甲状腺手术喉返神经损伤及预防课件

李金茂

甲状腺手术喉返神经损伤及预防

前言一、喉返神经损伤发生率国外文献报道发生率为2％～17％[1]国内文献报道发生率为0.5～5％[2]唐都医院2003年至2013年，共施行各类甲状腺手

术3105例，共发生RLN损伤58例，占1.9%。1.ArditoG，RevelliL，DAlatriL，eta1．Reviaitedanatomyoftherecurrentlaryngealnerves[J]．AmJSurg，2004，187(2)：249—253．2.刘春萍，黄韬．甲状腺手术喉返神经损伤的原因及处理探讨[J]．中国普外基础与临床杂志，2008，15(5)：314-317．二、喉返神经解剖RLN的行程RLN的分支及变异

喉返神经的分支

非折返性喉返神经RLN与甲状腺下动脉的关系1、喉返神经的行程2、喉返神经的分支(2)4、喉返神经与甲状腺下动脉的关系（1）

RLN与甲状腺下动脉之间并不存在某一恒定的位置关系。有以下5种类型：RLN位于甲状腺下动脉及其分支的前方RLN穿行于甲状腺下动脉两分支之间

RLN在甲状腺下动脉及其分支的后方

甲状腺下动脉穿行于RLN的分支之间RLN的分支与甲状腺下动脉的分支相互夹持

手术术式和次数手术医师经验是否显露RLN三.甲状腺手术喉返神经损伤的常见原因术式的选择直接影响了RLN损伤的发生，甲状腺切

除越多越易发生RLN损伤。甲状腺癌手术中RLN损

伤率较高与其选择全切除有关。手术后造成组织粘连，再次手术容易出现RLN损伤。1.手术术式和次数RLN损伤发生率与手术医师的训练和经验亦密相关，初始作甲状腺手术的医师其RLN损伤较低，取得一定经验后其发生率反而有所增高，然后随着经验的积累会逐渐有所下降。2.手术医师经验显露或是不显露RLN各有利弊，最重要的是在手术中如何

正确掌握显露RLN的适应证，不盲目地对所有病人实行

常规显露。切忌在手术者缺乏应有的有关RLN应用解剖知识或辨别RLN

的能力时而盲目去显露神经，同时也不要因刻意追求全

程暴露神经而过多剥离从而引起营养神经的小血管的损

伤，反而导致了RLN的损伤。3.是否显露喉返神经（2）对于外科医师来说，显露RLN是一件较高难度、

富有挑战性与刺激性的事。显露RLN操作总的原则：精细化被膜解剖技术四.如何寻找喉返神经？（1）

2.在喉返神经入喉处寻找在甲状腺下动脉下方寻找在RLN入喉处寻找在甲状腺侧后方寻找右侧RLN可在颈动脉鞘内侧缘寻找以肿大淋巴结作为寻找RLN的标志四.如何寻找喉返神经？（2）熟悉正常解剖及变异。手术操作精细。在腺体背面内侧向下分离时，不得超过甲状软骨下角平面。分离甲状腺下极和结扎甲状腺下动脉时，采用精细解剖技术，紧贴甲状腺被膜分别结扎甲状腺下动脉各分支。五.预防（1）分离腺体背面及解剖甲状腺下动脉主干时，切勿将腺体过于内翻，以免损伤位于腺体背面的RLN。行腺体大部或次全切除时，切断甲状腺峡部后，分离腺体内侧或钳夹切除腺体，不得过度深入腺体背面，保留腺体背面内侧被膜的完整，楔形切除大部分腺体，使其背面留有约0.5cm厚的组织。五.预防（2）腺体切面止血或缝合时．注意不要钳夹过多组织，缝针不要刺入过深，以免穿透被膜缝住神经，且缝线应与神经轴保持平行，以免误扎神经。鉴于右侧RLN损伤的机会较多，作两侧腺体大部分切除时，右侧可多保留些组织，左侧可多切或全切腺体。五.预防（3）个体化显露RLN，以下情况应解剖RLN：甲状腺癌需行甲状腺全切时应常规显露RLN予以保护良性病变如果位于后被膜部、气管旁、病变广泛或较大，与RLN接近巨大甲状腺肿行全切或次全切时，因常有RLN移位，估计操作困难，最好予以显露保护无论良恶性疾病，拟行一叶全切时，均应显露保护五.预防（5）总之，甲状腺手术以喉返神经为起点，亦已喉返神经为终点。只要熟悉各种各样解