重医大内科学课件04消化系统疾病-11肝性脑病

肝性脑病

Hepaticencephalopathy概念肝性脑病，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。98年世界胃肠病学会议的共识认为：肝性脑病的基础病因不仅是严重肝病，因而将“严重肝病”改称为“严重的肝功能失调或障碍(dysfunction)”更全面。门体分流性脑病由于门脉高压，门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要原因轻微肝性脑病

无明显肝性脑病的临床表现和生化异常，而精细的智力测验和（或）电生理检测发现异常的情况。以往称为亚临床或隐性肝性脑病病因大部分:各型肝硬化（达70%）小部分:重症肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病少见的:原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝严重胆道感染等肝性脑病诱因上消化道出血大量排钾利尿放腹水高蛋白饮食感染安眠镇静药便秘手术发病机制

迄今未完全阐明病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成或自然形成的侧枝分流（一）氨中毒学说（1954）有关肝性脑病的发生机理有许多学说以氨中毒理论的研究最多，最确实有据1.体内氨的代谢肠道含氮物质肾谷氨酰胺骨骼肌谷氨酰胺血氨（NH3)肝尿素合成脑、肾谷氨酸、谷氨酰胺肾排尿素、氨肺排氨

pH>6pH<6氨的形成与代谢（有毒）H+（无毒）胃肠道NH3NH4+

OH-

pH>6NH3大量弥散入血

pH<6NH3从血液转至肠腔肠道含氮物质肾谷氨酰胺骨骼肌谷氨酰胺血氨（NH3)肝尿素合成脑、肾谷氨酸、谷氨酰胺肾排尿素、氨肺排氨

pH>6pH<6肝脏合成尿素的鸟氨酸循环肠道含氮物质肾谷氨酰胺骨骼肌谷氨酰胺血氨（NH3)肝尿素合成脑、肾谷氨酸、谷氨酰胺肾排尿素、氨肺排氨

pH>6pH<62．血氨增高的原因：生成过多或代谢清除过少3．影响氨中毒的因素：低钾性碱中毒促进NH3透过血脑屏障肠内产氨增多（高蛋白饮食、药物、上消化道出血）低血容量与缺氧降低脑对NH3的耐受性感染组织分解代谢增加NH3的产生便秘增加NH3的吸收低血糖脑对NH3的代谢减少镇静、安眠药4．氨对中枢神经系统的毒性作用干扰脑的能量代谢NH3在大脑的去毒过程，消耗辅酶、ATP、α-酮戊二酸

NH3+α-酮戊二酸谷氨酸+NH3谷氨酰胺引起脑水肿：谷氨酰胺过多可导致星形胶质细胞肿胀干扰神经传导而影响大脑功能谷氨酸是兴奋性神经递质，缺少则大脑抑制产生活性氧成分

肝性脑病发生的毒性因素:锰（Mn)肝硬化和门体分流患者血清中Mn升高肝硬化患者脑T1MRI成像苍白球的密度升高苍白球的密度升高有助于Mn的沉积Mn的沉积与临床上锥体外系体征密切相关肝移植后苍白球的Mn

的沉积是可逆的

肝硬化患者的Mn的沉积对于神经元和星形胶质细胞是有毒性作用的；Mn干扰神经递质传递，如抑制谷氨酸递质的传递

（二）胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用

（20世纪60年代）（四）γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）

（1982年）（五）氨基酸代谢不平衡学说（20世纪70年代）（三）假性神经递质（1971年）

兴奋性—多巴胺、门冬氨酸、谷氨酸乙酰胆碱、去甲肾上腺素神经递质

抑制性—GABA、BZ、5-HT酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸左旋多巴酪氨苯乙胺多巴胺

鱆胺β-苯乙醇胺去甲肾上腺素真性神经递质假性神经递质交感神经递质神经传导脱羧酶β羟化酶肝功能衰竭时，酪胺和苯乙胺进入脑组织，经β羟化酶的作用分别形成鱆胺和苯乙醇胺。后二者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动或作用很弱（1/10），因此称为假性神经递质。当假性神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，兴奋冲动不能正常传至大脑皮层而产生异常抑制，出现意识障碍与昏迷

谷氨酸盐神经激动

受体减少

γ-氨基丁酸/苯二氮卓神经抑制

增加（受体也增加）

多巴胺/去甲肾上腺素运动/识别

抑制（由于假性递质）

5-羟色胺唤醒

失调肝性脑病涉及的神经传导介质神经传导递质正常的功能肝性脑病支链氨基酸/芳香族氨基酸（健康人）：3-4：1肝硬化失代偿患者血浆芳香族氨基酸增多，支链氨基酸减少，二者比值降至1或更低。机制：芳香族氨基酸血浓度肝功能衰竭时分解减少支链氨基酸血浓度肝功能衰竭时，胰岛素在肝内灭活降低胰岛素增加促使支链氨基酸进入肌肉组织的作用病理急性肝功衰所致的肝性脑病，38%-50%有脑水肿慢性肝性脑病可能出现大脑和小脑灰质以及皮质下组织的原浆性星形细胞肥大和增多，病程较长者则大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至小脑和基底部也可累及。临床表现

取决于：原有肝病的性质肝细胞损害的轻重缓急诱因根据意识障碍程度，神经系统表现和脑电图改变，分为四期：一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，朴翼样震颤可阳性。脑电图多正常。二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力减退，对时、地、人的概念混乱，出现类似精神病的幻觉、狂躁。腱反射亢进、肌张力增高、朴翼样震颤、踝阵挛阳性。脑电图特征性异常。三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续加重。幻视、幻听、肌张力增加、四肢被动运动有抗力，朴翼样震颤阳性，锥体束征常呈阳性。脑电图异常。四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应。深昏迷时，各种神经反射消失，脑电图明显异常。少数慢性患者由于中枢神经不同部位有器质性损害而出现的智能减退，共济失调、锥体束阳性或截瘫，可暂时存在，也有成为永久性实验室和其他检查1.血氨：慢性者多增高急性肝功衰所致的血氨多正常2.脑电图检查：节律变慢，Q波4-7次/s或三相波，也可出现δ波1-3次/s3.诱发电位：

根据刺激的感官不同分为视觉诱发电位、听觉诱发电位和驱体诱发电位（价值较大）4.心理智能测验：对于早期诊断最有用数字连接试验检测运动功能减退程度时间（秒）肝性脑病分级

15~300（无）

31~501+（轻）

51~802+（中）

81~1203+（重）

不能测试4+（昏迷）诊断与鉴别诊断主要诊断依据严重肝病和（或）广泛门体侧支循环精神错乱、昏睡或昏迷肝性脑病的诱因明显肝功能损害或血氨增高朴击样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值对肝硬化患者进行心理知能测验可发现轻微肝性脑病鉴别诊断1.与精神病鉴别2.与引起昏迷的其他疾病相鉴别糖尿病、低血糖尿毒症脑血管意外脑部感染镇静剂过量(一)一般治疗基本原则：祛除诱因1.调整饮食结构：限制蛋白摄入，保证热能

III-IV期禁止从胃肠道补充蛋白I-II期蛋白20g/d，植物蛋白优于动物蛋白病情好转，每3-5天增加10g蛋白，0.8-1g/d/kg治疗目前尚无特效疗法，治疗应采取综合措施2.慎用镇静剂：药物半衰期延长3.纠正电解质和酸碱平衡紊乱：进食少，利尿过度，大量放腹水等引起低钾碱中毒，诱发HE4.止血和清除肠道积血5.其它：缺氧，低血糖，感染等1.减少氨的形成和吸收乳果糖对肝性脑病的症状有效率为96.5%

在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性用法：10-20mltid

调节排便2-3次/d，粪pH5-6为宜可作为防治HE的常规用药长期服用乳山梨醇、乳糖其作用与疗效与乳果糖相似（二）药物治疗肠道酸化，调节菌群，产氨减少肠道酸化，排NH4+增多，摄NH3减少渗透性腹泻，利于排氨及含氮物质细菌酶底物，增加细菌对氨的利用乳果糖治疗肝性脑病的机制肠菌尿素酶肠菌脱氨酶新霉素氨含氮物质肠道吸收＜3%短期不引起神经和肾损害每日2～4克，分次服用3.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱1)降氨药物精氨酸

促进尿素循环适于碱中毒鸟氨酸-α-酮戊二酸和门冬氨酸鸟氨酸

雅博司（门冬氨酸鸟氨酸注射液）促进尿素合成，促进谷氨酰胺合成，有效清除血浆中的氨谷氨酸钾/钠加重病情，已趋于淘汰只能暂时降低血氨，不改善脑组织内氨浓度，可致代谢性碱中毒2)支链氨基酸纠正氨基酸代谢的不平衡3)GABA/BZ复合受体拮抗药荷包牡丹碱GABA受体拮抗剂氟马西尼BZ受体拮抗剂4.人工肝: