医院感染与抗菌药物管理

各类抗菌药物临床合理应用中南大学湘雅医院感染控制中心徐秀华抗菌药物的合理使用：保持微生态的平衡：临床上治疗感染时应尽量选用不干扰或少干扰菌群的药物。针对干扰菌群程度将抗菌药物分为三类：1、不干扰者有青霉素G、头孢克罗、头孢拉定、多粘菌素、强力霉素、红霉素、喹诺酮类、替硝唑、复方新诺明等。2、干扰小者有头孢呋新、头孢噻肟。3、干扰菌群明显者有氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢他定、亚胺配能、氯林可、四环素、灭滴灵。药效评估

最小抑菌浓度；最小杀菌浓度；药时曲线；药时曲线下面积；胞内浓度；组织浓度；药物后效作用。药代动力学/PK>PD1g亚胺培南和美罗培南静滴药时曲线024681101001000imipenem(9例病人)meropenem(10例病人)mg/l小时各种抗菌药物的PAE抗生素细菌PAE（小时）备注体外体内Β-内酰胺类蛋白、核酸合成抑制剂：氨基糖苷、喹诺酮、四环素、大环内酯、克林霉素、利福霉素G+G-G+G-1-2<12-62-62-6<14-102-8链球菌除外，亚胺培南有PAE,尤对铜绿假单胞菌抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数杀菌作用特性PK/PD参数抗菌药物浓度依赖性杀菌和强持续效应AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹诺酮类氨基糖苷类制霉菌素两性毒素B时间依赖性杀菌和弱～中等程度持续效应T＞MICβ内酰胺类、红霉素等老一代大环内酯伊曲康唑时间依赖性杀菌和强持续效应AUC/MIC阿奇霉素等新一代大环内四环素类万古霉素氟康唑关键是维持药物浓度高于MIC的时间

T>MICorAUC>MICAUCCmax对时间依赖性抗生素(β—内酰胺类抗生素)T>MICorAUC>MIC0.1mg/ml1.0mg/ml图中介耐药选择期MPCMIC防突变浓度最小抑菌浓度突变选择窗1010CFU/ml抗感染药物中以抗菌药物为主。抗菌药物系具有杀菌或抑菌活性，主要供全身（部分也可用于局部）的各种抗生素和化学合成的药物，其中，抗生素仅指对某些微生物有杀菌或抑菌作用的微生物产物及抗生素的半合成衍生物。一、ββ内酰酰胺类类抗生生素β内酰酰胺类类抗生生素系系指化化学结结构式式中具具有ββ内酰酰胺环环的一一大类类抗生生素，，这一一大类类抗生生素具具有抗抗菌活活性强强、毒毒副反反应少少、临临床疗疗效好好的共共同特特点。。目前前在临临床上上已广广泛的的应用用。近近年来来，这这一类类抗生生素中中新药药不少少，但但细菌菌的耐耐药性性的问问题也也日益益严重重。1．青青霉素素类本类药药物是是由青青霉菌菌分泌泌物中中分离离而得得的杀杀菌剂剂。青霉素素和（（PenicillinG,Benzylpenicillin）和和苄星星青霉霉素（（长效效西林林，BenzathinePenicillinG,Bicillin）的的特点点：①窄谱谱：革革兰阳阳性球球菌、、嗜血血杆菌菌属和和致病病螺旋旋体；；②不耐耐酸、、不耐耐β-内酰酰胺酶酶，金金黄色色葡萄萄球菌菌（下下称金金葡菌菌）和和表皮皮葡萄萄球菌菌（下下称表表葡菌菌）对对其普普遍耐耐药；；③肾小小管分分泌排排泄，，丙碘碘舒、、磺胺胺药、、阿司司匹林林可与与该药药竞争争而延延缓其其排泄泄；④变态态反应应反生生率高高，用用药前前必须须作过过敏原原皮试试；⑤青霉霉素可可肌注注或静静脉给给药，，苄星星青霉霉素仅仅供肌肌注。。耐酶青霉素素的特点：：①耐青霉素素酶、耐酸酸②窄谱；③限用于产产青霉素酶酶的金葡菌菌和凝固酶酶阴性葡萄萄球菌感染染；④组织渗透透性好，能能穿过胎盘盘，氟氯西西林能渗入入骨组织，，但均难以以透过血-脑屏障和和眼玻璃体体液。⑤同类药物物间的比较较。表耐酶酶青霉素类类药物间比比较苯唑(Oxacillin,P12)氯唑(Cloxacillin)氟氯(Flucloxacillin)双氯唑(Dicloxacillin)抗菌活性11:1.51:1.81:2半衰期(hr)11.51.82蛋白结合率(%)93949597血浓度(mg/l)16.7181823组织浓度较高者体液(除外腹水、痰、胎盘)胸水、骨、关节、胎盘、乳汁均衡骨、关节、胎盘广谱青霉素素1）氨苄青青霉素类：：包括氨苄苄青霉素（（Ampicillin）和和羟氨苄青青霉素（阿阿莫西林,Amoxycillin）的特点点：①广谱、不不耐酶、对对铜绿假单单胞菌无效效；②对肠杆菌菌属和李斯斯特菌属的的作用优于于青霉素，，对梭状芽芽胞杆菌属属、棒状杆杆菌属和脑脑膜炎球菌菌的作用与与青霉素相相似，对多多数克雷伯伯菌属、沙沙雷菌属、、铜绿假单单胞菌和脆脆弱类杆菌菌耐药；2）抗假单单胞菌青霉霉素类：包包括羧苄青青霉素（Carbenicillin）、氧哌哌嗪青霉素素（Piperacillin）、替替卡西林（（Ticacillin）和和呋苄青霉霉素（Furbenicillin））等的特点点：①广谱、不不耐酶、对对铜绿假单单胞菌有效效，主要用用于铜绿假假单胞菌等等革兰阴性性菌所致感感染；②抗菌活活性比较较：氧哌哌嗪青霉霉素＞呋呋苄青霉霉素＞替替卡西林林＞羧苄苄青霉素素。因为为羧苄青青霉素为为双钠盐盐，大剂剂量应用用时可能能加重心心衰或引引起低钾钾血症；；③替卡西西林在脑脑膜炎病病人的脑脑脊液中中的浓度度可达血血药浓度度的30%～50%；；④氧哌嗪嗪青霉素素与氨基基糖苷类类合用对对铜绿假假单胞菌菌和某些些肠杆菌菌科细菌菌有协同同作用。。⑤哌拉西西林与替替卡西林林的比较较表哌哌拉西西林与替替卡西林林的比较较替卡西林（羧噻吩青霉素纳）哌拉西林（氧哌嗪青霉素）抗菌活性羧苄青霉素替代药，对G—比羧苄强数倍（对铜绿假单胞菌强2～4倍）抗菌谱与抗菌作用比替卡西林广和强指征主要用于铜绿假单胞菌及敏感的G—菌感染对G+、G—、厌氧菌均有效包括铜绿、肠杆菌科、沙雷菌有强活性血药浓度静注3g达239mg/L静注1g达142mg/L组织浓度胸水（30～60%）csf（30%）胆汁为血浓度数倍胆汁（467mg/L）前列腺(71.5mg/L)csf（32%），皮下=血浓度蛋白结合率50—60%17～22%酶联合制剂特美汀（替卡+克拉维酸）他唑西林（哌拉+他唑巴坦）青霉素类类药物的的共同特特点：①繁殖期期杀菌剂剂：对生生长旺盛盛的细菌菌细胞壁壁粘肽的的交叉联联结有较较好的抑抑制作用用，而对对静止期期细菌几几天抑制制作用。。因此，，一般不不宜与抑抑菌剂合合用。②因为其其作用机机制在于于抑制敏敏感菌细细胞壁的的合成，，而人类类的细菌菌无细胞胞壁；故故对人类类的毒副副反应小小。其杀杀菌作用用与组织织中药物物浓度有有关，因因此必要要时可适适当地增增加用药药剂量和和/或给给药次数数。③较易引引起变态态反应，，甚至可可发生致致死性的的过敏性性休克；；为避免免药物引引起的变变态反应应，用药药前应常常规做皮皮试（除除了少数数经有关关部门批批准可免免做皮试试的口服服青霉素素制剂外外）。④易被ββ-内酰酰胺酶所所水解、、灭活。。⑤临床常常用青霉霉素类药药物的抗抗菌活性性。表临临床常用用青霉素素类药物物的抗菌菌活性病原菌氨苄西林青霉素G美西林苯唑西林青霉素V哌拉西林替莫西林替卡西林G+球菌金黄葡萄球菌a－－－++－－++－化脓性链球菌++++++++++－++肺炎链球菌++++++++++－+粪肠球菌+++－－+++－－G-细菌大肠埃希菌+－+－－++++克雷伯菌属－－+－－++++－肠杆菌属－－+－－+++粘质沙雷氏菌－－+－－+++++铜绿假单胞菌－－－－－++－++流感嗜血杆菌+－－－－+++奈瑟淋球菌+++－－++－脆弱类杆菌－－+－－++－+2．头孢孢菌素类类头孢菌素素类（Cephalisporins）是是以冠头头孢菌培培养得到到的天然然头孢菌菌素C为为原料，，经半合合成（改改造其侧侧链）后后得到的的一类抗抗生素。。头孢菌菌素类药药物与青青霉素类类药物相相比，具具有抗菌菌作用强强、耐青青霉素酶酶、过敏敏反应较较少（与与青霉素素约有10%的的交叉过过敏反应应）等特特点，在在临床得得到了广广泛的应应用。随随着年代代发展，，至目前前开发的的头孢菌菌素分一一、二、、三、四四代，针针对不同同细菌其其抗菌活活性均有有差异。。头孢菌素的的分代及其其抗菌活性性比较分代临床常用品种抗菌活性对β-内酰胺酶的稳定性G+菌G—菌第一代头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒++++耐青霉素酶第二代头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特++++耐青霉素酶+头孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑++++第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定++++++AMPc酶+部分ESBLs表第第一代代头孢菌素素的特点比比较品种别名抗阳性菌抗阴性菌耐青霉素酶血药浓度蛋白结合率肾毒性其它头孢噻吩(Cefalotin)头孢Ⅰ++++中中中单用低体内代谢头孢噻啶(Cefalordin)头孢Ⅱ++++++不耐高低明显入CSF，毒性大，已不用头孢氨苄(Cefalexin)头孢Ⅳ+~+++耐低低低头孢唑啉(Cefazolin)头孢Ⅴ+++++耐高高轻度含钠头孢拉定(cefredin)头孢Ⅵ+++耐低低低无钠头孢硫脒(cefathiamidine)++++耐高低用于抗肠球菌第二二代代头头孢孢菌菌素素的的抗抗菌菌谱谱比比头头孢孢唑唑啉啉第第一一代代头头孢孢为为广广。。对对耐耐药药葡葡萄萄球球菌菌等等革革兰兰阳阳性性菌菌的的作作用用稍稍次次于于第第一一次次，，但但对对革革兰兰阴阴性性菌菌的的作作用用更更强强，，不不仅仅对对大大肠肠埃埃希希菌菌、、奇奇异异变变形形杆杆菌菌、、流流感感杆杆菌菌、、沙沙门门菌菌属属和和志志贺贺菌菌属属的的作作用用优优于于第第一一代代，，且且对对部部分分产产气气杆杆菌菌、、肺肺炎炎克克雷雷伯伯菌菌、、枸枸橼橼酸酸杆杆菌菌也也有有一一定定抗抗菌菌活活性性。。头头孢孢呋呋辛辛（（cefuroxime））是是较较好好的的品品种种，，对对肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌的的抗抗菌菌作作用用良良好好；；对对细细菌菌产产的的ββ-内内酰酰胺胺酶酶极极其其稳稳定定；；几几无无肾肾毒毒性性，，能能顺顺利利透透过过血血脑脑屏屏障障；；既既有有注注射射又又有有口口服服制制剂剂。。头头孢孢替替安安（（cefotiam））的的抗抗菌菌谱谱与与头头孢孢呋呋辛辛相相似似，，但但对对头头孢孢菌菌素素酶酶不不稳稳定定，，主主要要作作用用于于G——杆杆菌菌。。头头孢孢替替胺胺酯酯为为其其口口服服制制剂剂。。第三代代头孢孢菌素素第三代代头孢孢菌素素的主主要特特点是是对各各种革革兰阴阴性杆杆菌和和肠杆杆菌科科细菌菌的作作用突突出、、毒性性低、、对ββ-内内酰胺胺酶稳稳定。。第三三代头头孢菌菌素特特点见见表2-6。头头孢噻噻肟（（cefotaxime）对对肠杆杆菌科科细菌菌的作作用优优于其其它三三代头头孢，，但对对绿脓脓杆菌菌的作作用较较差。。严重重感染染时用用药剂剂量需需增加加。头头孢他他啶（（ceftazidime））是头头孢菌菌素中中对绿绿脓杆杆菌、、沙雷雷菌属属等作作用最最优的的品种种，对对不动动杆菌菌属、、葡萄萄糖不不发酵酵革兰兰阴性性杆菌菌也有有一定定作用用，对对免疫疫功能能不全全者感感染具具良好好疗效效。头头孢曲曲松（（头孢孢三嗪嗪，ceftriaxone）的的抗菌菌作用用介于于上述述两品品种之之间。。头孢孢哌酮酮对铜铜绿假假单胞胞菌作作用仅仅次于于头孢孢他啶啶。除除头孢孢哌酮酮（cefoperazone））外，，多数数都能能透入入脑脊脊液，，血药药浓度度均高高。第三代代头孢孢菌素素比较较头孢他啶CAZ头孢三嗪CTRX头孢噻肟CTX头孢哌酮CPZ静注1g后血药高峰浓度（mg/L）102150102153半衰期（hr）1.7821.7蛋白结合率（%）10-179535-4590抗肠杆菌科+++++~++++++++抗铜绿假单胞菌++++++++++抗G+菌*++++++厌氧菌—+++排泄肾肝、胆体内代谢和肾肝、胆组织浓度高部位骨、腹腔、皮肤、CSF皮肤、CSF、肝、胆、腹水骨、CSF肝、胆、子宫、副鼻窦影响菌群+++++++出血倾向±+±+对β-内酰胺酶稳定性耐耐耐不耐头孢唑唑肟（（ceftizoxime））类似似头孢孢噻肟肟，头头孢地地嗪（（cefodizime）类类似头头孢三三嗪，，但具具有促促进人人体免免疫功功能作作用。。头孢孢匹胺胺（cefpiramide）类类似头头孢哌哌酮，，对铜铜绿假假单胞胞菌作作用更更强，，半衰衰期达达4.5小小时。。第四四代代头头孢孢菌菌素素与第第三三代代头头孢孢比比较较，，以以上上药药物物对对广广谱谱ββ-内内酰酰胺胺酶酶和和部部分分超超广广谱谱酶酶稳稳定定，，与与酶酶亲亲和和力力低低（（尤尤以以AmpC酶酶）），，对对细细菌菌细细胞胞膜膜穿穿透透力力强强，，并并对对青青霉霉素素结结合合蛋蛋白白亲亲和和力力更更强强，，作作用用快快。。与与第第三三代代头头孢孢菌菌素素无无交交叉叉耐耐药药，，毒毒副副反反应应少少。。表3各各代代头头孢孢菌菌素素抗抗菌菌活活性性比比较较病原菌第一代药第二代第三代第四代头孢氨苄头孢唑林头孢克罗头孢呋新头孢西丁头孢他定头孢噻肟头孢吡肟金葡萄++++++++++++++化脓链球菌+++++++++++++++肺炎链球菌+++++++++++++粪肠球菌－－－－－－－－大肠埃希菌++++++++++++++++克雷伯菌属++++++++++++++++肠杆菌属－－－－－+++++粘质沙雷氏菌－－－－+++++++流感嗜血杆菌+++++++++++淋球菌－－－++++－++不动杆菌属－－－－－+-+铜绿假单胞菌－－－－－++-+++嗜麦芽窄食单胞菌－－－－－+-+类杆菌－－－－++-+－各种头孢菌素素的抗菌谱比比较抗G+菌抗G-菌一代＋＋＋＋二代＋＋＋＋三代＋＋＋＋四代＋＋＋＋＋＋各代口口服头头孢菌菌素用用法与与剂量量药名用法（g）第一代头孢氨苄（Cefalexin）0.25～0.5每日4次头孢拉定（Cefradine）0.25～0.5每日3-4次头孢羟氨苄（Cefadroxil）0.5～1每12h1次头孢曲嗪（Cefatrizine）0.25～0.5每日2-4次第二代头孢克罗（Cephaclor）0.25～0.5每日2-3次头孢丙烯（Cefprozil）0.25～0.5每12h1次头孢呋辛酯（Cefuroximeaxetil）0.25～0.5每12h1次头孢替安酯（Cefotiamhexetil）0.2～0.4每日3次氯碳头孢（Loracarbef）0.2～0.4每12h1次第三代头孢克肟（cefixime）0.2每12h1次头孢特仑酶（Cefterampivoxil）0.1～0.2每日3次头孢他美酯（Cefetametpivoxil）0.5～1.0每12h1次头孢噻腾（Ceftibuten）0.4每12h1次头孢地尼（Cefdinir）0.1～0.2每日3次头孢泊肟酯（Cefpodoximeproxetil）0.2～0.4每12h1次头孢地妥仑酯（Cefditorenpivoxil）0.1～0.2每日3次头霉素素类有头孢孢美唑唑（cefmetazole）、、头孢孢西丁丁（cefoxitin）和和头孢孢替坦坦（cefotetan）等等。头头霉素素的抗抗菌谱谱与第第二代代头孢孢相似似，头头孢米米诺为为头霉霉素衍衍生物物，抗抗菌谱谱类似似第三三代头头孢，，但都都对包包括脆脆弱类类杆菌菌在内内的各各种厌厌氧菌菌也具具良好好的抗抗菌活活性；；毒性性低；；对ββ-内内酰胺胺酶非非常稳稳定；；对ESBLs也较较稳定定，对对AmpC酶不不稳定定，适适用于于需氧氧菌与与厌氧氧菌的的混合合感染染。也也可作作为产产ESBLs菌菌株感感染的的选用用药。。头孢孢西丁丁与头头孢美美唑相相似，，但二二者相相比，，头孢孢美唑唑的抗抗菌作作用稍稍强，，血药药浓度度稍高高。头头孢替替坦（（cefotetam））和头头孢拉拉宗（（ceftuperazone））应用用较少少，前前者的的半衰衰期较较长，，每日日给药药仅需需2次次，后后者对对需氧氧革兰兰阴性性杆菌菌的作作用优优于头头孢西西丁。。表头头孢西丁与与头孢美唑唑的比较头孢西丁头孢美唑对需氧菌+++++对脆弱类杆菌+++++~+++对其他厌氧菌+++++对β-内酰胺酶稳定稳定肌注1g22.5mg/l90.1mg/l静推1g124.8mg/l354.5mg/l入CSF+±氧头孢烯类类氧头孢烯类类主要有拉拉氧头孢（（moxalactam,latamoxef,噻噻吗灵）和和氟氧头孢孢（flomoxef，氟吗吗灵）。均均具第三代代头孢菌素素类似的抗抗菌谱，但但对G+菌菌有较强作作用，且对对各种厌氧氧菌具强的的抗菌作用用；对β-内酰胺酶酶稳定；血血药浓度高高而持久，，可透入脑脑脊液。拉拉氧头孢通通过引起凝凝血酶原缺缺少、血小小板功能障障碍以及较较少见的免免疫介导的的血小板减减少而影响响凝血机制制导致出血血，严重者者可造成患患者死亡，，经控制剂剂量和加用用vitk后，此反反应可减少少。氟氧头头孢对金葡葡菌、链球球菌属的作作用与头孢孢唑啉相仿仿，对肠杆杆菌科细菌菌的作用与与拉氧头孢孢相似，对对耐甲氧西西林金葡菌菌、流感杆杆菌和脆弱弱类杆菌有有高效。血血药浓度高高，为拉氧氧头孢的1.5倍。。肾毒性比比头孢唑啉啉低，对凝凝血功能影影响小，用用于健康志志愿者未发发现血液学学或生物化化学的异常常。单环菌素类类（单环ββ-内酰胺胺类）氨曲南（Aztreonan,Azactam）抗菌菌谱狭窄，，仅对大多多数需氧革革兰阴性菌菌（包括大大肠杆菌、、肺炎克雷雷伯杆菌等等克雷伯菌菌属、沙门门菌属、志志贺菌属、、变形杆菌菌属、产气气杆菌、赫赫夫尼亚及及普罗威登登菌等）有有很强的抗抗菌活性。。与其它抗抗生素比较较，对大多多数肠杆菌菌科细菌的的作用与第第三代头孢孢菌素相似似或略优，，与拉氧头头孢相似，，次于亚胺胺培南。对对铜绿假单单胞菌作用用与头孢哌哌酮、哌拉拉西林相似似，对多种种β-内酰酰胺酶稳定定。由于化化学结构不不同与其他他β-内酰酰胺类抗生生素无交叉叉过敏反应应。β-内酰胺胺酶抑制剂剂与含酶抑抑制剂的复复合抗生素素β-内酰胺胺酶抑制剂剂主要包括括克拉维酸酸（clavulanicacid）、舒巴巴坦（sulbactam））和他（三三）唑巴坦坦（tazobactam））。其中他他唑巴坦的的抑酶作用用最强，依依次为克拉拉维酸和舒舒巴坦。舒舒巴坦和他他唑巴坦可可透入脑脊脊液。β-内酰胺酶酶抑制剂与青青霉素、头孢孢菌素合用时时，可保护ββ-内酰胺类类药物不被酶酶破坏（水解解），起了扩扩大抗菌谱和和增强抗菌活活性的作用常用药物诱酶酶能力大小对酶诱导力青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类β－内酰胺酶抑制剂替卡西林哌拉西林阿洛西林头孢唑啉头孢西丁头孢三嗪头孢他定头孢哌酮亚胺培南克拉维酸舒巴坦他唑巴坦具有高度诱导导性轻轻中中重重碳青霉烯类进入临床应用用的有亚胺培培南（Imipenem）、美洛培培南（Meropenem）和帕尼尼培南（Panipenem），共共同特点：①①抗菌谱极广广，抗菌活性性极强。对革革兰阳性菌、、革兰阴性菌菌、厌氧菌、、需氧菌、多多重耐药菌及及产β内酰胺胺酶的细菌均均有抗菌作用用。②亚胺培培南可被肾去去氢肽酶-ⅠⅠ所水解灭活活，故应与等等量西司他丁丁合用，同时时也影响其肾肾毒性。美洛洛培南可单独独应用于临床床。③较易引引起二重感染染。④适用于于严重的革兰兰阴性菌感染染、混合感染染、耐药菌感感染和免疫缺缺陷者感染，，也是对产ESBLs和和AmpC酶酶菌株感染疗疗效最佳的品品种。碳青霉烯类药药物比较Imipenem(IP)Meropenem(MP)PaniPenem(PP)肾脱氢肽酶不稳定稳定稳定联合用药加抑酶剂西司他丁无须用为减轻肾小管毒性配合使用倍他米隆（betamipron）抗G+菌+++～++++～+++抗肠杆菌科++++++++++抗铜绿假单胞菌++～++++++++抗厌氧菌+++++++++肾毒、神经毒＜4g每天则毒性降低小小酶诱导强弱表4几种强强有力广谱抗抗菌药物的比比较特点类型碳青霉烯类四代三代泰能美平克倍宁头孢吡肟舒普深特治星抗菌活性１２３G+＋＋＋<泰能>泰能＋＋＋＋G-＋＋＋＋>泰能<泰能＋＋＋＋＋不动＋＋＋＋＋＋，＋＋＋厌氧＋＋＋＋＋＋＋＋＋－＋＋＋＋超广谱酶ESBL,AmpCAmpCESBL分布特点血血肝胆肝胆毒副作用神经、肾脏轻肾脏>美平轻出血肝损引起真菌感染＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋常用剂量（g）２３２-3４-6４-6９-13.5喹诺酮类1．药物分类类及抗菌活性性据1997年年Andriole提出出，经Schellhore整理的的Andriole-Schellhore的的分类，喹诺诺酮类药物共共分为四代。。喹诺酮类抗菌菌药分类代别中文译名英文名第一代奈啶酸西诺沙星吡哌酸NalidxicacidCinoxacinPipemidicacid第二代诺氟沙星o氧氟沙星o环丙沙星o培氟沙星o依诺沙星o氟罗沙星n洛美沙星n左氧氟沙星n芦氟沙星nNorfloxacinoOfloxacinoCiprofloxacinoPefloxacinoEnoxacinoFleroxacinnLomefloxacinnLevofloxacinnRufloxacinn代别中文译名英文名第三代替马沙星n那氟沙星n司帕沙星n托氟沙星n格帕沙星n加替沙星l帕珠沙星l伊洛沙星l阿拉曲沙星lTemafiloxacinn因毒性停用NadifloxacinnSparfloxacinnTosufloxacinnGrepafloxacinn停用GatifloxacinlPazufloxacinlIrofloxacinlAlatrafloxacinl第四代曲伐沙星l莫西沙星克林沙星du-6895aTrovafloxacinl因毒性停用MoxifloxacinClinafloxacin因毒性停用第一代喹诺酮酮类，主要抗抗革兰阴性杆杆菌，抗铜绿绿假单胞菌作作用不强，主主要用于治疗疗泌尿道感染染。但因其不不良反应严重重，多已弃而而不用。第二代氟喹诺诺酮类，目前前仍在广泛应应用，其抗菌菌活性见表。。90年代上上市的洛美沙沙星，体内抗抗菌活性优于于环内沙星，，半衰期为8.5h。芦芦氟沙星和氟氟罗沙星的半半衰期分别为为35h和12h，前者者在前列腺中中浓度较高，，后者血药浓浓度高且不影影响茶碱代谢谢。左氧氟沙沙星为氧氟沙沙星的5型异异构体，作用用强一倍，不不良反应少。。总之，第二二代喹诺酮类类抗菌药物扩扩大了抗菌谱谱，不但对革革兰阴性杆菌菌有效，而且且对革兰阳性性球菌也有抗抗菌活性，体体内分布较广广泛。氟喹诺诺酮类类药物物的抗抗菌作作用比比较细菌环丙沙星氧氟沙星诺氟沙星左氧氟沙星依诺沙星肠杆菌科细菌1）33333沙门氏菌/沙雷氏菌33333流感嗜血杆菌33333铜绿假单胞菌32222金黄色葡萄球菌(MSSA)22111链球菌(A族/肺炎链球菌)11000与茶碱的互相作用3）+±±±++1）肠肠杆菌菌科细细菌包包括大大肠埃埃希菌菌、变变形杆杆菌、、肠杆杆菌、、摩根根菌、、克雷雷柏菌菌2）0无抗抗菌活活性，，1抗抗菌活活性弱弱；2抗菌菌活性性中等等；3抗菌菌活性性强3）±±作用用微弱弱，+有作作用，，++有强强作用用第三代代氟喹喹诺酮酮类药药物除保持持了第第二代代的抗抗菌谱谱广、、活性性强、、组织织渗透透性好好的优优点外外，还还进一一步扩扩大抗抗菌谱谱和抗抗菌活活性，，包括括抗细细胞内内繁殖殖的病病原体体（结结核分分枝杆杆菌、、衣原原体、、支原原体等等），，并且且对革革兰阳阳性菌菌和厌厌氧菌菌的作作用比比环丙丙沙星星等强强得多多。托氟沙沙星抗抗革兰兰阳性性菌和和厌氧氧菌活活性比比第二二代品品种强强，半半衰期期为4.17h，对对金黄黄色葡葡萄球球菌的的活性性是环环丙沙沙星的的8倍倍，诺诺氟沙沙星的的32倍。。那氟沙沙星对对革兰兰阳性性菌、、阴性性菌、、需氧氧菌等等都有有效，，而且且对产产β-内酰酰胺酶酶的细细菌及及甲氧氧西林林耐药药性金金葡菌菌同样样有效效。有有皮肤肤感染染主要要致病病菌疱疱疮丙丙酸杆杆菌的的MIC为为0.78mg/L，目目前使使用其其1%软膏膏治疗疗痤疮疮与脓脓疱疮疮。司帕帕沙沙星星抗抗革革兰兰阴阴性性菌菌的的活活性性与与环环丙丙沙沙星星相相似似，，而而抗抗葡葡萄萄球球菌菌（（包包括括甲甲氧氧西西林林耐耐药药性性金金葡葡菌菌））、、肺肺炎炎链链球球菌菌、、支支原原体体、、衣衣原原体体、、分分枝枝杆杆菌菌的的活活性性是是已已有有喹喹诺诺酮酮类类药药物物中中最最强强者者，，半半衰衰期期约约10h，，与与茶茶碱碱、、非非甾甾体体抗抗炎炎药药无无互互相相作作用用。。司司帕帕沙沙星星对对结结核核分分枝枝杆杆菌菌的的活活性性是是第第二二代代喹喹诺诺酮酮类类药药物物的的3——30倍倍，，与与异异烟烟肼肼和和利利福福平平相相当当，，这这在在临临床床上上具具有有重重要要意意义义。。第四四代代喹喹诺诺酮酮类类抗抗感感染染药药物物以Du-6859a为为代代表表可可称称是是超超广广谱谱抗抗感感染染药药物物。。Du-6859的的药药物物动动力力学学参参数数中中，，半半衰衰期期为为4.4-5.0h，，血血清清蛋蛋白白结结合合率率约约50%，，主主要要经经肾肾排排泄泄，，服服药药48h内内尿尿中中以以原原形形药药排排出出69%——74%，，耐耐受受性性良良好好。。其其对对革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌（（包包括括不不动动杆杆菌菌和和假假单单胞胞菌菌））的的抗抗菌菌活活性性与与环环丙丙沙沙星星相相似似或或略略优优，，对对甲甲氧氧西西林林敏敏感感性性和和耐耐药药性性金金葡葡菌菌（（MSSA,MRSA））、、肠肠球球菌菌的的作作用用更更强强，，对对拟拟杆杆菌菌的的作作用用则则与与司司帕帕沙沙星星、、托托氟氟沙沙星星相相似似，，对对结结核核分分枝枝杆杆菌菌和和其其它它分分枝枝杆杆菌菌、、肺肺炎炎军军团团菌菌、、幽幽门门螺螺杆杆菌菌等等亦亦具具有有良良好好的的活活性性。。但但其其作作用用机机理理值值得得进进一一步步研研究究。。喹诺酮类药物物作用特点抗菌谱广：除除对G—杆菌有强大作作用外，尚对对部分G+菌菌、军团菌、、衣原体、支支原体、分枝枝杆菌有较好好抗菌活性，，属杀菌剂。。体内分布广：：其蛋白结合合率低，能渗渗透入各组织织和体液中，，细胞内浓度度高，生物利利用度高。适适用于临床各各部位的感染染。多数药物既能能口服，又能能静脉注射，，可用于序贯贯疗法。血浆消除半减减期较长，有有后效作用，，属浓度依赖赖型抗菌药物物，每日仅需需给药1～2次，使用方方便。喹诺酮:安全性与与耐受性皮肤:光毒,潮潮红(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂裂(all)CNS=centralnervoussystemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacinBreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.CNS:眩眩晕(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),中中风(LOM),头头痛(GAT4%)Heart:QT间间期延长(SPX,GRX)胃肠道：恶心(GAT8%,LVX1.3%),腹腹泻(GAT4%)用药注意事事项不宜用于孕孕妇、哺乳乳期妇女。。不宜常规用用于16岁岁以下小儿儿各种感染染。不宜用于中中枢神经系系统疾病患患者，尤其其有癫痫史史者。避免与茶碱碱类、咖啡啡因和口服服抗凝药（（华法令））等药同用用。不宜与阿的的平和H2受体阻滞滞剂同用。。不宜与制酸酸剂同用。。喹诺酮类与与第二、三三代头孢菌菌素比较适应症轻轻、中、重重感染中中、、重度感染染耐药性较较易易，尤以铜铜绿不不易易(铜绿除除外)血药浓度＜＜10mg/L数数10-100mg/L以以上抗生素后效效应有有对对G-无细胞内杀菌菌易易进入不不易前列腺易易进不不易炎性CSF进进入少达达有效水水平禁忌儿儿、、孕、神经经系疾病无无给药方式浓浓度度依赖时时间依赖赖大环内酯类类大环内酯类类抗生素是是一类具有有12～16碳内酯酯环共同代代学结构的的抗菌药。。该类药物物作用于细细菌50S核糖体亚亚单位，通通过阻断转转肽作用和和mRNA位移而抑抑制细菌蛋蛋白质的合合成，为快快速抑菌剂剂。天然品品种是一类类难溶于水水的硷性药药物。大环内酯类类药物本类药物新新品种有阿阿齐、克拉拉、罗红、、地红、氟氟红、罗地地、米欧卡卡霉素等。。新品种优优点：①口服吸收收完全，不不受胃酸影影响；②血药及组组织浓度增增高；③半衰期长长；④主要抗G+菌加强强，也对支支原体、衣衣原体、非非结核分枝枝杆菌和弓弓形体等作作用增强；；⑤副作用小小。新大环内酯酯类药物比比较大环内酯类类抗生素特特点天然品种半合成衍化物抗菌谱G+球菌、军团菌、弯曲杆菌、衣原体、支原体、部分厌O2菌保留天然品种抗菌谱，使抗菌活性增强酸碱度对胃酸不稳定，PH＜4时抗菌活性降低对胃酸稳定，不易被胃酸破坏组织浓度与血浓度组织浓度高，血浓度低同左，血浓度比天然品种高细胞内外浓度比6.616～79半衰期短半衰期长（除罗他霉素外）不良反应常见少见、轻抗生素后效应短长新大环内酯酯类药物对对不同病原原体的选用用(按作用用强度排列列)G+菌：：克拉最强强，其他均均可流感嗜血杆杆菌：阿齐齐、克拉卡地莫拉菌菌：阿齐淋球菌：阿阿齐肠杆菌、沙沙门菌、志志贺菌：阿阿齐最有效效，但不常常用空肠弯曲菌菌、幽门螺螺杆菌：阿阿齐、地红红嗜军团菌：：克拉、米米欧卡、罗罗他厌氧菌：罗罗他、克拉拉支原体：队队齐、克拉拉衣原体：克克拉、罗红红脲原体：克克拉、米欧欧卡、阿齐齐、罗红乌分枝杆菌菌：克拉、、阿齐、罗罗红弓形体：克克拉(＋乙乙胺嘧啶)、阿齐包柔螺旋体体：克拉、、阿齐、地地红、罗红红莱姆氏病：：阿齐感染性疾病病：细菌性血管管瘤病：消消除皮损L型细菌感感染巴西紫癜热热猫抓病立克次氏体体感染结核病(定定性脓疡、、卡介苗局局部脓疡)海分枝杆菌菌感染Cryptosporidumparvam(球虫寄寄生体)麻风氨基糖苷类类药物来自链霉属属：链霉素素、新霉素素、卡那霉霉素、妥布布霉素、核核糖霉素等等。来自小单胞胞菌属：庆庆大霉素、、西索霉素素。半合成：阿阿米卡星（（卡那霉素素衍生物）），奈替米米星（西索索米星的衍衍生物）作用特点水溶性好、、性质稳定定，属静止止期杀菌剂剂抗菌谱较广广，对葡萄萄球菌属、、需氧G——杆菌有良良好抗菌作作用。作用机制为为抑制蛋白白质合成的的杀菌剂。。同类药物间间有交叉耐耐药性。蛋白结合率率低。口服吸收差差，肌注吸吸收好，大大部分以原原形由肾脏脏排泄。主要不良反反应为肾毒毒性、耳霉霉性、神经经肌肉结头头阻滞作用用。药物胞内浓浓度低，但但有后效作作用，属剂剂量依赖型型药物。每每日给药1～2次即即可。氨基苷类药药物的毒性性比较(1)亚临临床耳毒性性发生率约约10～20%。(2)最近近客观比较较庆大、阿阿米卡星、、奈替米星星的耳毒性性以庆大最最大，阿米米卡星次之之。(3)奈替替米星的毒毒性低，尚尚无临床资资料。肽类抗生素素1．万古霉霉素（Vancomycin）去甲万古霉霉素（Norvancomycin）万古霉素和和去甲万古古霉素对各各种革兰阳阳性球菌与与杆菌均有有强大抗菌菌作用，MRSA、、MRSE、肠球菌菌及耐青霉霉素的肺炎炎链球菌对对本药非常常敏感。近近年国内已已发现有耐耐万古霉素素的表皮葡葡萄球菌和和肠球菌（（VRE）），国外有有耐万古霉霉素金葡菌菌（VRSA）报导导。口服不不易吸收。。主要由肾肾脏以原形形排泄，肾肾功能不全全者半衰期期明显延长长，易致毒毒性反应。。组织体液液分布好，，能进入胎胎儿体内，，不易进入入房水与CSF中。。脑膜有炎炎症时药物物渗透增加加，可达1.2～4.8mg/L。不良反应与与预防不良反应:①耳毒性性（耳鸣至至耳聋）；；②肾毒性性（损伤肾肾小管）；；③变态反反应如药物物热、皮疹疹、瘙痒、、红人综合合症；④其其他：血栓栓性静脉炎炎，口腔异异味，粒细细胞减少等等。预防：①临临床密切观观察；②监监测血药浓浓度以控制制其峰浓度度；③静脉脉滴注给药药，1克药药物溶于500ml液体内，，滴注1小小时以上；；④药物疗疗程不超过过10～14天。替考拉宁（（Teicoplanin））替考拉宁结结构类似万万古霉素，，但半衰期期长（47小时），，可以每天天给药1次次。与万古古霉素区别别在于万古古霉素对葡葡萄球菌有有更大的抗抗菌活性，，而替考拉拉宁对某些些肠球菌（（VanB基因型））有更大活活性。替考考拉宁的不不良反应比比万古霉素素小，可肌肌肉给药，，尚未有红红人综合征征报导，但但与万古霉霉素有交叉叉过敏反应应。林可霉素（（Lincomycin）和和克克林霉素（（Clindamycin））作用机制同同红霉素。。林可霉素素与克林霉霉素的抗菌菌谱相同，，有完全交交叉耐药性性，后者作作用比前者者强4～8倍。二药药对金葡萄萄（包括产产酶株）、、表葡萄、、溶血性链链球菌、肺肺炎球菌和和草绿色链链球菌均具具抗菌活性性。白喉杆杆菌、破伤伤风杆菌、、产气荚膜膜杆菌、奴奴卡菌大多多数对之敏敏感。各种种厌氧菌及及大多数放放线菌也对对之敏感。。所有G—菌及肠肠球菌菌均对对之耐耐药。。林可霉霉素口口服吸吸收差差，克克林霉霉素口口服吸吸收好好。两两药在在骨组组织中中浓度度高，，均能能透过过胎盘盘，进进入乳乳汁，，但不不能透透过脑脑膜。。脑膜膜炎症症时，，克林林霉素素可渗渗入CSF中或或脑脓脓肿之之脓液液中，，CSF中中药物物浓度度约为为血浓浓度之之40%。。与林可可霉素素比较较，克克林霉霉素在在休内内外的的抗菌菌作用用更强强，骨骨中浓浓度更更高。。肾功功能减减退时时其半半衰期期延长长不如如林可可霉素素明显显。不不良反反应有有腹泻泻，重重者产产生伪伪膜性性肠炎炎。其其他少少见的的不良良反应应有一一过性性转氨氨酶升升高；；白血血球和和血小小板减减少；；大剂剂量快快速静静脉滴滴注可可引起起心电电图变变化甚甚至心心跳停停止。。磷霉素素（Fosfomycin））本药属属快效效杀菌菌剂，，通过过关键键性转转移酶酶减少少肽糖糖合成成，抑抑制细细菌细细胞壁壁的早早期合合成。。对金金葡菌菌、大大肠杆杆菌、、沙雷雷氏菌菌、铜铜绿假假单胞胞菌所所致的的各种种感染染均有有一定定疗效效，药药品与与其他他抗菌菌药物物之间间无交交叉过过敏性性和耐耐药性性，毒毒性极极低。。磷霉素素分子子量小小，易易吸收收，可可通过过主动动转运运，在在菌体体内形形成高高浓度度，血血清蛋蛋白结结合率率低，