辅助生育促排卵治疗

关于辅助生育促排卵治疗第1页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六生殖内分泌的基本概念第2页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴？第3页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六相关腺体皮层下丘脑垂体促性腺激素释放激素（GnRH）垂体卵泡刺激素（FSH）黄体生成素（LH）卵巢甾体激素：雌激素（E2）孕酮（P0）睾酮（T0）蛋白激素抑制素-激动素（Inhibin-Actin）上级激素对下级有刺激作用，下级激素对上级有副反馈也有正反馈作用第4页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六基础体温、激素水平与子宫内膜1 1428基础体温垂体激素卵巢激素卵巢内膜卵泡黄体雌激素孕激素FSHLH月经 卵泡期 排卵期 黄体期月经天数第5页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六卵泡的发育

一个卵泡从开始生长到最终成熟需约85天募集（MC1-4天）--选择（MC5-7天）--优势化第6页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六第7页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六患者群的定义排卵诱导采用何种临床手段需要了解寡排卵／无排卵的原因WHO1类低促性腺激素性机能不全 无排卵WHO2类正促性腺激素性机能不全 无排卵WHO3类高促性腺激素性机能不全 无排卵第8页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六WHO1类低促性腺激素性机能不全性无排卵这组妇女(5-10%)通常无月经她们的FSH水平低或低／正常，且(E2)水平低第9页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六WHO2类正常促性腺激素性机能不全性无排卵临床上遇到得最多的无排卵妇女(70-85%)FSH和E2水平正常，而黄体生成素(LH)水平可能 正常或升高这组妇女包括多囊卵巢综合征(PCOS)的患者， 且占大多数第10页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六WHO3类

高促性腺激素性机能不全性无排卵占无排卵病例的10-30%主要原因是成熟前卵巢衰竭通常对治疗无反应第11页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六

排卵障碍的临床诊断

无排卵的症状内分泌功能的测定排卵监测第12页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六排卵的监测

基础体温测定最低点宫颈黏液Insler评分8-10分B超监测最大卵泡直径22-24mm激素的测定尿黄体生成激素（LH）+

血清雌激素(E2)选择最佳扳机时间注射hCG

第13页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六

第14页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六排卵障碍的治疗-诱发排卵

随着生殖医学的进展，治疗目的不同，在概念上又分为

超排卵 一般诱发排卵第15页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六单卵泡

无排卵PCO(WHOII型)WHOI型多卵泡

无法解释的亚生育状态IUIIVF卵巢刺激策略排卵诱导控制性卵巢刺激第16页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六超排卵（Superovulation）以药物的手段在可控制的范围内诱发多个卵泡的发育和成熟，又称为控制性超排卵,治疗的对象可以有正常的排卵功能。用于辅助生育技术（

IVF、ICSI等）刺激超排卵周期，目的是增加获取的成熟卵子的数目，通过选择优质胚胎而提高妊娠率，并提供多余的胚胎冷冻和以后的移植和供胚。

第17页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六第18页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六诱发排卵（InducedOvuiation）

在有排卵障碍的情况下采用药物和手术的方法诱导排卵的发生，一般以诱导单个卵泡或少数卵泡的发育为目的。第19页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六理想的COH用药物对卵巢进行超常的刺激以得到适当多数目的高质量的卵子用药后体内的内分泌环境及子宫内膜条件要适合胚胎的着床、生长、发育尽量减少副作用如卵巢过度刺激综合征（OHSS），整个过程可以被人们所调控虽然到目前仍没有一种COH方案可以完全满足上述条件或适合所有病人，但随着人们经验的积累及新药研制成功，COH也在不断改进及完善。

第20页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六方案非体外受精（试管婴儿）用促排卵方案克罗米酚促排卵促性腺激素促排卵IVF用促排卵长方案短方案非卵巢性闭经个体化第21页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六促排卵的有关问题第一代：克罗米芬等；(一种抗雌激素药物,首次应用于1959年)第二代：HMG；第三代：FSH第四代：重组药物（FSH，LH）科技含量高——高定价，受保护；批量生产，来源无限——低成本；高纯度——没有批间差异 一代产品是另一代产品不足的补充，没有谁比谁好的问题。对于个体病人来说，哪一种能使其怀孕而又花钱最少，这个药品对她来说就是最好的。第22页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六克罗米酚促排卵

CC在过去的30年中被广泛用于治疗无排卵性不孕症，持别是PCOS的妇女。CC在多数情况下诱导单个卵泡发育，OHSS发生率低，多胎妊娠率低。 价廉，安全，有效，在21世纪仍是应用最广泛的促排卵药物之一。第23页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六CC是抗雌激素（E）类药物，主要用于下丘脑-垂体水平竞争E受体，降低E水平，阻断内生E的负反馈作用，诱发下丘脑产生GnRH，刺激垂体分泌FSH、LH，以促进多个卵泡的发育。

CC第24页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六CC不良反应与用量大有关系，最常见的是面潮红（10%），腹胀或酸痛（5.5%）,乳房不适(2%)，恶心、呕吐（2.2%）,视力障碍(1.5%),头痛(1.3%)。CC促排卵率达80%-90%，但妊娠率仅为40%，而且不改善卵母细胞质量，因此对月经周期规律或排卵正常的妇女并不能改善其妊娠率第25页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六适应症无排卵患者体内正常雌激素水平单用黄体酮撤退有出血黄体功能不好第26页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六常规用法

自然月经或人工诱发月经周期第5天开始，最初用100mg，每日一次，共5天，停药后隔日一次B超监测，待卵泡直径≥18mm时给予HCG使卵泡最后成熟并排卵，指导同房或人工授精。建议在最后一次服药后5天开始性生活,隔天一次,共8天.第27页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六 CC80%排卵发生在停药后5-10天10-15%在停药后11-15天排卵第28页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六枸橼酸克罗米芬

排卵率80%

妊娠率30-40%

第29页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六WHOII类患者用枸橼酸克罗米芬诱导排卵的累积排卵率和活产率369120255075100启动枸橼酸克罗米芬后的时间(月)累积百分比首次活产(n=98;38%)首次排卵(n=194;75%)ntotal=259Imanietal.FertilSteril2002;77:91–7第30页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六用CC诱发排卵失败的原因：未发生排卵形成LUFs

有卵泡生长，停药21天以上未发生排卵LUFs的发生率高达31%，而自然周期仅为10%出现CC抵抗 使用CC150mg×5天无效时应怀疑（LH↑T↑肥胖合并胰岛素抵抗双卵巢增大）抗雌激素作用宫颈粘液/内膜/LH分泌治疗6个月后,妊娠率非常低,继续下去没有意义第31页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六提高CC促排卵效果采取的措施增加剂量，延长用药时间糖皮质激素溴隐停促性腺激素手术激光打孔OC：抑制下丘脑-垂体-卵巢轴第32页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六提高CC促排卵效果采取的措施增加剂量：Gysler发现50%患者用50mg即可导致排卵，74%患者增加至100mg方可排卵，仍有28%者150mg时仍不排卵，18%者250mg时也无排卵发生。提前用药于月经周期的1—3天应用。研究认为早用CC尽管从月经来潮到排卵时间缩短了，但最后一次CC到卵泡成熟的时间却延长了，这就使外周感受组织（子宫颈子宫内膜）有时间摆脱抗雌激素作用。而且研究表明早给药可使卵泡晚期的血流阻力下降。第33页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六提高CC促排卵效果采取的措施OC：抑制下丘脑-垂体-卵巢轴第34页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六提高CC促排卵效果采取的措施月经第5天起服用克罗米酚100mg～150mg，7天、9天或11天基础体温测定和/或周期21天时测定孕激素的方法明确患者是否有排卵月经稀发或不规律者予黄体酮20mg/日，肌注3天，撤退出血后应用此法第35页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六监测卵泡监测卵泡至最大卵泡直径为1.8-2.2cmHCG5000-10000单位肌肉注射卵泡数量越多则注射HCG的量应相应减少如果1.4cm以上的卵泡超过4个则不注射HCG，以避免出现过度刺激综合症肌注HCG36小时行IUI或指导同房第16天如果未来月经，可查尿HCG了解是否怀孕第36页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六合并用药－雌激素内膜薄长期应用克罗米酚，体内雌激素活性下降，导致宫颈粘液和内膜发育的异常戊酸雌二醇（补佳乐或协坤）0.5mg～1mg、倍美力0.3mg以及其他天然雌激素月经第5天开始每天1次，连用25天不可用乙烯雌酚等合成雌激素，会引起幼女阴道透明细胞癌第37页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六合并用药－FSH或HMG卵泡发育不好尿促性素（HMGFSH/LH=1:1） 国产HMG于1983年应用与临床，已成为高 效、重要的促排卵制剂之一。每安剖含有FSH及

LH各75单位，直接促卵泡成熟发育。1-2支/d，随时调整用药剂量（递增、递减、停顿）需要密切监测卵泡发育，防止过度刺激综合征的发生第38页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六合并用药高水平的LH及T对卵子的质量及卵泡发育均有影响，因此在促排卵前应降低LH和T水平改善内分泌环境。

方法：可用口服避孕药和Diane-35（cpa2mg、乙炔雌二醇35ng）。对于雄激素明显增高者可加用雄激素受体拮抗剂安体舒通40—80mg，qd或肾上腺皮质激素。对存在胰岛素抵抗者给予二甲双胍500mgtid抑制糖原异生，促进周围组织对葡萄糖的利用，增强周围组织对胰岛素的敏感性。第39页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六CC抵抗的对策-腹腔镜下手术治疗手术激光打孔引流卵泡液E2↓破坏卵泡基质T↓激光打孔8-12个孔深5mm，直径3-5mm缺点粘连短暂效应第40页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六CC抵抗的对策-腹腔镜下手术治疗：适用于无明显代谢性紊乱、不肥胖者。目的使卵泡膜下大量不成熟卵泡液得到引流，破坏一定量的卵巢基质使E和T水平下降，促进自发排卵效果术后LH↓维持2个月低水平后缓慢上升，同时E↓，2W后恢复；T↓排卵率升高，周期妊娠率25%第41页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六CC抵抗的对策-腹腔镜下手术治疗：

方法：每侧卵巢表面打8—10孔，深5mm，直 径3— 5mm。优点：创面小、粘连少、同时可了解盆腔情 况。缺点：没解决内分泌紊乱的根本因素，效果 短，若术后3个月未妊娠，则宣告失 败。由于卵巢组织受到破坏，影响以 后卵巢的反应性。第42页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六IVF促排卵方案第43页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六TheProgramsofOvulationInductionUsing

GnRHa.

Short-5 0 5 10 15 20 25 30GnRH-aFSHorHMGhCGLong第44页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六第45页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六常用药物促卵泡素（FSH）FSH/LH=75:1

HP-FSH（高纯FSHFSH/LH=75:0.1）

Gonal-F（基因重组FSHFSH/LH=75:0） 瑞士Serono公司75IU/支生物标称－质量标称第46页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六常用药物促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）：天然为十肽。目前常用的几种制剂阿拉瑞林（珠海丽珠）150μg/日达必佳（德国辉灵）0.1mg/支，1支/日Buserelin（德国）600-900μg/日，喷鼻第47页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六长方案第48页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六机制用GnRHa降调节的原理，完全抑制自主促性腺激素分泌，特别是排卵前LH高峰在前一周期黄体期开始用药，避开一过性促性腺激素高峰从早卵泡期开始用外源性促性腺激素促卵泡生长第49页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六适应症准备行体外受精年龄小于35岁血FSH<10miu/ml第50页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六方法在进行IVF前一个或数个周期应用短效避孕药，如妈富隆在月经的第一天开始应用短效避孕药，至周期21天开始每日GnRH-a0.1mg下一次月经的第二天时，改为每日GnRH-a0.05mg加HP-FSH225IU第八天开始监测B超和E2水平至少有3个大于18mm直径的卵泡时，停用GnRHa和HP-FSH，给予HCG10000IUimHCG注射后36小时取卵第51页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六加用HMGFSH的作用是甄选优势卵泡，而LH的作用是促卵泡成熟一般于卵泡普遍达到10～14mm时加用HMG有过度刺激可能者慎用第52页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六短方案第53页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六适应症准备行体外受精年龄大于35岁血FSH>10miu/ml过去用长方案反应不好第54页，共61页，2022年，5月20日，9点54分，星期六机制在早卵泡期开始应用GnRHa利用发生降调节之前的一过性内源性F