内科学-消化功能性胃肠病

功能性胃肠病深圳市第二人民医院消化科

舒晴

FGIDs:概念

Thefunctionalgastrointestinaldisorders,definedasavariablecombinationofchronicorrecurrentgastrointestinalsymptomsnotexplainedbystructuralorbiochemicalabnormalities.DrossmanDA,RomeI功能性消化不良（FD）功能性胃肠病（FGID）(RomeII)

定义分类FGID是以食欲不振、早饱、腹痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘及排便困难等症状为主要临床表现，同时排除器质性病变的一类胃肠道综合征食管功能性疾病胃十二指肠功能性疾病功能性肠病功能性腹痛功能性胆道和胰腺病功能性直肠肛门病小儿功能性胃肠病肠易激综合征（IBS）

4RomeIII标准修正时间设定诊断前6个月有症状，近3个月病情活动分类种类从7类增加到8类（28+17）分类改变

FD（2个亚型）IBS（4个亚型）标准更严功能性胆囊和ODDIS病临床表现：

主要是胃肠病(包括咽、食道、胃、胆道、小肠、大肠，肛门)的有关症状，常伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏，头痛等其他功能性症状。6第一节功能性消化不良（FD）300例消化不良内镜诊断

病因构成吴改玲等中华消化杂志2003FD51.00%11.67%9.33%4.67%2.33%4.33%2.33%11.33%3.00%FD糜烂性胃炎溃疡病萎缩性胃炎十二指肠球炎胃食道息肉及粘膜下疾病胃十二指肠恶性肿瘤肝胆胰疾病甲亢甲低及糖尿病FDRomeIII-定义无器质性疾患之证据FD：一种或多种令人烦恼的症状在诊断前至少6个月内出现上述症状，上述症状在近三个月内持续存在餐后饱胀早饱上腹部疼痛上腹部烧灼感9FunctionalDyspepsia

FDFD定义保持了临床实用性PDSPostprandialDistressSyndromeEPSEpigastricPainSyndromePDS和EPS用于研究时应以因子分析和专家意见为基础RomeⅢ分型Tacketal,Gastroenterology2004;136:1466FD分型RomeII-分型溃疡样FD（上腹痛为主）运动障碍样FD（上腹不适为主,可有早饱、胃胀、上腹胀或恶心）非特异性FD（未能归入上两类者）RomeIII-分型餐后功能不适综合征(PDS)——与进餐相关的FD早饱餐后饱胀上腹部疼痛综合征(EPS)——与进餐无关的FD上腹部疼痛上腹部烧灼标准:就诊前至少6个月中症状至少持续3月ROMEIII餐后不适综合征(PDS)的诊断标准必须包括以下之一餐后饱胀不适进食普通餐量后一周至少发作数次或

过早饱足影响正常进餐量一周至少发作数次12上腹痛综合征(EPS)诊断标准必须包括以下条件：疼痛或烧灼间断性上腹部，至少中等程度，至少一周1次并且无：泛发性的或位于其他腹部或胸部等区域排便或排气后可缓解符合胆结石或Oddi括约肌功能紊乱的标准必须满足至少在6个月中近3个月症状持续的诊断标准ROMEⅢ13胃排空延迟 23%胃扩张的高敏感性 35%容受性舒张受损 40%消化不良相关症状和进食相关病生理机制伴恶心，呕吐及餐后饱胀感伴腹痛，嗳气及体重下降早饱，及体重下降Tacketal,Gastroenterology2004;127:1239非进食相关功能性消化不良的病理生理Samsometal,Gastroenterology1999;116:515Feinleetal,Gut2001;48:347Tacketal,Gastroenterology2004;127:1239Tacketal,Gut2005;2005:54:1370非酸性反流非典型非糜烂性反流病中枢神经系统功能异常幽门螺杆菌感染小肠动力异常十二指肠对酸或脂质高敏感性胃节律紊乱?诊断

1.诊断标准：1）有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等上腹不适症状，在诊断前至少6个月内出现上述症状，上述症状在近三个月内持续存在2）内镜检查未发现胃及十二指肠溃疡糜烂、肿瘤等器质性病变，未发现食管炎，也无上述疾病史3）实验室、B超、X线检查排除肝胆疾病。4）无糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病。5）无腹部手术史。四、鉴别诊断1、反流性食管炎2、器质性消化不良(慢性胃炎≈功能性消化不良？）

五、治疗治疗原则：对症治疗，遵循综合治疗和个体化治疗的原则。无特效药，主要是经验性治疗。

1、调节胃肠动力促胃肠运动药抑胃肠运动药协调胃肠运动药1．促胃肠运动药胆碱能受体兴奋剂：新斯的明多巴胺受体抑制剂：甲氧氯普胺（胃复安，灭吐灵）、多潘立酮（吗丁啉）阿片受体抑制剂：纳洛酮胃动素受体激动剂：红霉素5-羟色胺受体4兴奋剂：比利类（莫沙必利）、替加色罗激素类药物：米索前列醇（喜克溃）2．抑胃肠运动药M受体抑制剂：阿托品、普鲁苯辛、山莨菪碱（654-2）、解痉灵、溴胺类阿片受体兴奋剂：屈他维林（定痉灵）、复方苯乙哌啶（止泻宁）、曲美布汀（舒丽启能）、咯派丁胺（易蒙停）激素类抑胃肠运动药：生长抑素、胰高血糖素平滑肌松弛剂：消酸甘油、消心痛、心痛定3．协调胃肠运动药丙谷胺5-HT3受体抑制剂：枢复宁、康泉、呕必停胃肠动力调节剂的选用原则胃肠运动乏力性疾病—胃肠动力促进剂胃肠运动过度（异常收缩）疾病—胃肠动力抑制剂胃肠动力紊乱—协调胃肠运动素

2.抑制胃酸分泌适应症：上腹痛为主要症状的患者（一）H2受体拮抗剂（二）质子泵抑制剂

五、治疗

3.根除HP对小部分HP（+）的FD有效。

五、治疗

4.精神类药物

适用于上述治疗欠佳而伴有精神症状明显者可用。常用药：1.三环类抗抑郁药：如阿米替林2.抗焦虑药：地西泮阿普唑仑3抗抑郁焦虑药物：氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新）消化不良诊治流程报警症状怀疑器质疾病心理障碍与进餐关系动力和我/感知障碍相关消化不良进一步检查抑酸2W相应治疗酸相关疾病有有效无效餐后出现/加重餐后减轻无无无效消化不良动力/感觉调节治疗2W有有效27第二节肠易激综合征（IBS）肠易激综合征（IBS）

RomeIII-定义近3个月至少每月有3天出现反复腹痛或不适且伴下列3项中的2项:发作与大便次数改变有关排便后缓解发作与大便性状改变有关诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准饮食感染精神心理环境应激IBS诱发因素IBSIBS症状的病理生理基础感觉增加运动改变感觉过敏5-HTIBS症状的病理生理基础饮食炎症感染腔内应激刺激动力和分泌改变腹泻或便秘环境精神内脏高敏感性痛觉易感内脏感觉腹痛、腹胀脑-肠轴调控失调肠内压力反应增强中枢神经活动与胃肠运动与感知之间的相互影响称之为脑—肠轴排便异常，费力、便急、排便不净感腹胀大便性状异常，硬块便、水样便、糊状便大便次数少于每周3次或多于每日3次Genericdescriptionofthe5factorsGenericdescriptionofthe5factorsGenericdescriptionofthe5factors粘液便IBS具体症状

IBS具体症状诊断与鉴别诊断：(一)诊断标准：1.以腹痛腹胀、腹泻或便秘为主诉，伴有全身性神经症症状（症状持续或反复超过3个月）2.一般情况良好，无消瘦及发热，系统检查仅发现腹部压痛。3.多次粪便常规及培养（至少3次）均阴性，粪隐血试验阴性。三、诊断与鉴别诊断：(一)诊断标准：4.X线钡灌肠检查无阳性发现或结肠有激惹征象。5.结肠镜示部分患者运动亢进，无明显黏膜异常，组织学检查基本正常。6.血、尿常规正常，血沉正常。7.无痢疾、血吸虫等寄生虫病史，试验性治疗无效。符合上述标准者，一般可以作出诊断。三、诊断与鉴别诊断：(二)鉴别诊断：

1.以腹痛为主与以下疾病鉴别：A.消化性溃疡：上腹痛，胃镜下检查发现有溃疡。B.胃炎：上腹痛，多与进食有关，胃镜下有改变。C.胃癌：上腹痛、胃镜下发现肿瘤，病理可找到癌细胞。D.胆囊炎、胆石症：上腹痛向右肩放散检查莫菲氏征（+）

B超下有改变可证实三、诊断与鉴别诊断：(二)鉴别诊断：

1.以腹痛为主与以下疾病鉴别：e.胰腺癌：B超、CT、MRI可发现胰腺增大，CEA、CA19-9升高f.脐周痛与肠道蛔虫症鉴别g.下腹痛与泌尿系及妇科疾病鉴别h.腹痛与铅中毒、血卟啉病鉴别三、诊断与鉴别诊断：(二)鉴别诊断：

2.以腹泻为主应与：

a.感染性腹泻：血WBC升高，大便有白细胞

b.炎症性肠病：结肠镜或钡灌肠可以鉴别

c.吸收不良综合征：上消化道钡透拍片可鉴别。

d.甲亢：有甲亢的临床表现T3T4升高三、诊断与鉴别诊断：(二)鉴别诊断：

3.以便秘为主应与：

a.药物性便秘：有服引起便秘的药物，停药后大便可正常。b结肠、直肠肿瘤：钡灌或结肠镜可发现肿块，四、治疗治疗原则：主要是积极寻找并祛除促发因素；对症治疗。强调综合治疗和个体化治疗。四、治疗（一）一般治疗：1.详细的询问病史，以求发现促发因素并设法予以祛除。2.解除精神负担和情绪因素，对于精神紧张者，适当给予镇静剂：如安定。3.建立良好生活习惯，饮食上避免诱发症状的食物，如：避免辛辣酸凉刺激性及易产气的食物。（乳制品、豆类、卷心等）避免高脂肪食物（抑制胃排空、宜高纤维食物）。IBS的药物治疗调节胃肠道运动的药物胃肠平滑肌选择性钙离子通道阻滞剂多离子通道调节剂

5-HT4受体激动剂通便剂、止泻剂纠正内脏感觉异常的药物5-HT3受体拮抗剂5-HT4受体激动剂改善中枢情感改变的药物抗抑郁药抗焦虑药物四、治疗（二）药物治疗1.胃肠解痉药物：（1）抗胆碱能药物：主要用于腹痛者短期对症治疗药物：颠茄、普鲁本辛、山莨菪硷、阿托品。（2）钙通道阻滞剂匹维溴胺：50mgTid作用机理：选择性作用于胃肠道平滑肌的钙通道阻滞剂，可缓解肠道痉挛，抑制餐后结肠运动反应增强生理性蠕动，故可减轻腹痛症状。四、治疗（二）药物治疗2.止泻药（1）洛哌丁胺（易蒙停）作用机理：作用于受体阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放，从而抑制肠道平滑肌的收缩，减少肠蠕动。适用于：腹泻型较重者（2）肯特令（蒙脱石散）作用机制：对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有固定、抑制作用；对消化道粘膜有覆盖能力，提高粘膜屏障对攻击因子的防御功能。

四、治疗（二）药物治疗

3.泻药：（1）渗透性泻药：

福松：1-2包qd-Bidpo

乳果糖：5-10g，1-2次/日，po四、治疗（二）药物治疗

3.泻药：（2）促动力药物：对慢传输型便秘治疗有一定疗效。如：莫沙比利5mgTid

四、治疗（二）药物治疗4.抗抑郁药：上述治疗无效伴明显精神症状者。如：黛力新四、治疗（二）药物治疗5.肠道益生菌有肠道菌群失调者：可纠正肠道菌群失调。如：金双歧（双歧杆菌）乳酸杆菌、酪酸菌制剂。（乳酸菌素片）微生物制剂：丽珠肠乐金双歧改变肠道培菲康米雅BM微生态环境四、治疗(三）心理和行为治疗：如：心理治疗

生物反馈疗法：主要用于治疗肛门括约肌失协调和盆底肌、肛门外括约肌排便时矛盾性收缩导致的功能性出口梗阻型便秘，经过正规的生物反馈治疗，有效率可达70%以上。IBS–认知模型生理