脑梗塞实习教学讲课课件

脑梗塞诊治台州市中心医院神经内科陈秋月

病例

一般情况：患者，男，61岁，已婚，离退人员，于

2014.6.13入院。主

诉：发现右侧上下肢无力8小时。

现病史：患者于8小时前晨起时发现右侧上下肢无力，右手活动笨拙，持筷笨拙，右下肢行走拖步，有舌头僵硬感，无头昏、头痛、恶心、呕吐、意识不清，无吞咽困难、饮水呛咳、肢体抽搐、视物双影、口角歪斜，无胸闷、气短，症状持续无缓解，至当地医院就诊，查头CT示“未见异常”，为求进一步诊治，急转来我院，急诊拟“脑梗死”收住我病区。

入院查体：

T36.7℃、BP175/104mmHg，P72bpm,R19bpm，体重70kg，身高170cm，神志清，对答切题，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，吐词欠清，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌略右偏，右上肢肌力4级，右下肢肌力4级，右侧巴氏征（+）。脑膜刺激征（-）。心肺腹查体无殊。辅助检查：头颅CT（2014.6.13，路桥医院）：未见明显异常。

ABC分析诊断治疗措施？

定位诊断?定性诊断?病因?危险因素？下一步检查？

脑梗塞病因血管病变动脉硬化、动脉炎血液成分、血液流变学改变血液动力学的改变心脏病其他骨折脂肪栓塞、癌症等

6、颈动脉狭窄7、高同型半胱氨酸血症8、吸烟(smoking)、酗酒（alcohol）9、其他：饮食、体力活动减少、超重、口服避孕药、等干预

→可干预因素→降低脑卒中发病率，死亡率

临床表现1.基本特点（1）

常中、老年人（2）

常于安静或休息状态发病（3）

起病急，常于发病后10余小时或1-2天达高峰（4）

部分病人病前有TIA病史或头昏等前驱症状（5）

意识障碍常轻或无,全脑症状轻或无

大脑后动脉闭塞——偏盲，眼肌麻痹,命名性失语,记忆障碍,面容失认症,视觉性失认症，丘脑综合征，Weber综合征椎基底动脉闭塞——常严重而危及生命，出现四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热，常因病情危重而死亡。......辅助检查1.头颅CT

24-48h后出现与闭塞血管供血区一致的底密度梗死灶

头CT：“未见异常”

why?

早小角2.头MRI克服头CT缺点3.脑血管检查：CTA、MRA、DSA、TCD等4.其他：围绕病因、危险因素检查

心脏、同型半胱氨酸、风湿、肿瘤等

寻找病因、危险因素病因？

鉴别诊断

脑出血脑栓塞短暂性脑缺血发作时间6小时缺血半暗带(一）治疗原则：坏死区时间就是大脑

超早期治疗，抢救缺血半暗带

1.溶栓治疗（尿激酶、rt-PA

）适应症：

（1）年龄18-80岁（2）临床诊断急性缺血性卒中（3）发病至静脉溶栓开始时间＜4.5小时（4）CT排除出血且未显示低密度病灶

（5）

患者或其家属签署知情同意书

禁忌症：

1、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，近3月有头颅外伤史，近3周内有胃肠或泌尿系统出血，近2周内进行过大的外科手术，近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。

2、近3月内有脑梗塞或心肌梗塞史，但陈旧小腔隙脑梗塞未留神经功能体征者除外。

3、严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。

4、体检发现有活动性出血或外伤的证据。

5、已口服抗凝药，且INR＞1.4,48小时内接受肝素治疗（APTT超过正常范围）。

6、血小板计数＜100，000mm3，血糖＜2.7mmol/L。

7、血压：收缩压＞180mmHg，或舒张压＞100mmHg。

8、妊娠

9、不合作

5.降纤治疗东凌克栓酶、降纤酶等尚不明确，注意出血。6.中药制剂通过活血化瘀改善脑梗死症状，，缺乏大规模试验7.外科治疗大面积脑梗塞、小脑梗塞压迫脑干8.康复治疗病情稳定，尽早进行。Ⅱ.

一般治疗

血压：BP>220/110mmHg适当降压除外“精神紧张”、“白大褂性高血压”、“尿潴留”等缓和降压药高血糖：控制7.8-10mmol/L，

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