亚太上消化道出血课件

非静脉曲张性上消化道出血

亚太共识意见中国医科大学附属盛京医院消化内科林连捷非静脉曲张性上消化道出血

亚太共识意见中国医科大学附属盛京医1前言制作背景：ICON-UGIB.2010参与人员：亚太12个国家/地区18位专家制作过程：共识内容：12条共识意见第1轮专家投票↓会议讨论修改第2轮专家投票↓共识定稿与发表↓前言制作背景：ICON-UGIB.2010第12亚太上消化道出血课件3共识意见1

内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗共识意见14急性上消化道出血患者的Blatchford评分

项目检测结果评分收缩压（mmHg）100-109190-992<903血尿素氮（mmol/L）6.5-7.928.0-9.9310.0-24.94>256血红蛋白（g/L）男性120-1901110-1193<1006女性110-1191<1006其他表现脉搏≥100次/分1黑便1晕厥2肝脏疾病2心力衰竭2Blatchford评分＜6分为低危,6分为中高危急性上消化道出血患者的Blatchford评分项目5Rockall评分参数评分年龄：＜60岁60-79岁≥80岁012休克：心率＞100次/分收缩压＜100mmHg12合并疾病：缺血性心脏病充血性心力衰竭肾衰，肝衰，转移癌23内镜诊断：未发现病损贲门撕裂消化性溃疡糜烂食管炎上消化道肿瘤012内镜近期出血表现：溃疡基底洁净，平坦着色斑点上消化道内血迹，活动性出血血凝块，血管显露02临床Rockall评分为0，完全Rockall评分＜2为低风险完全评分≥5分为高危，3-4分为中危临床Rockall评分完全Rockall评分Rockall评分参数评分年龄：＜606Blatchford评分和内镜前Rockall评分

内镜治疗组>未行内镜治疗组

PangSH.GastrointestEndosc2010

例Blatchford内镜前Rockall数评分评分内镜治疗组29710.33.0未行内镜治疗组7907.02.6

P<0.001<0.001Blatchford评分和内镜前Rockall评分

内镜治疗7Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗

0分：低危；≥1分，高危

敏感性：100%特异性：6.3%阳性预测值：100%阴性预测值：28.6%PangSH.GastrointestEndosc2010Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗8共识意见1内镜前的Blatchford评分可用于预测患者是否需要内镜治疗。Blatchford评分为0者可不行内镜治疗。共识意见19共识意见2内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院即安全又可节省费用共识意见2内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出10内镜评判消化性溃疡再出血的风险Forrest分级溃疡病变再出血概率（%）Ⅰa喷射样出血55Ⅰb活动性渗血55Ⅱa血管显露43Ⅱb附着血凝块22Ⅱc黑色基底10Ⅲ基底洁净5内镜评判消化性溃疡再出血的风险Forrest分级溃疡病变再出11ⅠaⅡcⅡaⅠbⅢⅡb溃疡出血的Forrest分级ⅠaⅡcⅡaⅠbⅢⅡb溃疡出血的Forrest分级12队列研究：低危病变患者早期出院并不增加再出血发生率和死亡率十二指肠溃疡，ForrestIII，若患者入院时生命体征稳定，在内镜检查当天即可出院。

LaiKC.

GastrointestEndosc1997Forrest分级与出院时间

HsuPI.GastrointestEndosco1996

Forrest分级IIIIIcIIbIIaIb局部治疗后

出院时间入院当天留观3天留观3天留观4天留观3天队列研究：低危病变患者早期出院并不增加再出血发生率和死亡率十13前瞻性随机对照研究

低危患者早期出院并不增加外科手术率和死亡率，却可降低医疗成本。CipolettaL.GastrointestEndosc2002

————————————————————————————————————————————前瞻性随机对照研究141、出血相关：18.4%

a.出血无法控制；b.内镜治疗后无其他原因48小时内死亡；c.手术后死亡；d.手术后30天内并发症死亡；e.内镜并发症2、非出血相关：79.7%

a.心脏；b.肺脏；c.脑；d.恶性肿瘤晚期3、无法分辨死亡原因：1.9%

SungJJ.AmJGastroeterol2010亚太上消化道出血课件15溃疡出血患者死亡原因溃疡出血患者死亡原因16

共识意见3若24小时内无法行内镜检查或者内镜经验不足时，推荐尽早使用PPI

共识意见3若24小时内无法行内镜检查17内镜之前静脉使用PPI减少内镜治疗风险

LauJY.etal.NEJM2007

Omeprazole安慰剂P，ORN=179N=13095%内镜治疗n28590.001,2.4%15.6%31.1%（1.5-4）—溃疡出血19400.002—其它9190.08急诊介入231手术止血140.3730天再出血率750.5230天死亡率450.79

内镜之前静脉使用PPI减少内镜治疗风险

18荟萃分析结论内镜前使用PPI可以降低溃疡分级和减少内镜治疗率，但并不减少再出血率、外科手术率及死亡率。荟萃分析结论19共识意见3建议建议内镜检查前所有患者使用PPI亚洲部分国家地区受医疗资源制约

—出血后24小时内无法行内镜检查—内镜经验有限

应更加重视内镜前使用PPI的价值

共识意见3建议建议内镜检查前所有患者使用PPI20共识意见4高危患者出血后24小时内

行内镜检查可改善预后共识意见4高危患者出血后24小时内

行内镜检查可改善预后21周末现象欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日

DornSD.DigDisSci2010◆亚洲国家周末现象不明显，缘于周末有急诊内镜◆共识建议：出血后24小时内应行内镜检查，包括周末及节假日———————————————————————————周末现象欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日———————22紧急内镜检查血流动力学不稳定的高危患者或大量呕血者，经复苏稳定后，再行内镜检查心肺功能不全者，内镜检查应该在血压、血氧饱和度和心率等生命体征稳定后进行。紧急内镜检查23共识意见5对于溃疡基底有粘附血凝块者，内镜治疗加PPI优于PPI单用共识意见5对于溃疡基底有粘附血凝块者，24ICON-UGIB关于血凝块的处理意见冲洗血凝块有助于暴露隐藏的病变，并可指导相应处理若血凝块冲洗之后暴露了裸露血管，应行热凝固治疗或者血管夹治疗

BarkunA，AnnInternMed2010ICON-UGIB关于血凝块的处理意见25在ForrestIIa和IIb溃疡中，

内镜+PPI治疗优于PPI单独治疗SungJJ，etal.AnnInternMed.2003在ForrestIIa和IIb溃疡中，

内镜+PPI治26粘附血块的处理荟萃分析：纳入6项RCT，240例患者（美国，香港，韩国和西班牙）〉内镜治疗低于药物治疗

KahiCJ.Gastroenterology2005再出血发生率外科手术率粘附血块的处理再出血发生率外科手术率27

共识意见6内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外。

共识意见628大剂量PPIVs再次内镜治疗随机对照研究结论：首次内镜治疗后大剂量PPI有可能减少或避免再次内镜治疗的需要

首次内镜治疗后再次内镜治疗后首次内镜治疗后大剂量PPI﹜再出血率、输血率、手术率和死亡率均无差别大剂量PPIVs再次内镜治疗随机对照研究结论：首次内镜治29共识意见7PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段a.大剂量静脉使用PPI能减少再出血发生率和死亡率

b.大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的再出血发生率c.尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜治疗后再出血率共识意见7PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段30大剂量PPI静脉使用荟萃分析结论：

可以减低再出血发生率、再次内镜检查率、手术率、输血率和死亡率

LeontiadisG，Gastroenterology2009符合成本效益原则：

BarkunAN.AlimentPharmacolTher2004LeeKK.GastrointestEnodosc2003成本效益比研究地点高剂量PPI组对照组

香港HK＄28，764HK＄36，992美国US＄9112US＄11819法国CAN＄3293CAN＄4284大剂量PPI静脉使用31大剂量PPI口服亚洲研究结论：

奥美拉唑40mgBid×5天，再出血率由21%降至7%

JavidG.AmJMed2001奥美拉唑20mgQid×5天，再出血率下降>50%

KavianMJ.AlimentPharmacoTher2006ICON-UGIB：标准口服剂量4倍大剂量PPI口服亚洲研究结论：32小剂量PPI静脉使用研究结果不一致尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可以降低内镜治疗后再出血率小剂量PPI静脉使用研究结果不一致33

共识意见8若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗可作为外科手术之外的另一种治疗选择

共识意见8若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗可作为外科手术之34血管栓塞VS外科手术回顾性研究

两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异Ripoll.JVasintervRadiol2004弹簧圈为最常用的栓塞材料

n再出血率再手术率死亡率TAE组31例29%16.1%25.8%手术组39例23.1%30.8%20.5%P>0.05>0.05>0.05血管栓塞VS外科手术回顾性研究n35共识8建议内镜治疗失败的患者，若不能承受手术，可考虑血管栓塞治疗。亟需前瞻性随机对照研究以探讨血管栓塞介入治疗的确切临床疗效共识8建议内镜治疗失败的患者，若不能承受手术，可考虑血管栓塞36

共识意见9既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用NSAIDsa.非选择性NSAIDs+PPI或选择性COX-2抑制剂均能降低再出血风险，但再出血风险仍较高b.选择性COX-2抑制剂+PPI效果最佳

共识意见937选择性COX-2抑制剂+PPIChanFK.Lancet2007再出血率（N=273）塞来昔布+埃索美拉唑：0塞来昔布+安慰剂：8.9%选择性COX-2抑制剂+PPIChanFK.Lancet38共识意见10服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用共识意见10服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止39内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率再出血率没有统计学差异SungJJ.AnnInternMed2010内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率SungJJ.An40恢复阿司匹林使用的时间>80%的再出血发生于3天内

SungJJ.AnnInternMed2010停用阿司匹林后其抗血小板活性仍维持数天

PatronoC.NEnglJMed.2005

共识建议：止血后3-5天恢复阿司匹林使用恢复阿司匹林使用的时间>80%的再出血发生于3天内41共识意见11溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用PPI，不推荐单用氯吡格雷共识意见11溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用PPI42有出血史的患者，ASA+PPI效果优于氯吡格雷＊＊P=0.001ChanFK.etal.NEnglJMed2005有出血史的患者，ASA+PPI效果优于氯吡格雷＊＊P=0.043共识意见12对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险共识意见12对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）患44阿司匹林和氯吡格雷联合应用可减少心血管不良事件发生率胃肠道出血风险由0.7%升高至1.3%MehtaSR.Lancet2001阿司匹林和氯吡格雷联合应用可减少心血管不良事件发生率Meht45回顾性病例对照和队列研究结论相互矛盾PPI增加冠脉支架血栓、再发性心肌梗死发生率和死亡率GagliaMA.AmJCardiol2010JuurlinkDN.CMAJ2009HuangCC.AmJCardiol2010PPI不会增加冠脉支架患者的心血管不良事件发生率，却可使胃肠道出血发生率降低约50%

RayWA.AnnInternMed2010原因：①回顾性研究②未控制吸烟、高血压等心血管危险因素回顾性病例对照和队列研究结论相互矛盾原因46COGENT试验多中心、随即、双盲、双模拟、安慰剂对照受经济因素影响，该试验提前终止PPI在减少胃肠道出血发生率的同时，并不增加心血管不良事件发生风险

BhattDL.TranscatheterCardiovascularTherapeutiscs（TCT）21stannualscientificsymposium，2009，USA

COGENT试验47急性非静脉曲张性上消化道出血

亚太共识意见（小结）基本与国际最新共识意见保持一致对个别条款做了更清楚的论述突出亚洲国家的特点为亚太地区NVUGIB的诊治提供依据需要在临床实践中检验与修正急性非静脉曲张性上消化道出血

亚太共识意见（小结）48

谢谢！

49非静脉曲张性上消化道出血

亚太共识意见中国医科大学附属盛京医院消化内科林连捷非静脉曲张性上消化道出血

亚太共识意见中国医科大学附属盛京医50前言制作背景：ICON-UGIB.2010参与人员：亚太12个国家/地区18位专家制作过程：共识内容：12条共识意见第1轮专家投票↓会议讨论修改第2轮专家投票↓共识定稿与发表↓前言制作背景：ICON-UGIB.2010第151亚太上消化道出血课件52共识意见1

内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗共识意见153急性上消化道出血患者的Blatchford评分

项目检测结果评分收缩压（mmHg）100-109190-992<903血尿素氮（mmol/L）6.5-7.928.0-9.9310.0-24.94>256血红蛋白（g/L）男性120-1901110-1193<1006女性110-1191<1006其他表现脉搏≥100次/分1黑便1晕厥2肝脏疾病2心力衰竭2Blatchford评分＜6分为低危,6分为中高危急性上消化道出血患者的Blatchford评分项目54Rockall评分参数评分年龄：＜60岁60-79岁≥80岁012休克：心率＞100次/分收缩压＜100mmHg12合并疾病：缺血性心脏病充血性心力衰竭肾衰，肝衰，转移癌23内镜诊断：未发现病损贲门撕裂消化性溃疡糜烂食管炎上消化道肿瘤012内镜近期出血表现：溃疡基底洁净，平坦着色斑点上消化道内血迹，活动性出血血凝块，血管显露02临床Rockall评分为0，完全Rockall评分＜2为低风险完全评分≥5分为高危，3-4分为中危临床Rockall评分完全Rockall评分Rockall评分参数评分年龄：＜6055Blatchford评分和内镜前Rockall评分

内镜治疗组>未行内镜治疗组

PangSH.GastrointestEndosc2010

例Blatchford内镜前Rockall数评分评分内镜治疗组29710.33.0未行内镜治疗组7907.02.6

P<0.001<0.001Blatchford评分和内镜前Rockall评分

内镜治疗56Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗

0分：低危；≥1分，高危

敏感性：100%特异性：6.3%阳性预测值：100%阴性预测值：28.6%PangSH.GastrointestEndosc2010Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗57共识意见1内镜前的Blatchford评分可用于预测患者是否需要内镜治疗。Blatchford评分为0者可不行内镜治疗。共识意见158共识意见2内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出院即安全又可节省费用共识意见2内镜下低危病变者，在排除其他共存危险因素后，早期出59内镜评判消化性溃疡再出血的风险Forrest分级溃疡病变再出血概率（%）Ⅰa喷射样出血55Ⅰb活动性渗血55Ⅱa血管显露43Ⅱb附着血凝块22Ⅱc黑色基底10Ⅲ基底洁净5内镜评判消化性溃疡再出血的风险Forrest分级溃疡病变再出60ⅠaⅡcⅡaⅠbⅢⅡb溃疡出血的Forrest分级ⅠaⅡcⅡaⅠbⅢⅡb溃疡出血的Forrest分级61队列研究：低危病变患者早期出院并不增加再出血发生率和死亡率十二指肠溃疡，ForrestIII，若患者入院时生命体征稳定，在内镜检查当天即可出院。

LaiKC.

GastrointestEndosc1997Forrest分级与出院时间

HsuPI.GastrointestEndosco1996

Forrest分级IIIIIcIIbIIaIb局部治疗后

出院时间入院当天留观3天留观3天留观4天留观3天队列研究：低危病变患者早期出院并不增加再出血发生率和死亡率十62前瞻性随机对照研究

低危患者早期出院并不增加外科手术率和死亡率，却可降低医疗成本。CipolettaL.GastrointestEndosc2002

————————————————————————————————————————————前瞻性随机对照研究631、出血相关：18.4%

a.出血无法控制；b.内镜治疗后无其他原因48小时内死亡；c.手术后死亡；d.手术后30天内并发症死亡；e.内镜并发症2、非出血相关：79.7%

a.心脏；b.肺脏；c.脑；d.恶性肿瘤晚期3、无法分辨死亡原因：1.9%

SungJJ.AmJGastroeterol2010亚太上消化道出血课件64溃疡出血患者死亡原因溃疡出血患者死亡原因65

共识意见3若24小时内无法行内镜检查或者内镜经验不足时，推荐尽早使用PPI

共识意见3若24小时内无法行内镜检查66内镜之前静脉使用PPI减少内镜治疗风险

LauJY.etal.NEJM2007

Omeprazole安慰剂P，ORN=179N=13095%内镜治疗n28590.001,2.4%15.6%31.1%（1.5-4）—溃疡出血19400.002—其它9190.08急诊介入231手术止血140.3730天再出血率750.5230天死亡率450.79

内镜之前静脉使用PPI减少内镜治疗风险

67荟萃分析结论内镜前使用PPI可以降低溃疡分级和减少内镜治疗率，但并不减少再出血率、外科手术率及死亡率。荟萃分析结论68共识意见3建议建议内镜检查前所有患者使用PPI亚洲部分国家地区受医疗资源制约

—出血后24小时内无法行内镜检查—内镜经验有限

应更加重视内镜前使用PPI的价值

共识意见3建议建议内镜检查前所有患者使用PPI69共识意见4高危患者出血后24小时内

行内镜检查可改善预后共识意见4高危患者出血后24小时内

行内镜检查可改善预后70周末现象欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日

DornSD.DigDisSci2010◆亚洲国家周末现象不明显，缘于周末有急诊内镜◆共识建议：出血后24小时内应行内镜检查，包括周末及节假日———————————————————————————周末现象欧美等国家周末UGIB死亡率高于工作日———————71紧急内镜检查血流动力学不稳定的高危患者或大量呕血者，经复苏稳定后，再行内镜检查心肺功能不全者，内镜检查应该在血压、血氧饱和度和心率等生命体征稳定后进行。紧急内镜检查72共识意见5对于溃疡基底有粘附血凝块者，内镜治疗加PPI优于PPI单用共识意见5对于溃疡基底有粘附血凝块者，73ICON-UGIB关于血凝块的处理意见冲洗血凝块有助于暴露隐藏的病变，并可指导相应处理若血凝块冲洗之后暴露了裸露血管，应行热凝固治疗或者血管夹治疗

BarkunA，AnnInternMed2010ICON-UGIB关于血凝块的处理意见74在ForrestIIa和IIb溃疡中，

内镜+PPI治疗优于PPI单独治疗SungJJ，etal.AnnInternMed.2003在ForrestIIa和IIb溃疡中，

内镜+PPI治75粘附血块的处理荟萃分析：纳入6项RCT，240例患者（美国，香港，韩国和西班牙）〉内镜治疗低于药物治疗

KahiCJ.Gastroenterology2005再出血发生率外科手术率粘附血块的处理再出血发生率外科手术率76

共识意见6内镜止血成功后，不推荐常规进行再次内镜检查，但再出血高危患者除外。

共识意见677大剂量PPIVs再次内镜治疗随机对照研究结论：首次内镜治疗后大剂量PPI有可能减少或避免再次内镜治疗的需要

首次内镜治疗后再次内镜治疗后首次内镜治疗后大剂量PPI﹜再出血率、输血率、手术率和死亡率均无差别大剂量PPIVs再次内镜治疗随机对照研究结论：首次内镜治78共识意见7PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段a.大剂量静脉使用PPI能减少再出血发生率和死亡率

b.大剂量口服PPI可能减少亚洲患者的再出血发生率c.尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可减少内镜治疗后再出血率共识意见7PPI可作为内镜治疗后的重要辅助治疗手段79大剂量PPI静脉使用荟萃分析结论：

可以减低再出血发生率、再次内镜检查率、手术率、输血率和死亡率

LeontiadisG，Gastroenterology2009符合成本效益原则：

BarkunAN.AlimentPharmacolTher2004LeeKK.GastrointestEnodosc2003成本效益比研究地点高剂量PPI组对照组

香港HK＄28，764HK＄36，992美国US＄9112US＄11819法国CAN＄3293CAN＄4284大剂量PPI静脉使用80大剂量PPI口服亚洲研究结论：

奥美拉唑40mgBid×5天，再出血率由21%降至7%

JavidG.AmJMed2001奥美拉唑20mgQid×5天，再出血率下降>50%

KavianMJ.AlimentPharmacoTher2006ICON-UGIB：标准口服剂量4倍大剂量PPI口服亚洲研究结论：81小剂量PPI静脉使用研究结果不一致尚无足够证据支持小剂量静脉使用PPI可以降低内镜治疗后再出血率小剂量PPI静脉使用研究结果不一致82

共识意见8若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗可作为外科手术之外的另一种治疗选择

共识意见8若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗可作为外科手术之83血管栓塞VS外科手术回顾性研究

两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异Ripoll.JVasintervRadiol2004弹簧圈为最常用的栓塞材料

n再出血率再手术率死亡率TAE组