医学信息学论文：基于信息系统广泛应用临床路径课件

基于信息系统广泛应用临床路径北京大学人民医院医务处赵红梅基于信息系统广泛应用临床路径北京大学人民医院医务处二、重点工作内容（一）进一步扩大临床路径管理覆盖面。1.扩大临床路径管理医院范围。2015年80%2.逐步增加临床路径管理专业和病种数。（1）三级综合医院不少于15个专业60个病种（2）三级专科医院不少于10个病种（3）二级综合医院不少于10个专业40个病种（4）二级专科医院不少于8个病种二、重点工作内容（一）进一步扩大临床路径管理覆盖面。——中国临床路径第3期（2012.8）——中国临床路径第3期（2012.8）医院名称病种和分路径数排序北京大学人民医院18431北京大学第三医院1562郑州大学第一附属医院1343江苏省镇江市第一人民医院1284福建医科大学附属厦门第一医院1165山东省滨州医学院附属医院1096浙江大学医学院附属第一医院957河南省人民医院808大连市中心医院779贵州省遵义医院7310进入路径总数前五位的部级试点医院（2009-2011年）——中国临床路径第3期（2012.8）医院名称病种和分路径数排序北京大学人民医院18431北京大学临床路径定义临床路径（clinicalpathway，CP）是针对一组特定诊断或处置，综合临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理等多学科医学知识，依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定，建立一套标准化治疗模式，达到有效利用医疗资源，规范医疗行为，提升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的目的。了解背景临床路径定义临床路径（clinicalpath临床路径工作离不开循证医学循证医学是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。了解背景临床路径工作离不开循证医学循证医学是遵循科学证据循证医学证据的分级A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的数据C级：专家得出的一致意见和/或小的研究得出的结论；回归性研究了解背景循证医学证据的分级A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出为什么要实行临床路径？提高医疗质量保障患者安全医疗质量控制的抓手为病种付费做准备了解背景为什么要实行临床路径？提高医疗质量了解背景医疗质量的内涵所谓医疗服务质量（Medicaquality），是指“利用医学及相关科学的知识与技术，在现有条件下，医疗服务在增加患者期望结果和减少患者非期望结果方面所达到的程度。包括：

-诊疗技术效果

-医疗服务过程

-生活服务质量

了解背景医疗质量的内涵所谓医疗服务质量（Medicaqu全面医疗质量管理基础质量管理：人员、技术、物资、规章制度、时间、环境六个基本要素管理环节质量管理：医疗服务、诊断、治疗、护理等过程管理终末质量管理：以数据为依据综合评价医疗终末效果，发现并解决医疗质量问题了解背景全面医疗质量管理基础质量管理：人员、技术、物资、规章制度、时加强医疗质量控制分层质量控制：个体、科室、院级逐级控制重点质量控制：重点环节、重点对象信息质量控制：全面、准确、及时、可靠实时质量控制：选择关键要素、分析医疗过程了解背景加强医疗质量控制分层质量控制：个体、科室、院级逐级控制了负性事件的概念负性事件(adverseevents)由于医疗服务所造成的非故意损伤或并发症，导致病人失能、死亡或住院时间延长。负性事件的构成要点是A.非故意的损伤或并发症；B.导致患者失能、死亡、重复诊疗或/和住院时间延长；C.医疗服务所造成的，并非患者自身疾病所致。了解背景负性事件的概念负性事件(adverseevents)由于医保障患者安全人总是会犯错误的出现负性事件主要以系统问题为主，员工本身因素占比例较低解决系统问题，而不是惩罚现行流程下的执行者鼓励负性事件的主动上报患者安全最为突出问题：安全用药管理（正确剂量、时间、病人、途径、用药）了解背景保障患者安全人总是会犯错误的了解背景

美国的资料

住院中有3.70%发生不良事件住院中有1.85%发生可以避免的不良事件住院中有0.50%发生了导致死亡的不良事件也就是说，美国每年发生了120,000本可以避免的死亡HarvardMedicalPracticeStudy,1991了解背景

美国的资料

住院中有3.70%发生不良事件了解背景美国的资料1984年纽约州：2.9%的住院病人发生不良事件，其中58%是可以避免的1992年科罗拉多和犹他州：3.7%的住院病人发生不良事件，其中53%是可以避免的美国每年有超过3360万人住院，其中发生44000至98000可以避免的死亡。美国每年由于卫生服务错误造成的可以避免死亡的成本为170-290亿美元了解背景美国的资料1984年纽约州：2.9%的住院病人发生不良事件，澳大利亚的资料不良事件发生率14-16%；其中50%是可以避免的。

QualityinAustralianHealthcareStudy,1995了解背景澳大利亚的资料不良事件发生率14-16%；其中50%是可以澳大利亚资料1125名病人中发生414起严重不良事件，占16.9%，死亡7%；各科室间在严重不良事件方面没有差别

AustinHospitalstudy1998-99了解背景澳大利亚资料1125名病人中发生414起严重不良事件，占16英国的资料英国每年因医学差错造成死亡约40,000，是仅次于癌症和心脏病的第三种死亡原因UniversityCollegeLondon,1999了解背景英国的资料英国每年因医学差错造成死亡约40,000，是仅次于英国的资料在伦敦两家大医院住院的病人的不良事件发生率为10.8%(分别为500和514)其中50%是可以避免的

26%一般内科

19%外科

28%整形外科

18%产科

2000年的数据

了解背景英国的资料在伦敦两家大医院住院的病人的不良事件发生率为10.台湾医疗不良事件发生率排行总合排序2003年排序2004年排序医疗不良事件种类个案数百分比累计百分比111给药错误包括口服药和针剂312522.2%22.2%224医疗处置导致的感染156611.1%33.4%343住院病人发生院内跌倒导致严重伤害145110.3%43.7%436手术中或手术后发生并发症13749.8%53.4%565呼吸器相关意外导致病人伤害12348.8%62.2%6711点滴泵失常导致病人伤害9536.8%69.0%789约束病人导致的伤害8376.0%74.9%898住院病人自杀7695.5%80.4%9107意外针扎事件导致病人伤害7685.5%85.9%101110输血错误5984.3%90.1%111213手术病人或手术部位错误4783.4%93.5%12-2病人辩识错误（2004年新增）4603.3%96.8%131312误用高危险性药物导致病人伤害4503.2%100%了解背景台湾医疗不良事件发生率排行总合排序2003年排序2004年排鼓励患者参与医疗安全避免拔错牙的故事避免打错针的故事避免开刀部位错误的故事吃错药物的故事

了解背景鼓励患者参与医疗安全避免拔错牙的故事了解背景临床路径有可能预防哪些不良事件某种药物连用7天的故事复杂先心术前未查血气外科病人术后用止吐药了解背景临床路径有可能预防哪些不良事件某种药物连用7天的故事了解医生差错35%可以被药剂师纠正35%ofdoctorsmistakescanbecorrectedbyapharmacist药剂师的错误12%可以被护士纠正12%ofpharmacistmistakescanbecorrectedbyanurse护士是医嘱执行的最后执行者，护士的差错如何纠正？Asthelastorderexecutor,howtocorrectnurse’smistake?医生/Doctor药房/Pharmacy护理/Nursing护理质量护理工作中的差错了解背景医生差错35%可以被药剂师纠正医生/Doctor药房/Pha初步完成临床信息化的建设门诊医生站住院医生站电子病历信息系统的局限性终止于医生办公室、护士站床旁、病人旁仍手工（纸笔）不可追溯、不可跟踪、不可统计临床信息化的最后20米了解背景初步完成临床信息化的建设临床信息化的最后20米了解背景保证病人安全、大幅降低护理差错不良事件全程跟踪、溯源护理行为与质量“五个正确，5R”正确的病人Rightpatient正确的用法Rightroute正确的剂量Rightdoes正确的药品Rightmedication正确的时间Righttime了解背景保证病人安全、大幅降低护理差错护理行为与质量正确的病人Ri付费制度改变按项目付费DRGs(diagnosisrelatedgroupssystem)付费制度单病种付费制度三者区别了解背景付费制度改变按项目付费了解背景DRGs定义DRGs(DiagnosisRelatedGroups)，即疾病诊断相关组，是一种运用统计控制理论的原理将住院病人归类的方法。它根据住院病人的出院病历，按照ICD-10的诊断码和操作码，参照出院时的主要诊断、手术处置、年龄、性别、合并症或并发症、出院转归和住院时间等病情和诊治内容，采用聚类方法将临床特征、住院天数和医疗资源消耗近似的出院病人归类到同一诊断相关组，并规定各组的编码。DRGs定义DRGs(DiagnosisRelatedGDRG付费功能七十年代开始目前三十多个国家和地区应用核算成本一个地区应用400-600个病种了解背景DRG付费功能七十年代开始了解背景DRG可以用于管理工具决定资金支持的工具了解背景DRG可以用于管理工具了解背景CMI值DRG组数北京安贞医院北京市上地医院北京小汤山医院北京朝阳医院二级综合医院平均水平三级综合医院平均水平DRG管理功能了解背景DRG管理功能了解背景病例组合（casemix）根据“病例的混合”拨款假定：所有病人的疗程可以定性分类病例的加权指数：

一般病人=1

越复杂的病人加权指数越高

加权指数根据DRG的标准Australianversion:ARDRG4.1了解背景病例组合（casemix）根据“病例的混合”拨款了解背景病例组合分类分为661个诊断相关组，23个主要疾病类别，例如：产科、神经系统相似临床病程+相似成本考虑到并发症和合并症不同的复杂程度

Australianversion:ARDRG4.1了解背景病例组合分类分为661个诊断相关组，23个主要疾病类别，例如如何编码？每个病人住院后，每份病历全使用“编码”记录服务项目用国际疾病分类标准来诊断手术编码、并发症编码、年龄等分类后定为DRG住院病人被分为23个主要诊断类别了解背景如何编码？每个病人住院后，每份病历全使用“编码”记录服务项目如何编码？再被分为外科病人或内科病人手术病人再按手术种类分组内科病人按主要诊断分组根据年龄、性别（某些疾病）添加并发症和合并症的记录记录出院情况（存活或死亡）了解背景如何编码？再被分为外科病人或内科病人了解背景慢性阻塞性肺部疾患男性，55岁，住院9天ICD10AM主要诊断J441慢性阻塞性肺部疾患急性恶化，非特异性，无并发症DRG

E65B慢性阻塞性肺部疾患，无并发症或合并症权重0.91平均住院日：4.3天，范围：1-13天了解背景慢性阻塞性肺部疾患男性，55岁，住院9天了解背景慢性阻塞性肺部疾患合并糖尿病ICD10AM主要诊断J441慢性阻塞性肺部疾患急性恶化，非特异性附加诊断E119

2型糖尿病完全控制，没有增加权重相同DRG如果E1165糖尿病未能控制DRG

E65A慢性阻塞性肺部疾患急性恶化有合并症或并发症权重：1.52平均住院日7.4天，范围：2-22天了解背景慢性阻塞性肺部疾患合并糖尿病ICD10AM主要诊断J44慢性阻塞性肺部疾患合并心脏病ICD10AM主要诊断J440慢性阻塞性肺部疾患合并急性感染附加诊断1214心肌梗形成1460心博停止DRG

E65A

权重1.52了解背景慢性阻塞性肺部疾患合并心脏病ICD10AM主要诊断J44慢性阻塞性肺部疾患合并心脏病和支架ICD10AM主要诊断J440慢性阻塞性肺部疾患合并急性感染附加诊断相同1214+1460主要服务3531003单个支架DRG

901Z

与主要诊断无关的范围或手术权重3.02平均住院日：9.7天了解背景慢性阻塞性肺部疾患合并心脏病和支架ICD10AM主要诊断部分服务的DRGs和权重男性绝育：0.315关节内窥镜检查：0.53810岁以下败血病：1.512颅外血管手术：2.966主要头颈部手术5.595主要胸部手术：6.233骨髓移植：6.256婴儿住院，小于750克：20.190肝移植：26.697了解背景部分服务的DRGs和权重男性绝育：0.315了解背景卫生部要求建立相应的组织保障临床路径管理委员会（简称管理委员会）院长和医疗副院长分别担任正、副主任。相关职能部门（包括医务处、护理部、医学信息中心、医保办、运营处、改革办、财务处、病案统计室）负责人和临床专家（临床科室和医技科室主任）任委员。临床路径指导评价小组（简称评价小组）由医疗副院长任组长。相关职能部门（包括医务处、护理部、医学信息中心、医保办、运营处、改革办、财务处、病案统计室）负责人任委员。临床路径实施小组（简称实施小组）由临床科室主任任组长。该临床科室医疗、护理人员和手术室、药剂科、临床检验、影像科主任任成员。临床路径个案管理员（简称个案管理员）由临床科室副高级以上技术职称的医师担任卫生部要求建立相应的组织保障临床路径管理委员会（简称管理委员推行临床路径过程中四大瓶颈瓶颈一：临床路径执行不便瓶颈二：临床路径开发缓慢瓶颈三：繁重的文书填报工作瓶颈四：变异监测困难

推行临床路径过程中四大瓶颈瓶颈一：临床路径执行不便四大瓶颈之一临床路径执行不便：临床路径中所涉及到的诊疗活动项目繁多，对于医生和护士临床工作负担加重、工作方式束手束脚；路径的执行完全依靠医师的自觉性，不能保证每个医生都按照临床路径进行诊疗，难以确保临床路径的较高执行率。四大瓶颈之一临床路径执行不便：临床路径中所涉及到的诊疗活动项四大瓶颈之二临床路径开发缓慢：医院在制定临床路径时往往挑选病例数大，住院天数差异小，诊断明确，治疗方式简单，流程单一的疾病，对于复杂的病例始终不敢触及。四大瓶颈之二临床路径开发缓慢：医院在制定临床路径时往往挑选病四大瓶颈之三繁重的文书填报工作：文件体系复杂，“填报”的内容多，“抽取”的内容少，标准化医嘱单、交班记录、质量评价、变异分析。同时，对纸质版临床路径执行情况的督查耗时耗力。四大瓶颈之三繁重的文书填报工作：文件体系复杂，“填报”的内容四大瓶颈之四变异监测困难：变异的收集、分析，路径的评价和修改，工作量巨大，周期长。纸质版临床路径缺少病种信息的集成和分析，难以对路径的执行率、差异率、单病种指标达标率等指标进行实时统计，监管滞后。四大瓶颈之四变异监测困难：变异的收集、分析，路径的评价和修改瓶颈的根源一是缺乏与当前医院信息管理系统全面融合的临床路径信息系统。二是对临床路径理解仍停留在机械、僵化的诊疗常规阶段。

瓶颈的根源一是缺乏与当前医院信息管理系统全面融合的临床路径信基于信息与临床无缝对接迫在眉睫开发信息系统转变传统观念激发临床医生的主观能动性

基于信息与临床无缝对接迫在眉睫开发信息系统怎样实施临床路径？确定实施临床路径总方针明确谁是路径制作、使用的主体根据DRG思路确定临床路径方向路径制作三阶段信息支持，满足客户需求怎样实施临床路径？确定实施临床路径总方针24个路径卫生部医政司调研项目市医保单病种付费病种科室申报254个DRGs试点组9303病例1034个诊断名称521个路径全员入组临床路径病种变迁24个路径卫生部医政司调研项目市医保单病种付费病种科室申报2根据DRG思路确定临床路径方向完备的信息系统——尽量依赖信息系统全部病种——加大路径使用覆盖面主要诊断——以主要诊断做路径，诊断字典并发症和合并症——尽量少出路径手术——手术和操作字典成本核算——不吃亏根据DRG思路确定临床路径方向完备的信息系统——尽量依赖信息全面实施路径，促进医疗质量

－入路径患者数/出院患者数－完成路径患者数/出院患者数

－路径中医嘱数/出院患者执行医嘱数

－医疗质量指标的改变（eg.病种死亡率、

围手术期死亡率、非计划重返手术室

发生率、NNISⅠ级手术部位感染率等）明确目标全面实施路径，促进医疗质量

明确目标谁是路径制作、使用的主体？路径字典制作——临床医生路径实施——临床医生病种选择——临床医生谁是路径制作、使用的主体？路径字典制作——临床医生路径的制订与执行第一阶段：完成规定动作第二阶段：督促通过路径开医嘱和完成

路径比例第三阶段：自然产生阶段路径的制订与执行第一阶段：完成规定动作学习型临床路径管理应用系统整合医嘱的应用模块变异轨迹的管理模块智能化辅助生成模块监督评价改进模块拥有完整四大模块的临床路径系统学习型临床路径系统介绍学习型临床路径管理应用系统整合医嘱的应用模块变异轨迹的管理模－可切实操作－可全员追踪－可全程追溯－可科学统计－可全面分析－可个体纠正基于医嘱系统的临床路径信息系统开发需求－可切实操作基于医嘱系统的临床路径信息系统开发需求来源：2009年10月13日卫生部关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知卫生部要求的临床路径实施流程来源：2009年10月13日卫生部要求的《卫生部医政司关于委托北京大学人民医院开展临床路径电子化管理示范项目和电子认证服务体系建设试点工作的函》

《卫生部医政司关于委托北京大学人民医院开展临床路径电子化管理医生应用事半功倍打勾下医嘱完成临床日常工作整合医嘱的应用模块下拉填变异全程记录各种变异原因变异原因追踪管理模块整合医嘱的应用模块医生应用事半功倍打勾完成临床日常工作整合医嘱的应用模块下拉全医学信息学论文：基于信息系统广泛应用临床路径课件医学信息学论文：基于信息系统广泛应用临床路径课件显示病人列表及基本信息医生选择病人显示病人列表及基本信息医生录入医嘱的唯一入口医生必须进入临床路径下医嘱录入初步诊断的拼音码系统自动提示路径名称医生录入医嘱的唯一入口系统自动调用路径字典点击启用系统自动调用路径字典点击启用包：黄色圆点表示必选包例如：护理、饮食、术式等特点：性质相同，互相排斥；多选一组：多条功能相近的医嘱的组合特点：用途相似，不会排斥；多选多引入两个概念：包、组包：黄色圆点表示必选包组：多条功能相近的医嘱的组合引入两个概必选项不做要填变异必选项不做要填变异可选项做了要填变异可选项做了要填变异共有5项必选项未选择，需依次说明原因目前是第1项遗漏可补选因故调整执行时间发送时：系统强制检查必选项是否都选了共有5项必选项遗漏可补选因故调整执行时间发送时：系统强制检查对于路径里没有的医嘱，可以选择“新增按钮”，新增医嘱。对于路径里没有的医嘱，可以选择“新增按钮”，新增医嘱。增加：头颈部CT血管造影增加：头颈部CT血管造影医学信息学论文：基于信息系统广泛应用临床路径课件变异轨迹的管理模块变异轨迹的管理模块时间上的变异推后：整天、包、组、单条提前：包、组、单条时间上的变异随时可以查询变异情况随时可以查询变异情况第3天手术医嘱推后到第5天第3天手术医嘱推后到第5天输入初步诊断拼音码自动匹配已有路径名称直接键入路径名称创建新路径

智能化辅助生成模块输入初步诊断拼音码直接键入路径名称智能化辅助生待建路径：临床路径中还没有的、准备以医嘱为基础新建的路径；医生可以为这个病种起一个统一的路径名称，为制作新的路径积累数据；辅助生成模块：当待建路径中病例数满足统计需要时，系统“临床路径模板生成功能”可以协助医生创建一个新的路径。待建路径：在一定时间段内，选择“发热待查-待建路径”临床路径模板生成在一定时间段内，选择“发热待查-待建路径”临床路径模板生成查找病人并挑选10个适宜病人查找病人发热待查—待建路径1063查找病人查找病人发热待查—待建路径1063基准病人的医嘱选择基准医嘱1063系统根据医生自定义设置的参数，提供基准路径建议基准病人的医嘱选择基准医嘱1063系统根据医生自定义设置的参精减建议1063对使用频率低的提出删除建议精减建议1063对使用频率低的医生最终确定是否精简医嘱基准路径有，但使用频率低的医嘱，建议医生精简发热待查-待建路径1063医生最终确定是否精简医嘱基准路径有，但发热待查-待建路径10医生最终确定是否增加医嘱发热待查-待建路径1063基准路径中没有，但是使用的较多，建议增加的医嘱医生最终确定是否增加医嘱发热待查-待建路径1063基准路径中系统自动将护理级别、饮食等组成必选包系统自动组包系统自动将护理级别、饮食等组成必选包系统自动组包10个人有6次以上属于“必选项”，3次以上属于“可选项”。由医生最终决定。确定必选项发热待查-待建路径1063保存整理顺序10个人有6次以上属于“必选项”，3次以上属于“可选项”。由按诊断名称命名按治疗方法命名按顺序先完善路径项目加入限定时间确定必选项确定可选项按诊断名称命名路径通过审核后不得随意修改临床路径模板维护复制路径、调整顺序快速制定路径路径通过审核后临床路径模板维护复制路径、调整顺序表1，临床路径展示（医师版）一个病人填写一张表表1，临床路径展示（医师版）一个病人填写一张表表2，临床路径告知书（患者版）表2，临床路径告知书（患者版）初期：6+8张表完善：8+5张表表a临床路径变异原因分析记录单表01每天新增路径对照表表b临床路径退出记录单表02某个路径执行情况表c临床路径变异分析总结报告表03某科临床路径执行情况表d临床路径实施情况记录单表04完成情况监督表表e临床路径展示表05ICD诊断使用情况报表表f临床路径告知单（护理使用）表06出院病人数据报表/附表表1临床路径管理试点调查评估表表01新临床路径每天执行情况报表表2临床路径相关非特异性指标评估表表09单病种非特异性指标评估表表3路径实施情况报表（内科）表4路径实施情况报表（外科）1临床路径字典表表5临床路径变异原因汇总表

2临床路径所有项目表6退出临床路径原因汇总表3临床路径医嘱比例表7临床流程再现汇总表4路径首次启用时间报表表8临床路径实施情况明细表5临床路径完成情况统计监督评价改进模块初期：6+8张表完善：8+5张表表a临床路径变异原因分析表3，临床路径变异分析记录（表）表3，临床路径变异分析记录（表）表4，临床路径退出记录表表4，临床路径退出记录表表5，临床路径变异分析总结表这是一个以科室为单位按照指定的时间段统计临床路径变异分析总结表。表5，临床路径变异分析总结表这是一个以科室为单位表6，临床路径实施情况记录表表6，临床路径实施情况记录表表1，临床路径管理试点调查评估表医务处表1，临床路径管理试点调查评估表医务处表2，临床路径非特异性指标评估表以科室+路径+时间段来统计生成的报表。表2，临床路径非特异性指标评估表以科室+路径+时间段表3、4，内外科系统实施情况报告表表3、4，内外科系统实施情况报告表表5，临床路径变异原因汇总表5，临床路径变异原因汇总表6，退出临床路径变异原因汇总表6，退出临床路径变异原因汇总查阅、分析某个路径的变异原因查阅、分析某个路径的变异原因临床路径执行情况统计（按病种）临床路径执行情况统计—按病种单条临床路径执行情况表临床路径执行情况统计（按病种）临床路径执行情况统计—按病某科室临床路径完成情况报表某科室临床路径完成情况报表医学信息学论文：基于信息系统广泛应用临床路径课件医学信息学论文：基于信息系统广泛应用临床路径课件医学信息学论文：基于信息系统广泛应用临床路径课件医学信息学论文：基于信息系统广泛应用临床路径课件医学信息学论文：基于信息系统广泛应用临床路径课件新增医嘱对照表新增医嘱对照表5/305/30医学信息学论文：基于信息系统广泛应用临床路径课件医学信息学论文：基于信息系统广泛应用临床路径课件临床路径使用情况短信模板（一）上周临床路径应用情况通报：全院通过临床路径必选项和可选项所开出的医嘱与总医嘱数之比达31.5%，其中：肝胆外科7.6%、骨肿瘤科9.1%、心外科10.1%、神经内科10.8%、皮科14.6%、腔镜外科16.1%、呼吸内科19.3%、血液科20.1%、血管外科22%、消化内科22%、肾内科23.9%、心血管内科24.9%、评价与自我评价临床路径使用情况短信模板（一）上周临床路径应用情况通报：全院临床路径使用情况短信模板（一）老年科25.5%、乳腺疾病中心26.8%、肝病科28.2%、胸外科29.5%、风湿免疫内科30%、创伤骨科31.1%、产科33.3%、神经外科33.7%、妇科36.5%、中医科38%、胃肠外科38.4%、泌尿外科39.5%、内分泌科40.3%、骨关节科40.8%、儿科55.9%、计划生育与生殖医学科63.1%、耳鼻喉科71.7%、眼科74%、脊柱外科75.3%、疼痛科79.8%。请查找原因，共同努力，广泛应用临床路径，提高医疗质量。评价与自我评价临床路径使用情况短信模板（一）老年科25.5%、乳腺疾病中心临床路径使用情况短信模板（二）10月31至11-5日（上周）风湿免疫科出院20人，其中进入正式路径20人，完成路径15人。进入正式路径但没有完成路径的有5人：曹建洲4149358李茹/刘丹、王振温246216任立敏/赵立超、黄秀珍254973任立敏/赵立超、王玉金5004083任立敏/赵立超、朱仲英274558李茹/刘丹。应该进正式路径但是进待建路径的没有。请督促医生改进，如有疑问请电话联系。评价与自我评价临床路径使用情况短信模板（二）10月31至11-5日（上周）临床路径使用情况模板（三）各位科主任：您们好！2011年7月25日，下列出院病例为完成路径病历，但路径只运行一天，严重影响人民医院临床路径质量，对下列医生提出严厉批评，列入医师档案。其中：风湿免疫内科/4143590/刘雅芬/住院天数10天/路径天数1天；耳鼻喉科/5017054/米彦芳/住院天数10天/路径天数1天;临床路径使用情况模板（三）各位科主任：您们好！2011年7月临床路径使用情况模板（三）耳鼻喉科/5017013/孙伟/住院天数6天/路径天数1天;妇科/4143881/刘燕/住院天数5天/路径天数1天;血液科/4132787/温磊/住院天数4天/路径天数1天;儿科/4144006/王静/住院天数4天/路径天数1天;风湿免疫内科/4142361/平春玲/住院天数27天/路径天数1天临床路径使用情况模板（三）耳鼻喉科/5017013/孙伟/住变异原因不规范短信模板(四）各位主任：您们好！7月25日（周一）用数字和符号代替变异原因的有：骨关节科/寇伯龙/4144182/sq、骨关节科/寇伯龙/4144081/tc、心外科/廉波/4143785/v变异原因不规范短信模板(四）各位主任：您们好！7月25日（周变异原因不规范短信模板(四）各位主任：您们好！7月25日（周一）用数字和符号代替变异原因的有：骨关节科/寇伯龙/4144182/sq、骨关节科/寇伯龙/4144081/tc、心外科/廉波/4143785/v变异原因不规范短信模板(四）各位主任：您们好！7月25日（周医嘱比例短信模板(五）主任您好！上周（5.21-5.27）眼科，所有医师所开医嘱按照路径中医嘱数/全部医嘱数统计如下：****22%（43/200）、****58%（25/43）、***66%（727/1110)。请查找原因，尽量从路径中开医嘱。

医嘱比例短信模板(五）主任您好！上周（5.21-5.27）眼医学信息学论文：基于信息系统广泛应用临床路径课件医学信息学论文：基于信息系统广泛应用临床路径课件医学信息学论文：基于信息系统广泛应用临床路径课件2011年出院病人数52190

总进入路径人次36078类别路径数进入路径人次进入路径人次/出院病人数进入路径人次/总进入路径人次科室上报主要路径921954237.4%54.2%科室内使用频次前三位932475747.4%63.6%2011年出院病人数52190

分析主要病种和使用频次高的病种

不匹配的原因创伤骨科：分析原因可能是我科病种数目太多，而且不同时间段收治的主要病种又不尽相同，因此造成病种较为分散，某病种虽为我科主要病种，但实际并不像其他科那样，占据比例和数量那样大，只是排在前面。且与时间相关，如冬季老年髋部骨折就相对较多。分析主要病种和使用频次高的病种

不匹配的原因创伤骨科：分分析主要病种和使用频次高的病种

不匹配的原因消化科：我了解了一下消化科的情况，您上一次要求的统计主要临床路径，我们从主任那里得到的反馈是挑选既是我们科的主要病种、同时又要覆盖临床科研的临床路径，因此结合我们科的科研情况，我们挑选了结肠息肉、食道静脉曲张硬化治疗和溃疡性结肠炎三个病种的临床路径，我看到您给我们反馈出来，我们科实际上占前三位的临床路径病种是：结肠息肉、胆总管结石和消化性溃疡，原因就是上面所述，谢谢！分析主要病种和使用频次高的病种

不匹配的原因消化科：我了两条路径并行场景：结甲的病人并发高血压，需要处理结甲路径第1天第2天第3天第4天第5天第6天高血压路径第1天第2天第3天院级路径：如糖尿病、高血压、激素、免疫抑制剂等院内常见共用的短路径两条路径并行结甲路径第1天第2天第3天第4天第5天第6天高血多条路径序贯执行按照临床疾病发展的客观规律，需要一个路径群来完成这一疾病的诊疗工作场景：肾内科IgA肾病，患者入院时绝大部分患者并非明确诊断的，需要经过系列筛查才能确诊此病筛查路径入院路径1治疗路径诊断明确路径2康复路径后续治疗路径3多条路径序贯执行按照临床疾病发展的客观规律，需要一个路径群来路径暂停场景：胃癌的患者术后需要进入监护病区治疗1-2天；此时需要胃癌的路径暂停2天；患者从监护回到普通病房后，路径继续执行第一不退出第二继续完成路径胃癌路径第1天第2天第3天进监护进监护第4天第N天监护室路径第1天第2天路径暂停场景：胃癌路径第1天第2天第3天进监护进监护第4天第Page128围手术期路径整体流程图围手术期临床路径Page128围手术期路径整体流程图围手术期临床路径Page129围手术期-麻醉路径Page129围手术期-麻醉路径删除96个路径隐藏31个路径临床路径质量管理删除96个路径临床路径质量管理临床诊断及手术和操作名称的

整理和使用临床诊断及手术和操作名称的

整理和使用临床诊断的整理和使用－临床工作需要－管理工作需要－临床路径需要

－DRGs付费需要

5,652052486700

临床诊断的整理和使用－临床工作需要ICD诊断在临床运用中存在的问题ICD诊断不分左右缺少术后不支持TNM分期没有待查诊断更新慢基数大而全ICD诊断在临床运用中存在的问题ICD诊断不分左右缺少术后不临床诊断库整理方法-培训整理ICD10库的意义-临床专家意见放在首位-病案专家标出相应编码-常见问题的解决方法

院自备书写（库中没有、库中有、

不规范诊断库中有）

临床诊断库整理方法-培训整理ICD10库的意义ICD10库应用-首页自动生成-改变医生习惯（自由录入/挑选）-入院诊断、出院诊断需从库中挑选-每日短信通知科主任ICD10库应用-首页自动生成诊断库使用持续改进-建立人民医院诊断字典-降低“院自备”填写数量

降低“院自备”中正确诊断数量（个体纠错）增加正确诊断进入诊断字典建立错误诊断库（个体纠错）-增加医保报销诊断诊断库使用持续改进-建立人民医院诊断字典医生输入诊断时，可以在ICD诊断基础上输入诊断描述，完善了ICD诊断，使诊断更加贴近实际要求诊断可以按中文名检索规范诊断医、教、科、管理统计的质量基础医生输入诊断时，可以在ICD诊断基础上输入诊断描述，完善了I医学信息学论文：基于信息系统广泛应用临床路径课件医学信息学论文：基于信息系统广泛应用临床路径课件医学信息学论文：基于信息系统广泛应用临床路径课件申请使用院自备诊断申请使用院自备诊断医学信息学论文：基于信息系统广泛应用临床路径课件临床路径使用情况短信模板（六）主任您好！上周呼吸科通过院自备填写诊断与诊断库相同的有：8B/金仙/322360、8B/刘亚男/4150620、8B/吴炆璇/4151459、8B/郑海伦/4150870.请督促医生改进，如有疑问请电话联系。临床路径使用情况短信模板（六）主任您好！上周呼吸科通过院自备降低医院自备中正确诊断数量医院自备中诊断与库中诊断相同者基线：占总诊断数的46.9%一月后上述指标降至10%左右两个半月后上述指标至4%左右，共27条三个月后上述指标至2%左右，共11条五个月后上述指标降到1%降低医院自备中正确诊断数量医院自备中诊断与库中诊断相同者增加正确诊断进入诊断字典整理医院自备中与ICD10库不同诊断50天，去重，1811个第一诊断培训不要用错误诊断正确诊断312条整理后进入ICD10诊断库中增加正确诊断进入诊断字典整理医院自备中与ICD10库不同诊断增加正确诊断进入诊断字典

天数第一诊断总数不规范诊断正确诊断第一次5018111499312平均一天36.2229.986.24第二次25640414226平均一天25.616.569.04第三次2739836929平均一天14.7413.671.07第四次3039634056平均一天13.211.331.87增加正确诊断进入诊断字典天数第一诊断总数不规范诊断正确诊断建立错误诊断库个体纠错建立错误诊断库：2011年3月3日-7月31日，一万五千余条对照出前一日错误诊断短信通知科主任个体纠错建立错误诊断库个体纠错建立错误诊断库：2011年3月3日-7医学信息学论文：基于信息系统广泛应用临床路径课件建立人民医院手术和操作字典-整理手术和治疗字典的意义-临床专家意见放在首位-病案专家标出相应ICD-9CM3编码

建立人民医院手术和操作字典-整理手术和治疗字典的意义医学信息学论文：基于信息系统广泛应用临床路径课件151进入手术名称录入界面151进入手术名称录入界面152方法一：首字母检索手术名称152方法一：首字母检索手术名称153选择手术名称后自动带出ICD9编码；可以在手术描述中填写具体部位153选择手术名称后自动带出ICD9编码；可以在手术描述中填154方法二：部分字段检索手术名称154方法二：部分字段检索手术名称155方法三：库中没有需要的手术名称155方法三：库中没有需要的手术名称156确认“院自备”中填写手术名称156确认“院自备”中填写手术名称收集手术和操作名称进入字典短信模板（七）主任您好！3月3-11日（上周）科通过院自备填写的手术和操作名称有个与医院手术和操作字典不同:。如果该手术和操作名称是正确的，需要加到手术和操作字典中，请短信回复赵红梅，如确定是错误的，请督促临床医师从手术和操作字典中挑选标准名称，谢谢。收集手术和操作名称进入字典短信模板（七）主任您好！3月3-1医学信息学论文：基于信息系统广泛应用临床路径课件医学信息学论文：基于信息系统广泛应用临床路径课件试点DRGs规范病案首页

病案首页113项中82项由系统自动生成。试点DRGs规范病案首页病案首页113项中82项由系统自动病案首页上报系统病案室双屏审核：在保留医生原始记录的同时，病案人员审核修订，使得首页的数据更科学更准确病案首页上报系统病案室双屏审核：在保留医生原始记录的同时，病医学信息学论文：基于信息系统广泛应用临床路径课件经验分享经验分享主要人员及职责－院长－管理委员会成员－医务处医疗质量管理人员

处长

联络人

具体工作人员－科主任－个案管理员－信息人员

主要人员及职责－院长通过利益相关者谈话及个体纠正的方法将临床医生和管理者紧密联系在一起

－知识培训：管理者、个案管理员、科室其他医生、科主任－系统开发：基于电子病历系统和医生工作站系统－字典制作：

路径字典：规定病种、DRG覆盖病种、科室自己选择

临床诊断字典：与ICD10编码的关联

手术和操作名称字典：与ICD9-CDM3关联－个体纠正：进路径后没有完成路径、应进正式路径但是进待建路径、变异原因填写、新增医嘱与当天医嘱相同的条目数、医师开医嘱中路径中医嘱比例、院自备中书写的诊断、院自备中书写的与ICD库中一致的诊断、院自备中书写的手术和操作、院自备中书写的与ICD9库中一致的诊断和操作－持续改进：不同阶段，不同评价方法掌握方法通过利益相关者谈话及个体纠正的方法将掌握方法管理与质控的方法－指标的选择

概念明确

可量化

易获取

上级要求－具体操作方式的选择

发短信

工作例会

管理与质控的方法－指标的选择质控指标的选择及意义－进入路径比例－完成路径比例

－变异原因填写

－路径医嘱比例－应进正式路径但是进

待建路径比例

质控指标的选择及意义－进入路径比例探索工作的四个阶段第一阶段是手工整理

第二阶段采取临床路径报表的办法

第三阶段采用信息化系统集成的医嘱模版

第四阶段研发拥有完整四大模块的临床路径系统，全员入组、医嘱为主线、不改变临床医生习惯

探索工作的四个阶段第一阶段是手工整理人性化设计系统，减轻医生工作量将临床常见变异原因进行归纳总结，方便医生挑选医生只需勾选相应的医嘱，即可实现医嘱的下达只需点击“发送”这个按钮，即可将医嘱发送给护士执行打勾选医嘱下拉填变异一键点发送人性化设计系统，减轻医生工作量将临床常见变异原因进行归纳总结平衡主要矛盾医生需求逐条选医嘱不方便跳过必选项直接新增医嘱选择过期或未到期医嘱新增医嘱批量弹变异学生进修医也要下医嘱管理需求尽量方便医生必须先处理路径中的必选项严格控制路径时间逻辑新增医嘱逐条弹变异资质问题，不能单独下医嘱解决之道批量选择必选项新增时强制先处理必选项提前推后医嘱灵活安排医务处设置个性化路径学生进修医先下医嘱，上级医生审核发送主要矛盾：医生操作方便的要求和医院管理精细全面的需求平衡主要矛盾医生需求逐条选医嘱不方便跳过必选项直接新增医嘱选专业的人员做专业的事情

——保证“以临床为导向”管理者和使用者要深度参与

——把“管理目标”与“临床需求”结合专业的人员做专业的事情现状出发－流程－总结－路径或制订路径－应用－总结－修正（基于现状、边应用边总结、持续改进）现状出发－流程－总结－路径路经审核制度第二阶段第三阶段第一阶段路径生成阶段

1、信息系统辅助生成路径

2、科室自建路径：根据循证医学证据梳理路径流程路径试用阶段1、真实环境试用2、及时修正补充3、提请审核路径审核阶段1、路径管理委员会讨论2、临床修订路径3、医务处在系统中审核建立路经审核制度路经审核制度第二阶段第三阶段第一阶段路径生成阶段路径试用阶段不同阶段的工作重点－制订临床路径阶段：培训与指引－实施临床路径阶段：使用的数量－临床路径的管理与评价：路径使用质量和路径本身的质量注：临床路径的几个阶段不是截然分开的坚持从医疗质量角度制订和管理路径

不同阶段的工作重点－制订临床路径阶段：培训与指引我国临床研究的水平临床资源大国临床研究既没有主导国内临床实践也没有在国际临床研究领域产生主要影响前瞻性回顾性国内期刊1.7%84.8%国外期刊44.5%（我国仅占0.27%）-我国临床研究的水平临床资源大国前瞻性回顾性国内期刊1.7%8我国临床研究存在严重不足临床资源处于无序状态、整体水平低下；回顾性研究多，前瞻性研究少；国内期刊文章多，国际期刊文章少；临床三大环节处于无序状态：临床诊治不规范、标本收集不规范、病人随访不规范临床研究相关人员各自为政，缺乏共享；各展所长，标准各异；缺乏专业的临床研究人员进行统筹管理缺乏可靠的以信息技术为支撑的研究平台我国临床研究存在严重不足临床资源临床路径电子病历ClinicalPathway&EMR临床随访库FollowUp生物标本库BioBank以电子病历为核心的临床信息系统临床路径临床随访库生物标本库以电子病历为核心的谢谢！本仁恕博爱之怀导聪明精微之智敦廉洁醇良之行谢谢！本仁恕博爱之怀基于信息系统广泛应用临床路径北京大学人民医院医务处赵红梅基于信息系统广泛应用临床路径北京大学人民医院医务处二、重点工作内容（一）进一步扩大临床路径管理覆盖面。1.扩大临床路径管理医院范围。2015年80%2.逐步增加临床路径管理专业和病种数。（1）三级综合医院不少于15个专业60个病种（2）三级专科医院不少于10个病种（3）二级综合医院不少于10个专业40个病种（4）二级专科医院不少于8个病种二、重点工作内容（一）进一步扩大临床路径管理覆盖面。——中国临床路径第3期（2012.8）——中国临床路径第3期（2012.8）医院名称病种和分路径数排序北京大学人民医院18431北京大学第三医院1562郑州大学第一附属医院1343江苏省镇江市第一人民医院1284福建医科大学附属厦门第一医院1165山东省滨州医学院附属医院1096浙江大学医学院附属第一医院957河南省人民医院808大连市中心医院779贵州省遵义医院7310进入路径总数前五位的部级试点医院（2009-2011年）——中国临床路径第3期（2012.8）医院名称病种和分路径数排序北京大学人民医院18431北京大学临床路径定义临床路径（clinicalpathway，CP）是针对一组特定诊断或处置，综合临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理等多学科医学知识，依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定，建立一套标准化治疗模式，达到有效利用医疗资源，规范医疗行为，提升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的目的。了解背景临床路径定义临床路径（clinicalpath临床路径工作离不开循证医学循证医学是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。了解背景临床路径工作离不开循证医学循证医学是遵循科学证据循证医学证据的分级A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的数据C级：专家得出的一致意见和/或小的研究得出的结论；回归性研究了解背景循证医学证据的分级A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出为什么要实行临床路径？提高医疗质量保障患者安全医疗质量控制的抓手为病种付费做准备了解背景为什么要实行临床路径？提高医疗质量了解背景医疗质量的内涵所谓医疗服务质量（Medicaquality），是指“利用医学及相关科学的知识与技术，在现有条件下，医疗服务在增加患者期望结果和减少患者非期望结果方面所达到的程度。包括：

-诊疗技术效果

-医疗服务过程

-生活服务质量

了解背景医疗质量的内涵所谓医疗服务质量（Medicaqu全面医疗质量管理基础质量管理：人员、技术、物资、规章制度、时间、环境六个基本要素管理环节质量管理：医疗服务、诊断、治疗、护理等过程管理终末质量管理：以数据为依据综合评价医疗终末效果，发现并解决医疗质量问题了解背景全面医疗质量管理基础质量管理：人员、技术、物资、规章制度、时加强医疗质量控制分层质量控制：个体、科室、院级逐级控制重点质量控制：重点环节、重点对象信息质量控制：全面、准确、及时、可靠实时质量控制：选择关键要素、分析医疗过程了解背景加强医疗质量控制分层质量控制：个体、科室、院级逐级控制了负性事件的概念负性事件(adverseevents)由于医疗服务所造成的非故意损伤或并发症，导致病人失能、死亡或住院时间延长。负性事件的构成要点是A.非故意的损伤或并发症；B.导致患者失能、死亡、重复诊疗或/和住院时间延长；C.医疗服务所造成的，并非患者自身疾病所致。了解背景负性事件的概念负性事件(adverseevents)由于医保障患者安全人总是会犯错误的出现负性事件主要以系统问题为主，员工本身因素占比例较低解决系统问题，而不是惩罚现行流程下的执行者鼓励负性事件的主动上报患者安全最为突出问题：安全用药管理（正确剂量、时间、病人、途径、用药）了解背景保障患者安全人总是会犯错误的了解背景

美国的资料

住院中有3.70%发生不良事件住院中有1.85%发生可以避免的不良事件住院中有0.50%发生了导致死亡的不良事件也就是说，美国每年发生了120,000本可以避免的死亡HarvardMedicalPracticeStudy,1991了解背景

美国的资料

住院中有3.70%发生不良事件了解背景美国的资料1984年纽约州：2.9%的住院病人发生不良事件，其中58%是可以避免的1992年科罗拉多和犹他州：3.7%的住院病人发生不良事件，其中53%是可以避免的美国每年有超过3360万人住院，其中发生44000至98000可以避免的死亡。美国每年由于卫生服务错误造成的可以避免死亡的成本为170-290亿美元了解背景美国的资料1984年纽约州：2.9%的住院病人发生不良事件，澳大利亚的资料不良事件发生率14-16%；其中50%是可以避免的。

QualityinAustralianHealthcareStudy,1995了解背景澳大利亚的资料不良事件发生率14-16%；其中50%是可以澳大利亚资料1125名病人中发生414起严重不良事件，占16.9%，死亡7%；各科室间在严重不良事件方面没有差别

AustinHospitalstudy1998-99了解背景澳大利亚资料1125名病人中发生414起严重不良事件，占16英国的资料英国每年因医学差错造成死亡约40,000，是仅次于癌症和心脏病的第三种死亡原因UniversityCollegeLondon,1999了解背景英国的资料英国每年因医学差错造成死亡约40,000，是仅次于英国的资料在伦敦两家大医院住院的病人的不良事件发生率为10.8%(分别为500和514)其中50%是可以避免的

26%一般内科

19%外科

28%整形外科

18%产科

2000年的数据

了解背景英国的资料在伦敦两家大医院住院的病人的不良事件发生率为10.台湾医疗不良事件发生率排行总合排序2003年排序2004年排序医疗不良事件种类个案数百分比累计百分比111给药错误包括口服药和针剂312522.2%22.2%224医疗处置导致的感染156611.1%33.4%343住院病人发生院内跌倒导致严重伤害145110.3%43.7%436手术中或手术后发生并发症13749.8%53.4%565呼吸器相关意外导致病人伤害12348.8%62.2%6711点滴泵失常导致病人伤害9536.8%69.0%789约束病人导致的伤害8376.0%74.9%898住院病人自杀7695.5%80.4%9107意外针扎事件导致病人伤害7685.5%85.9%101110输血错误5984.3%90.1%111213手术病人或手术部位错误4783.4%93.5%12-2病人辩识错误（2004年新增）4603.3%96.8%131312误用高危险性药物导致病人伤害4503.2%100%了解背景台湾医疗不良事件发生率排行总合排序2003年排序2004年排鼓励患者参与医疗安全避免拔错牙的故事避免打错针的故事避免开刀部位错误的故事吃错药物的故事

了解背景鼓励患者参与医疗安全避免拔错牙的故事了解背景临床路径有可能预防哪些不良事件某种药物连用7天的故事复杂先心术前未查血气外科病人术后用止吐药了解背景临床路径有可能预防哪些不良事件某种药物连用7天的故事了解医生差错35%可以被药剂师纠正35%ofdoctorsmistakescanbecorrectedbyapharmacist药剂师的错误12%可以被护士纠正12%ofpharmacistmistakescanbecorrectedbyanurse护士是医嘱执行的最后执行者，护士的差错如何纠正？Asthelastorderexecutor,howtocorrectnurse’smistake?医生/Doctor药房/Pharmacy护理/Nursing护理质量护理工作中的差错了解背景医生差错35%可以被药剂师纠正医生/Doctor药房/Pha初步完成临床信息化的建设门诊医生站住院医生站电子病历信息系统的局限性终止于医生办公室、护士站床旁、病人旁仍手工（纸笔）不可追溯、不可跟踪、不可统计临床信息化的最后20米了解背景初步完成临床信息化的建设临床信息化的最后20米了解背景保证病人安全、大幅降低护理差错不良事件全程跟踪、溯源护理行为与质量“五个正确，5R”正确的病人Rightpatient正确的用法Rightroute正确的剂量Rightdoes正确的药品Rightmedication正确的时间Righttime了解背景保证病人安全、大幅降低护理差错护理行为与质量正确的病人Ri付费制度改变按项目付费DRGs(diagnosisrelatedgroupssystem)付费制度单病种付费制度三者区别了解背景付费制度改变按项目付费了解背景DRGs定义DRGs(DiagnosisRelatedGroups)，即疾病诊断相关组，是一种运用统计控制理论的原理将住院病人归类的方法。它根据住院病人的出院病历，按照ICD-10的诊断码和操作码，参照出院时的主要诊断、手术处置、年龄、性别、合并症或并发症、出院转归和住院时间等病情和诊治内容，采用聚类方法将临床特征、住院天数和医疗资源消耗近似的出院病人归类到同一诊断相关组，并规定各组的编码。DRGs定义DRGs(DiagnosisRelatedGDRG付费功能七十年代开始目前三十多个国家和地区应用核算成本一个地区应用400-600个病种了解背景DRG付费功能七十年代开始了解背景DRG可以用于管理工具决定资金支持的工具了解背景DRG可以用于管理工具了解背景CMI值DRG组数北京安贞医院北京市上地医院北京小汤山医院北京朝阳医院二级综合医院平均水平三级综合医院平均水平DRG管理功能了解背景DRG管理功能了解背景病例组合（casemix）根据“病例的混合”拨款假定：所有病人的疗程可以定性分类病例的加权指数：

一般病人=1

越复杂的病人加权指数越高

加权指数根据DRG的标准Australianversion:ARDRG4.1了解背景病例组合（casemix）根据“病例的混合”拨款了解背景病例组合分类分为661个诊断相关组，23个主要疾病类别，例如：产科、神经系统相似临床病程+相似成本考虑到并发症和合并症不同的复杂程度

Australianversion:ARDRG4.1了解背景病例组合分类分为661个诊断相关组，23个主要疾病类别，例如如何编码？每个病人住院后，每份病历全使用“编码”记录服务项目用国际疾病分类标准来诊断手术编码、并发症编码、年龄等分类后定为DRG住院病人被分为23个主要诊断类别了解背景如何编码？每个病人住院后，每份病历全使用“编码”记录服务项目如何编码？再被分为外科病人或内科病人手术病人再按手术种类分组内科病人按主要诊断分组根据年龄、性别（某些疾病）添加并发症和合并症的记录记录出院情况（存活或死亡）了解背景如何编码？再被分为外科病人或内科病人了解背景慢性阻塞性肺部疾患男性，55岁，住院9天ICD10AM主要诊断J441慢性阻塞性肺部疾患急性恶化，非特异性，无并发症DRG

E65B慢性阻塞性肺部疾患，无并发症或合并症权重0.91平均住院日：4.3天，范围：1-13天了解背景慢性阻塞性肺部疾患男性，55岁，住院9天了解背景慢性阻塞性肺部疾患合并糖尿病ICD10AM主要诊断J441慢性阻塞性肺部疾患急性恶化，非特异性附加诊断E119

2型糖尿病完全控制，没有增加权重相同DRG如果E1165糖尿病未能控制DRG

E65A慢性阻塞性肺部疾患急性恶化有合并症或并发症权重：1.52平均住院日7.4天，范围：2-22天了解背景慢性阻塞性肺部疾患合并糖尿病ICD10AM主要诊断J44慢性阻塞性肺部疾患合并心脏病ICD10AM主要诊断J440慢性阻塞性肺部疾患合并急性感染附加诊断1214心肌梗形成1460心博停止DRG

E65A

权重1.52了解背景慢性阻塞性肺部疾患合并心脏病ICD10AM主要诊断J44慢性阻塞性肺部疾患合并心脏病和支架ICD10AM主要诊断J440慢性阻塞性肺部疾患合并急性感染附加诊断相同1214+1460主要服务3531003单个支架DRG

901Z

与主要诊断无关的范围或手术权重3.02平均住院日：9.7天了解背景慢性阻塞性肺部疾患合并心脏病和支架ICD10AM主要诊断部分服务的DRGs和权重男性绝育：0.315关节内窥镜检查：0.53810岁以下败血病：1.512颅外血管手术：2.966主要头颈部手术5.595主要胸部手术：6.233骨髓移植：6.256婴儿住院，小于750克：20.190肝移植：26.697了解背景部分服务的DRGs和权重男性绝育：0.315了解背景卫生部要求建立相应的组织保障临床路径管理委员会（简称管理委员会）院长和医疗副院长分别担任正、副主任。相关职能部门（包括医务处、护理部、医学信息中心、医保办、运营处、改革办、财务处、病案统计室）负责人和临床专家（临床科室和医技科室主任）任委员。临床路径指导评价小组（简称评价小组）由医疗副院长任组长。相关职能部门（包括医务处、护理部、医学信息中心、医保办、运营处、改革办、财务处、病案统计室）负责人任委员。临床路径实施小组（简称实施小组）由临床科室主任任组长。该临床科室医疗、护理人员和手术室、药剂科、临床检验、影像科主任任成员。临床路径个案管理员（简称个案管理员）由临床科室副高级以上技术职称的医师担任卫生部要求建立相应的组织保障临床路径管理委员会（简称管理委员推行临床路径过程中四大瓶颈瓶颈一：临床路径执行不便瓶颈二：临床路径开发缓慢瓶颈三：繁重的文书填报工作瓶颈四：变异监测困难

推行临床路径过程中四大瓶颈瓶颈一：临床路径执行不便四大瓶颈之一临床路径执行不便：临床路径中所涉及到的诊疗活动项目繁多，对于医生和护士临床工作负担加重、工作方式束手束脚；路径的执行完全依靠医师的自觉性，不能保证每个医生都按照临床路径进行诊疗，难以确保临床路径的较高执行率。四大瓶颈之一临床路径执行不便：临床路径中所涉及到的诊疗活动项四大瓶颈之二临床路径开发缓慢：医院在制定临床路径时往往挑选病例数大，住院天数差异小，诊断明确，治疗方式简单，流程单一的疾病，对于复杂的病例始终不敢触及。四大瓶颈之二临床路径开发缓慢：医院在制定临床路径时往往挑选病四大瓶颈之三繁重