转院转诊记录单(活动za)

肺病病科室

德江民族中院重监药物用情调查病历号：管床医余江级医生张冲患者入院进度月出进度月查日期：年日填表人：李基本情况诊断

性别男女年岁姓名张月梅体(卧床、继发性肺结核

平车）过敏史

无

有（药品通用名）手术情况（无手术不予填写）重点监控用

手术名称切口类ⅠⅡⅢ手术开始进度月日时分手术结束度月日时分术前(初次)预用药时机>皮前＜术未用术后用开用未夹脐带后用药.住脐带后药眼科滴.眼科滴＞。肠道准备.肠道准备＜;术中药情况.已追。.追加给药情况（注射用药请同

药品通用名

单次剂量

药频

途径

起止进度（月日时）

医嘱医生

用药原因时写清溶媒

次名称及用量），合并

eq\o\ac(△,)美唑钠

静脉

月日月日

余永江

制酸有其他监控药物的必须填写合并用药。

eq\o\ac(△,)eq\o\ac(△,)eq\o\ac(△,)eq\o\ac(△,)用

体温：℃（）白球():()药::：(：)用药前后实验室检查

前用

病原学检测：做送检日报日标本：(检出菌未检出)未做药敏试验：做（）：敏药物相符相)未做体温：℃）白血球():()果性价合理○不合理

药:::：：()后治愈√转效其它○eq\o\ac(

,√)应证○

药品不良反应是报告eq\o\ac(○,√)eq\o\ac(○,)

是否符合经济性原则首选基药○eq\o\ac(

,√)物选择○eq\o\ac(

,√)次剂量eq\o\ac(○,√)eq\o\ac(○,)

日给药次数eq\o\ac(○,√)eq\o\ac(○,)

媒○eq\o\ac(

,√)药途径○eq\o\ac(

,√)药疗程○

更换品○eq\o\ac(

,)合级理○

联合用药（种多有拮无指征增加毒性理论上无协重复其它费用（元）住院总用：医师沟通备注

重点监控药品费：

药品总费用：、德江民族中院重监药物用情调查骨伤病科室病号：管床医姜上级医于兵患者入院进度月出进度月查日期：年日填表人：李

基本情况诊断

性别男√女年龄姓名罗浪体重卧床、左桡骨骨折

平车）过敏史

无

有（药品通用名）手术情况（无手术不予填写）重点监控用

手术名称切开复内固定术口类别√ⅡⅢ手术开始进度月日时分手术结束度月日时分术前(初次)预用药时机>皮前＜术未用术后用开用未夹脐带后用药.住脐带后药眼科滴.眼科滴＞。肠道准备.肠道准备＜;术中药情况.已追。.追加给药情况（注射用药请同

药品通用名

单次剂量

药频

途径

起止进月日时分）

医嘱医生

用药原因时写清溶媒

次名称及用量），合并有其他监控

eq\o\ac(△,)肽eq\o\ac(△,)塞

静脉静脉

月日日月日日

姜钊姜钊

促进骨折愈合活血药物的必须填写合并用药。用药前后实验室检查

eq\o\ac(△,)eq\o\ac(△,)eq\o\ac(△,)用药前用

体温：℃（）白球():):::：(：)病原学检测：做送检日报日标本：(检出菌未检出)未做药敏试验：做（）：敏药物相符相)未做体温：℃）白血球():()果性价合理○不合理

药:::：：()后治愈好转√无效其它○eq\o\ac(

,√)应证○

药品不良反应是报告eq\o\ac(○,√)eq\o\ac(○,)

是否符合经济性原则首选基药○eq\o\ac(

,√)物选择○eq\o\ac(

,√)次剂量eq\o\ac(○,√)eq\o\ac(○,)

日给药次数eq\o\ac(○,√)eq\o\ac(○,)

媒○eq\o\ac(

,√)药途径○eq\o\ac(

,√)药疗程○

更换品○eq\o\ac(

,)合级理○

联合用药（种多有拮无指征增加毒性理论上无协重复其它费用（元）住院总用：医师沟通备注在程未录

重点监控药品费：

药品总费用：、骨伤科室

德江民族中院重监药物用情调查病历号：管床医志宇上级生于兵患者入院进度月出进度月查日期：年日填表人：李基本情况诊断

性别男√女年龄姓名潘大重(卧、枢椎椎体骨折

平车）

过敏史

无

有（药品通用名）手术情况（无手术不予填写）重点监控用

手术名称切口类ⅠⅡⅢ手术开始进度月日时分手结束进度月日时分术前(初次)预用药时机>皮前＜术未用术后用开用未夹脐带后用药.住脐带后药眼科滴.眼科滴＞。肠道准备.肠道准备＜;术中药情况.已追。.追加给药情况（注射用药请同

药品通用名

单次剂量

药频

途径

起止进月日时分）

医嘱医生

用药原因时写清溶媒

次名称及用量），合并有其他监控药物的必须

eq\o\ac(△,)肽eq\o\ac(△,)普钠

静脉静脉

月日日月日日

李志宇李志宇

促进骨折愈合止痛填写合并用药。用药前后实验室检查

eq\o\ac(△,)eq\o\ac(△,)eq\o\ac(△,)用药前用

体温：℃（）白球():):::：(：)病原学检测：做送检日报日标本：(检出菌未检出)未做药敏试验：做（）：敏药物相符相)未做体温：℃）白血球():()果性价合理○不合理

药:::：：()后治愈好转√无效其它○eq\o\ac(

,√)应证○

药品不良反应是报告eq\o\ac(○,√)eq\o\ac(○,)

是否符合经济性原则首选基药○eq\o\ac(

,√)物选择○eq\o\ac(

,√)次剂量eq\o\ac(○,√)eq\o\ac(○,)

日给药次数eq\o\ac(○,√)eq\o\ac