基本公共卫生管理培训班课件

基本公共卫生服务项目管理培训李幼芳2012-10-26基本公共卫生服务项目管理培训李幼芳1提纲※健康档案规范※老年人和困难人群健康管理※重点非传染性疾病健康管理规范※重性精神疾病健康管理规范※健康报告※各类报表填报口径的说明※基本公共卫生服务项目的纸质台账的整理提纲※健康档案规范2

健康档案规范

一份规范化的居民健康档案，应体现“记录一生、服务一生、管理一生、受益一生”

健康档案规范

一份规范化的居民健康档案，应体现3健康档案规范

一、服务对象

辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。

以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、残疾人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。健康档案规范一、服务对象4（一）家庭健康档案的内容

家庭基本信息：基本信息、经济状况和其他信息。家庭成员信息：与户主关系、姓名、性别、出生日期、文化程度、职业、婚姻和个人状态等。

家庭主要问题：发生日期、主要问题和处理结果。二、服务内容

（一）家庭健康档案的内容二、服务内容5家庭健康档案C:\DocumentsandSettings\Administrator\桌面\培训超连接\健康家庭档案.doc家庭健康档案C:\DocumentsandSetting6

♣居民健康档案封面♣个人基本信息表♣

健康体检表♣

重点人群健康管理记录表（图、卡）♣

其他医疗卫生服务记录表（会诊、全科诊室、转诊）♣

居民健康档案信息卡居民健康档案表单目录

居民健康档案表单7（二）居民健康档案的内容

个人基本情况：姓名、性别、地址、电话号码、身份证等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

健康体检：一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

重点人群健康管理记录：包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。

其他医疗卫生服务记录：上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。二、服务内容

（二）居民健康档案的内容二、服务内容8（三）居民健康档案的建立

辖区居民到基层医疗卫生单位接受服务时建立基层医疗卫生单位入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检时建立已建立居民电子健康档案信息系统的地区建立规范化的居民电子健康档案

健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。居民电子健康档案的数据存放在各县（市、区）居民电子健康档案基础资源数据库

二、服务内容

（三）居民健康档案的建立二、服务内容9（四）居民健康档案的使用

已建档居民复诊时及时更新、补充相应记录。入户开展医疗卫生服务时补充相应内容，更新电子健康档案。转诊、会诊记录。所有的服务记录统一汇总、及时归档。二、服务内容

（四）居民健康档案的使用二、服务内容10（一）基层医疗卫生单位、其他医疗卫生机构、各级卫生行政部门各司其职。（二）遵循自愿与引导相结合的原则，注意保护隐私和数据安全。（三）多方式建立规范化居民健康档案，医疗卫生服务信息自动汇总到电子健康档案，及时更新信息。（四）统一为居民健康档案进行编码。三、服务要求（一）基层医疗卫生单位、其他医疗卫生机构、各级卫生行政部门各11（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容。（六）必需的档案保管设施设备，指定专（兼）职人员负责管理、维护。（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务。（八）电子健康档案应遵循电子健康档案管理的相关标准，与医疗保障系统相衔接，各医疗卫生机构间数据互联互通、信息共享。三、服务要求（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容。三、服务要求12附件：C:\DocumentsandSettings\Administrator\桌面\培训超连接\个人健康档案.doc附件：C:\DocumentsandSettings\A13（一）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。（二）健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。（三）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。四、考核指标（一）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居14附件1：培训超连接\健康档案.doc附件1：培训超连接\健康档案.doc15五、健康体检表本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。

五、健康体检表16附件：C:\DocumentsandSettings\Administrator\桌面\培训超连接\健康体检表.doc附件：C:\DocumentsandSettings\A17七、填表基本要求：

（一）原有健康档案的衔接：2011年10月1日起，新建居民健康档案应采用本规范中“居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表”等样张。各地要结合参合农民健康体检及高血压等重点慢病的随访管理，逐步更新已建的纸质城乡居民健康档案。七、填表基本要求：18

（二）规范化健康档案的认定：

已按照（浙卫办农〔2008〕2号）中“农民健康档案样式”或《浙江省基本公共卫生服务规范（试行）》（2010年版）的“居民健康档案”规范建立的档案，档案内容齐全完整，真实准确，书写规范，健康体检表及各类检查报告单齐全，重点人群健康管理动态记录连续、完整的，视为规范化健康档案。城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范19

（二）规范化健康档案的认定：

按照本规范中“居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表”等样张建立的居民健康档案，档案内容齐全完整，真实准确，书写规范，健康体检表及各类检查报告单齐全，重点人群健康管理动态记录连续、完整的，视为规范化健康档案。基本公共卫生管理培训班课件20七、填表基本要求：

（二）规范化健康档案的认定：

已按照卫生部电子健康档案标准建立的电子健康档案，档案内容齐全完整，真实准确，填写规范，健康体检内容完整，重点人群健康管理动态记录连续、完整的，视为规范化健康档案。纸质健康体检表及各类检查报告单可另行存档保管。七、填表基本要求：21七、填表基本要求：

（三）各类检查报告单据及转诊记录粘贴：服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。

七、填表基本要求：22老年人和困难群体

健康管理服务规范

老年人和困难群体

健康管理服务规范23

♣老年人：辖区内60岁及以上常住居民

♣困难群体（特困残疾人、低保户、五保户等）。一、服务对象

♣老年人：辖区内60岁及以上常住居民一、服务对象24

每年进行1次健康管理：包括体格检查（体重、身高、血压等）和辅助检查（老年人包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测。有条件的地方可参照老年人体检项目为困难群体开展辅助检查）。开展生活方式和健康状况评估对老年人进行健康生活方式等健康指导。对困难群体做好摸底、登记工作，按照个体健康状况评估结果实行分类管理。二、服务内容

每年进行1次健康管理：包括体格检查（体重、身高、血压等）25◎有条件的地方，可对有康复需求的老人和困难群体提供免费的社区康复服务。◎告知老年人和困难群体健康体检结相应的慢性病患者健康管理。

1、对发现的已确诊的原发性高血压贺型糖尿病等患者纳入健康管理；2、对体检中发现有异常的老年人和困难群体建议定期复查。

3.对无异常发现的老年人和困难群体，告知或预约下一次健康管理服务的时间。二、服务内容◎有条件的地方，可对有康复需求的老人和困难群体提供免费的社区26——老年人健康体检

建议：2012年起参合老年人一年一次健康

体检，项目与服务规范项目一致。

城镇居民参保人，目前还是两年一

次，项目内容一致。

——老年人健康体检27三、服务流程

三、服务流程28

具备服务内容所需的基本设备和条件。加强与相关单位或部门的联系，及时掌握信息变化。加强宣传，告知服务内容，提高接受程度。及时将相关信息记入健康档案。积极应用中医药方法提供养生保健、疾病防治等健康指导。四、服务要求

具备服务内容所需的基本设备和条件。四、服务要求29老年居民健康管理率=接受健康管理的60岁及以上常住老年人口数/年内辖区内60岁及以上常住老年人口总数×100%;

困难群体健康管理率=接受健康管理的困难群体人数/年内辖区内困难群体总人数×100%；

健康体检表完整率=随机抽样中填写完整的健康体检表数/随机抽样的健康体检表总数×100%。四、考核指标

老年居民健康管理率=接受健康管理的60岁及以上常住老年人30完整老年人电子健康档案应具备：1、基本档案2、老保专项：

基本信息：专项登记、首诊访视登记访视登记：访视登记、年度评估（一年一次）自理能力评估：65岁以上体检记录：一年一次：血压、空腹血糖

3、如有慢病应建立慢病专项完整老年人电子健康档案应具备：31重点非传染性疾病健康管理规范

————高血压管理规范重点非传染性疾病健康管理规范

32成人原发性高血压血压水平分级(≥18岁）类别收缩压舒张压正常血压<120和<80正常高值120-139或80-89高血压1级高血压140-159或90-992级高血压160-179或100-1093级高血压≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90成人原发性高血压血压水平分级(≥18岁）类别收缩压舒33高血压诊断注意事项

在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量至少测量3次不同日血压，达到诊断标准，方可诊断曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压排除继发性高血压体检结果中经常把体检时的一次血压偏高就把该体检者诊断为高血压高血压诊断注意事项体检结果中经常把体检时的一次血压偏高34

高血压危险分层依据和标准

血压水平和危险因素不同的高血压患者,发生心血管事件和死亡的危险程度不同。通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨根据高血压患者的血压水平，结合现存的心血管病危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素确定危险因素量化估计预后危险分层，将危险量化为低危、中危和高危

高血压危险分层依据和标准

血压水平和危险因素不同的高血压患35其它心血管病危险因素

1.

年龄：男性≥55岁，女性≥65岁2.

吸烟3.

缺乏体力活动4.

血脂异常5.

肥胖(BMI≥28kg/m2或腰围男性≥95cm，女性≥90cm)6.早发心血管疾病家族史

(一级亲属发病年龄:男性<55岁，女性<65岁)

须注意心血管疾病危险因素与高血压危险因素有所不同

其它心血管病危险因素1.

年龄：男性≥55岁，女性≥65岁36

根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表

（总体评估时）血压（mmHg）其它危险因素、1级高血压2级高血压3级高血压靶器官损害SBP140~159SBP160~179SBP≥180和疾病史或DBP90~99或BP100~109或DBP≥110Ⅰ:无其它危险因素低危

中危高危Ⅱ:1~2个危险因素中危中危高危Ⅲ:≥3个危险因素、高危高危

高危靶器官损害并存的临床疾患

注：SBP为收缩压，DBP为舒张压；本基层指南将《中国高血压指南》（2005年修订版）的高危和很高危分层合并为高危

根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表

（总体评估时37患者分级管理要求规范填写患者随访记录，要求内容准确、完整，提倡有条件的地区进行高血压随访档案信息化管理及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间和原因，分类存放档案要求高血压患者规范管理率≥80%患者分级管理要求规范填写患者随访记录，要求内容准确、完整，提38服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者，包括既往确诊和新确诊的原发性高血压患者，不包括由其它原因引起的继发性高血压患者原则上以社区常住居民为重点，常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者，包括既往确诊和新39服务内容高血压筛查分级随访管理随访评估分类干预健康体检服务内容高血压筛查40高血压筛查对辖区内35岁及以上常住居民，首诊测量血压。（首诊是指每年因不同疾病第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊）。对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后复查，非同日3次高血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，接受医务人员的生活方式指导和非药物干预。高血压筛查对辖区内35岁及以上常住居民，首诊测量血压。（首诊41高血压高危人群判定标准

正常高值血压（收缩压介于120～139mmHg和/或舒张压

介于80～89mmHg）同时伴有下列一项及以上危险因素者：高龄：男性＞55周岁，女性＞65周岁超重或肥胖：体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm

体重指数BMI=体重(kg)/身高(m)2有高血压家族史：一、二级亲属是高血压患者一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹二级亲属：(外)祖父母、(外)孙子女和堂(表)兄弟姐妹吸烟：累积6个月以上且每日吸烟支数≥1支高血压高危人群判定标准正常高值血压（收缩压介于142高血压高危人群判定标准长期过量饮酒：每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次长期膳食高盐：平均食盐摄入量≥10克/日缺乏体力活动：包括职业、出行和业余时间血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)高血压高危人群判定标准长期过量饮酒：每日饮白酒≥100m1且43高血压筛查要求采用血压测量标准方法在上臂肱动脉部位测量血压值对首次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者，须至少非同日三次反复测量血压，三次血压均高于正常值的可诊断为高血压患者，并根据较高的血压水平进行分级诊断时应注意排除继发性高血压，必要时转至上级医院检查确诊

高血压筛查要求采用血压测量标准方法在上臂肱动脉部位测量血压值44患者分级随访管理管理对象：社区所有建档的新发和既往高血压患者以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况定期监测血压、体重、腰围、血糖、血脂等健康教育、非药物治疗与药物治疗指导患者自我管理技能指导等管理要求：根据患者高血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别(一、二、三级)，实行分级管理，对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。患者分级随访管理管理对象：社区所有建档的新发和既往高血压患者45患者一级管理管理对象：1级高血压且无其它危险因素的高血压患者管理频度：至少3个月随访1次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和非药物干预为主，如3～6个月无效再进行药物治疗患者一级管理管理对象：1级高血压且无其它危险因素的高血压患者46患者二级管理管理对象：1级高血压伴有1-2个危险因素的高血压患者2级高血压伴有0-2个危险因素的高血压患者

管理频度：至少2个月随访1次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导患者二级管理管理对象：1级高血压伴有1-2个危险因素的高血压47患者三级管理管理对象：除纳入一、二级管理以外的高血压患者

管理频度：至少1个月随访1次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育和行为干预技能指导，使血压降至目标水平患者三级管理管理对象：除纳入一、二级管理以外的高血压患者48随访评估测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。随访评估测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥18049随访评估⑴血压控制目标普通高血压患者应将血压控制在140/90mmHg以下；老年高血压患者收缩压应控制在150mmHg以下；合并糖尿病、脑血管病、冠心病或慢性肾脏疾病患者应将血压控制在130/80mmHg以下，注意血压控制一般不应低于110/70mmHg。随访评估⑴血压控制目标50根据随访评估结果，对患者进行分类干预：对血压控制满意（收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。根据随访评估结果，对患者进行分类干预：对血压控制满意（收缩压51根据随访评估结果，对患者进行年度评估：⑵血压控制效果评估群体评估（时点评估）：根据管理高血压患者年度未次血压监测情况，采用血压控制率为指标，对所有管理患者血压控制情况进行群体评估。个体评估（时期评估）：根据患者全年血压监测情况，将血压控制效果分为优良、尚可、不良三个等级。优良：全年有9个月以上血压记录在140/90mmHg以下；尚可：全年有6个月～9个月血压记录在140/90mmHg以下；不良：全年有6个月以下血压记录在140/90mmHg以下。根据随访评估结果，对患者进行年度评估：⑵血压控制效果评估52分类干预对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。分类干预对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以53健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。有条件的地区建议增加血糖、血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等检查。健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可54高血压筛查流程图高血压筛查流程图55高血压分级管理流程图（转出）不能确诊按危险分层和血压控制情况确定管理级别二级管理三级管理一级管理至少每个月随访1次，监测血压和体重，药物治疗为主，强调规律用药，密切注意病情发展和药物副作用，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等至少2个月随访1次，监测血压和体重，非药物治疗为主，健康生活方式指导，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等至少3个月随访1次，监测血压和体重，非药物治疗为主，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等一般人群健康教育高危人群健康指导与干预确诊高血压患者疑似高血压患者排除复查确诊复查评估综合医院诊断治疗血压和伴随临床症状控制稳定（转回）筛查、体检建档等途径血压控制优良或尚可患者血压控制不良或出现并发症或符合转出条件的患者（转出）社区人群

高血压分级管理流程图（转出）按危险分层和血压控制情况确定管理56服务要求积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案要求高血压规范管理率≥80%，管理人群血压控制率≥30%

（血压控制要求）服务要求积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务57考核指标考核指标58高血压发现率

指标要求：辖区内高血压发现率≥6%计算方法：发现的高血压患者人数/服务人口数×100%分子是指辖区内通过各种途径累计发现的新确诊和既往确诊高血压患者总数，要求为患者建立管理档案并掌握主要信息分母是指同期在辖区内连续居住6个月及以上的常住居民总数，包括户籍居民和非户籍居民

高血压发现率

59高血压患者健康管理率

计算方法：年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100%分子是指辖区内按要求进行规范管理的建档高血压患者总数，规范管理应同时满足定期随访（随访方式不限，频率和内容参照分级管理要求）是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊高血压患者总数，不包括死亡、迁出患者辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。高血压患者健康管理率

计算方法：年内已管理高血压人数/年内辖60高血压规范管理率

计算方法：按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%规范管理的含义：建档、定期随访（随访方式不限，频率和内容参照分级管理要求,每年1次较全面健康体检，评估和分类干预）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误）。高血压规范管理率

计算方法：按照规范要求进行高血压患者管理的61高血压管理人群血压控制率

指标要求：高血压管理人群血压控制率≥30%计算方法：最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%分子是指辖区内血压控制达标的建档高血压患者总数，血压控制达标以年度末次随访测量或记录的血压值＜140/90mmHg为标准分母是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊高血压患者总数，不包括死亡、迁出患者

高血压管理人群血压控制率

626.高血压患者随访服务记录表填写说明高血压随访表.doc

每份随访记录应尽量填写完整

6.高血压患者随访服务记录表填写说明高血压随访表.doc632型糖尿病患者健康管理

2型糖尿病患者健康管理

64服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的2型糖尿病患者原则上以社区常住居民为重点，常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者，包括既往确诊和新确65糖尿病诊断工作要求采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据★对首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和/或负荷后2小时/任意血糖≥11.1moml/L而无糖尿病症状者，需在不同日复查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应诊断为糖尿病不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医院检查确诊对新确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症筛查糖尿病诊断工作要求采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据66糖尿病高危人群判定标准具有下列一项及以上危险因素者：有糖调节受损史：空腹血糖受损史(空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L)糖耐量异常史(负荷后2小时血糖7.8-＜11.1mmol/L)超重或肥胖：体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥90cm，女性≥85cm高血压患者：血压≥140/90mmHg或正在接受降压治疗血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇HDL-C≤0.91mmol/L和/或甘油三酯TG≥2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等糖尿病高危人群判定标准具有下列一项及以上危险因素者：67糖尿病高危人群判定标准有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史年龄≥45周岁有一过性糖皮质激素诱发糖尿病史体重指数≥28kg/m2的多囊卵巢综合征患者严重精神病和/或长期接受抑郁症药物治疗患者(建议有糖调节受损史或超重/肥胖者优先纳入管理)糖尿病高危人群判定标准有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一68患者建档管理要求建档管理对象：各级医疗机构确诊的新发患者各种途径检出的既往确诊患者患者建档内容：全面收集患者一般情况(性别、年龄、住址、电话等)、患病与治疗情况、行为与生活习惯、主要控制指标等信息糖尿病患者根据血糖控制与并发症/合并症情况确定管理级别患者建档管理要求建档管理对象：各级医疗机构确诊的新发患者69患者随访管理要求管理对象：社区所有建档的新发和既往患者以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况定期监测血压、血糖、体重、腰围、血脂等健康教育、非药物治疗与药物治疗指导患者自我管理技能指导等★管理要求：糖尿病患者分强化和常规管理患者随访管理要求管理对象：社区所有建档的新发和既往患者70糖尿病患者常规管理管理对象：血糖控制达标、无并发症/合并症患者血糖控制达标、并发症/合并症稳定患者★管理频度：至少3个月随访1次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理技能指导糖尿病患者常规管理管理对象：血糖控制达标、无并发症/合并症患71糖尿病患者强化管理管理对象：血糖控制不达标患者并发症/合并症不稳定患者管理频度：至少1个月随访1次管理内容：严密监测病情控制情况，有针对性健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价糖尿病患者强化管理管理对象：血糖控制不达标患者72患者随访管理要求对初次纳入管理的新发或既往确诊患者，根据目前血糖水平、预后的危险分层、并发症/合并症情况确定管理级别患者管理级别原则上每年调整1次，如无特殊情况，不建议根据随访血糖变化频繁调整管理级别如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾、神经等糖尿病相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理社区如遇危险分层困难的患者，应请上级医院专家会诊，协助确定管理级别患者随访管理要求对初次纳入管理的新发或既往确诊患者，根据目前73患者分级管理要求

★患者随访管理方式：可采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式相结合，有条件的地区也可通过电话、网络协助等形式随访

患者血糖监测可采取多种形式，可由社区医生随访时测量，也可参照患者近期其它医疗机构或自我监测记录，建议不同级别患者血糖监测频率均达到每月至少1次随访时应根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定个体化干预方案，开具“健康教育处方”患者分级管理要求★患者随访管理方式：可采用门诊、社区设74患者分级管理要求规范填写患者随访记录，要求内容准确、完整，提倡有条件的地区进行随访档案信息化管理及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间和原因，分类存放档案要求患者规范管理率≥80%患者分级管理要求规范填写患者随访记录，要求内容准确、完整，提75随访评估对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）★每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次的面对面随访。随访评估对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、76随访评估测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。随访评估测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血77随访评估若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。了解患者服药情况。随访评估若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。78分类干预对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。分类干预对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无79分类干预对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。分类干预对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控802型糖尿病健康管理流程图

2型糖尿病健康管理流程图

81服务要求可通过本地区社区卫生诊断、门诊服务、健康体检等多种途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区居民2型糖尿病患病情况，要求糖尿病发现率≥1%2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，责任医生团队成员协同完成。患者随访管理应与日常工作相结合，采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组、电话追踪等多种形式，血糖等指标监测也可参照患者近期其它医疗机构或自我监测记录服务要求可通过本地区社区卫生诊断、门诊服务、健康体检等多种途82服务要求加强2型糖尿病患者健康管理服务内容宣传，使更多患者和居民愿意接受服务；对未能按照管理要求接受随访的患者，医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案要求糖尿病规范管理率≥80%，管理人群血糖控制率≥25%

服务要求加强2型糖尿病患者健康管理服务内容宣传，使更多患者和835.考核指标5.考核指标84糖尿病发现率

指标涵义：考核本地区通过社区卫生诊断、门诊服务、健康体检、首诊测血压等途径筛查和发现2型糖尿病患者的工作情况指标要求：辖区内糖尿病发现率≥1.8%计算方法：发现的糖尿病患者人数/服务人口数×100%分子是指辖区内通过各种途径累计发现新确诊和既往确诊2型糖尿病患者总数，要求为患者建立管理档案并掌握主要信息

分母是指同期在辖区内连续居住6个月及以上的常住居民总数，包括户籍居民和非户籍居民

糖尿病发现率

指标涵义：考核本地区通过社区卫生诊断、门诊服务85糖尿病患者健康管理率

计算方法：年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100%辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。

糖尿病患者健康管理率

计算方法：年内已管理糖尿病患者人数/年86糖尿病规范管理率

计算方法：按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病人数×100%分子是指辖区内按要求进行规范管理的建档2型糖尿病患者总数，规范管理应同时满足定期随访（随访方式不限，频率至少每季度1次）和服药二个条件分母是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊2型糖尿病患者总数，不包括死亡、迁出患者规范管理的含义：建档、定期随访（随访方式不限，频率每年至少4次，每年1次较全面健康检查，评估和分类干预）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误）。糖尿病规范管理率

计算方法：按照要求进行糖尿病患者健康管理的87糖尿病管理人群血糖控制率

计算方法：最近一次随访空腹血糖达标人数/以管理的糖尿病患者人数×100%分子是指辖区内空腹血糖控制达标的建档2型糖尿病患者总数，空腹血糖控制达标以年度末次随访测量或记录的空腹血糖值＜7.0mmol/L为标准

分母是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊2型糖尿病患者总数，不包括死亡、迁出患者糖尿病管理人群血糖控制率

计算方法：最近一次随访空腹血糖达标886.2型糖尿病患者随访服务记录表填写说明糖尿病随访表.doc6.2型糖尿病患者随访服务记录表填写说明糖尿病随访表.d89使用范围

本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写，主要用于动态记录患者症状体征、生活方式、药物治疗、指导建议、转诊等随访信息每年对2型糖尿病患者进行综合评估，并填写居民健康档案的健康体检表

使用范围

本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写，主90重性精神疾病患者管理服务规范内容一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标六、附件重性精神疾病患者管理服务规范内容一、服务对象91重性精神疾病患者管理服务规范内容一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。重性精神疾病患者管理服务规范内容一、服务对象92重性精神疾病患者管理服务规范

内容二、服务内容（一）患者信息管理（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检重性精神疾病患者管理服务规范

内容二、服务内容93重性精神疾病患者管理服务

规范内容二、服务内容--患者信息管理

在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自愿承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，★同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表

重性精神疾病患者管理服务

规范内容二、服务内容--患者信息管94二、服务内容--随访评估

每年至少随访4次，每次随访应包括：危险性评估；检查患者的精神状况；询问患者的躯体疾病；社会功能；服药情况；各项实验室检查结果。

二、服务内容--随访评估95二、服务内容--随访评估

每年至少随访4次，每次随访应包括：危险性评估；检查患者的精神状况；询问患者的躯体疾病；社会功能；服药情况；各项实验室检查结果。

二、服务内容--随访评估96重性精神疾病患者管理服务规范内容二、服务内容--随访评估--危险性评估（6级）0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。

重性精神疾病患者管理服务规范内容二、服务内容--随访评估--97重性精神疾病患者管理服务规范内容二、服务内容--随访评估—肇事肇祸行为轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。

重性精神疾病患者管理服务规范内容二、服务内容--随访评估—肇98二、服务内容--分类干预

根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。1．病情不稳定患者2．病情基本稳定患者3．病情稳定患者4.其它要求

二、服务内容--分类干预99重性精神疾病患者管理服务规范内容二、服务内容--分类干预--病情不稳定患者

若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访

重性精神疾病患者管理服务规范内容二、服务内容--分类干预-100重性精神疾病患者管理服务规范内容二、服务内容--分类干预

--病情基本稳定患者病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访；若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况

重性精神疾病患者管理服务规范内容二、服务内容--分类干预-101二、服务内容--分类干预

--病情稳定患者

若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

二、服务内容--分类干预--病情稳定患者102二、服务内容--分类干预–其它要求

每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助

二、服务内容--分类干预–其它要求103管理分级患者的个案管理共分四级一级管理（危险性评估为1-5级）二级管理（危险性评估为0级）三级管理（危险性评估为0级）四级管理（危险性评估为0级）管理分级患者的个案管理共分四级104一级管理（符合下列其中之一）

（危险性评估为1-5级）

半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯《中华人民共和国治安管理处罚法》的其它行为）半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者一级管理（符合下列其中之一）

（危险性评估为1-5级）

半105二级管理（符合下列其中之一）

（危险性评估为0级）经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗；曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小，但目前无实施的可能性者；病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；治疗或者个人生活料理需要别人协助者。二级管理（符合下列其中之一）

（危险性评估为0级）经治疗后106三级管理（符合下列其中之一）

（危险性评估为0级）病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗者；病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。三级管理（符合下列其中之一）

（危险性评估为0级）病情稳定107四级管理

（危险性评估为0级）病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。四级管理

（危险性评估为0级）病情稳定或基本稳定时间在五108一级管理

执行“危重情况紧急处理”和“病情不稳定患者”的随访时间要求（2周一次随访）二、三级管理

执行“病情基本稳定患者”的随访时间要求（观察2周，趋于稳定后3个月一次）四级管理

执行“病情稳定患者”的随访时间要求（3个月一次）

分级干预随访时间要求

一级管理分级干预随访时间要求

109二、服务内容--健康体检

在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括：一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图有条件的地区建议增加血脂、X线和Ｂ超等检查

对病情稳定或基本稳定而服用氯氮平等药物者，至少每3个月检查血常规一次

二、服务内容--健康体检110二、服务内容--分类干预

–其它要求

每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助

二、服务内容--分类干预–其它要求111三、服务流程

三、服务流程112年度考核

重性精神疾病患者发现率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内服务人口数）×100％（发现率（或检出率）在基本公共卫生服务、国家重性精神疾病管理治疗项目、慢病示范区不同）

年度考核113

重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％（60%）

重性精神疾病患者治疗率=最近一次随访时治疗（含规律和间断服药）的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％基本公共卫生管理培训班课件114健康报告社区健康报告按发送对象不同又分为以下三种版式：1、社区居民健康公告。乡镇（街道）社区居民健康公告由负责制作的社区卫生服务机构在醒目的宣传橱窗或健康教育区域等场。（一个月一次）2、社区卫生健康报告。乡镇（街道）社区卫生健康报告由负责制作的社区卫生服务机构向县（区）卫生局、乡镇政府（街道办事处）分管领导和公共卫生管理员报送。（一季度一次）3、健康专报。（流程和范本）健康报告.doc健康报告社区健康报告按发送对象不同又分为以下三种版式：115各类报表的报表说明各类报表的报表说明116网格化工作记录表工作记录表）.doc网格化工作报表网格、健康服务到家庭”工作报表制2.doc基本公共卫生服务项目工作量报表2012年基本公共卫生服务项目工作量报表每季度上交局.xls网格化工作记录表工作记录表）.doc117站室报中心的基本公共卫生统计报表统计表每个月上交中心\肺结核管理统计报表.doc统计表每个月上交中心\健康档案建立统计表.doc统计表每个月上交中心\健康教育统计表.doc统计表每个月上交中心\困难人群(3).doc统计表每个月上交中心\老年人统计表(3).doc统计表每个月上交中心\流动人口管理统计表.doc统计表每个月上交中心\责任医生随访干预统计表.doc统计表每个月上交中心\儿童管理表.doc统计表每个月上交中心\孕产妇管理表(2).doc站室报中心的基本公共卫生统计报表118台账整理台账整理出处和依据：1、《关于开展“责任医生进网格、健康服务到家庭”工作督查暨基本公共卫生服务项目绩效考核的通知》（舟卫发〔2012〕68号）2、《关于开展“责任医生进网格、健康服务到家庭”工作的实施意见》(舟卫发〔2012〕29号)3、《关于印发舟山市基本公共卫生服务项目监测评价与督导评估方案（试行）的通知》（舟公卫委办〔2010〕9号）4、《关于调整浙江省基本公共卫生服务项目绩效考核评分细则的通知》（浙卫农办〔2011〕12号）--2011版5、《关于印发浙江省基本公共卫生服务项目绩效考核实施办法（试行）的通知》（浙卫发〔2010〕167号）--2010版6、省级、市级规范化社区卫生服务机构创建标准台账整理台账整理出处和依据：119中心层面基本公共卫生服务项目台账目录（试用）中心层面台账目录新建表.xls中心层面基本公共卫生服务项目台账目录120基本公共卫生服务项目管理培训李幼芳2012-10-26基本公共卫生服务项目管理培训李幼芳121提纲※健康档案规范※老年人和困难人群健康管理※重点非传染性疾病健康管理规范※重性精神疾病健康管理规范※健康报告※各类报表填报口径的说明※基本公共卫生服务项目的纸质台账的整理提纲※健康档案规范122

健康档案规范

一份规范化的居民健康档案，应体现“记录一生、服务一生、管理一生、受益一生”

健康档案规范

一份规范化的居民健康档案，应体现123健康档案规范

一、服务对象

辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。

以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、残疾人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。健康档案规范一、服务对象124（一）家庭健康档案的内容

家庭基本信息：基本信息、经济状况和其他信息。家庭成员信息：与户主关系、姓名、性别、出生日期、文化程度、职业、婚姻和个人状态等。

家庭主要问题：发生日期、主要问题和处理结果。二、服务内容

（一）家庭健康档案的内容二、服务内容125家庭健康档案C:\DocumentsandSettings\Administrator\桌面\培训超连接\健康家庭档案.doc家庭健康档案C:\DocumentsandSetting126

♣居民健康档案封面♣个人基本信息表♣

健康体检表♣

重点人群健康管理记录表（图、卡）♣

其他医疗卫生服务记录表（会诊、全科诊室、转诊）♣

居民健康档案信息卡居民健康档案表单目录

居民健康档案表单127（二）居民健康档案的内容

个人基本情况：姓名、性别、地址、电话号码、身份证等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

健康体检：一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

重点人群健康管理记录：包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。

其他医疗卫生服务记录：上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。二、服务内容

（二）居民健康档案的内容二、服务内容128（三）居民健康档案的建立

辖区居民到基层医疗卫生单位接受服务时建立基层医疗卫生单位入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检时建立已建立居民电子健康档案信息系统的地区建立规范化的居民电子健康档案

健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。居民电子健康档案的数据存放在各县（市、区）居民电子健康档案基础资源数据库

二、服务内容

（三）居民健康档案的建立二、服务内容129（四）居民健康档案的使用

已建档居民复诊时及时更新、补充相应记录。入户开展医疗卫生服务时补充相应内容，更新电子健康档案。转诊、会诊记录。所有的服务记录统一汇总、及时归档。二、服务内容

（四）居民健康档案的使用二、服务内容130（一）基层医疗卫生单位、其他医疗卫生机构、各级卫生行政部门各司其职。（二）遵循自愿与引导相结合的原则，注意保护隐私和数据安全。（三）多方式建立规范化居民健康档案，医疗卫生服务信息自动汇总到电子健康档案，及时更新信息。（四）统一为居民健康档案进行编码。三、服务要求（一）基层医疗卫生单位、其他医疗卫生机构、各级卫生行政部门各131（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容。（六）必需的档案保管设施设备，指定专（兼）职人员负责管理、维护。（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务。（八）电子健康档案应遵循电子健康档案管理的相关标准，与医疗保障系统相衔接，各医疗卫生机构间数据互联互通、信息共享。三、服务要求（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容。三、服务要求132附件：C:\DocumentsandSettings\Administrator\桌面\培训超连接\个人健康档案.doc附件：C:\DocumentsandSettings\A133（一）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。（二）健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。（三）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。四、考核指标（一）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居134附件1：培训超连接\健康档案.doc附件1：培训超连接\健康档案.doc135五、健康体检表本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。

五、健康体检表136附件：C:\DocumentsandSettings\Administrator\桌面\培训超连接\健康体检表.doc附件：C:\DocumentsandSettings\A137七、填表基本要求：

（一）原有健康档案的衔接：2011年10月1日起，新建居民健康档案应采用本规范中“居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表”等样张。各地要结合参合农民健康体检及高血压等重点慢病的随访管理，逐步更新已建的纸质城乡居民健康档案。七、填表基本要求：138

（二）规范化健康档案的认定：

已按照（浙卫办农〔2008〕2号）中“农民健康档案样式”或《浙江省基本公共卫生服务规范（试行）》（2010年版）的“居民健康档案”规范建立的档案，档案内容齐全完整，真实准确，书写规范，健康体检表及各类检查报告单齐全，重点人群健康管理动态记录连续、完整的，视为规范化健康档案。城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范139

（二）规范化健康档案的认定：

按照本规范中“居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表”等样张建立的居民健康档案，档案内容齐全完整，真实准确，书写规范，健康体检表及各类检查报告单齐全，重点人群健康管理动态记录连续、完整的，视为规范化健康档案。基本公共卫生管理培训班课件140七、填表基本要求：

（二）规范化健康档案的认定：

已按照卫生部电子健康档案标准建立的电子健康档案，档案内容齐全完整，真实准确，填写规范，健康体检内容完整，重点人群健康管理动态记录连续、完整的，视为规范化健康档案。纸质健康体检表及各类检查报告单可另行存档保管。七、填表基本要求：141七、填表基本要求：

（三）各类检查报告单据及转诊记录粘贴：服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。

七、填表基本要求：142老年人和困难群体

健康管理服务规范

老年人和困难群体

健康管理服务规范143

♣老年人：辖区内60岁及以上常住居民

♣困难群体（特困残疾人、低保户、五保户等）。一、服务对象

♣老年人：辖区内60岁及以上常住居民一、服务对象144

每年进行1次健康管理：包括体格检查（体重、身高、血压等）和辅助检查（老年人包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测。有条件的地方可参照老年人体检项目为困难群体开展辅助检查）。开展生活方式和健康状况评估对老年人进行健康生活方式等健康指导。对困难群体做好摸底、登记工作，按照个体健康状况评估结果实行分类管理。二、服务内容

每年进行1次健康管理：包括体格检查（体重、身高、血压等）145◎有条件的地方，可对有康复需求的老人和困难群体提供免费的社区康复服务。◎告知老年人和困难群体健康体检结相应的慢性病患者健康管理。

1、对发现的已确诊的原发性高血压贺型糖尿病等患者纳入健康管理；2、对体检中发现有异常的老年人和困难群体建议定期复查。

3.对无异常发现的老年人和困难群体，告知或预约下一次健康管理服务的时间。二、服务内容◎有条件的地方，可对有康复需求的老人和困难群体提供免费的社区146——老年人健康体检

建议：2012年起参合老年人一年一次健康

体检，项目与服务规范项目一致。

城镇居民参保人，目前还是两年一

次，项目内容一致。

——老年人健康体检147三、服务流程

三、服务流程148

具备服务内容所需的基本设备和条件。加强与相关单位或部门的联系，及时掌握信息变化。加强宣传，告知服务内容，提高接受程度。及时将相关信息记入健康档案。积极应用中医药方法提供养生保健、疾病防治等健康指导。四、服务要求

具备服务内容所需的基本设备和条件。四、服务要求149老年居民健康管理率=接受健康管理的60岁及以上常住老年人口数/年内辖区内60岁及以上常住老年人口总数×100%;

困难群体健康管理率=接受健康管理的困难群体人数/年内辖区内困难群体总人数×100%；

健康体检表完整率=随机抽样中填写完整的健康体检表数/随机抽样的健康体检表总数×100%。四、考核指标

老年居民健康管理率=接受健康管理的60岁及以上常住老年人150完整老年人电子健康档案应具备：1、基本档案2、老保专项：

基本信息：专项登记、首诊访视登记访视登记：访视登记、年度评估（一年一次）自理能力评估：65岁以上体检记录：一年一次：血压、空腹血糖

3、如有慢病应建立慢病专项完整老年人电子健康档案应具备：151重点非传染性疾病健康管理规范

————高血压管理规范重点非传染性疾病健康管理规范

152成人原发性高血压血压水平分级(≥18岁）类别收缩压舒张压正常血压<120和<80正常高值120-139或80-89高血压1级高血压140-159或90-992级高血压160-179或100-1093级高血压≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90成人原发性高血压血压水平分级(≥18岁）类别收缩压舒153高血压诊断注意事项

在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量至少测量3次不同日血压，达到诊断标准，方可诊断曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压排除继发性高血压体检结果中经常把体检时的一次血压偏高就把该体检者诊断为高血压高血压诊断注意事项体检结果中经常把体检时的一次血压偏高154

高血压危险分层依据和标准

血压水平和危险因素不同的高血压患者,发生心血管事件和死亡的危险程度不同。通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨根据高血压患者的血压水平，结合现存的心血管病危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素确定危险因素量化估计预后危险分层，将危险量化为低危、中危和高危

高血压危险分层依据和标准

血压水平和危险因素不同的高血压患155其它心血管病危险因素

1.

年龄：男性≥55岁，女性≥65岁2.

吸烟3.

缺乏体力活动4.

血脂异常5.

肥胖(BMI≥28kg/m2或腰围男性≥95cm，女性≥90cm)6.早发心血管疾病家族史

(一级亲属发病年龄:男性<55岁，女性<65岁)

须注意心血管疾病危险因素与高血压危险因素有所不同

其它心血管病危险因素1.

年龄：男性≥55岁，女性≥65岁156

根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表

（总体评估时）血压（mmHg）其它危险因素、1级高血压2级高血压3级高血压靶器官损害SBP140~159SBP160~179SBP≥180和疾病史或DBP90~99或BP100~109或DBP≥110Ⅰ:无其它危险因素低危

中危高危Ⅱ:1~2个危险因素中危中危高危Ⅲ:≥3个危险因素、高危高危

高危靶器官损害并存的临床疾患

注：SBP为收缩压，DBP为舒张压；本基层指南将《中国高血压指南》（2005年修订版）的高危和很高危分层合并为高危

根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表

（总体评估时157患者分