长在肺上的树课件

READY?NowLoading…请单击空格键长在肺上的树——第二幕制作人：王刚第二幕王先生由于长期发热，咳嗽到当地医院就诊，体检：双飞叩诊清音，双肺听诊可闻及散在干鸣音，右肺上部湿罗音。血常规未见异常。肝功能正常。影像学检查：胸部X线片显示，右上肺斑片状阴影，炎症可能，不伴有支气管扩张。痰查结核分枝杆菌阴性，PDD皮试阳性。在地区医院进行一般抗感染2周，患者仍有反复发热，复查肺部X线片右上肺斑片未见明显吸收，治疗无效，地区医院建议转胸科医院。由于有发热和肺部阴影，胸科医院的医生给予抗结核治疗。参照各项化验结果给出治疗方案：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2月，之后异烟肼、利福平，顿服，4月。医生还反复叮嘱一定要规律用药，不可私自停药，一个月后来医院复查，如服药期间有任何不适随时来诊。5胸科医院医生抗结核治疗的依据是什么？肺结核还需要和哪些疾病鉴别？6患者胸部X片特征提示你应考虑哪些疾病？你了解肺真菌病吗？7什么是肺曲霉菌病？8作为王先生的主治医生，你会作出怎样的诊断？要点2来自：39健康网二、病毒性肺炎如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。三、支原体肺炎由肺炎支原体引起。四、真菌性肺炎如白色念珠菌、曲菌、放线菌、霉菌等。五、其他病原体所致肺炎如立克次体(如Q热立克次体)、衣原体(如鹦鹉热衣原体)、弓形体(如鼠弓形体)、原虫(如卡氐肺孢子虫)、寄生虫(如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫)等。机体免疫力低下者(如艾滋病患者)容易伴发肺部卡氏肺包子虫、军团菌、鸟形分支杆菌、结核菌、弓形体等感染。一、细菌性肺炎1、需氧革兰染色阳性球菌，如肺炎链球菌(即肺炎球菌)、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。2、需氧革兰染色阴性菌，如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。3、厌氧杆菌如棒状杆菌、梭形杆菌等。引起肺炎的病原很复杂，包括细菌、病毒、支原体等多种。但由肺炎球菌引起的肺炎最为多见，达83%，居首位。在世界范围内，有5-10%的健康成人和20-40%的健康儿童是肺炎球菌的携带者。肺炎球菌一般寄居在正常人的鼻咽部，一般不会发病，当人体免疫力下降时，如感冒、劳累、慢性支气管炎，慢性心脏病、长期吸烟等，肺炎球菌即可乘机侵入人体，引起肺炎、中耳炎、鼻窦炎、脑膜炎、心内膜炎、败血症等。又由于近年来抗生素的广泛应用，使肺炎球菌对多种药物产生了耐药性，这又为治疗带来了困难。

央广网北京4月12日消息（记者温飞）据中国之声《央广新闻》报道，全国政协委员、重庆医科大学妇产科教授王智彪近日表示，中国的总剖宫产率高达46.5%，部分地区甚至高达70%--80%，超过世界警戒线3--5倍之多。新生儿吸入性肺炎多由新生儿在母体内吸入羊水、胎粪引起肺部感染所致，临床表现有呼吸困难、气道阻塞，经胸片检查可见肺部有炎症改变。若吸入物不同，吸入的深度不同，患者的临床症状也不一样。（1）羊水吸入肺炎：指在孕妇分娩过程中，胎儿不慎吸入羊水，从而引起肺部炎症反映。羊水多未被污染，若污染，则症状更明显。羊水吸入量是决定临床症状明显程度的关键因素。（2）胎粪吸入性肺炎：指在孕妇分娩过程中，胎儿不慎吸入患有胎粪的羊水，从而引起肺部感染。发病后，患者会出现会呼吸窘迫的症状。此病的病理改变有两种，一种是化学性炎症，另一种是机械性阻塞。46.5%2来自：网易新闻/幻灯片32来自：39问医生/抗生素的应用根据支原体微生物学特征,凡能阻碍微生物细胞壁合成的抗生素如青霉素等,对支原体无效.因此,治疗支原体感染,应选用能抑制蛋白质合成的抗生素,包括大环内脂尖,四环素类,氯霉素类等.此外,尚有林可霉素,氯林可霉素,万古霉素及磺胺类如SMZxo等可供选用.大环内脂类抗生素以上各种中常选用大环内脂类抗生素如红霉素,螺旋霉素,麦迪霉素,白霉素等.其中又以红霉素为首选,该药使用广泛,疗效肯定.对消除支原体肺炎的症状和体征明显,但消除支原体效果不理想,不能消除肺炎支原体的寄居.常用课桌一为50mg/(kg﹒d),轻者分次口服治疗即可,重症可考虑静脉给药,疗程一般主张不少于2～3周,停药过早易于复发.常用口服剂有无味红霉素及红霉素肠溶片,口服红霉素自肠道吸收,空腹服用红霉素250mg,高峰血浓度于给药后2～3h达到0.3～0.7μg/ml﹔剂量加倍,高峰血浓度为0.3～1.9μg/ml.静脉注射红霉素乳糖酸盐300mg,4min的血浓度平均为40.9μg/ml,2h后为2.6μg/ml,6h后为0.32μg/ml.如每12h连续静脉滴注红霉素乳糖酸盐1g,则8h后的血药浓度可维持4～6μg/ml.而痰中平均尝试为2.6(0.9～8.4)μg/ml.红霉素主要经胆汁排泄,部分可从肠道内重新吸收.相当量的红霉素在肝内代谢灭活.口服给药量的2.5%和注射给药的15%以活性物质自尿中排出.血液透析和腹膜透析皆不能将红霉素自体内清除.在使用红霉素制剂时应注意其毒副作用.各种口服制剂皆可引起恶心,呕吐,腹痛,腹泻等胃肠道症状﹔静脉滴注时可发生血栓性静脉炎﹔偶有过敏反应发生,表现为药物热,麻疹等.值得注意的是红性黄疸,往往在给药14～21d产生上腹疼痛,恶心呕吐,相继出现发热,黄疸,白细胞及嗜酸性粒细胞增多,血清胆红质和转氨增高,停药后2～3d可恢复正常,但再给药又可重新出现上述症状.另外,大剂量红霉素的应用偶可引起耳鸣和暂时性听觉障碍,一般发生于静脉给药或有肾功能减退和（或）肝脏损害者.婴幼儿口服无味霉素后可出现增生性幽门狭窄,口服红霉素后也有出现假膜性肠炎者.应用红霉素期间尿中儿茶酚胺,17-羟类固醇和血清转氨有增高现象,血清叶酸和尿雌二醇有降低情况.若与茶碱类药物同用时,有增加茶碱和血液中浓度的作用.所以,在合用茶碱类药物时,应减量使用或避免合用.2来自：39问医生/肾上腺糖皮质激素的应用因为目前认为支原体肺炎是人体免疫系统对支原体作出的免疫反应.所以,对急性期病情发展迅速严重的支原体肺炎或肺部病变迁延而出现肺不张,肺间质纤维化,支气管扩张或有肺外并发症者,可应用肾上腺皮质激素.如氢化可的松或琥珀酸氢化可的松,每次5～10mg/kg,静滴﹔或地塞米松0.1～0.25mg/(kg﹒次）,静滴﹔或强的松1～2mg/(kg﹒d),分次口服,一般疗程3～5d.应用激素时注意排出结核等感染.肺外并发症的治疗目前认为并发症的发生与免疫机制有关.因此,除积极治疗肺炎,控制支原体感染外,可根据病情使用激素,针对不同并发症采用不同的对症处理办法.5来自：百度图片5来自：呼吸系统疑难病例解析主编：钟小宁刘广南肺曲霉菌病肺曲霉菌病是一种由曲霉菌引起的肺部疾病。肺曲霉菌病临床上较少见，近年来由于广谱抗生素、细胞毒药物、免疫抑制剂、肾上腺皮质激素的广泛应用及器官移植和爱滋病的不断增加，使该病有逐年增加的趋势。【病因】由曲霉菌和吸入其分生孢子所致的机会性感染。导致易感者体内分生孢子菌丝生长和入侵血管，出血性坏死，梗死和最终播散到其他部位。曲霉菌是最常见的环境霉菌之一，通常可在腐烂的赘生物(如堆肥)，隔离物表面(墙或钢束周围的天花板)，空调机或加热口内，手术室和病房以及在医院的器具或空气中飞扬的尘埃中找到。易感者通常由吸入分生孢子获得侵袭性感染，偶尔可直接从受损皮肤侵入。主要危险因素包括：中性粒细胞减少症，长疗程大剂量皮质类固醇治疗，器官移植(特别是骨髓移植)，遗传性嗜中性粒细胞功能障碍，如慢性肉芽肿性疾病，或偶见的艾滋病。由曲霉菌和吸入其分生孢子所致的机会性感染。导致易感者体内分生孢子菌丝生长和入侵血管，出血性坏死，梗死和最终播散到其他部位。曲霉菌是最常见的环境霉菌之一，通常可在腐烂的赘生物(如堆肥)，隔离物表面(墙或钢束周围的天花板)，空调机或加热口内，手术室和病房以及在医院的器具或空气中飞扬的尘埃中找到。易感者通常由吸入分生孢子获得侵袭性感染，偶尔可直接从受损皮肤侵入。主要危险因素包括：中性粒细胞减少症，长疗程大剂量皮质类固醇治疗，器官移植(特别是骨髓移植)，遗传性嗜中性粒细胞功能障碍，如慢性肉芽肿性疾病，或偶见的艾滋病。5来自：呼吸系统疑难病例解析主编：钟小宁刘广南【流行病学】曲霉菌在自然界中分布很广，人类感染的曲霉菌多为外源性和继发性感染。病原菌绝大部分是烟熏色曲霉菌，少数为黑色曲霉菌、白色曲霉菌和小巢形曲霉菌等。正常健康人吸入曲霉菌可不致病，但若机体抵抗力下降或原有肺疾病时，则容易发病。该病常继发于支气管扩张、空洞性肺结核、肺囊肿、肺癌、肺脓肿等疾病［１］。国外文献报道伴有肺原发病者高达65%以上，但本组仅32.1%（9/28）。【病因】根据病原菌的致病力可分为致病性真菌和条件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病性，条件致病性真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染。深部真菌病是指致病真菌不仅侵犯皮肤、黏膜而且侵犯深入部组织和内脏所致的疾病。真菌广泛分布于自然界，某些真菌可以感染人体而致病。致病真菌分为两大类：①原发病原菌：如组织胞浆菌、新型隐球菌、芽生菌等。②条件致病菌：如念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。深部真菌病常为继发感染，多在糖尿病、血液病、恶性肿瘤、大面积烧伤、严重营养不良或其他慢性消耗性疾病的基础上发病。或长期应用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、使机体内菌群失调或抑制了机体的免疫反应而诱发。曲霉菌病是由致病曲霉菌所引起的疾病。致病菌主要经呼吸道心如侵犯肺部，也可侵犯皮肤、黏膜。严重者可发生败血症，使其他组织和系统受累。近年来证明一些曲霉菌可致癌。曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，引起人类疾病常见的有烟曲霉菌和黄曲霉菌。曲霉菌广布自然界，存在土壤、空气、植物、野生或家禽动物及飞鸟的皮毛。也常见于农田、马棚、牛栏、谷仓等处。可寄生于正常人的皮肤和上呼吸道，为条件致病菌。一般正常人对曲霉菌有一定的抵抗力，不引起疾病。曲霉菌病大多为继发性，当机体抵抗力降低时，病原菌可经皮肤黏膜损伤处或吸入呼吸道，进而进入血液循环到其他组织或器官而致病。过敏体制者吸入曲霉菌孢子可触发IgE介导的变化反应而支气管痉挛。5来自：呼吸系统疑难病例解析主编：钟小宁刘广南【病理生理】曲霉菌最常侵犯支气管和肺，可侵犯鼻窦、外耳道、眼和皮肤，或经血行播散至全身各器官。病变早期为弥漫性浸润渗出性改变；晚期为坏死，化脓或肉芽肿形成。病灶内可找到大量菌丝。菌丝穿透血管可引起血管炎、血管周围炎、血栓形成等，血栓形成又使组织缺血、坏死。【临床表现】在已存在的空洞性肺部病变内的非侵袭性或极轻微的局限性侵袭性曲霉菌群落，也可形成真菌球(曲菌肿)或引起慢性进行性曲菌病。真菌球(曲菌肿)是一具有特征性的腐生非侵袭性的杂乱菌丝生长块，有纤维蛋白渗出和少量的炎症细胞，典型地被纤维组织包被成囊。曲菌肿常常发生于支气管扩张，肿瘤，结核和其他慢性肺感染所致的肺空洞内，并在其中逐渐增大，甚至也可发生于正在消退的侵袭性曲菌病。在罕见的情况下可发生慢性坏死侵袭性肺病变，通常与皮质类固醇治疗相关。原发性浅表侵袭性曲菌病不常见，但可发生在烧伤，封闭的敷料下，角膜外伤后(角膜炎)，或鼻窦，鼻及耳道。侵袭性肺曲菌病常快速蔓延，如不及时积极地治疗，将引起进行性的最终致命性的呼吸衰竭。烟曲菌是最常见的致病种类。肺外弥散性曲菌病可侵及肝，肾，脑或其他组织，并常可致命。原发性侵袭性曲菌病也可以侵袭性鼻窦炎开始，常被黄曲菌感染所致，表现为发热伴有鼻炎和头痛。坏死性皮肤病变累及整个鼻表面或鼻窦，可出现腭和齿龈溃疡，可能出现筛窦栓塞的体征和肺部病变或弥散性病变。肺部变应性曲霉菌病可引起与真菌侵袭组织无关的炎性浸润(参见第76节变应性支气管肺曲菌病)。5来自：呼吸系统疑难病例解析主编：钟小宁刘广南1、肺曲霉病最常见，多发生在慢性肺部疾病基础上。临床表现分两型：①曲霉菌支气管—肺炎，大量曲霉孢子被吸入后引起急性支气管炎，若菌丝侵袭肺组织，则引起广泛的浸润性肺炎或局限性肉芽肿，也可引起坏死、化脓、形成多发行小脓肿，骑兵者高热或不规则发热、咳嗽、气促、咯绿色脓痰、慢性者见反复额咳嗽、咯血等类似肺结核症状。肺部体征不或二问及粗湿罗音。X线检查间肺纹理增多，肺部可见弥漫性斑片状模糊阴影、团块状阴影，②球型肺曲霉菌病常在支气管扩张、肺结核等慢性肺疾患基础上发生，菌丝体格再生肺内腔中繁殖、聚集并与纤维蛋白和黏膜细胞形成球型肿物，不侵犯其他肺组织。多数患者无症状或表现原发病症状，或出现发热、咳嗽、气急、咯粘液脓痰，其中含绿色颗粒。由于菌球周围有丰富的血管网，可反复咯血，肺部X线检查可见圆形曲霉球悬在空洞内，形成一个新月体透亮区，有重要诊断价值。2、变态反应性曲霉菌病过敏体制者吸入大量含有曲霉孢子的尘埃，引起过敏性鼻炎、支气管哮喘，支气管炎或变性肺曲霉菌病。吸入后数小时出现喘息、咳嗽和咳痰，可伴发热。大多数患者3—4天缓解，如再吸入又复发上述症状，痰中可检出大量嗜酸性粒细胞和菌丝。培养见烟熏色曲霉菌生长，血嗜酸性粒细胞增多（＞1.0×109/L），血清IgE＞1000ng/ml。3、全身性曲霉菌病多见于原发性和继发性免疫缺陷者。曲霉菌多由肺部病灶进入血循环，播散至全身多个脏器。白血病、恶性淋巴瘤、肿瘤、慢性肺部疾患、长期适用抗生素和皮质激素等，是发生本病的诱因。其临床表现随所侵犯的脏器而异，临床上以发热、全身中毒症状和栓塞最常见。累及信内膜、心肌或心包，引起化脓、坏死和肉芽肿，中枢神经系统受累引起脑膜炎和脑脓肿。消化系统以及肝受累多见。肺曲霉菌病表现多种多样，缺乏特异性，早期诊断有一定困难。最常见的症状是血痰或咯血，其次是咳嗽、胸痛。遇到肺部有继发肺曲霉菌病基础（如反复咯痰或血痰，且有长期使用抗生素、激素、抗肿瘤化疗史）的患者，应想到患本病的可能，而影像学检查出现典型的新月形空洞或空洞内真菌球，痰菌检查或培养有真菌生长，则可确定诊断。出现典型X线征及痰菌或支气管肺泡灌洗液阳性仅为50%左右［３］，本组仅有11例（39.3%）出现典型X线征及3例痰菌检查阳性。术前诊断符合率为39.3%。胸部CT薄层扫描比传统的X线更易发现病灶内的小空洞，有利于提高诊断率5来自：呼吸系统疑难病例解析主编：钟小宁刘广南在已存在的空洞性肺部病变内的非侵袭性或极轻微的局限性侵袭性曲霉菌群落，也可形成真菌球(曲菌肿)或引起慢性进行性曲菌病。真菌球(曲菌肿)是一具有特征性的腐生非侵袭性的杂乱菌丝生长块，有纤维蛋白渗出和少量的炎症细胞，典型地被纤维组织包被成囊。曲菌肿常常发生于支气管扩张，肿瘤，结核和其他慢性肺感染所致的肺空洞内，并在其中逐渐增大，甚至也可发生于正在消退的侵袭性曲菌病。在罕见的情况下可发生慢性坏死侵袭性肺病变，通常与皮质类固醇治疗相关。原发性浅表侵袭性曲菌病不常见，但可发生在烧伤，封闭的敷料下，角膜外伤后(角膜炎)，或鼻窦，鼻及耳道。侵袭性肺曲菌病常快速蔓延，如不及时积极地治疗，将引起进行性的最终致命性的呼吸衰竭。烟曲菌是最常见的致病种类。肺外弥散性曲菌病可侵及肝，肾，脑或其他组织，并常可致命。原发性侵袭性曲菌病也可以侵袭性鼻窦炎开始，常被黄曲菌感染所致，表现为发热伴有鼻炎和头痛。坏死性皮肤病变累及整个鼻表面或鼻窦，可出现腭和齿龈溃疡，可能出现筛窦栓塞的体征和肺部病变或弥散性病变。肺部变应性曲霉菌病可引起与真菌侵袭组织无关的炎性浸润(参见第76节变应性支气管肺曲菌病)。5来自：呼吸系统疑难病例解析主编：钟小宁刘广南5来自：呼吸系统疑难病例解析主编：钟小宁刘广南【治疗】真菌球既不需要全身抗真菌治疗，对治疗也无反应，但可能需手术切除，特别对咯血，可获得局部效果。对侵袭性感染虽然口服伊曲康唑(不是氟康唑)在有些病例可能有效，但一般需积极地用两性霉素B静脉注射进行治疗。急性，快速进行的侵袭性曲菌病常可很快致死，所以应当尽可能早地开始用大剂量两性霉素B治疗(常用剂量每日1。0mg/kg，必要时可达每日1。5mg/kg，常分剂给药)。加用氟胞嘧啶对部分病例可能有益，但由高剂量两性霉素B引起的不可避免的肾功衰竭，可增加氟胞嘧啶的蓄积而可能产生毒性。故氟胞嘧啶的剂量应根据肾功能状况而调整。几种新的脂质体两性霉素B被批准用于治疗对标准胶质型两性霉素B无反应的侵袭性曲菌病。若进行性肾衰竭需要将两性霉素B剂量降到亚理想水平，这种肾毒性低于脱氧胆盐两性霉素B的新脂质体两性霉素B制剂已显示其疗效。但是，这几种不同剂型的直接对比研究至今尚未完成。虽然正在对伊曲康唑进行对比试验评价，但仅在治疗中等度严重病例时获得成功。一般认为，完全治愈需要免疫抑制状况的逆转(中性粒细胞减少症消失，停用皮质类固醇药物)。当病人重新出现中性粒细胞减少症时，本病的复发常见。5来自：呼吸系统疑难病例解析主编：钟小宁刘广南2、二性霉素B为多烯类抗生素，与真菌胞膜上的固醇类结合，改变膜的通透性，使菌体破坏，起杀菌作用。是目前治疗隐球菌病、组织胞浆菌病和全身念珠菌病的首选药物，对曲霉素菌病效果较差。（1）静脉滴注：开始义用小量，每日0.1mg/kg，如无不良反应，渐增至每日1—1.5mg/kg，疗程1—3个月。静注时用5％葡萄糖液稀释，浓度不超过0.05—0.1mg/ml，缓慢静脉滴注，每剂不少于6小时滴完。浓度过高易引起静脉炎，滴速过快可发生抽搐，心律时常、血压骤降，甚至心跳停搏。（2）椎管内注射或脑室内注射：限于治疗隐球菌性膜的病情严重或静脉滴注失败的病例。儿童鞘内注射，首次0.1mg用蒸馏水（不用0.9％氯化钠溶液）稀释，浓度不超过0.25mg/ml（偏稀为宜）或将药物与腰穿时引流出的脑脊液3—5md混合后一并缓慢注入。以0.5mg为止不低超过0.7mg。疗程一般约30次，如有副作用可减量或暂停用药，脑脊液内药物过多可引起蛛网膜炎而脑脊液细胞增多，暂时性神经根炎、感觉消失、尿潴留、甚至瘫痪、抽搐，如及早停吆五，大多能缓解。（3）二性霉素的副作用：恶心、呕吐、腹痛、发热、寒战、头痛、头晕、贫血、血小板减少，血栓性静脉炎等，对炎、肾、造血系统有一定毒性。为减轻副作用，可于治疗前半小时及治疗后3小时给阿司匹林，严重者可用静脉滴注氢化可地松或地塞米松。用药期间，应每隔3—7天检查血、尿常规及肝、肾功能，血清肌酐＞2.5mg/dl时用药应减量，尿素氮＞40mg/d应停药，停药2—5周恢复正常，再从小剂量开始给药，注射部位易发生血栓性静脉炎，最初输液部位宜先从四肢远端小静脉开始。5来自：呼吸系统疑难病例解析主编：钟小宁刘广南传统的肺曲霉菌病手术指征为：（1）有症状的局限性肺曲霉菌病，病情稳定，允许进行手术治疗者；（2）诊断不明确，不能排除恶性肿瘤和其他可治疾病者；（3）切除手术有助于治疗原有肺部基础病变者。我们认为，不论有无症状，只要病变局限，不能排除恶性病变，内科治疗无效的咯血，患者心肺功能能耐受手术者均应手术治疗，而出现大咯血时应急诊手术，手术切除局限性病变是治疗肺曲霉菌病的主要方法，手术目的是消灭症状，预防咯血复反，尽可能延长患者的寿命。肺叶切除、楔形或部分切除是主要的手术方式，若累及胸壁亦应作胸壁切除，但较高的手术并发症发生率（25%左右）和手术死亡率（5%～10%）是影响人们积极手术的主要原因。引起手术并发症和死亡的主要原因是:（1）患者有原发疾病，病变附近的胸膜炎症反应严重，病灶边界模糊，手术困难；（2）丰富的侧支循环使手术过程复杂化；（3）剩余的肺组织难以复张，使患者易受感染并易发生支气管胸膜瘘、脓胸，特别是胸膜增厚明显，肺实质破坏超过一个肺叶，空洞病变侵及上胸壁者术后并发症高达到30%。术中的经验是：（1）术中若发现残留肺体积较少，可钳夹膈神经，使膈肌上抬，有利