城市会2017年APHRS指南

2017年亚太心律协会

发表了房颤卒中预防共识（APHRS指南）Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367第一页，共30页。背景目的03方法亚洲房颤患者多，卒中风险高；新评分系统，新型口服抗凝药以及新技术的出现。更新可用信息，制定适合亚太地区房颤患者的实用工具书全面回顾更新的信息，注重亚太地区的NOAC数据，包括最新推荐的细节及其背景和理由。APHRS指南重点关注最新亚太地区数据，

旨在为亚太房颤患者提供更好的卒中预防建议Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367第二页，共30页。

亚洲房颤患者特点和风险评估体系APHRS指南对亚洲房颤患者的抗凝推荐目

录0102APHRS指南对特殊房颤患者的抗凝推荐03第三页，共30页。与非亚洲患者相比，亚洲房颤患者的卒中风险更高房颤卒中导致的死亡率高达20%，致残率约60%1-3预计到2050年，亚洲房颤患者总数将达7200万，其中290万有卒中风险41.GladstoneDJetal.Stroke，2009;40:235–40.2.TomitaHetal.JStrokeCerebrovascDis2015;24:2613–8.3PereraKS,VanasscheTetal.Stroke2016;47:2197–202.

4.ChiangCE，etal.ThrombHaemost2014;111:789–97.第四页，共30页。与非亚洲患者相比，亚洲房颤患者的出血风险更高LipGY,etal.IntJCardiol.2015Feb1;180:246-54.亚洲房颤患者的大出血和颅内出血发生率均高于非亚洲患者第五页，共30页。如何评价亚洲房颤患者的卒中风险和出血风险以选择最佳抗凝方案?第六页，共30页。APHRS指南推荐采用CHA2DS2-VASc评估卒中风险WolfPA,etal.Stroke1991;22:983–8.CHADS2CHA2DS2-VASc充血性心力衰竭高血压年龄＞75岁糖尿病有卒中/TIA病史血管疾病（心肌梗死病史，外周血管疾病或主动脉斑块）年龄65-74岁性别（女性）最多得分11112---6112121119CHADS2评分为0分的患者卒中的发生风险并不低；研究显示，

CHA2DS2-VASc评分在预测缺血性卒中方面优于CHADS2第七页，共30页。APHRS指南推荐采用SAMe-TT2R2

评分

识别接受VKA治疗可能实现良好抗凝控制的患者Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367。SAMe-TT2R2评分系统S性别（女性）1A年龄（<60岁）1M病史（超过2种合并症）*1T治疗（相互作用的药物，如胺碘酮）1T吸烟（2年内）2R种族（非白人）2最多得分8*高血压、糖尿病、冠心病/心肌梗死、外周动脉疾病、充血性心力衰竭、卒中病史、肺病、肝脏和肾脏疾病。评分为0~2分预示患者对VKA反应良好，而评分＞2分则预示患者接受VKA治疗实现良好TTR的可能性较低第八页，共30页。APHRS指南推荐采用HAS-BLED评估出血风险Circulation:ArrhythmiaandElectrophysiology.2012;5:312-318HAS-BLED评分系统高血压1肝肾功能异常（各1分）1或2卒中1出血趋势或倾向1INR不稳定1老年人1药物或饮酒（各1分）1或2最多得分9HAS-BLED评分≥3分提示出血风险高，但并不妨碍使用OAC。应定期评估和随访此类患者可纠正的出血危险因素。第九页，共30页。非瓣膜性房颤CHA2DS2-VASc评分10无需抗栓治疗NOACs或控制良好的VKANOACs(D,R,A,E)*2女男SAMe-TT2R2

评分23APHRS指南推荐亚洲房颤患者

平衡卒中和出血风险选择抗凝治疗方案Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367HAS-BLED评分0-23低危高危纠正危险因素定期评估和随访卒中风险出血风险*D:达比加群；R：利伐沙班；A：阿哌沙班；E：依度沙班第十页，共30页。

亚洲房颤患者特点和风险评估体系APHRS指南对亚洲房颤患者的抗凝推荐目

录0102APHRS指南对特殊房颤患者的抗凝推荐03第十一页，共30页。APHRS指南不推荐阿司匹林用于房颤卒中预防HoC-W,etal.Stroke2015;46:23–30.与达比加群治疗组相比，接受阿司匹林治疗的房颤患者的缺血性卒中和颅内出血风险更高第十二页，共30页。APHRS指南推荐NOAC优先于华法林ConnollySJ,etal.NEnglJMed2009;361:1139–51.PatelMR,etal.NEnglJMed2011;365:883–91.GrangerCB,etal.NEnglJMed2011;365:981–92.GiuglianoRP,etal.NEnglJMed2013;369:2093–104.在NOAC的大型RCT研究中，NOAC的颅内出血发生率均低于华法林治疗窗窄药物-食物相互作用广泛TTR较差颅内出血风险高卒中预防疗效不劣于华法林颅内出血风险低NOAC华法林第十三页，共30页。APHRS指南

推荐亚洲房颤患者使用标准剂量的NOACWangK-L,etal.HeartRhythm2016;13:2340–7.RR：0.62（95%CI：，P=0.003）RR：0.55（95%CI：，P=0.001）与低剂量NOAC相比，标准剂量NOAC显著降低卒中/全身性栓塞风险38%，显著降低缺血性卒中风险45%第十四页，共30页。在NOAC的大型RCT研究中，达比加群是唯一

较华法林显著降低卒中/全身性栓塞风险的NOAC亚洲亚组人群：卒中/全身性栓塞达比加群150mg(RE-LY)达比加群110mg(RE-LY)利伐沙班20mg(ROCKETAF)阿哌沙班5mg(ARISTOTLE)依度沙班60mg(ENGAGEAF)依度沙班30mg(ENGAGEAF)HR(95%CI)NOAC更优华法林更优0.00.51.01.52.00.45（）0.81（）0.78（）0.74（）0.71（）1.08（）LipGY,etal.IntJCardiol2015;180:246–54.非头对头直接比较，无法得出哪种NOAC更优的结论第十五页，共30页。在NOAC的大型RCT研究中，达比加群是唯一

较华法林显著降低缺血性卒中风险的NOACLipGY,etal.IntJCardiol2015;180:246–54.达比加群150mg(RE-LY)达比加群110mg(RE-LY)利伐沙班20mg(ROCKETAF)阿哌沙班5mg(ARISTOTLE)依度沙班60mg(ENGAGEAF)依度沙班30mg(ENGAGEAF)HR(95%CI)NOAC更优华法林更优0.00.51.01.52.00.55（0.32-0.95）1.01（0.63-1.61）0.941.17（0.74-1.85）0.64（0.28-1.46）1.77（0.93-3.36）亚洲亚组人群：缺血性卒中非头对头直接比较，无法得出哪种NOAC更优的结论第十六页，共30页。在NOAC的大型RCT研究中，除利伐沙班外，

NOAC均较华法林显著降低出血性卒中风险亚洲亚组人群：出血性卒中达比加群150mg(RE-LY)达比加群110mg(RE-LY)利伐沙班20mg(ROCKETAF)阿哌沙班5mg(ARISTOTLE)依度沙班60mg(ENGAGEAF)依度沙班30mg(ENGAGEAF)HR(95%CI)NOAC更优华法林更优0.00.51.01.52.00.22（）0.15（）0.40（）0.25（0.10-0.62）0.40（）0.36（）LipGY,etal.IntJCardiol2015;180:246–54.非头对头直接比较，无法得出哪种NOAC更优的结论第十七页，共30页。LipGY,etal.IntJCardiol2015;180:246–54.达比加群150mg(RE-LY)达比加群110mg(RE-LY)利伐沙班20mg(ROCKETAF)阿哌沙班5mg(ARISTOTLE)依度沙班60mg(ENGAGEAF)依度沙班30mg(ENGAGEAF)HR(95%CI)0.57（0.38-0.84）0.57（0.38-0.85）0.67（0.39-1.13）0.53（0.35-0.80）0.61（0.41-0.89）0.34（0.21-0.54）NOAC更优华法林更优0.00.51.01.52.0亚洲亚组人群：大出血大型RCT研究结果显示，不同NOAC出血风险不同在NOAC的大型RCT研究中，除利伐沙班外，NOAC均较华法林显著降低大出血风险非头对头直接比较，无法得出哪种NOAC更优的结论第十八页，共30页。在NOAC的大型RCT研究中，除利伐沙班外，

NOAC均较华法林显著降低所有出血风险亚洲亚组人群：所有出血达比加群150mg(RE-LY)达比加群110mg(RE-LY)利伐沙班20mg(ROCKETAF)阿哌沙班5mg(ARISTOTLE)依度沙班60mg(ENGAGEAF)依度沙班30mg(ENGAGEAF)HR(95%CI)NOAC更优华法林更优0.00.51.01.52.00.60（）0.48（）1.01（）0.68（0.58-0.79）0.77（）0.58（）LipGY,etal.IntJCardiol2015;180:246–54.非头对头直接比较，无法得出哪种NOAC更优的结论第十九页，共30页。APHRS指南推荐疗效和安全性更出色的NOAC对四项NOAC的大型RCT研究进行了荟萃分析，比较不同NOAC与华法林相比在亚洲房颤患者的疗效和安全性。V:与华法林相比，P<0.05;NR：无数据。

卒中/全身性栓塞缺血性卒中出血性卒中大出血颅内出血胃肠道出血总出血达比加群150

mgVVVVV-V达比加群

110

mg--VVV-V利伐沙班--

VNR

阿哌沙班--VVVNRV依度沙班

60

mg--VVV-V依度沙班

30

mg--VVV-VChiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367.第二十页，共30页。APHRS指南

推荐具有逆转剂的NOAC以应对紧急情况PollackCV,etal..NEnglJMed2015;373:511–20.LuG,etal.NatMed2013;19:446–51.21在严重或威胁生命的出血发生时，除了一般止血措施，还需要考虑逆转抗凝效果的治疗措施。达比加群：达比加群的特异性逆转剂（idarucizumab，特异性结合达比加群的人源化抗体片段）在REVERSE-AD试中验显示可在数分钟内几乎完全逆转达比加群的抗凝作用，美国FDA已经批准了idarucizumab（Praxbinds）用于迅速扭转达比加群的作用。Ⅹa因子抑制剂：Ⅹa因子抑制剂的特异性逆转剂有andexanet-α（一种可与FXa竞争FXa抑制剂的重组人类FXa类似物）和aripazine（一种似乎具有广泛拮抗作用的小分子化合物）,未被美国FDA批准使用。第二十一页，共30页。

亚洲房颤患者特点和风险评估体系APHRS指南对亚洲房颤患者的抗凝推荐目

录0102APHRS指南对特殊房颤患者的抗凝推荐03第二十二页，共30页。APHRS指南建议选择抗凝方案时关注药物相互作用与华法林相比，NOAC的一个主要优势是起效和失效时间可以预测且药物-药物相互作用较少。NOAC不应与强效P-gp诱导剂联合使用，例如利福平，卡马西平，苯巴比妥和苯妥英钠。NOAC不应与强效P-gp抑制剂联合使用，例如HIV蛋白酶抑制剂、伊曲康唑和酮康唑。（依度沙班除外）达比加群主要（80%）通过肾脏排泄消除，因此不受CYP450酶调节剂的影响。利伐沙班和阿哌沙班主要通过细胞色素P4503A4酶（CYP3A4）代谢，因此需谨慎使用调节CYP3A4的药物Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367第二十三页，共30页。APHRS指南推荐中度CKD患者优选NOAC根据CKD的严重程度选择不同的抗凝方案Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367CKD类型

推荐轻中度NOAC优于VKA严重NOAC减量慎用，华法林更安全ESRD或透析禁用NOAC,VKA缺乏证据第二十四页，共30页。APHRS指南不推荐CHD患者长期使用三联治疗不推荐替格瑞洛或普拉格雷作为三联治疗的一部分，因为它们与NOAC联用的出血风险是未知的。所有稳定性冠心病合并房颤患者，推荐单一抗凝治疗，在ACS发病1年后停用任何抗血小板药物，除非冠脉事件风险非常高且有可接受的低出血风险。Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367择期PCI（支架）低出血风险三联治疗双联治疗OAC单药高出血风险三联治疗双联治疗OAC单药ACS低出血风险三联治疗双联治疗OAC单药高出血风险三联治疗双联治疗OAC单药1个月6个月1年第二十五页，共30页。APHRS指南推荐有卒中病史患者优选NOAC对于有缺血性卒中或TIA病史的患者，NOAC优于VKA。在缺血性卒中或TIA急性发病后，可根据“1–3-6–12日原则”启动NOAC对于有ICH病史的患者，OAC使用决策应个体化。高心源性栓塞风险（例如CHA2DS2-VASc≥6分）、低ICH风险患者，4–8周后可启动NOAC；低心源性栓塞风险、高ICH风险患者，不用NOAC。

Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367缺血性卒中TIA轻度卒中(NIHSS<8)中度卒中(NIHSS8-16)重度卒中(NIHSS>16)1天后3天后6天后启动12天后启动第二十六页，共30页。APHRS指南不推荐围手术期患者使用肝素进行桥接NOAC治疗患者接受计划内的外科手术，无需LMWH或UFH桥接。围手术期达比加群研究:中断达比加群而不用衔接治疗安全可行。DresdenNOAC注册研究：肝素衔接治疗并未减少心血管事件，反而导致大出血发生率显著升高。停用NOAC时间取决于肾功能和不同外科手术的出血风险。低出血风险手术后24小时可重启NOAC，高出血风险手术后48–72小时可重启NOAC。Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367第二十七页，共30页。APHRS指南推荐心脏复律高危患者终生服用抗凝药对于房颤或房扑持续时间≥48小时或房颤持续时间未知的患者，推荐在心脏复律前3周、后4周接受华法林（）或NOAC抗凝治疗，无论CHA2DS2-VASc评分及使用何种复律方法（电复律或药物复律）。对于发现血栓、采用TEE指导策略的患者，推荐华法林（）或NOAC治疗至少4周，然后再次进行TEE检查以确定血栓消失。如果复查TEE血栓分解明显，应进行心脏复律，考虑OAC治疗至