量和性状，观察腹痛、发热和黄疸有无消退，拔T形管前需经T管造影和夹管试验，证实无残留结石和胆总管远端通畅后才可拔去T形管。第11页，共23页。二、胆道感染1．急性胆囊炎胆囊炎(cholecystitis)分急性胆囊炎和慢性胆囊炎两种，慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作或长期存在胆囊结石的后果。（1）病因：急性胆囊炎是胆囊管梗阻和细菌感染而引起的急性炎症反应，胆囊管梗阻的主要原因是胆囊结石，因结石堵塞胆囊管，胆汁浓缩，胆盐损害胆囊黏膜继发细菌感染；其次是胆道疾病及植物神经功能失调致奥狄括约肌痉挛，胆汁淤积，细菌从胆道逆行侵入胆囊，引起急性炎症。致病菌主要是大肠杆菌、厌氧菌、产气杆菌等。第12页，共23页。（2）病理：从病理上急性胆囊炎可分为3型：①急性单纯性胆囊炎：病变局限于胆囊黏膜，有充血、水肿、渗出和炎症细胞浸润等改变；②急性化脓性胆囊炎：病变扩展到胆囊壁全层，胆囊积脓，浆膜面有脓性渗出物；③急性坏疽性胆囊炎：因胆囊张力增高或胆囊内结石嵌顿，压迫胆囊壁，发生血运障碍，引起坏死、穿孔和胆汁性腹膜炎。第13页，共23页。（3）临床表现和诊断：主要表现为右上腹持续性疼痛伴阵发性加剧，可向右肩背部放射。多数病人有恶心、呕吐等消化道症状，并出现畏寒、发热等全身症状，一般无寒战，也无黄疸。在炎症早期，胆囊无明显肿大时，用手压于右上腹肋缘下，嘱病人腹式呼吸，如突然出现吸气停止，称为墨菲(Murphy)征阳性。病情加重后，右上腹可触及肿大的胆囊，有明显的压痛，化脓性和坏疽性胆囊炎则有肌紧张和反跳痛。白细胞计数和中性粒细胞比例均明显增高；B超检查可显示胆囊增大，胆囊壁增厚，多数可发现胆囊结石。第14页，共23页。（4）治疗方法：①非手术疗法：包括卧床休息、半卧位、禁食、输液、解痉止痛，应用有效抗生素等。多数病人可获得满意疗效，症状消退；②手术疗法：重症病人或经非手术治疗效果不佳，胆囊肿大，张力增高，伴腹膜刺激征者，应手术治疗，作胆囊切除术。发现胆总管扩张并有结石时，应作胆总管切开探查。病情危重者可行胆囊造口、取出结石、引流胆汁，待病情好转后3个月，再做胆囊切除术。第15页，共23页。2．急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC），亦称急性重症胆管炎（ACST），是在胆管急性完全性梗阻的基础上，发生严重的化脓性感染。（1）病因：胆管梗阻的主要原因是胆管结石，其次为胆管炎性狭窄、肿瘤、胆道蛔虫等。致病菌是革兰氏阴性杆菌，以大肠杆菌和厌氧菌多见。第16页，共23页。（2）病理：基本病理变化是胆管的完全梗阻和化脓性感染。梗阻致管腔扩张，细菌迅速繁殖，腔内压力升高，充满脓性胆汁或脓液，当胆管内压力升至3.92kPa（40cmH2O）时，大量细菌和毒素可逆行经肝窦进入血循环，引起胆源性败血症、感染性休克，进而发展为多器官功能衰竭。第17页，共23页。（3）临床表现和诊断：①有多次胆道疾病，尤其是胆石症的发作史；②典型表现是雷诺五联征（Reynolds’pentad）：右上腹痛、寒战高热、黄疸、休克和精神症状；③右上腹肌紧张、压痛、反跳痛，肝肿大、肝区叩痛，有时可触及肿大压痛的胆囊；④白细胞计数多超过20×109/L，血小板低于100×109/L，血小板计数越低，预后越差；⑤术中见胆管内高压和脓性胆汁。第18页，共23页。（4）治疗：治疗关键是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流、控制感染和治疗感染性休克以挽救病人生命。①术前准备要点：快速补充血容量；用血管活性药物多巴胺和间羟胺合用维持血压；大剂量联用有效抗生素控制感染；短期使用大剂量肾上腺皮质激素；静脉补充维生素K和维生素C；②手术原则：尽快切开胆总管减压，吸尽脓性胆汁，尽量取净结石，放置T形管引流；③有条件的医院，可先行经皮肝穿刺置管引流术（PTCD），降低胆道压力，缓解症状，渡过危险期后再针对病因进行根治性手术。第19页，共23页。三、胆道蛔虫病1．病因、病理因胃肠道功能紊乱、发热、饥饿等原因，使寄生在小肠中下段的蛔虫受到刺激或寄生环境改变，向上窜动，经十二指肠乳头进入胆道，称为胆道蛔虫病。蛔虫钻入胆道，可引起胆管炎、肝脓肿、胆道出血、急性胰腺炎，甚至急性梗阻性化脓性胆管炎等并发症，是胆管结石的主要成因。第20页，共23页。2．临床表现和诊断①症状：剑突右下方阵发性“钻顶样”绞痛，伴恶心、呕吐，可吐出蛔虫，但间歇期腹痛可完全消失；②体格检查：腹软，仅在剑突右下方有深压痛，无腹肌紧张和反跳痛；③如继发细菌感染，病人有畏寒发热和白细胞计数增高，肝区压痛和叩击痛；严重者有黄疸和腹膜刺激征等。根据典型症状，即剑突右下方阵发性钻顶样绞痛，而检查体征轻微可作出诊断。B超检查可显示蛔虫，并可协助并发症的诊断。第21页，共23页。3．治疗治疗原则是解痉、止痛、利胆、驱虫和防治感染。绝大多数病人可经非手术疗法治愈，仅在出现严重并发症时才考虑手术治疗。①非手术疗法：剧烈绞痛时用阿托品和哌替啶解痉、止痛，用中药乌梅汤、金钱草冲剂或驱虫药利胆排虫，应用抗生素防感染；②手术疗法：继发严重梗阻和感染，出现高热、黄疸，经非手术疗法无效时，行胆总管探查、取虫、引流。第22页，共23页。内容梗概第11节胆道疾病。②腹部体征：无腹肌紧张，有时可触及肿大的胆囊和肝脏，肝区有压痛和叩击痛。肝内胆管广泛结石者可出现黄疸，肝脏肿大，肝区有叩击痛，如伴肝功能损害（SGPT升高），易误诊为肝炎。多数病人有恶心、呕吐等消化道症状，并出现畏寒、发热等全身症状，一般无寒战，也无黄疸。在炎症早期，胆囊无明显肿大时，用手压于右上腹肋缘下，嘱病人腹式呼吸，如突然出现吸气停止，称为墨菲(Murphy)征阳性。③右上腹肌紧张、压痛、反跳痛，肝肿大、肝区叩痛，有时可触及肿大压痛的胆囊。④白细胞计数多超过20×109/L，血小板低于100×109/L，血小板计数越低，预后越差。②手术原则：尽快切开胆总管减压，吸尽脓性胆汁，尽量取净结石，放置T