患者病情评估第一人课件

护士

——危重症患者护理评估第一人护士1护理评估概念感官监测工具细致的观察系统的检查找出患者正常或异常征象提出问题。护理评估概念感官监测工具细致的观察系统的检查找出患者2护理评估的重要性危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察。护理评估的重要性危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能3护理评估的内容心理环境、安全管道治疗效果对症处理专科护理病情生命体征护理评估注意轻重缓急护理评估的内容心理环境、安全管道治疗效果对症处理专科护理病情4何时开始护理评估？何时开始护理评估？5急危重症处理思路

但暂不诊断判

断对

症救

命但暂不对因

但暂不治病

对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”配合急救病因护理促进康复急危重症处理思路但暂不诊断判断对症救命但暂不对因6重症评估理念——“整体理念”局部病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与次要矛盾的转换“全面评估”重症评估理念——“整体理念”局部病变到全身病变单脏器到多脏器7护理评估的方法直接评估护理评估间接评估护理评估的方法直护理间8护理评估的方法直接评估法视触叩听嗅问间接评估法监护仪治疗仪器实验室检查影像学资料护理评估的方法直接评估法视触叩听嗅问间接评估法监护仪治疗仪器9护理评估时机入科前评估入科时评估入科后动态、整体评估外出检查的评估转科、转院的评估15234护理评估时机入科前评估入科时评估入科后动态、整体评估外出检查10入科前评估病人简短资料：病人主诉；诊断或入院的原因；相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；已完成的化验或检查等标准床单位准备：床边监护仪和压力监测模块；ECG导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸皮囊；氧气流量表；给氧装置；静脉注射用物；手套；清洁用物；护理病历入科前评估病人简短资料：病人主诉；诊断或入院的原因；相关病史11入科时快速评估一般状况遵循A-B-C-D-E顺序A气道评估B呼吸评估D药物和诊断性检查E仪器和监测管道主诉循环和脑灌注的评估C入科时快速评估一般状况遵循A-B-C-D-E顺序ABDEC12一般状况的评估病人是否清醒是否已连接必要的监护设备（呼吸机、监护仪）紧急药物是否已使用？重要化验有无采集？一般状况的评估病人是否清醒13气道和呼吸的评估---A

和B病人是否能交谈或者是否有胸部起伏？如果病人有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态及辅助肌的使用观察呼吸困难的表现：烦躁、焦虑、意识改变有无气道异物梗阻？已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？听诊两肺呼吸音观察自主呼吸情况指脉搏氧饱和度监测气道和呼吸的评估---A和B病人是否能交谈或者是否有胸部起14循环和脑灌注的评估---C脉搏的评估床边监护仪血压和体温皮肤颜色和毛细血管充盈病人是否清醒？病人的反应:如“请将手放至胸前…”循环和脑灌注的评估---C脉搏的评估15袖套肱动脉SBPDBP低血压时，袖套式测量血压已没有准确性袖套肱动脉SBPDBP低血压时，袖套式测量血压已没有准确性16快速而有效的判读血压：桡动脉—SBP﹥80mmHg股动脉—SBP﹥70mmHg颈动脉—SBP﹥60mmHg血压的快速评估快速而有效的判读血压：血压的快速评估17周围循环评估毛细血管再充盈（﹥2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫，严重者出现花斑）尿量（﹤0.5ml/kg/h即为少尿）周围循环评估毛细血管再充盈（﹥2-3s）18出血部位及失血量估计61/189肋骨骨折（每根）100-150ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1500~2000ml胫骨闭合性骨折500ml手掌大小伤口500ml出血部位及失血量估计61/189肋骨骨折（每根）100-119隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽腹腔至少可隐蔽腹膜后间隙可隐藏20主诉---C关注出现致命症状的脏器关注伴随症状体检判断入院可能原因主诉---C关注出现致命症状的脏器21药物和诊断性检查---D尽快建立静脉通路开始记录出入量如果已用药，检查药物剂量和输注速度重要化验标本和检查：电解质、快速血糖、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、CT快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与潜在并发症有关的报告药物和诊断性检查---D尽快建立静脉通路22仪器和监测管道---E快速评估各类管道的部位和是否通畅观察引流量、颜色和气味确定所有仪器在工作状态并有标记仪器和监测管道---E快速评估各类管道的部位和是否通畅23入科后动态、整体评估“生命十征”的评估管道评估药效评估仪器评估入科后动态、整体评估“生命十征”的评估管道评估药效评估仪器评24生命十征（1）1523

体温Ttemperature

呼吸Rrespiration

脉搏P

pulse4

血氧饱和度SpO2

血压BPbloodpressure生命十征（1）1523体温T呼吸R脉搏25皮肤粘膜skin&membrane尿量Uurine生命十征（2）瞳孔Aappleofone'seye神志Cconsciousness

7

8

9

10血糖bloodsugar

6皮肤粘膜尿量U生命十征（2）瞳孔A神志C726双击添加标题文字评估患者状况权衡检查对患者的利弊准备转运工具及观察病情的工具准备吸氧装置及抢救物品确定随行医务人员外出检查的评估双击添加标题文字评估患者状况权衡检查对患者的利弊准备转运工具27转科、转院的评估患者病情、生命体征等各管路情况医疗、护理记录完成情况患者用物、药物携带（出、转院患者是否退药）医嘱各项收费心理状态转科、转院的评估患者病情、生命体征等28危重症病情评估工具介绍危重症病情评估工具介绍29急性生理与慢性健康评分表（APACHEII）A

急性生理评分（AcutePhysiologyScore，APS）变量432101234T≥4139.0-40.938.5-38.936.0-38.434.0-35.932.0-33.930.0-31.9≤29.9MAP≥160130-159110-12970-10950-69≤49HR≥180140-179110-13970-10955-6940-54≤39RR≥5035～4925～3412～2410～116～9≤5PaO2≥500350-499200-349>70<20061-7055-60<55A-aDO2PHa≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24<7.15Na≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤110K≥76.0-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9<2.5Crea≥3.52.0-3.41.5-1.90.6-1.4<0.6HCT≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9<20Fio2<0.5>0.5急性生理与慢性健康评分表（APACHEII）A30急性生理与慢性健康评分表（APACHEII）

A

急性生理评分（AcutePhysiologyScore，APS）变量432101234WBC≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9<1GCS评分E（睁眼）V（言语）M（动作）总分15分TotalscoreA(APS)总分①平均动脉压=（收缩压+2×舒张压）/3②肌酐1mg/dl=88.4mmol/L③急性肾衰时肌酐评分后分值×2④GCS得分应为15-GCS评分B

年龄评分（Age）0分2分3分5分6分≤4445-5455-6465-74≥75C

慢性健康评分5分2分心血管肾非手术或急诊手术者肝呼吸免疫择期手术者APACHEⅡ评分=A+B+C急性生理与慢性健康评分表（APACHEII）A31国际早期预警评分和改良早期预警评分

（NEWS&MEWS)早在20世纪90年代外国学者提出早期预警评分（EWS）。特点：对相应的生理指标进行评定并给出相应的分值，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。国外广泛应用，国内处于应用探索阶段。国际早期预警评分和改良早期预警评分

（NEWS&MEWS)早32患者病情评估第一人课件33评定总分监测频率临床处置评定总分监测频率临床处置34国内改良早期预警评分（MEWS）项目3分2分1分0分1分2分3分心率（次/分）≤4041-5051-100101-110111-129≥130收缩压(mmhg)≤7071-8081-100101-199≥200呼吸频率(次/分)<99-1415-2021-29≥30体温（℃）<35.035.0-38.4≥38.5意识清楚对光/声音有反应对疼痛用反应无反应国内改良早期预警评分（MEWS）项目3分2分1分0分1分2分35处理原则EWS评分处理0通知值班护士1～3分提高监测频率至4h/次，必要时通知医生任一变量达到3分报告医生获取指示，提高监测频率至1h/次3～5分立即通知医生看病人或获取指示，如1小时内得不到监护，需呼叫救护车，提高监测频率至30min/次6分以上立即通知医生救治或获取指示，如30分钟内得不到监护，需呼叫救护车，提高监测频率至15min/次处理原则EWS评分处理0通知值班护士1～3分提高监测频率至436目前国内处理原则

MEWS评分4分为收住HDU/ICU的截断点﹤4分门诊观察或入住普通病房≥4分需收住专科病房或入住ICU﹥9分，死亡危险急剧增加，必须入住ICU目前国内处理原则MEWS评分4分为收住HDU/ICU的截断37相同点不同点都是患者病情评估的工具。据相关研究表明，两者在在病情评估与死亡危险预测的有效性方面的作用无统计学差异。前者在每次评估耗时长，受仪器、人员、场地等限制，而后者反之。前者适用于患者病情的动态监测，而后者更能数字化，评估简便、快捷，更适用于急诊患者的去向的分流和有计划的选择治疗方案。两种评估工具比较急性生理与慢性健康评分表（APACHEII）国内改良早期预警评分（MEWS）急性生理与慢性健康评分表（APACHEII）国内改良早期预警评分（MEWS）相同点不同点都是患者病情评估的工具。前者在每次评估耗时长，受38案例分析案例分析39情景一急诊科打电话说要向你科转送一位（如：脑梗塞）患者。请问您接到电话将如何沟通？情景一急诊科打电话说要向你科转送一位（如：脑梗塞）患者。40了解患者来源入室的原因基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器

接到患者准备入科的通知根据病情备物：心电护仪，中心吸氧用物、吸痰、急救用物等入科前评估123了解患者来源入室的原因基本病情、意识状态、需要准备的监护及治41病情变化时评估情景二当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护报警呼吸0次/分，心率45次/分。病人发生了什么情况？如何处理？病情变化时评估情景二当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护42A

第一步

判断Assessment

是否昏迷？

开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道

第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循环Circulation

心脏（心力、心律）血管（有无出血）第四步

评估Diagnoses

生命八征心电监护脉氧饱和度BCD万用的急救措施与流程A第一步第二步第三步第四步BCD万用43解决最危急状况情景三患者男性，70岁，以“慢性阻塞性肺疾病”为诊断收住院12小时后，您准备接班，护理该患者，目前情况如下：尿量：连续2小时尿量<15ml患者排出约600ml血性大便痰多，痰液粘稠，咳痰无力Spo2数分钟内有93%下降至84%1、该患者目前最危急的情况可能是什么？2、如果该患者躁动，可能原因是什么？解决最危急状况情景三患者男性，70岁，以“慢性阻塞性肺疾病”44有效清理呼吸道休克脑复苏急性肾功能衰竭最危急情况-痰阻有效清理呼吸道休克脑复苏急性肾功能衰竭最危急情况-痰阻45外出检查管理情景四接班2小时后，您科一位“？诊断”高龄、卧床患者需要外CT检查。请问您如何准备外出检查？外出检查管理情景四接班2小时后，您科一位“？诊断”高龄、卧床46最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪!最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪!47Thankyou!Thankyou!48

护士

——危重症患者护理评估第一人护士49护理评估概念感官监测工具细致的观察系统的检查找出患者正常或异常征象提出问题。护理评估概念感官监测工具细致的观察系统的检查找出患者50护理评估的重要性危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察。护理评估的重要性危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能51护理评估的内容心理环境、安全管道治疗效果对症处理专科护理病情生命体征护理评估注意轻重缓急护理评估的内容心理环境、安全管道治疗效果对症处理专科护理病情52何时开始护理评估？何时开始护理评估？53急危重症处理思路

但暂不诊断判

断对

症救

命但暂不对因

但暂不治病

对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”配合急救病因护理促进康复急危重症处理思路但暂不诊断判断对症救命但暂不对因54重症评估理念——“整体理念”局部病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与次要矛盾的转换“全面评估”重症评估理念——“整体理念”局部病变到全身病变单脏器到多脏器55护理评估的方法直接评估护理评估间接评估护理评估的方法直护理间56护理评估的方法直接评估法视触叩听嗅问间接评估法监护仪治疗仪器实验室检查影像学资料护理评估的方法直接评估法视触叩听嗅问间接评估法监护仪治疗仪器57护理评估时机入科前评估入科时评估入科后动态、整体评估外出检查的评估转科、转院的评估15234护理评估时机入科前评估入科时评估入科后动态、整体评估外出检查58入科前评估病人简短资料：病人主诉；诊断或入院的原因；相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；已完成的化验或检查等标准床单位准备：床边监护仪和压力监测模块；ECG导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸皮囊；氧气流量表；给氧装置；静脉注射用物；手套；清洁用物；护理病历入科前评估病人简短资料：病人主诉；诊断或入院的原因；相关病史59入科时快速评估一般状况遵循A-B-C-D-E顺序A气道评估B呼吸评估D药物和诊断性检查E仪器和监测管道主诉循环和脑灌注的评估C入科时快速评估一般状况遵循A-B-C-D-E顺序ABDEC60一般状况的评估病人是否清醒是否已连接必要的监护设备（呼吸机、监护仪）紧急药物是否已使用？重要化验有无采集？一般状况的评估病人是否清醒61气道和呼吸的评估---A

和B病人是否能交谈或者是否有胸部起伏？如果病人有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态及辅助肌的使用观察呼吸困难的表现：烦躁、焦虑、意识改变有无气道异物梗阻？已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？听诊两肺呼吸音观察自主呼吸情况指脉搏氧饱和度监测气道和呼吸的评估---A和B病人是否能交谈或者是否有胸部起62循环和脑灌注的评估---C脉搏的评估床边监护仪血压和体温皮肤颜色和毛细血管充盈病人是否清醒？病人的反应:如“请将手放至胸前…”循环和脑灌注的评估---C脉搏的评估63袖套肱动脉SBPDBP低血压时，袖套式测量血压已没有准确性袖套肱动脉SBPDBP低血压时，袖套式测量血压已没有准确性64快速而有效的判读血压：桡动脉—SBP﹥80mmHg股动脉—SBP﹥70mmHg颈动脉—SBP﹥60mmHg血压的快速评估快速而有效的判读血压：血压的快速评估65周围循环评估毛细血管再充盈（﹥2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫，严重者出现花斑）尿量（﹤0.5ml/kg/h即为少尿）周围循环评估毛细血管再充盈（﹥2-3s）66出血部位及失血量估计61/189肋骨骨折（每根）100-150ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1500~2000ml胫骨闭合性骨折500ml手掌大小伤口500ml出血部位及失血量估计61/189肋骨骨折（每根）100-167隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽腹腔至少可隐蔽腹膜后间隙可隐藏68主诉---C关注出现致命症状的脏器关注伴随症状体检判断入院可能原因主诉---C关注出现致命症状的脏器69药物和诊断性检查---D尽快建立静脉通路开始记录出入量如果已用药，检查药物剂量和输注速度重要化验标本和检查：电解质、快速血糖、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、CT快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与潜在并发症有关的报告药物和诊断性检查---D尽快建立静脉通路70仪器和监测管道---E快速评估各类管道的部位和是否通畅观察引流量、颜色和气味确定所有仪器在工作状态并有标记仪器和监测管道---E快速评估各类管道的部位和是否通畅71入科后动态、整体评估“生命十征”的评估管道评估药效评估仪器评估入科后动态、整体评估“生命十征”的评估管道评估药效评估仪器评72生命十征（1）1523

体温Ttemperature

呼吸Rrespiration

脉搏P

pulse4

血氧饱和度SpO2

血压BPbloodpressure生命十征（1）1523体温T呼吸R脉搏73皮肤粘膜skin&membrane尿量Uurine生命十征（2）瞳孔Aappleofone'seye神志Cconsciousness

7

8

9

10血糖bloodsugar

6皮肤粘膜尿量U生命十征（2）瞳孔A神志C774双击添加标题文字评估患者状况权衡检查对患者的利弊准备转运工具及观察病情的工具准备吸氧装置及抢救物品确定随行医务人员外出检查的评估双击添加标题文字评估患者状况权衡检查对患者的利弊准备转运工具75转科、转院的评估患者病情、生命体征等各管路情况医疗、护理记录完成情况患者用物、药物携带（出、转院患者是否退药）医嘱各项收费心理状态转科、转院的评估患者病情、生命体征等76危重症病情评估工具介绍危重症病情评估工具介绍77急性生理与慢性健康评分表（APACHEII）A

急性生理评分（AcutePhysiologyScore，APS）变量432101234T≥4139.0-40.938.5-38.936.0-38.434.0-35.932.0-33.930.0-31.9≤29.9MAP≥160130-159110-12970-10950-69≤49HR≥180140-179110-13970-10955-6940-54≤39RR≥5035～4925～3412～2410～116～9≤5PaO2≥500350-499200-349>70<20061-7055-60<55A-aDO2PHa≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24<7.15Na≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤110K≥76.0-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9<2.5Crea≥3.52.0-3.41.5-1.90.6-1.4<0.6HCT≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9<20Fio2<0.5>0.5急性生理与慢性健康评分表（APACHEII）A78急性生理与慢性健康评分表（APACHEII）

A

急性生理评分（AcutePhysiologyScore，APS）变量432101234WBC≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9<1GCS评分E（睁眼）V（言语）M（动作）总分15分TotalscoreA(APS)总分①平均动脉压=（收缩压+2×舒张压）/3②肌酐1mg/dl=88.4mmol/L③急性肾衰时肌酐评分后分值×2④GCS得分应为15-GCS评分B

年龄评分（Age）0分2分3分5分6分≤4445-5455-6465-74≥75C

慢性健康评分5分2分心血管肾非手术或急诊手术者肝呼吸免疫择期手术者APACHEⅡ评分=A+B+C急性生理与慢性健康评分表（APACHEII）A79国际早期预警评分和改良早期预警评分

（NEWS&MEWS)早在20世纪90年代外国学者提出早期预警评分（EWS）。特点：对相应的生理指标进行评定并给出相应的分值，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。国外广泛应用，国内处于应用探索阶段。国际早期预警评分和改良早期预警评分

（NEWS&MEWS)早80患者病情评估第一人课件81评定总分监测频率临床处置评定总分监测频率临床处置82国内改良早期预警评分（MEWS）项目3分2分1分0分1分2分3分心率（次/分）≤4041-5051-100101-110111-129≥130收缩压(mmhg)≤7071-8081-100101-199≥200呼吸频率(次/分)<99-1415-2021-29≥30体温（℃）<35.035.0-38.4≥38.5意识清楚对光/声音有反应对疼痛用反应无反应国内改良早期预警评分（MEWS）项目3分2分1分0分1分2分83处理原则EWS评分处理0通知值班护士1～3分提高监测频率至4h/次，必要时通知医生任一变量达到3分报告医生获取指示，提高监测频率至1h/次3～5分立即通知医生看病人或获取指示，如1小时内得不到监护，需呼叫救护车，提高监测频率至30min/次6分以上立即通知医生救治或获取指示，如30分钟内得不到监护，需呼叫救护车，提高监测频率至15min/次处理原则EWS评分处理0通知值班护士1～3分提高监测频率至484目前国内处理原则

MEWS评分4分为收住HDU/ICU的截断点﹤4分门诊观察或入住普通病房≥4分需收住专科病房或入住ICU﹥9分，死亡危险急剧增加，必须入住ICU目前国内处理原则MEWS评分4分为收住HDU/ICU的截断85相同点不同点都是患者病情评估的工具。据相关研究表明，两者在在病情评估与死亡危险预测的有效性方面的作用