教学课件第八版外科学胸主动脉疾病

三十章、胸主动疾病

第一页，共三十三页。第一节、胸主动脉瘤

2第二页，共三十三页。定义胸主动脉瘤是指主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、降主动脉及降主动脉波及膈下的胸腹主动脉瘤。是各种原因造成的局部主动脉壁向外扩张或膨出，超过其正常动脉管径的1.5倍即为主动脉瘤。第三页，共三十三页。病因1.动脉粥样硬化

在5０岁以上多见，国外的首位病因；2.囊性中层坏死或退行性变

多见于中青年男性，好发于主动脉根部，常伴有主动脉瓣关闭不全，国内的首位病因；3.创伤性动脉瘤多见于加速伤,减速伤;近年有增加的趋势4第四页，共三十三页。4.病原微生物感染

细菌或真菌损伤动脉中层,造成动脉壁的局部膨出;5.梅毒

是梅毒性动脉炎的后期并发症,常在感染后15-20年后产生；6.先天性动脉瘤

常伴有主动脉缩窄,动脉导管未闭,和二瓣化畸形。5第五页，共三十三页。分类病理分类

１.真性动脉瘤

动脉壁全层均有病变,扩大或突出而形成的动脉瘤２.假性动脉瘤

动脉壁撕裂,血液被临近组织包裹而形成的血肿３.夹层动脉瘤

动脉内膜撕裂,内膜剥离扩展形成的壁间血肿或双

腔主动脉6第六页，共三十三页。形态分类1.梭形动脉瘤2.袋性或囊性动脉瘤3.混合性动脉瘤4.夹层动脉瘤部位分类１．升主动脉瘤２．弓部动脉瘤３．降主动脉瘤４．胸腹或腹胸段动脉瘤7第七页，共三十三页。自然病程和预后总体上自然预后不良，已确诊胸主动脉瘤未经治疗的病人，平均破裂时间仅2年，生存时间少于3年。病程进展和最终破裂与病因、瘤体大小、是否合并夹层有关8第八页，共三十三页。１.早期无症状；疼痛常是动脉瘤的主要症状２.压迫症状:声音嘶哑,呼吸困难,吞咽困难３.心功能不全与心绞痛:常伴有主动脉瓣关闭不全临床表现9第九页，共三十三页。体征１．胸廓畸形２．动脉瘤压迫上腔静脉和无名静脉

面颈肿胀,青紫３．一侧声带麻痹４．心脏体征５．Honor综合症10第十页，共三十三页。诊断１．临床表现和体征可以提供线索；２．CT＋三维成像，MRI＋造影确诊。11第十一页，共三十三页。胸主动脉瘤手术适应症胸主动脉瘤出现压迫症状胸主动脉瘤直径大于5.0cm胸主动脉直径不断扩大，增长率大于1cm/年假性动脉瘤与夹层动脉瘤12第十二页，共三十三页。１．升主动脉瘤

（１）人工血管置换术（2）根部瘤：Bentall，Wheat，Cabrol手术13第十三页，共三十三页。钮扣式Bentall术14第十四页，共三十三页。经典Wheat术改良Wheat术15第十五页，共三十三页。2.传统的弓置换3.头臂动脉分支正常：应用单根血管，头臂动脉采用岛状(enbloc)吻合第十六页，共三十三页。3.降主动脉瘤手术1.部分降主动脉替换或全降主动脉替换术。2.介入手术：主动脉覆膜支架置入第十七页，共三十三页。第二节、主动脉夹层

18第十八页，共三十三页。定义主动脉夹层（aorticdissection）系指由各种原因造成的主动脉壁内膜和中层弹力膜发生破裂，血流进入主动脉壁中层，顺行和（或）逆行剥离形成壁间假腔，并通过一个或数个破口与主动脉真腔相交通。第十九页，共三十三页。概述据统计未及时治疗者，33%的病人在发病24小时内死亡，50%的病人在48小时内死亡，60-80%在两周内死亡，90%在三个月内死亡。20第二十页，共三十三页。病因主动脉中层囊性坏死或退变、马凡氏综合症高血压和动脉硬化、动脉炎、动脉瘤、二瓣化畸形等21第二十一页，共三十三页。分期急性期从发病到第14天为急性期。此期病情最为凶险，死亡率非常高，是诊断和治疗的关键时期。亚急性期发病第15～60天为亚急性期。慢性期发病超过60天为慢性期。第二十二页，共三十三页。累及范围分型：

A型：累及升主动脉和弓部

占60%-75%

B型：仅累及降主动脉起始部以远

占25%-40%

23第二十三页，共三十三页。24第二十四页，共三十三页。1．疼痛：占90%；10%无痛性。75%伴高血压和心动过速，烦躁不安、大汗淋漓。

2．声音嘶哑，呼吸困难

3．心衰，常伴有主动脉瓣关闭不全

临床表现25第二十五页，共三十三页。4．剥离影响根大动脉（Adamkiewiecz-artery）：瘫痪

5．腹痛，肠坏死

6．肾衰：少尿，无尿

7．突发下肢麻痹

26第二十六页，共三十三页。主要靠影像学：主动脉CTA注意与心绞痛、心肌梗死、肺动脉栓塞鉴别

诊断27第二十七页，共三十三页。64排CT三维图像第二十八页，共三十三页。64排CT成像第二十九页，共三十三页。治疗

30第三十页，共三十三页。急性主动脉夹层动脉瘤的处理原则

主动脉夹层动脉瘤一经诊断，立即持续监护、支持治疗，控制血压、心率镇静，镇痛，31第三十一页，共三十三页。A型夹层应积极手术（尽早）。B型夹层首选内科药物治疗，若血压难以控制、疼痛无法缓解，出现破裂征象应采取介入或杂交手术。32第三十二页，共三十三页。内容梗概三十章、胸主动疾病。第一节、胸主动脉瘤。定义。是各种原因造成的局部主动脉壁向外扩张或膨出，超过其正常动脉管径的1.5倍即为主动脉瘤。多见于中青年男性，好发于主动脉根部，常伴有主动脉瓣关闭不全，国内的首位病因。细菌或真菌损伤动脉中层,造成动脉壁的局部膨出。常伴有主动脉缩窄,动脉导管未闭,和二瓣化畸形。动脉内膜撕裂,内膜剥离扩展形成的壁间血肿或双。总体上自然预后不良，已确诊胸主动脉瘤未经治疗的病人，平均破裂时间仅2年，生存时间少于3年。病程进展和最终破裂与病因、瘤体大小、是否合并夹层有关。２.压迫症状:声音嘶哑,呼吸困难,吞咽困难。临床表现。诊断。假性动脉瘤与夹层动脉瘤。（2）根部瘤：Bentall，Wheat，Cabrol手术。3.头臂动脉分支正常：应用单根血管，头臂动脉采用岛状(enbloc)吻合。1.部分降主动脉替换或全降主动脉替换术。第二节、主动脉夹层。据统计未及时治疗者，33%的病人在发病24小