常见肾脏疾病的生物化学诊断课件

第九章

肾脏疾病的生物化学诊断BiochemistryDiagnosisofKidneyDisease第四节常见肾脏疾病的生物化学诊断肾脏疾病包括：①肾小球疾病、②肾小管间质疾病、③肾感染性疾病、④肾血管疾病、⑤肾功能不全等。本节介绍原发性肾小球疾病中的急性肾小球肾炎和肾病综合征、继发性肾小球疾病中的糖尿病性肾病；肾小管间质疾病中的肾小管性酸中毒和肾功能不全中的急、慢性肾功能衰竭的生物化学诊断。一、急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)，简称急性肾炎，是以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低为主要表现，并可有一过性氮质血症的肾小球疾病。常急性起病，多数为急性链球菌感染1～3周后，因变态反应而引起双侧肾弥漫性的肾小球损害。约半数病人有肉眼血尿；70％病例有水肿，是因肾小球滤过率减低、水钠潴留引起；大多数病人有高血压，为水钠潴留、血容量扩大所致。（一）主要临床表现（二）实验室检查1.尿常规检查血尿为急性肾炎重要表现，为肉眼血尿或镜下血尿；尿蛋白定量通常为1～3g/24h，尿蛋白多属非选择性；尿渗量大于350mOsm/kgH2O。3.肾功能检查急性期肾小球滤过一过性受损，而肾血流量多数正常，肌酐清除率降低。肾小管功能相对良好；TmG（肾小管葡萄糖最高重吸收率）和TmPAH（对氨基马尿酸最大排泄率）轻度下降或正常，肾浓缩功能仍多保持。二、肾病综合征肾病综合征(nephroticsyndrome，NS)是以大量蛋白尿、低清蛋白血症、严重水肿和高脂血症为特点的综合征。NS不是一独立的疾病，而是许多疾病过程中损伤了肾小球毛细血管滤过膜的通透性而产生的一组症候。凡能引起肾小球毛细血管滤过膜损伤的各种疾病，均可发生NS。2.低蛋白血症NS患者血清总蛋白浓度降低，主要是清蛋白浓度降低(<30g/L)。产生原因：①尿中清蛋白大量丢失。②机体的其他部位清蛋白降解也增加。③如同清蛋白一样，转铁蛋白、免疫球蛋白特别是相对分子量较小的IgG大量丢失。但是，IgM相对增高，提示患者体内免疫反应增强。血浆中其他大分子物质，如纤维蛋白原、α2、β球蛋白等，滤过虽未增多，合成却增加，血浆浓度增高，此为NS患者血沉增快的原因。3.高脂血症是NS的主要临床表现之一。脂代谢异常的特点为血浆LDL和VLDL升高，HDL浓度正常或降低；血浆Ch、CE、PL均升高，TG增高不明显；ApoB、ApoC、ApoE升高，ApoAI和ApoAⅡ降低或正常，脂质异常通常与蛋白尿和低蛋白血症的程度有关。4.高凝状态由于血浆中的一些凝血因子如纤维蛋白原等不能从肾小球滤过，而体内合成又增加，故血浆中浓度常明显增高。血浆中主要的抗凝因子抗凝血酶Ⅲ则可从尿中大量丢失而严重减少，这是高凝状态的重要原因；血小板聚集活跃；聚集的血小板释放β-血栓球蛋白，抑制血管内皮前列腺素分解而加重高凝状态。由于高胆固醇血症及高纤维蛋白原血症的综合影响，血浆粘稠度多增加。当血管内皮受损或血液淤滞时，加上上述因素，NS患者易于产生自发性血栓形成。但NS水肿的决定因素还是肾脏对水和盐的排泄率。NS者钠滞留主要是由于心房钠尿肽对肾小管作用减弱，造成肾脏钠平衡调节障碍。（二）实验室检查1.尿蛋白测定肾病综合征最主要的实验室诊断依据是严重的蛋白尿，并通常为肾小球性蛋白尿，尿蛋白的测定有助于病因、病理类型的诊断，治疗计划的制定和选择。尿蛋白测定包括：尿蛋白定性和定量、尿蛋白选择性指数和尿蛋白电泳检测。2.纤维蛋白原降解产物检测抗凝治疗是NS的重要治疗措施，临床上一般多采用纤维蛋白原定量测定、凝血酶原时间和FDP（纤维蛋白降解产物）测定作为监测指标。此外，血浆清蛋白、血浆免疫球蛋白、脂质测定对诊断和治疗亦有价值，血浆相应抗体和补体浓度和成分的变化对病因的诊断有一定的参考价值。AFR可分为三类：①肾前性（循环衰竭）②肾性（急性肾实质损伤）③肾后性（尿路阻塞）典型的急性肾功能衰竭是急性肾小管坏死(acutetubularnecrosis，ATN)。（一）临床生物化学表现ARF在临床上表现两种类型，即少尿型和多尿型。传统上，少尿或无尿被认为是ARF的基本特征。临床过程常分为少尿期、多尿期和恢复期。（二）实验室检查1.肾单位功能试验内生肌酐清除率(CCr)下降。肾小管排泌、重吸收水分的功能下降。尿肌酐／血肌酐的比值反映了肾小管重吸收从肾小球滤过水分的能力。CCr=V×UCr/PCr(ml/min)

V：每分钟尿量(ml/min)=24h尿量(ml)÷(24×60)minUCr：尿肌酐(μmol/L)PCr：血肌酐(μmol/L)正常值：根据体表面积标准化后为80~120ml/min/1.73m2男性清除率105±20ml/min;女性清除率95±20ml/min；健康人在中年以后每10年平均下降4ml/min。2.血液检测①氮质血症：少尿期尿毒症症状的严重程度与血尿素及肌酐增高的浓度相一致。血肌酐和尿素一般分别每日上升44.2~88.4μmol/L和3.57～7.14mmol/L。肾前性者血尿素升高更显著。②代谢性酸中毒：碳酸氢根浓度下降，二氧化碳结合力降至13～18mmol/L。③低钠血症：少尿期水中毒时，可发生稀释性低钠血症，血钠浓度常低于125mmol/L。④高钾血症：常出现于少尿数日后，通常血钾每日递增约0.3mmol/L，血钾可高达7mmol/L。⑤高磷血症和低钙血症：血磷可高达1.9~2.6mmol/L。钙明显下降(1mmol/L)。⑥血镁升高。3.尿液检测①尿比重：少尿期常为1.010~1.015，多尿期<1.010；②尿渗量：少尿期为280mOsm/L~300mOsm／L，多尿期<350mOsm/L，尿渗量/血浆渗透压<1.1；③尿钠：少尿期常<30mmol/L，多尿期常>40mmol/L。FeNa（尿钠与滤过钠排泄分数）>1，一般认为对于诊断较有价值；④管型：少尿期有血尿、蛋白尿、红细胞管型和颗粒管型，多尿期出现大量肾衰竭管型；⑤自由水清除值：多尿期>-1ml／min，被认为是肾小管功能恢复的敏感指标。肾浓缩功能丧失，自由水清除值升高而接近0，是一个较肌酐清除率和滤过钠排泄分数异常更早出现的指标。不过单独测定自由水清除值无多大意义，自由水清除值增高接近于0，而内生肌酐清除率(CCr)急剧降低才提示ATN。⑥肾小管损害的尿标记：β2-微球蛋白、LDH、NAG（N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶）、LYS（溶菌酶）、THP（TH糖蛋白）等均有增高，但这些指标都是非特异性的。六、慢性肾功能衰竭和尿毒症慢性肾功能衰竭(chronicrenalfailure，CRF)，是在发生各种慢性肾脏疾病基础上，由于肾单位逐渐受损，缓慢出现的肾功能减退以至不可逆转的肾衰。其临床主要表现为肾功能减退，代谢废物（尤其是蛋白分解后的含氮代谢产物）潴留，水、电解质和酸碱平衡失调，以及与肾脏有关的多种内分泌功能失调，以至于不能维持机体内环境的稳定而引发的临床综合征。它不是一种独立疾病，而是一个临床综合征。慢性肾衰的病因很广，各种肾脏疾病的晚期都可以出现慢性肾衰，慢性肾小球肾炎是最常见的一种。（一）临床生物化学表现1.肾功能减退可分为四个阶段：①肾贮备能力丧失期、②氮质血症期、③肾功能衰竭期、④尿毒症期。GFR（肾小球滤过率）参考值：80～120/min/1.73m22.尿毒症及防治尿毒症(uremia)是急性和慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，代谢终产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡失调，以及与肾脏有关的多种内分泌功能失调，从而引起的一系列自体中毒症状。尿毒症患者全身各个系统均可出现严重的并发症，所有并发症的出现经研究证明都与尿毒症性毒性物质在体内蓄积有关。根据尿毒症毒素的分子量的大小又可将这些毒素分为三类：①分子量<300D的物质如尿素、肌酐等，为小分子毒素；②分子量>12kD的物质称为大分子毒素，如肌球蛋白等；③分子量在300~12kD为中分子毒素，种类最多，包括胍类、吲哚类、马尿酸类、多肽类、胺类、嘌呤类、酚类、甲状旁腺激素和β2-微球蛋白(β2-m)等物质，是造成尿毒症诸多并发症的主要物质。尿毒症的防治方法包括治疗原发病、防止加重肾负担的因素（如控制感染、纠正水电解质和酸碱平衡失调等）、使用透析疗法（包括血液透析和腹膜透析疗法）清除体内毒素。肾移植是治疗严重慢性肾功能衰竭和尿毒症的最根本的方法。（二）实验室检验1.肾小球滤过率(GFR)测定GFR是诊断肾功能衰竭和评估其程度的最主要的检测指标。GFR尚不能直接测定，必须通过某种物质清除率的方法间接反映。临床上多测定内生肌酐清除率

(CCr)，它具有简便易行得有点。目前，对较为严重的晚期肾脏疾病患者，宜用血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)或内生肌酐清除率(CCr)作为诊断和评估肾功能的指标。2.水、电解质、酸碱物质和内分泌物质测定对疾病的治疗有参考意义。尿FDP（纤维蛋白降解产物）、β2-m（β2-微球蛋白）、IgG等测定是肾