妇产科学五年制大课课件之18生殖内分泌疾病（功血、围绝经）张绍芬

功能失调性子宫出血

DysfunctionalUterineBleeding

张绍芬

复旦大学附属妇产科医院第三十五章生殖内分泌疾病

功能失调性子宫出血

DysfunctionalUter1功能失调性子宫出血简称：功血指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血定义功能失调性子宫出血简称：功血定义2

女性生殖功能周期性特征：

卵巢周期性排卵支持生殖的激素周期性变化下丘脑－垂体－卵巢（H-P-O）的内分泌调节轴灵长类生殖周期也称月经周期

月经周期

女性生殖功能周期性特征：

卵巢周期性排卵3月经血来源及特征

12h→塌陷缺血的内膜功能层的血管破口，血流缓慢、量少（血管内凝血，血小板血栓）24～36h→功能层脱落，基底层血管残端暴露，血量多36h→内膜血管残端血栓形成及内膜修复，出血减少并停止

月经血：75％动脉血与25％静脉血包含子宫内膜组织碎片、前列腺素（子宫收缩作用）、来自内膜的大量纤维蛋白溶酶（液化作用，不凝）月经周期月经血来源及特征月经周期4

正常月经规律性、自限性

经期内膜崩解为全内膜性，脱落迅速而完全，并在雌激素作用下内膜再生修复使经血停止。流血的自控机制与雌、孕激素顺序作用有关。下丘脑－垂体－卵巢轴完整而协调的神经内分泌功能有关

月经周期

正常月经规律性、自限性

月经周期5分类无排卵性功能失调性子宫出血70-80%(anovulatorydysfunctionaluterinebleeding)排卵性月经失调20-30%(ovulatorymenstrualdysfunction)功血分类分类无排卵性功能失调性子宫出血70-80%6无排卵性功能失调性子宫出血病因和病理生理子宫内膜病理改变临床表现诊断治疗无排卵性功能失调性子宫出血病因和病理生理7无排卵性功能失调性子宫出血

内外因素：情绪、营养、代谢、环境、气候、慢性疾病、过度运动等→大脑皮层、中枢神经系统下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节靶细胞效应异常卵巢不排卵病因和病理生理无排卵性功能失调性子宫出血

内外因素：情绪、营养、代谢、环境8

青春期功血

H-P-O轴激素间的反馈调节尚未成熟大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷FSH呈持续低水平无促排卵性LH高峰形成病因和病理生理

青春期功血

病因和病理生理9绝经过渡期功血卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下卵泡发育受阻病因和病理生理绝经过渡期功血病因和病理生理10低水平雌激素维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血高水平雌激素且维持在有效浓度病因和病理生理低水平雌激素维持子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突11子宫内膜出血自限机制缺陷组织脆性增加内膜间质缺乏孕激素作用子宫内膜脱落不完全致修复困难缺乏足够组织丢失量血管结构与功能异常小A缺乏螺旋化，收缩不力凝血与纤溶异常纤溶亢进；凝血功能缺陷血管舒张因子异常增生期内膜含PGE2→血管扩张，出血↑病因和病理生理子宫内膜出血自限机制缺陷组织脆性增加内膜间质缺乏孕激12子宫内膜

病理变化子宫内膜增生症（endometrialhyperplasia）单纯型增生(simplehyperplasia)复杂型增生(complexhyperplasia)不典型增生(atypicalhyperplasia)增生期子宫内膜(proliferativephaseendometrium)萎缩型子宫内膜(atrophicendometrium)

子宫内膜

病理变化子宫内膜增生症13

类型腺体间质腺上皮预后简单型密集增生单层1％Ca

轮廓不规则假复层腺腔扩大复杂型高度增生减少复层3％Ca背靠背假复层

不典型异型增生核分裂相15％Ca(前者基础上)

子宫内膜增生症比较类型腺体间质腺14临床表现子宫不规则出血继发贫血可导致休克临床表现子宫不规则出血151．病史异常子宫出血的类型、患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病诊断1．病史异常子宫出血的类型、诊断162．体格检查包括妇科检查和全身检查排除生殖器官及全身性器质性病变诊断2．体格检查包括妇科检查和全身检查诊断173．辅助检查（1）诊断性刮宫（2）盆腔B型超声检查（3）宫腔镜检查（4）基础体温呈单相型（5）激素测定月经周期黄体期合适时间（第21日）测定血孕酮值，若其浓度≥3ng/ml提示近期有排卵测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病诊断3．辅助检查（1）诊断性刮宫诊断183．辅助检查（6）宫颈粘液结晶（7）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌（8）妊娠试验（9）血RT：了解贫血情况（10）凝血功能测定诊断3．辅助检查（6）宫颈粘液结晶诊断19鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症生殖器官肿瘤生殖器官感染生殖器官损伤激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血全身性疾病如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症激素类药物使用不当及宫内节育201．病史2．体格检查3．辅助检查盆腔B型超声妊娠试验血红细胞计数及血细胞比容凝血功能诊断性刮宫无排卵性功血诊断小结

1．病史无排卵性功血诊断小结21一般治疗药物治疗手术治疗治疗一般治疗治疗22一般治疗预防感染纠正贫血加强营养，保证休息治疗

一般治疗预防感染治疗23药物治疗-功血的一线治疗治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变药物治疗-功血的一线治疗治疗原则241.止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治疗8小时内见效，24～48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应重新考虑功血诊断止血1.止血少量出血患者：止血251）雌激素尤其适用青春期和生育年龄无排卵性功血,短期内修复创面血红蛋白小于70g/L适应证：

用于急性大量出血者：大剂量CEE1.25-2.5mgq6h起间断性少量长期出血者：生理替代剂量CEE1.25mgqd起,21d,后7-10天加P禁忌证：

存在血液高凝状态者有血栓性疾病史的患者

止血1）雌激素尤其适用青春期和生育年龄无排卵性功血,短期内修26

2）孕激素体内已有一定雌激素水平的功血患者

作用机制：

子宫内膜转化为分泌期,起药物性刮宫作用“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”P5-10天孕激素内膜萎缩法P全周期常用药物–17-羟孕酮衍生物（甲羟孕酮）19-去甲睾酮衍生物（炔诺酮）止血

2）孕激素体内已有一定雌激素水平的功血患者

作用机273）联合用药(注意OC禁忌证)口服避孕药复方低剂量避孕药(妈富隆）：

出血量不太多--3～6个周期

大量出血--减量原则雌、孕、雄激素如三合激素-减量原则(黄体酮12.5mg,苯甲酸雌二醇1.25mg,睾酮25mg)止血3）联合用药(注意OC禁忌证)口服避孕药284）雄激素：抗雌激素作用，减少盆腔充血，增加子宫血管张力

适用于绝经过渡期功血5）宫内孕激素释放系统：

严重月经过多。80-90%减少或闭经6）其他：抗纤溶药物如氨甲环酸（妥塞敏）

促凝药物如立止血针剂非甾体类抗炎药物如非甾体前列腺素酶抑制剂(改变TxA2与PGI2比例)(NSAIDs)甲灭酸氯灭酸

止血止血292.调整月经周期青春期及生育年龄无排卵性功血患者

需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期对绝经过渡期患者起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生调整周期2.调整月经周期青春期及生育年龄无排卵性功血患者调整周期301）雌、孕激素序贯法：适用于青春期及生育年龄功血内源性雌激素水平较低者模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，引起周期性脱落。

51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药结合雌激素1.25mg/d黄体酮10mg/d调整周期1）雌、孕激素序贯法：适用于青春期及生育年龄功血内源性雌激素312）雌、孕激素联合法：复方低剂量避孕药适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血OC*3周期，可重复应用调整周期2）雌、孕激素联合法：复方低剂量避孕药适用于生育年龄功血内源323）后半周期疗法：适用于青春期或绝经过渡期功血月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d调整周期3）后半周期疗法：适用于青春期或绝经过渡期功血1015202333.促排卵青春期一般不提倡使用促排卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵药物：氯米芬绒促性素尿促性素

促排卵3.促排卵青春期一般不提倡使用促排卵药物促排卵341.止血

1)E2)P3）联合用药E+P,E+P+T4)T5)宫内IUD-P6)其他2.调整月经周期1）雌、孕激素序贯法2）雌、孕激素联合法3）P后半周期疗法3.促排卵有生育要求者无排卵性功血药物治疗小结1.止血无排卵性功血药物治疗小结35手术治疗刮宫术：

适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血子宫内膜切除术：适用于经量多的绝经过渡期功血经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血

术前必须有明确的病理学诊断子宫切除术：经各种治疗效果不佳，伴子宫内膜增生症，知情选择手术治疗刮宫术：36排卵性月经失调黄体功能不足（lutealphasedefect,LPD）子宫内膜不规则脱落（irregularsheddingofendometrium)排卵性月经失调黄体功能不足37黄体功能不足黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短病因黄体功能不足黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜38发病机制卵泡期FSH缺乏LH脉冲峰值不高排卵峰后LH低脉冲缺陷卵泡发育不良神经内分泌调节功能紊乱高催乳激素血症黄体功能不足

卵泡发育缓慢雌激素对垂体及下丘脑正反馈不足排卵后黄体发育不全孕激素卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷排卵后颗粒细胞黄素化不良孕激素子宫内膜分泌反应不足发病机制发病机制卵泡期FSH缺乏LH脉冲峰值不高卵泡发育不良神经内分39病理：

子宫内膜腺体呈分泌不良反应间质水肿不明显腺体与间质发育不同步病理病理：子宫内膜腺体呈分泌不良反应病理40临床表现月经周期缩短月经周期正常，卵泡期延长、黄体期缩短不孕或易发生早期流产临床表现临床表现月经周期缩短临床表现41诊断月经周期缩短、不孕或早孕时流产且未发现器质性病变基础体温双相型，高相期小于11日子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日诊断诊断月经周期缩短、不孕或早孕时流产且未发现器质性病变诊断42治疗促进卵泡发育氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH促进月经中期LH峰形成在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LH排卵峰，避免黄体过早衰退治疗治疗促进卵泡发育治疗43治疗黄体功能刺激疗法

基础体温上升后开始，隔日肌注HCG1000～2000U，共5次黄体功能补充疗法自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共10～14日合并高催乳激素血症的治疗：溴隐亭2.5-5.0mg/d治疗治疗黄体功能刺激疗法治疗44子宫内膜不规则脱落黄体发育良好但萎缩过程延长导致子宫内膜不规则脱落病因子宫内膜不规则脱落黄体发育良好病因45发病机制下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响不能如期完整脱落发病机制发病机制下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱发病机制46病理月经期第5～6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜，常表现为混合型子宫内膜

正常月经期第3～4日，分泌反应的子宫内膜已全部脱落病理病理月经期第5～6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜，病理47临床表现与诊断月经周期正常，但经期延长9-10天，且出血量多基础体温呈双相型，但下降缓慢在月经第5～6日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存临床表现与诊断临床表现与诊断月经周期正常，但经期延长9-10天，且出血量多48治疗孕激素经前10-14天，调节H-P-O轴，使黄体及时萎缩无生育要求者也可口服单相口服避孕药绒促性素促进黄体功能用法同黄体功能不足治疗治疗孕激素经前10-14天，调节H-P-O轴，使黄体及时49

复习思考题无排卵功血的病因、病理生理、临床表现特点及诊断和治疗的原则？复习思考题无排卵功50ThanksforYourAttention第七版《妇产科学》配套课件主编：乐杰谢幸林仲秋苟文丽狄文51THANKSFORYOURATTENTIONThanksforYourAttention第七版《妇51绝经综合征

(menopausalsyndrome,MPS)

复旦大学附属妇产科医院

张绍芬教授绝经综合征

(menopausalsyndrome,52内容提要绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理症状生殖内分泌变化特点:

FSHE2临床特点:血管舒缩症状精神神经症状泌尿生殖道萎缩症状骨质疏松症心血管疾病阿尔茨海默病综合治疗策略：生活方式非激素治疗性激素治疗内容提要绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心53Definition绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理症状

Definition绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列54分类(Types)

1、自然绝经(naturalmenopause)：卵巢内卵泡生理性耗竭所致卵泡对GnH丧失反应2、人工绝经(inducedmenopause)双卵巢经手术切除或放疗

分类(Types)55一、生殖内分泌变化(EndocrineFactors)1、雌激素(estrogen)卵巢功能衰退的最早征象是卵泡对FSH敏感性降低,FSH水平升高绝经过渡早期雌激素水平波动很大（E240－400Pg/ml）,FSH升高对卵泡过渡刺激可至E2过多分泌。卵泡生长发育停止时E2↓一、生殖内分泌变化56绝经后期：E210－20Pg/ml,E130－70Pg/ml

芳香化酶肾上腺皮质卵巢→雄烯二酮－－→雌酮→

雌二醇脂肪（肝、肾、脑）

E1/E2>1E2

----绝经的信号绝经后期：572、孕酮(Progesterone)绝经过渡期：卵泡期延长，黄体功能不全，P↓

绝经后丧失排卵功能时，无孕酮分泌。2、孕酮(Progesterone)583、雄激素(Androgen)

绝经后期主要来源于卵巢间质细胞及肾上腺,总体水平下降雄烯二酮↓1/2,主要来源肾上腺卵巢主要产生睾酮,由于升高的LH对卵巢间质细胞的刺激，睾酮水平较绝经前增高妇产科学五年制大课课件之18生殖内分泌疾病（功血、围绝经）张绍芬594、促性腺激素GnH绝经过渡期FSH/LH〈1FSH波动,LH正常绝经后期FSH/LH>15、促性腺激素释放激素GnRH

妇产科学五年制大课课件之18生殖内分泌疾病（功血、围绝经）张绍芬606、抑制素(inhibin)卵巢产生抑制素↓→FSH↑抑制素下降较E2早且明显，可能成为反映卵巢功能衰退更敏感的指标

卵泡闭锁导致雌激素和抑制素水平降低、

FSH水平升高，是绝经的主要信号6、抑制素(inhibin)61二、临床表现（clinicalcaracteristics)近期症状(１)月经紊乱

绝经类型1)渐进2)突然3)绝经过渡期功血（２）血管舒缩症状(vasomotorsymptoms)潮热持续1－5年或更长手术绝经发生率更高，发生于术后一周内（３）自主神经失调症状心悸、眩晕、耳鸣等（４）精神神经症状(psychosomaticmanifestations)烦燥、焦虑、抑郁。记忆力减退及注意力不集中妇产科学五年制大课课件之18生殖内分泌疾病（功血、围绝经）张绍芬62远期症状（１）泌尿生殖道萎缩症状(UrogenitalAtrophy)

阴道干燥、缩小狭窄、性生活困难、反复阴道感染尿道及膀胱粘膜变薄，抵抗力↓

尿路感染症状尿道缩短伴粘膜萎缩性改变→尿失禁

远期症状63(2)骨质疏松症(Osteoporosis)骨痛、驼背、骨折

绝经后骨矿含量丢失3％－5％/年持续10－15年，骨量降低，脆性改变，微结构变化→骨质疏松症→骨折５０岁以上妇女半数以上发生，一般在绝经后５－10年。多在椎体。(2)骨质疏松症(Osteoporosis)64(3)阿尔茨海默病(Alzheimer’sdisease)绝经后妇女患病率高于男性,与内源性雌激素水平下降有关(3)阿尔茨海默病(Alzheimer’sdisease)65(4)心血管疾病(cardiovasculardisease)

绝经前妇女冠心病发病率明显低于同龄男性绝经后妇女动脉硬化、冠心病发病率较绝经前明显增加，可能与雌激素低下和雄激素活性增强有关雌激素对脂代谢良性作用--抑制动脉粥样斑块的形成

(4)心血管疾病(cardiovasculardiseas66三、诊断（diagnosis)

病史临床表现辅助检查除外相关症状的器质性疾病心血管疾病抑郁症甲亢

三、诊断（diagnosis)67三、诊断（diagnosis)

卵巢功能评价试验

1、FSH、E2测定绝经过渡期FSH>10U/L，提示卵巢储备功能下降闭经FSH>40U/LE2<10-20pg/ml提示卵巢功能衰竭2、氯米芬兴奋试验氯米芬50mg/dX5d,停药第1天FSH>12U/L,提示卵巢储备功能下降三、诊断（diagnosis)68四、治疗（Management)

缓解症状,防治绝经相关疾病

（一）一般治疗积极乐观心态自主神经功能调节药物谷维素睡眠障碍安定骨松防治运动、日晒、蛋白质、钙四、治疗（Management)

缓解症状,防治绝经相关69

(二)性激素治疗1、适应证2、禁忌证3、药物制剂4、用药途径及方案5、用药时间6、副作用与风险

(二)性激素治疗70

(二)性激素治疗（hormonetherapy,HT）1、适应证(indication):

绝经相关症状、泌尿生殖萎缩、低骨量与绝经后骨质疏松症

妇产科学五年制大课课件之18生殖内分泌疾病（功血、围绝经）张绍芬712、禁忌证(Contraindication)：绝对禁忌证(1)已知或怀疑患有乳腺癌、子宫内膜癌(2)已知或怀疑有性激素相关的恶性肿瘤(3)原因不明的生殖道异常出血(4)6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(5)严重肝肾功能障碍(6)脑膜瘤禁用孕激素2、禁忌证(Contraindication)：72

相对禁忌证

(1)子宫肌瘤(2)子宫内膜异位症(3)尚未控制的糖尿病及严重高血压(4)血栓栓塞史或血栓形成倾向(5)胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高PRL血症(6)乳腺良性疾病(7)乳腺癌家族史相对禁忌证733、药物制剂(drug)（1）雌激素微粒化17β－雌二醇或戊酸雌二醇(estradiolvalerate)1-2mg/d孕马雌酮（结合雌激素)(conjugatedestrogen)0.3-0.625mg/d17β－雌二醇皮贴1-2次/w尼尔雌醇（nylestriol）1-2mg/2w

3、药物制剂(drug)743、药物制剂(drug)(2)孕激素天然孕酮微粒化孕酮(micronizedprogesterone)100-300mg/d17－羟孕酮衍生物醋酸甲羟孕酮(medroxyprogesteroneacetate)2-6mg/d19－去甲基睾酮衍生物如炔诺酮3、药物制剂(drug)753、药物制剂(drug)（3）组织选择性雌激素活性调节剂(SelectiveTissueEstrogenicActivityRegulators)(STEAR)7－甲基异炔诺酮

替勃龙(tibolone)1.5-2.5mg/d3种代谢产物,3种激素活性3、药物制剂(drug)764、用药途径(Route)及方案(scheme)(1)口服用药简便,血药浓度稳定、肝首过效应对脂代谢呈有利影响、可刺激产生肾素底物及凝血因子4、用药途径(Route)及方案(scheme)774、用药途径(Route)及方案(scheme)(2)胃肠道外途径避免肝脏首过效应,对血脂影响较小经皮途径贴膜E2释放量25µg－50µg/日涂胶E2凝胶经阴道给药倍美力软膏E2硅胶环E3软膏普罗雌醚4、用药途径(Route)及方案(scheme)784、用药途径(Route)及方案(scheme)方案单用雌激素雌、孕激素周期序贯法雌、孕激素连续联合法4、用药途径(Route)及方案(scheme)79HT方案选择单用雌激素（无子宫）E雌+孕周期续贯（过渡期和绝经早期）EP雌+孕连续联合（绝经后期）EPHT方案选择单用雌激素（无子宫）E雌+孕周期续贯（过渡期和绝805、用药时间

最小有效剂量,短期用药卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状即开始应用3-5年为宜,每年评估利弊与风险逐步停药5、用药时间

最小有效剂量,短期用药816、副作用与风险(adverseeffectsandrisks)

子宫出血:突破性出血多见，B超了解内膜，必要时诊刮

与E有关：乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着减少剂量或停药或改用雌三醇

与P有关：抑郁、易怒、乳房痛、浮肿改变剂型和剂量

与T有关：高血脂、动脉样硬化、血栓、体重增加、多毛及痤疮、肝功能影响子宫内膜癌：长期单用E风险↑6－12倍孕激素保护内膜

乳腺癌：WHI研究雌孕联合组风险↑26％年龄大，4年后趋势明显6、副作用与风险(adverseeffectsandr82

(三)非激素类药物(otherdrugs)

1、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂盐酸帕罗西丁20mg/d上午口服2、钙剂：辅助或基础用药建议量：1000mg/d--1500mg/d>65岁1500mg/d饮食补充＋钙剂如氨基酸螯合钙1片/d3、维生素D缺少户外活动与日照者，有利于钙吸收400IU—500IU/日

(三)非激素类药物(otherdrugs)

1、选83

谢

谢！

84

功能失调性子宫出血

DysfunctionalUterineBleeding

张绍芬

复旦大学附属妇产科医院第三十五章生殖内分泌疾病

功能失调性子宫出血

DysfunctionalUter85功能失调性子宫出血简称：功血指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血定义功能失调性子宫出血简称：功血定义86

女性生殖功能周期性特征：

卵巢周期性排卵支持生殖的激素周期性变化下丘脑－垂体－卵巢（H-P-O）的内分泌调节轴灵长类生殖周期也称月经周期

月经周期

女性生殖功能周期性特征：

卵巢周期性排卵87月经血来源及特征

12h→塌陷缺血的内膜功能层的血管破口，血流缓慢、量少（血管内凝血，血小板血栓）24～36h→功能层脱落，基底层血管残端暴露，血量多36h→内膜血管残端血栓形成及内膜修复，出血减少并停止

月经血：75％动脉血与25％静脉血包含子宫内膜组织碎片、前列腺素（子宫收缩作用）、来自内膜的大量纤维蛋白溶酶（液化作用，不凝）月经周期月经血来源及特征月经周期88

正常月经规律性、自限性

经期内膜崩解为全内膜性，脱落迅速而完全，并在雌激素作用下内膜再生修复使经血停止。流血的自控机制与雌、孕激素顺序作用有关。下丘脑－垂体－卵巢轴完整而协调的神经内分泌功能有关

月经周期

正常月经规律性、自限性

月经周期89分类无排卵性功能失调性子宫出血70-80%(anovulatorydysfunctionaluterinebleeding)排卵性月经失调20-30%(ovulatorymenstrualdysfunction)功血分类分类无排卵性功能失调性子宫出血70-80%90无排卵性功能失调性子宫出血病因和病理生理子宫内膜病理改变临床表现诊断治疗无排卵性功能失调性子宫出血病因和病理生理91无排卵性功能失调性子宫出血

内外因素：情绪、营养、代谢、环境、气候、慢性疾病、过度运动等→大脑皮层、中枢神经系统下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节靶细胞效应异常卵巢不排卵病因和病理生理无排卵性功能失调性子宫出血

内外因素：情绪、营养、代谢、环境92

青春期功血

H-P-O轴激素间的反馈调节尚未成熟大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷FSH呈持续低水平无促排卵性LH高峰形成病因和病理生理

青春期功血

病因和病理生理93绝经过渡期功血卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下卵泡发育受阻病因和病理生理绝经过渡期功血病因和病理生理94低水平雌激素维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血高水平雌激素且维持在有效浓度病因和病理生理低水平雌激素维持子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突95子宫内膜出血自限机制缺陷组织脆性增加内膜间质缺乏孕激素作用子宫内膜脱落不完全致修复困难缺乏足够组织丢失量血管结构与功能异常小A缺乏螺旋化，收缩不力凝血与纤溶异常纤溶亢进；凝血功能缺陷血管舒张因子异常增生期内膜含PGE2→血管扩张，出血↑病因和病理生理子宫内膜出血自限机制缺陷组织脆性增加内膜间质缺乏孕激96子宫内膜

病理变化子宫内膜增生症（endometrialhyperplasia）单纯型增生(simplehyperplasia)复杂型增生(complexhyperplasia)不典型增生(atypicalhyperplasia)增生期子宫内膜(proliferativephaseendometrium)萎缩型子宫内膜(atrophicendometrium)

子宫内膜

病理变化子宫内膜增生症97

类型腺体间质腺上皮预后简单型密集增生单层1％Ca

轮廓不规则假复层腺腔扩大复杂型高度增生减少复层3％Ca背靠背假复层

不典型异型增生核分裂相15％Ca(前者基础上)

子宫内膜增生症比较类型腺体间质腺98临床表现子宫不规则出血继发贫血可导致休克临床表现子宫不规则出血991．病史异常子宫出血的类型、患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病诊断1．病史异常子宫出血的类型、诊断1002．体格检查包括妇科检查和全身检查排除生殖器官及全身性器质性病变诊断2．体格检查包括妇科检查和全身检查诊断1013．辅助检查（1）诊断性刮宫（2）盆腔B型超声检查（3）宫腔镜检查（4）基础体温呈单相型（5）激素测定月经周期黄体期合适时间（第21日）测定血孕酮值，若其浓度≥3ng/ml提示近期有排卵测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病诊断3．辅助检查（1）诊断性刮宫诊断1023．辅助检查（6）宫颈粘液结晶（7）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌（8）妊娠试验（9）血RT：了解贫血情况（10）凝血功能测定诊断3．辅助检查（6）宫颈粘液结晶诊断103鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症生殖器官肿瘤生殖器官感染生殖器官损伤激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血全身性疾病如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症激素类药物使用不当及宫内节育1041．病史2．体格检查3．辅助检查盆腔B型超声妊娠试验血红细胞计数及血细胞比容凝血功能诊断性刮宫无排卵性功血诊断小结

1．病史无排卵性功血诊断小结105一般治疗药物治疗手术治疗治疗一般治疗治疗106一般治疗预防感染纠正贫血加强营养，保证休息治疗

一般治疗预防感染治疗107药物治疗-功血的一线治疗治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变药物治疗-功血的一线治疗治疗原则1081.止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治疗8小时内见效，24～48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应重新考虑功血诊断止血1.止血少量出血患者：止血1091）雌激素尤其适用青春期和生育年龄无排卵性功血,短期内修复创面血红蛋白小于70g/L适应证：

用于急性大量出血者：大剂量CEE1.25-2.5mgq6h起间断性少量长期出血者：生理替代剂量CEE1.25mgqd起,21d,后7-10天加P禁忌证：

存在血液高凝状态者有血栓性疾病史的患者

止血1）雌激素尤其适用青春期和生育年龄无排卵性功血,短期内修110

2）孕激素体内已有一定雌激素水平的功血患者

作用机制：

子宫内膜转化为分泌期,起药物性刮宫作用“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”P5-10天孕激素内膜萎缩法P全周期常用药物–17-羟孕酮衍生物（甲羟孕酮）19-去甲睾酮衍生物（炔诺酮）止血

2）孕激素体内已有一定雌激素水平的功血患者

作用机1113）联合用药(注意OC禁忌证)口服避孕药复方低剂量避孕药(妈富隆）：

出血量不太多--3～6个周期

大量出血--减量原则雌、孕、雄激素如三合激素-减量原则(黄体酮12.5mg,苯甲酸雌二醇1.25mg,睾酮25mg)止血3）联合用药(注意OC禁忌证)口服避孕药1124）雄激素：抗雌激素作用，减少盆腔充血，增加子宫血管张力

适用于绝经过渡期功血5）宫内孕激素释放系统：

严重月经过多。80-90%减少或闭经6）其他：抗纤溶药物如氨甲环酸（妥塞敏）

促凝药物如立止血针剂非甾体类抗炎药物如非甾体前列腺素酶抑制剂(改变TxA2与PGI2比例)(NSAIDs)甲灭酸氯灭酸

止血止血1132.调整月经周期青春期及生育年龄无排卵性功血患者

需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期对绝经过渡期患者起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生调整周期2.调整月经周期青春期及生育年龄无排卵性功血患者调整周期1141）雌、孕激素序贯法：适用于青春期及生育年龄功血内源性雌激素水平较低者模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，引起周期性脱落。

51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药结合雌激素1.25mg/d黄体酮10mg/d调整周期1）雌、孕激素序贯法：适用于青春期及生育年龄功血内源性雌激素1152）雌、孕激素联合法：复方低剂量避孕药适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血OC*3周期，可重复应用调整周期2）雌、孕激素联合法：复方低剂量避孕药适用于生育年龄功血内源1163）后半周期疗法：适用于青春期或绝经过渡期功血月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d调整周期3）后半周期疗法：适用于青春期或绝经过渡期功血10152021173.促排卵青春期一般不提倡使用促排卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵药物：氯米芬绒促性素尿促性素

促排卵3.促排卵青春期一般不提倡使用促排卵药物促排卵1181.止血

1)E2)P3）联合用药E+P,E+P+T4)T5)宫内IUD-P6)其他2.调整月经周期1）雌、孕激素序贯法2）雌、孕激素联合法3）P后半周期疗法3.促排卵有生育要求者无排卵性功血药物治疗小结1.止血无排卵性功血药物治疗小结119手术治疗刮宫术：

适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血子宫内膜切除术：适用于经量多的绝经过渡期功血经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血

术前必须有明确的病理学诊断子宫切除术：经各种治疗效果不佳，伴子宫内膜增生症，知情选择手术治疗刮宫术：120排卵性月经失调黄体功能不足（lutealphasedefect,LPD）子宫内膜不规则脱落（irregularsheddingofendometrium)排卵性月经失调黄体功能不足121黄体功能不足黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短病因黄体功能不足黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜122发病机制卵泡期FSH缺乏LH脉冲峰值不高排卵峰后LH低脉冲缺陷卵泡发育不良神经内分泌调节功能紊乱高催乳激素血症黄体功能不足

卵泡发育缓慢雌激素对垂体及下丘脑正反馈不足排卵后黄体发育不全孕激素卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷排卵后颗粒细胞黄素化不良孕激素子宫内膜分泌反应不足发病机制发病机制卵泡期FSH缺乏LH脉冲峰值不高卵泡发育不良神经内分123病理：

子宫内膜腺体呈分泌不良反应间质水肿不明显腺体与间质发育不同步病理病理：子宫内膜腺体呈分泌不良反应病理124临床表现月经周期缩短月经周期正常，卵泡期延长、黄体期缩短不孕或易发生早期流产临床表现临床表现月经周期缩短临床表现125诊断月经周期缩短、不孕或早孕时流产且未发现器质性病变基础体温双相型，高相期小于11日子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日诊断诊断月经周期缩短、不孕或早孕时流产且未发现器质性病变诊断126治疗促进卵泡发育氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH促进月经中期LH峰形成在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LH排卵峰，避免黄体过早衰退治疗治疗促进卵泡发育治疗127治疗黄体功能刺激疗法

基础体温上升后开始，隔日肌注HCG1000～2000U，共5次黄体功能补充疗法自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共10～14日合并高催乳激素血症的治疗：溴隐亭2.5-5.0mg/d治疗治疗黄体功能刺激疗法治疗128子宫内膜不规则脱落黄体发育良好但萎缩过程延长导致子宫内膜不规则脱落病因子宫内膜不规则脱落黄体发育良好病因129发病机制下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响不能如期完整脱落发病机制发病机制下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱发病机制130病理月经期第5～6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜，常表现为混合型子宫内膜

正常月经期第3～4日，分泌反应的子宫内膜已全部脱落病理病理月经期第5～6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜，病理131临床表现与诊断月经周期正常，但经期延长9-10天，且出血量多基础体温呈双相型，但下降缓慢在月经第5～6日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存临床表现与诊断临床表现与诊断月经周期正常，但经期延长9-10天，且出血量多132治疗孕激素经前10-14天，调节H-P-O轴，使黄体及时萎缩无生育要求者也可口服单相口服避孕药绒促性素促进黄体功能用法同黄体功能不足治疗治疗孕激素经前10-14天，调节H-P-O轴，使黄体及时133

复习思考题无排卵功血的病因、病理生理、临床表现特点及诊断和治疗的原则？复习思考题无排卵功134ThanksforYourAttention第七版《妇产科学》配套课件主编：乐杰谢幸林仲秋苟文丽狄文135THANKSFORYOURATTENTIONThanksforYourAttention第七版《妇135绝经综合征

(menopausalsyndrome,MPS)

复旦大学附属妇产科医院

张绍芬教授绝经综合征

(menopausalsyndrome,136内容提要绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理症状生殖内分泌变化特点:

FSHE2临床特点:血管舒缩症状精神神经症状泌尿生殖道萎缩症状骨质疏松症心血管疾病阿尔茨海默病综合治疗策略：生活方式非激素治疗性激素治疗内容提要绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心137Definition绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理症状

Definition绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列138分类(Types)

1、自然绝经(naturalmenopause)：卵巢内卵泡生理性耗竭所致卵泡对GnH丧失反应2、人工绝经(inducedmenopause)双卵巢经手术切除或放疗

分类(Types)139一、生殖内分泌变化(EndocrineFactors)1、雌激素(estrogen)卵巢功能衰退的最早征象是卵泡对FSH敏感性降低,FSH水平升高绝经过渡早期雌激素水平波动很大（E240－400Pg/ml）,FSH升高对卵泡过渡刺激可至E2过多分泌。卵泡生长发育停止时E2↓一、生殖内分泌变化140绝经后期：E210－20Pg/ml,E130－70Pg/ml

芳香化酶肾上腺皮质卵巢→雄烯二酮－－→雌酮→

雌二醇脂肪（肝、肾、脑）

E1/E2>1E2

----绝经的信号绝经后期：1412、孕酮(Progesterone)绝经过渡期：卵泡期延长，黄体功能不全，P↓

绝经后丧失排卵功能时，无孕酮分泌。2、孕酮(Progesterone)1423、雄激素(Androgen)

绝经后期主要来源于卵巢间质细胞及肾上腺,总体水平下降雄烯二酮↓1/2,主要来源肾上腺卵巢主要产生睾酮,由于升高的LH对卵巢间质细胞的刺激，睾酮水平较绝经前增高妇产科学五年制大课课件之18生殖内分泌疾病（功血、围绝经）张绍芬1434、促性腺激素GnH绝经过渡期FSH/LH〈1FSH波动,LH正常绝经后期FSH/LH>15、促性腺激素释放激素GnRH

妇产科学五年制大课课件之18生殖内分泌疾病（功血、围绝经）张绍芬1446、抑制素(inhibin)卵巢产生抑制素↓→FSH↑抑制素下降较E2早且明显，可能成为反映卵巢功能衰退更敏感的指标

卵泡闭锁导致雌激素和抑制素水平降低、

FSH水平升高，是绝经的主要信号6、抑制素(inhibin)145二、临床表现（clinicalcaracteristics)近期症状(１)月经紊乱

绝经类型1)渐进2)突然3)绝经过渡期功血（２）血管舒缩症状(vasomotorsymptoms)潮热持续1－5年或更长手术绝经发生率更高，发生于术后一周内（３）自主神经失调症状心悸、眩晕、耳鸣等（４）精神神经症状(psychosomaticmanifestations)烦燥、焦虑、抑郁。记忆力减退及注意力不集中妇产科学五年制大课课件之18生殖内分泌疾病（功血、围绝经）张绍芬146远期症状（１）泌尿生殖道萎缩症状(UrogenitalAtrophy)

阴道干燥、缩小狭窄、性生活困难、反复阴道感染尿道及膀胱粘膜变薄，抵抗力↓

尿路感染症状尿道缩短伴粘膜萎缩性改变→尿失禁

远期症状147(2)骨质疏松症(Osteoporosis)骨痛、驼背、骨折

绝经后骨矿含量丢失3％－5％/年持续10－15年，骨量降低，脆性改变，微结构变化→骨质疏松症→骨折５０岁以上妇女半数以上发生，一般在绝经后５－10年。多在椎体。(2)骨质疏松症(Osteoporosis)148(3)阿尔茨海默病(Alzheimer’sdisease)绝经后妇女患病率高于男性,与内源性雌激素水平下降有关(3)阿尔茨海默病(Alzheimer’sdisease)149(4)心血管疾病(cardiovasculardisease)

绝经前妇女冠心病发病率明显低于同龄男性绝经后妇女动脉硬化、冠心病发病率较绝经前明显增加，可能与雌激素低下和雄激素活性增强有关雌激素对脂代谢良性作用--抑制动脉粥样斑块的形成

(4)心血管疾病(cardiovasculardiseas150三、诊断（diagnosis)

病史临床表现辅助检查除外相关症状的器质性疾病心血管疾病抑郁症甲亢

三、诊断（diagnosis)151三、诊断（diagnosis)

卵巢功能评价试验

1、FSH、E2测定绝经过渡期FSH>10U/L，提示卵巢储备功能下降闭经FSH>40U/LE2<10-20pg/ml提示卵巢功能衰竭2、氯米芬兴奋试验氯米芬50mg/dX5d,停药第1天FSH>12U/L,提示卵巢储备功能下降三、诊断（diagnos