2022年医学专题-强直性脊柱炎1

概念：强直脊柱炎是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节僵直(jiāngzhí)。AS是脊柱关节病的原型或称原发性AS；其他脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性AS。第一页，共十八页。

AS的患病率在各国报道不一，日本本土人为0.05%～0.2%，我国患病率初步调查为0.26%。本病男性多见，男女(nánnǚ)之比为5～7:1，国外由Bauer报道20:1，女性发病较缓慢及病情较轻。发病年龄通常在13～31岁，30岁以后及8岁以前发病者少见。第二页，共十八页。病因(bìngyīn)基因因素(yīnsù)感染因素免疫因素第三页，共十八页。AS与RA的鉴别(jiànbié)1.

AS多为男性，RA多为女性(nǚxìng)。2.

AS主要病变在韧带附着部，病理变化为韧带骨化；RA主要病变在富有滑膜的关节，病理变化为滑膜增生。3.

AS结局为骨性强直，RA为纤维强直。第四页，共十八页。临床表现

发病隐袭

主要表现下腰痛或骶髂部疼痛和/或发僵，半夜痛醒，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展，则出现相应部位的疼痛，活动受限或脊柱畸形。据报道，我国患者中大约45%的患者是从外周关节炎开始(kāishǐ)发病，以膝、髋、踝关节居多、非对称性、少数关节或单关节。髋关节受累占38~66%，其中3/4为双侧性，表现为局部疼痛，活动受限，屈曲挛缩及关节强直。第五页，共十八页。X线表现

AS主要诊断是根据X线的改变，尤其是骶髂关节的异常改变可作为早期诊断的重要资料。作者认为所有(suǒyǒu)患者均有骶髂关节的改变，有作者报道99.4%有改变，几乎都为双侧性，此点可与骶髂关节结核鉴别。第六页，共十八页。骶髂关节(guānjié)X线表现分三期第一期：关节腔模糊，关节边缘不清，软骨下轻度硬化，偶有串珠样阴影。病变多局限于关节的下中1/3。

第二期：关节腔仍模糊，有斑点状阴影，关节边缘呈轻度锯齿状，软骨下硬化带增宽，关节间隙变窄。

第三期：病变多半停止，关节间隙消失，有粗大的骨小梁通过，软骨下硬化带消失或残存，伴有较明显脊柱(jǐzhù)改变，如关节突关节融合、韧带钙化。第七页，共十八页。诊断要点

AS最常见的和特征性早期主诉为下腰背发僵和疼痛，下列表现有助于炎性背痛的诊断：1.背部不适发生在40岁以前；2.缓慢发病；3.症状持续至少3个月；4.背痛伴发晨僵；5.背部不适在活动后减轻或消失(xiāoshī)。上术5项有4项符合,并结合骶髂关节的X线改变。第八页，共十八页。腰椎活动受限胸廓(xiōngkuò)活动度少于2.5CM（在第4肋间处测量）第九页，共十八页。AS与HLA—B27已证实AS的发病和HLA—B27密切相关，并伴有明显家族发病倾向。正常人群的HLA—

B27阳性率因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为4%～13%，我国为2%～7%，可是AS患者的HLA—

B27阳性率在我国患者达91%，即是大约10%的AS患者HLA—B27为阴性，这说明HLA—B27对AS的诊断无特异性，因为正常人也有HLA—B27阳性。HLA—B27阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准(biāozhǔn)，也不能排除AS的可能。第十页，共十八页。治疗AS无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。应通过(tōngguò)非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，以及必要时手术矫正畸形，来达到改善和提高患者生活质量的目的。第十一页，共十八页。治疗(zhìliáo)目的维持胸廓活动度保持脊柱灵活性控制或减轻炎症缓解(huǎnjiě)疼痛和发僵第十二页，共十八页。常用药物

1.非甾体抗炎药：这一类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。这类药物种类繁多，但对AS的疗效大致相当。吲哚美辛疗效尤为显著(xiǎnzhù)，但不良反应较多。如无禁忌症时，吲哚美辛可作为首选药物。

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2.柳氮磺吡啶（SASP）：1.0gBid维持1~3年。3.甲氨喋呤(MTX)：活动性AS患者经SASP和非甾体类抗炎药治疗无效时，可采用(cǎiyòng)MTX。对外周关节炎。腰背痛，发僵及虹膜炎等表现，以及ESR、CRP（C反应蛋白）水平有改善。7.5～15mg，口服或注射每周1次。疗程0.5～3年。

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4.白芍总苷0.6gTid+柳氮磺吡啶1.0gBid三个月。5.难治性男性AS，应用沙利度（thalidomide,反应(fǎnyìng)停）。临床症状：ESR、CRP明显改善。初始剂量：50mg/d，每10d递增50mg,至200mg/d维持。（初期每周查血、尿常规，每2~4周查肝、肾功能）第十五页，共十八页。护理及健康教育(jiàoyù)指导心理护理：保持开朗、乐观情绪适当进行功能锻炼，使各关节保持最佳功能及活动度。每次活动度以不引起(yǐnqǐ)第二天关节症状加重为限。避免寒冷刺激，注意保暖。加强营养，增强机体抵抗力。长期服药（一般为1-2年），并观察用药反应。定期复查肝、肾功，血象。第十六页，共十八页。谢谢(xièxie)第十七页，共十八页。内容(nèiróng)总结概念：强直脊柱炎是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。髋关节受累占38~66%，其中3/4为双侧性，表现为局部疼痛，活