外科病史采集(大理)课件

病史采集（外科）

外科病史采集(大理)课件1简要病史（1）

男性，23岁，发热、恶心右下腹痛2天简要病史（1）2【主诉分析】主证：右下腹痛2天

辅证：发热、恶心

附加条件：男性，23岁，【主诉分析】3【疾病归类推测】急性消化系统疾病（急性阑尾炎）【疾病归类推测】4

【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无进食冷食、不洁食

【现病史询问】5（2）主要症状：

右下腹部疼痛的性质、部位、有无移动、放散、转移。

外科病史采集(大理)课件6（3）次要症状：

发热：程度、热型、寒战呕吐：性质、内容、缓解

外科病史采集(大理)课件7（4）伴随症状：是否咳嗽、咽痛、胸疼；有无排便、排气停止；有无尿痛，血尿等。

外科病史采集(大理)课件8（5）一般情况：食欲、睡眠及体重情况。外科病史采集(大理)课件92．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）治疗情况，效果如何？2．诊疗经过10

【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史？2．与该病有关的其他病史：既往有无腹部手术、肠蛔虫、肺结核和类似发作病史。【其他相关病史询问】11

简要病史（2）男性，42岁间断上腹部疼痛8年伴恶心呕吐4天简要病史（2）12【主诉分析】主证：恶心呕吐4天辅证：间断上腹部疼痛8年附加条件：男性，42岁【主诉分析】13【疾病归类推测】消化系统疾病（十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻）【疾病归类推测】14【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因:劳累、紧张、饮食不当【现病史询问】15（2）主要症状：呕吐为喷射性或非喷射性，呕吐物的性质，是否带发酸隔夜食。外科病史采集(大理)课件16（3）次要症状：

①上腹部疼痛的性质：烧灼样、刀割样、绞痛。②上腹部疼痛的特点：慢性、周期性、与进食有无关系、服抑酸药物能否缓解、有无放射痛。外科病史采集(大理)课件17（4）伴随症状：有无反酸、嗳气、腹胀。

外科病史采集(大理)课件18（5）一般情况：能否排气、排便有无黑便

（5）一般情况：192．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过何种检查（钡餐透视、胃镜、腹透）？（2）用过何种药物及其他治疗，效果如何？2．诊疗经过20【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史？2．相关的其他病史：有无类似发作；有无腹部手术史；有无糖尿病、肝病史。

【其他相关病史询问】21

简要病史（3）男性，34岁，突发性左侧胸痛，伴呼吸困难6小时简要病史（3）22

【主诉分析】主证：呼吸困难6小时辅证：突发性左侧胸痛附加条件：男性，34岁

【主诉分析】23【疾病归类推测】呼吸系统疾病突发性胸痛，伴呼吸困难（左侧气胸）【疾病归类推测】24【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：剧烈运动、咳嗽、外伤、举重物等【现病史询问】25（2）主要症状：呼吸困难持续时间，发作情况，加重及缓解因素（2）主要症状：26（3）次要症状：胸痛的性质、持续性（持续时间）或发作性，有无疼痛放射，与呼吸的关系。（3）次要症状：27（4）伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗等（4）伴随症状：28（5）一般情况：饮食、睡眠、二便情况（5）一般情况：292．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？（2）用过何种治疗，效果如何？2．诊疗经过30【其他相关病史询问】1．是否有药物过敏史？2．与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无结核病、支气管扩张、慢性呼吸系统疾病、高血压、心脏病史；烟酒嗜好？【其他相关病史询问】31

简要病史（4）男性，50岁，腹痛伴腹胀，呕吐2天。简要病史（4）32【主诉分析】主证：呕吐2天。辅证：腹痛伴腹胀附加条件：男性，50岁

【主诉分析】33【疾病归类推测】

消化系统疾病

（肠梗阻）【疾病归类推测】34

【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无腹部手术、腹部外伤史。

【现病史询问】35

（2）主要症状：呕吐与腹痛的关系，呕吐物的性质（粪样？胆汁？血性？）有无排便、排气？

36

（3）次要症状：腹痛部位、性质，有无转移。腹痛时腹部情况如何？包括腹胀、肠型、蠕动波等（3）次要症状：37

（4）伴随症状：有无全身中毒症状？（4）伴随症状：38（5）一般情况：尿量、饮食、睡眠、体重情况。（5）一般情况：392．诊疗经过（1）是否到医院就诊，作过哪些检查。（2）治疗情况。2．诊疗经过40【其他相关病史询问】

1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无胃肠疾病、肠蛔虫症等【其他相关病史询问】41

简要病史（5）女性，60岁，腹痛、高热、皮肤发黄3天，意识不清一天。简要病史（5）42【主诉分析】主证：意识不清一天辅证：腹痛、高热、黄疸附加条件：女性，60岁【主诉分析】43【疾病归类推测】消化系统疾病腹痛、高热、黄染、意识不清

（急性梗阻性化脓性胆管炎）【疾病归类推测】44【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：精神刺激、劳累、饮食不当

【现病史询问】45（2）主要症状：意识不清发生时间、程度、有无神经定位体征及其他异常变化（2）主要症状：46（3）次要症状：①发热时间、程度及热型。②腹痛部位、性质、有无放散痛。③皮肤黄染程度、变化情况。（3）次要症状：47（4）伴随症状：有无皮肤瘙痒、程度，有无尿色与粪色改变有无恶心、呕吐，有无血压下降（4）伴随症状：48（5）一般情况：病后饮食、睡眠、体重情况（5）一般情况：492．诊疗经过（1）是否到医院就诊，作过哪些检查（血尿便检查、B超等）。（2）治疗用药情况？效果如何？2．诊疗经过50【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无肝病、胃肠病或手术史。有无胆系结石、胆道蛔虫或逆行胆管造影史等。【其他相关病史询问】51简要病史（6）：男性，66岁排便不畅2个月粘液血便一周简要病史（6）：52【主诉分析】主证：粘液血便一周辅证：排便不畅感2个月附加条件：男性，66岁【主诉分析】53急性肺栓塞【疾病归类推测】消化系统疾病-血便直肠癌急性肺栓塞【疾病归类推测】54【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有否便秘史、长期进辛辣饮食习惯。【现病史询问】55

（2）主要症状：粘液血便的时间、性状、染色、持续性或间断性出现。（2）主要症状：56（3）次要症状：排便不畅感的具体描述：异物感、阻塞感、排便无力排便不净。有无里急后重、有无大便性状改变。（3）次要症状：57

（4）伴随症状：有无腹痛、腹胀有无消瘦、头晕、乏力食欲不振、发热等。（4）伴随症状：58（5）一般情况：

）发病以来精神状态、食欲及睡眠情况。（5）一般情况：592．诊疗经过（1）是否到医院就诊，作过哪些检查（血红蛋白、肛肠检查、大便检查）。（2）治疗情况。效果如何？2．诊疗经过60【其他相关病史询问】

1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：既往有无肠道炎症病史、肛肠疾病史。【其他相关病史询问】61简要病史（7）

男性，53岁，上腹部疼痛伴消瘦5个月

简要病史（7）62【主诉分析】主证：上腹部疼痛

5个月

辅证：消瘦

附加条件：男性，53岁【主诉分析】63【疾病归类推测】慢性消化系统疾病（胃癌）【疾病归类推测】64

【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无饮食、劳累、情绪激动等

【现病史询问】65（2）主要症状：

上腹部疼痛特点：性质、持续时间、放散痛、节律性、与饮食或季节的关系等。

外科病史采集(大理)课件66（3）次要症状：

消瘦情况：快慢、食欲及进食状态等。

外科病史采集(大理)课件67（4）伴随症状：有无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便、发热、盗汗、乏力、黄疸等。

外科病史采集(大理)课件68（5）一般情况：睡眠、精神及二便情况。外科病史采集(大理)课件692．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）治疗情况，效果如何？2．诊疗经过70

【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史？2．与该病有关的其他病史：既往有无肝病、胆道疾病、胰腺疾病、结核病、糖尿病和甲状腺功能亢进等。3.家族遗传病和肿瘤病史。【其他相关病史询问】71

简要病史（8）男性，30岁反复发作上腹部疼痛10年突发剧烈疼痛3小时简要病史（8）72【主诉分析】主证：突发剧烈疼痛3小时辅证：反复发作上腹部疼痛10年附加条件：男性，30岁【主诉分析】73【疾病归类推测】消化系统疾病（消化性溃疡穿孔）【疾病归类推测】74【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因:劳累、紧张、饮食不当【现病史询问】75（2）主要症状：突发性腹痛：发作时间、疼痛程度、性质、部位（起始部位与转移部位）、与呼吸关系、与体位关系等外科病史采集(大理)课件76（3）次要症状：反复发作的上腹部疼痛的性质（烧灼样、刀割样、绞痛）、部位、周期性、与进食的关系、有无反酸、嗳气，有无放射痛，服用抑酸药物能否解。外科病史采集(大理)课件77（4）伴随症状：有无发热、腹胀、排便排气停止、全身中毒症状等。

外科病史采集(大理)课件78（5）一般情况：饮食、二便、睡眠和体重变化情况。（5）一般情况：792．诊疗经过（1）是否到医院就诊，作过哪些检查（血红蛋白、肛肠检查、大便检查）。（2）治疗情况。效果如何？2．诊疗经过80【其他相关病史询问】

1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：既往有无肠道炎症病史、肛肠疾病史。【其他相关病史询问】81

简要病史（9）男性，24岁，左上腹部被车撞伤，伴心慌、出虚汗3小时简要病史（9）82

【主诉分析】主证：心慌、出虚汗3小时辅证：左上腹部被车撞伤附加条件：男性，24岁

【主诉分析】83【疾病归类推测】腹部外伤性疾病伴心慌、出虚汗3小时（失血性休克、腹部闭合性损伤、脾破裂）【疾病归类推测】84【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）受伤机制：

受伤当时状态（静止、运动）受伤当时体位（姿势）作用力方向及受伤部位【现病史询问】85（2）主要症状：伤后心慌出现时间、神志状态（淡漠、烦躁、昏睡）、出虚汗程度、呼吸、脉搏改变、四肢温度等。（2）主要症状：86（3）次要症状：伤后疼痛状态、性质、有无疼痛转移、有无疼痛放射，疼痛与体位关系，与呼吸的关系。（3）次要症状：87（4）伴随症状：有无恶心、呕吐、呕血、呼吸困难、咯血等（4）伴随症状：88（5）一般情况：饮食、二便情况（5）一般情况：892．诊疗经过（1）伤后现场处理及时和程度（2）是否到医院就诊？做过哪些检查？经过何种治疗?2．诊疗经过90【其他相关病史询问】1．是否有药物过敏史？2．与该病有关的其他病史：有无肝脏病史、寄生虫病史、出血倾向和腹部外伤史。【其他相关病史询问】91病史采集（外科）

外科病史采集(大理)课件92简要病史（1）

男性，23岁，发热、恶心右下腹痛2天简要病史（1）93【主诉分析】主证：右下腹痛2天

辅证：发热、恶心

附加条件：男性，23岁，【主诉分析】94【疾病归类推测】急性消化系统疾病（急性阑尾炎）【疾病归类推测】95

【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无进食冷食、不洁食

【现病史询问】96（2）主要症状：

右下腹部疼痛的性质、部位、有无移动、放散、转移。

外科病史采集(大理)课件97（3）次要症状：

发热：程度、热型、寒战呕吐：性质、内容、缓解

外科病史采集(大理)课件98（4）伴随症状：是否咳嗽、咽痛、胸疼；有无排便、排气停止；有无尿痛，血尿等。

外科病史采集(大理)课件99（5）一般情况：食欲、睡眠及体重情况。外科病史采集(大理)课件1002．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）治疗情况，效果如何？2．诊疗经过101

【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史？2．与该病有关的其他病史：既往有无腹部手术、肠蛔虫、肺结核和类似发作病史。【其他相关病史询问】102

简要病史（2）男性，42岁间断上腹部疼痛8年伴恶心呕吐4天简要病史（2）103【主诉分析】主证：恶心呕吐4天辅证：间断上腹部疼痛8年附加条件：男性，42岁【主诉分析】104【疾病归类推测】消化系统疾病（十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻）【疾病归类推测】105【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因:劳累、紧张、饮食不当【现病史询问】106（2）主要症状：呕吐为喷射性或非喷射性，呕吐物的性质，是否带发酸隔夜食。外科病史采集(大理)课件107（3）次要症状：

①上腹部疼痛的性质：烧灼样、刀割样、绞痛。②上腹部疼痛的特点：慢性、周期性、与进食有无关系、服抑酸药物能否缓解、有无放射痛。外科病史采集(大理)课件108（4）伴随症状：有无反酸、嗳气、腹胀。

外科病史采集(大理)课件109（5）一般情况：能否排气、排便有无黑便

（5）一般情况：1102．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过何种检查（钡餐透视、胃镜、腹透）？（2）用过何种药物及其他治疗，效果如何？2．诊疗经过111【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史？2．相关的其他病史：有无类似发作；有无腹部手术史；有无糖尿病、肝病史。

【其他相关病史询问】112

简要病史（3）男性，34岁，突发性左侧胸痛，伴呼吸困难6小时简要病史（3）113

【主诉分析】主证：呼吸困难6小时辅证：突发性左侧胸痛附加条件：男性，34岁

【主诉分析】114【疾病归类推测】呼吸系统疾病突发性胸痛，伴呼吸困难（左侧气胸）【疾病归类推测】115【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：剧烈运动、咳嗽、外伤、举重物等【现病史询问】116（2）主要症状：呼吸困难持续时间，发作情况，加重及缓解因素（2）主要症状：117（3）次要症状：胸痛的性质、持续性（持续时间）或发作性，有无疼痛放射，与呼吸的关系。（3）次要症状：118（4）伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗等（4）伴随症状：119（5）一般情况：饮食、睡眠、二便情况（5）一般情况：1202．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？（2）用过何种治疗，效果如何？2．诊疗经过121【其他相关病史询问】1．是否有药物过敏史？2．与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无结核病、支气管扩张、慢性呼吸系统疾病、高血压、心脏病史；烟酒嗜好？【其他相关病史询问】122

简要病史（4）男性，50岁，腹痛伴腹胀，呕吐2天。简要病史（4）123【主诉分析】主证：呕吐2天。辅证：腹痛伴腹胀附加条件：男性，50岁

【主诉分析】124【疾病归类推测】

消化系统疾病

（肠梗阻）【疾病归类推测】125

【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无腹部手术、腹部外伤史。

【现病史询问】126

（2）主要症状：呕吐与腹痛的关系，呕吐物的性质（粪样？胆汁？血性？）有无排便、排气？

127

（3）次要症状：腹痛部位、性质，有无转移。腹痛时腹部情况如何？包括腹胀、肠型、蠕动波等（3）次要症状：128

（4）伴随症状：有无全身中毒症状？（4）伴随症状：129（5）一般情况：尿量、饮食、睡眠、体重情况。（5）一般情况：1302．诊疗经过（1）是否到医院就诊，作过哪些检查。（2）治疗情况。2．诊疗经过131【其他相关病史询问】

1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无胃肠疾病、肠蛔虫症等【其他相关病史询问】132

简要病史（5）女性，60岁，腹痛、高热、皮肤发黄3天，意识不清一天。简要病史（5）133【主诉分析】主证：意识不清一天辅证：腹痛、高热、黄疸附加条件：女性，60岁【主诉分析】134【疾病归类推测】消化系统疾病腹痛、高热、黄染、意识不清

（急性梗阻性化脓性胆管炎）【疾病归类推测】135【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：精神刺激、劳累、饮食不当

【现病史询问】136（2）主要症状：意识不清发生时间、程度、有无神经定位体征及其他异常变化（2）主要症状：137（3）次要症状：①发热时间、程度及热型。②腹痛部位、性质、有无放散痛。③皮肤黄染程度、变化情况。（3）次要症状：138（4）伴随症状：有无皮肤瘙痒、程度，有无尿色与粪色改变有无恶心、呕吐，有无血压下降（4）伴随症状：139（5）一般情况：病后饮食、睡眠、体重情况（5）一般情况：1402．诊疗经过（1）是否到医院就诊，作过哪些检查（血尿便检查、B超等）。（2）治疗用药情况？效果如何？2．诊疗经过141【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无肝病、胃肠病或手术史。有无胆系结石、胆道蛔虫或逆行胆管造影史等。【其他相关病史询问】142简要病史（6）：男性，66岁排便不畅2个月粘液血便一周简要病史（6）：143【主诉分析】主证：粘液血便一周辅证：排便不畅感2个月附加条件：男性，66岁【主诉分析】144急性肺栓塞【疾病归类推测】消化系统疾病-血便直肠癌急性肺栓塞【疾病归类推测】145【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有否便秘史、长期进辛辣饮食习惯。【现病史询问】146

（2）主要症状：粘液血便的时间、性状、染色、持续性或间断性出现。（2）主要症状：147（3）次要症状：排便不畅感的具体描述：异物感、阻塞感、排便无力排便不净。有无里急后重、有无大便性状改变。（3）次要症状：148

（4）伴随症状：有无腹痛、腹胀有无消瘦、头晕、乏力食欲不振、发热等。（4）伴随症状：149（5）一般情况：

）发病以来精神状态、食欲及睡眠情况。（5）一般情况：1502．诊疗经过（1）是否到医院就诊，作过哪些检查（血红蛋白、肛肠检查、大便检查）。（2）治疗情况。效果如何？2．诊疗经过151【其他相关病史询问】

1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：既往有无肠道炎症病史、肛肠疾病史。【其他相关病史询问】152简要病史（7）

男性，53岁，上腹部疼痛伴消瘦5个月

简要病史（7）153【主诉分析】主证：上腹部疼痛

5个月

辅证：消瘦

附加条件：男性，53岁【主诉分析】154【疾病归类推测】慢性消化系统疾病（胃癌）【疾病归类推测】155

【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无饮食、劳累、情绪激动等

【现病史询问】156（2）主要症状：

上腹部疼痛特点：性质、持续时间、放散痛、节律性、与饮食或季节的关系等。

外科病史采集(大理)课件157（3）次要症状：

消瘦情况：快慢、食欲及进食状态等。

外科病史采集(大理)课件158（4）伴随症状：有无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便、发热、盗汗、乏力、黄疸等。

外科病史采集(大理)课件159（5）一般情况：睡眠、精神及二便情况。外科病史采集(大理)课件1602．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）治疗情况，效果如何？2．诊疗经过161

【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史？2．与该病有关的其他病史：既往有无肝病、胆道疾病、胰腺疾病、结核病、糖尿病和甲状腺功能亢进等。3.家族遗传病和肿瘤病史。【其他相关病史询问】162

简要病史（8）男性，30岁反复发作上腹部疼痛10年突发剧烈疼痛3小时简要病史（8）163【主诉分析】主证：突发剧烈疼痛3小时辅证：反复发作上腹部疼痛10年附加条件：男性，30岁