关爱矮小儿童的成长浙江大学课件

儿童矮小症浙江大学医学院附属儿童医院

董关萍儿童矮小症浙1儿童矮小症定义1）身高低于同性别、同年龄儿童的第3百分位数，即为矮小症。2）指在相似环境下同种族、同性别、同年龄患者身高低于正常人群平均身高2个标准差（-2SD）。3）也可以根据公式计算儿童正常身高：年龄7+70（cm）（适用于2～12周岁）；当然，男女性别不同是有差异的。儿童矮小症定义1）身高低于同性别、同年龄儿童的第3百分位数2关爱矮小儿童的成长浙江大学课件3关爱矮小儿童的成长浙江大学课件4关爱矮小儿童的成长浙江大学课件5与生长有关的因素遗传因素营养因素：蛋白质、热卡、维生素、矿物质、微量元素内分泌因素环境因素疾病因素：各种全身性、慢性疾病都可影响生长发育。与生长有关的因素6身高及父母身高最终身高与父母的平均身高相关男孩遗传靶身高预测：[父身高＋(母身高＋13)]÷2±7.5cm女孩遗传靶身高预测：[(父身高－13)＋母身高]÷2±6.0cm身高及父母身高7内分泌疾病性矮小生长激素缺乏症（GHD）特发性矮小宫内发育迟缓晚发性甲状腺功能低下先天性卵巢发育不全性早熟儿童1型糖尿病

内分泌疾病性矮小8生长激素缺乏症（GHD）

垂体前叶分泌生长激素不足所致，是临床常见的内分泌激素缺乏症之一，发病率1/5000~1/4000，大多为散发性，约5%~30%有家族遗传性。生长激素缺乏症（GHD）9生长激素（GH）GH为垂体合成最多的一种蛋白质激素循环中GH分子形式是非均一的以单体、二聚体、聚合体形式存在主要为22KD单体，191AA，约占80%20KD单体，176AA，20%呈间断性、脉冲性、自主性分泌呈昼夜节律性，夜间比白天分泌多2-3倍受各种营养素、运动及各种应激情况影响如：血糖、氨基酸、游离脂肪酸手术、创伤、精神紧张心理障碍等生长激素（GH）GH为垂体合成最多的一种蛋白质激素10关爱矮小儿童的成长浙江大学课件11GHD主要病因遗传性GH-1突变GHRH受体突变pit-1、prop-1突变先天性GHRH缺乏结构缺陷视-隔发育不良胼骶体发育不良单-中切牙前脑无裂畸形宫内感染获得性中枢神经系统肿瘤颅咽管瘤生殖细胞瘤胶质瘤组织细胞增多症颅脑放射治疗后颅脑外伤中枢神经系统炎性病变或肉芽肿暂时性精神心理剥夺青春期前甲状腺功能减退

特发性GHD主要病因遗传性获得性12GHD的临床表现身材矮小面容幼稚皮下脂肪较多身体比例匀称智力正常10岁男孩GHDH101cmGHD的临床表现身材矮小10岁男孩GHDH101cm13关爱矮小儿童的成长浙江大学课件14需作进一步检查的指征身高明显低于正常儿童平均身高-2SD以下。身高增长速率在第25百分位（按骨龄）以下：2岁以下，每年生长速率<

7cm；4.5岁至青春期开始，每年生长速率<5cm；青春期，每年生长速率<

6cm。有慢性疾病史（肝、肾疾病）。有明显畸形综合征。父母明显对患儿的身高担忧，要求进一步检查。需作进一步检查的指征身高明显低于正常儿童平均身高-2SD以15实验室常规和特殊检查常规检查血常规血沉电解质肝功能（包括乙肝、丙肝抗体测定）肾功能染色体检查（女性），尤其身材矮小伴性发育延迟者甲状腺功能血皮质醇、泌乳素实验室常规和特殊检查常规检查16实验室常规和特殊检查常规检查骨骼检查（畸形患者）骨龄指骨骼发育年龄。骨的发育贯穿于全部生长发育，因此是评价生物年龄或成熟度的良好指标。通常选用左侧手腕骨进行X线摄片来观察骨化中心发育情况。骨龄成熟度分：

早熟：骨龄比生活年龄大1岁以上；晚熟：骨龄比生活年龄小1岁以上；正常：骨龄与生活年龄相差不超过1岁。实验室常规和特殊检查常规检查17关爱矮小儿童的成长浙江大学课件18关爱矮小儿童的成长浙江大学课件19生长激素缺乏如何诊断？正确的身高、体重测量左手骨片排除相关疾病的一些必要检查一些内分泌激素的测定GH药物激发试验（二种）是否为GHD?GH峰值<5~10ug/l(部分性)GH峰值<5ug/l（完全性）GH峰值10ug/l（正常）其他一些特殊检查生长激素缺乏如何诊断？正确的身高、体重测量20GH激发试验药物药物：

胰岛素：诱发低血糖试验精氨酸：抑制SS的分泌左旋多巴：刺激GHRH，进而刺激GH分泌取血时间：

0’、30’、60’、90’、120’GH激发试验药物药物：21GHD诊断身材矮小生长缓慢骨龄落后于实际年龄2年以上GH刺激试验示GH缺乏智能正常，与年龄相称排除其他疾病影响GHD诊断身材矮小22鉴别诊断一、家族性矮小（familialstature）身高低于第3百分位，其生长曲线与第3百分位线平行HA（身高龄）<BA（骨龄）=CA（实际龄）最终身高低于正常，在第3百分位以下青春期发育年龄正常父母身高低于正常，男<160cm女<150cmGH激发试验峰值正常特点：出生时往往矮小，但生后生长速度正常（4～5cm），身高始终低于正常人。鉴别诊断一、家族性矮小（familialstature）23鉴别诊断二、体质性生长延迟（constitutionalgrowthdelay）占矮小儿童的30%，90-95%为男孩，有家族史青春发育前期逐渐出现生长缓慢，H<X-24SDBA落后23年，与HA相适应，均落后于CA青春期延迟，女孩1416岁，男孩1618岁才开始青春期发育，有“猛长”现象。BA12岁男孩可进行HCG刺激试验。最终可达正常成人高度GH激发试验，峰值正常

特点：延迟的青春期发动后，有身高增长的加速和性发育过程。可达正常成年最终身高。鉴别诊断二、体质性生长延迟（constitutionalg24鉴别诊断三、精神心理障碍性矮小（psychosocialshortstature）

精神心理受挫史智能：正常骨龄：与实际年龄相仿身材比例：匀称青春期性发育：正常GH刺激试验：峰值正常或低下

特点：改变生活环境，改善不利因素，数月后可迅速恢复正常的生长发育。鉴别诊断三、精神心理障碍性矮小（psychosocial25鉴别诊断四、软骨发育不全软骨化骨缺陷，膜性化骨正常。常染色体显性遗传。出生时身高、体重

智能正常骨龄正常身材比例不匀称GH刺激试验，峰值正常

鉴别诊断四、软骨发育不全26外观形体不匀称软骨发育不良男14岁H130cm外观形体不匀称软骨发育不良男14岁H130cm27鉴别诊断五、Turner综合症1、生长障碍：2-3岁生长显著变慢，平均生长速率约4.4cm/年，身高低于同龄女孩的第五百分位；2．性幼稚：表现为青春期迟缓或原发性闭经；3．躯体形态异常：颈粗而短、蹼颈、肘外翻、发际低、毛发重、皮肤多黑色素痣等；4.可能伴有心血管等畸形（占35%）。

鉴别诊断五、Turner综合症28关爱矮小儿童的成长浙江大学课件29关爱矮小儿童的成长浙江大学课件30关爱矮小儿童的成长浙江大学课件31鉴别诊断六、宫内发育迟缓（SGA）1、指出生体重或身长低于同胎龄、同性别-2SD的新生儿。若2岁以后身高仍低于同龄儿童平均身高的-2SD，称为SGA持续矮小。2、临床表现：1）有酸中毒症状，可有宫内感染症状，如肝脾肿大、黄疸期延长和视网膜脉络膜炎年长儿表现身材矮小2）代谢异常：体内脂肪增加，血脂变化，胆固醇增加，血压轻度升高3）认知能力损害：4）成年后有发生：冠心病，脑卒中，2型糖尿病，和X综合征的危险鉴别诊断六、宫内发育迟缓（SGA）32鉴别诊断七、特发性矮小1、指暂无可认知原因引起的严重矮小，可伴有体质性发育延迟。2、身体上下部量比例正常，无慢性器质性疾病，无心理疾病或严重情感紊乱，饮食正常。3、生长激素刺激试验，GH峰值>10ng/mL4、血IGF-I正常或偏低（可能与GH受体缺陷有关）或升高（IGF-I受体缺陷或终末器官缺陷）5、骨龄正常或稍落后6、染色体检查正常鉴别诊断七、特发性矮小33治疗-----有原发病吗？及时纠正先天畸形和治疗疾病治疗-----有原发病吗？及时纠正先天畸形34美国FDA批准GH适应症适应症时间GHD1985.3.25治疗AIDS相关的代谢病和消瘦1996.8.23成人GHD1997.10.31Prader-Willi综合征身材矮小2000.6.20宫内生长迟缓伴生后持续矮小2001.7.25Turner综合征伴身材矮小2003.7.25特发性矮小2003.7.25短肠综合征2003.12.1儿童慢性肾功能衰竭2005.6.28SHOX基因缺失2006Noonan综合征2007美国FDA批准GH适应症适应症35治疗----rhGH治疗剂量临床诊断 剂量（μg/kg/d）生长激素缺乏症

儿童25（0.1U/kg/d

）青少年25~100成人6~25慢性肾功能不全50特纳综合征50宫内发育迟缓50~70特发性矮小50治疗----rhGH治疗剂量临床诊断 36关爱矮小儿童的成长浙江大学课件37GH治疗副作用局部反应：目前少见，注射局部红、肿和皮疹：抗体产生：水剂发生率低甲状腺功能减低：补充甲状腺素予以纠正

暂时性糖代谢异常股骨头坏死、滑脱：可暂时停用GH并补充VitD和钙片治疗。GH治疗副作用38GH治疗副作用特发性良性颅内压升高：暂停GH治疗严重者可用脱水剂降低颅内压

诱发肿瘤的可能性：无明确证据

有家族肿瘤发生遗传倾向和畸形综合征、长期超生理剂量GH应用者需谨慎。治疗过程中应密切监测随访GH治疗副作用特发性良性颅内压升高：39关爱矮小儿童的成长浙江大学课件40治疗---生长激素释放激素下丘脑功能缺陷的GHD有效垂体性GHD无效剂量：8~30µg/kg用法：每日早晚各一次治疗---生长激素释放激素下丘脑功能缺陷的GHD有效41治疗---性激素蛋白同化类固醇激素优点：价格便宜，口服缺点：骨龄成熟快，影响终身高。治疗---性激素蛋白同化类固醇激素42

先天性甲状腺功能减低症

浙江大学医学院附属儿童医院董关萍

先天性甲状腺功能减低症

浙江大学43甲状软骨下方，气管两旁上极平甲状软骨中点，下极平第六气管软骨关爱矮小儿童的成长浙江大学课件44甲状腺的发育1、胚胎20天时，在原始咽底正中处，内胚层细胞增生（最初期的甲状腺组织），呈憩室状，由舌下向颈前伸展，为甲状舌骨导管。2、胚胎7~10周时，甲状腺移至颈前正常位置，甲状舌骨导管退化，少数人可残留，形成甲状舌管囊肿。3、50%以上的人该管下部的细胞分化为正常甲状腺组织，形成甲状腺锥叶，位于峡部。4、少数人在近舌根部的甲状腺组织不退化，形成舌根部异位甲状腺。甲状腺的发育1、胚胎20天时，在原始咽底正中处，内胚层细胞增45甲状腺激素的分泌血循环中以T4为主93%T4,7%T3T3的生物活性是T4的4倍80%的T3由T4转化循环T4约99.98%与蛋白结合，FT4约0.02%循环T3约99.7%与蛋白结合，FT3约0.3%甲状腺激素的分泌血循环中以T4为主46下丘脑－垂体－甲状腺轴的调节下丘脑－垂体－甲状腺轴的调节47胎儿甲状腺素的合成4周时胎儿甲状腺滤泡细胞能合成TG12周开始摄碘并合成T4，量少18-26周下丘脑-垂体-甲状腺轴建立20周胎儿血清TSH、TBG、T4、FT4明显增加，36周达成人水平胎儿甲状腺素的合成4周时胎儿甲状腺滤泡细胞能合成TG48发病率永久性甲低：发生率1/4500(北美)中国1/3000暂时性甲低：发生率1/180000（北美）垂体性甲低：Graves病母亲所生的新生儿中发病率为1/35000发病率永久性甲低：发生率1/4500(北美)49先天性甲低的分类原发性甲低继发性甲低（中枢性）外周性甲低暂时性甲低先天性甲低的分类原发性甲低50原发性甲低的病因甲状腺发育异常：TIF-1,TIF-2,PAX8基因突变有关甲状腺缺如甲状腺异位甲状腺发育不良单叶甲状腺

甲状腺激素合成障碍：Exon9的点突变与Exon2的20bp重复序列等

碘钠泵甲状腺过氧化物酶甲状腺球蛋白碘化酪氨酸脱碘酶原发性甲低的病因甲状腺发育异常：TIF-1,TIF-2,PA51原发性甲低的病因原发性甲低的病因52TIF-2基因突变患儿—spikyhair,micrognathia,hypertelorism,cleftpalate-------Castanet.Hummolgenet2002TIF-2基因突变患儿—spikyhair,microg53继发性甲低的病因（中枢性）TSH缺乏：B亚单位突变垂体前叶发育相关的转录因子缺陷：PROP1，PIT-1，LHX4，HESX1TRH分泌缺陷：垂体柄中断综合征，下丘脑病变TRH抵抗：TRH受体突变继发性甲低的病因（中枢性）TSH缺乏：54外周性甲低甲状腺激素抵抗：甲状腺受体B突变甲状腺受体信号传递通路缺陷甲状腺激素转运缺陷：MCT8突变外周性甲低甲状腺激素抵抗：55暂时性甲低母亲抗甲状腺药物治疗母源性TSH受体阻断抗体（TRB-AB）母亲缺碘或碘过量新生儿缺碘或碘过量暂时性甲低母亲抗甲状腺药物治疗56临床表现症状出现早晚及轻重与患儿甲状腺组织的多少及功能低下的程度有关典型表现（生长发育障碍，智能低下，特殊面容和体态，各种生理功能低下，皮肤干糙，其他）新生儿期表现（过期产、巨大儿、生理功能低下、喂养困难、黄疸延迟消退等）临床表现症状出现早晚及轻重与患儿甲状腺组织的多少及功能低下的57临床表现地方性甲低：碘缺乏

“神经性”综合症：共济失调，痉挛性瘫痪，智能低下，身材正常、甲状腺功能正常或轻度减低。

“黏液水肿性”综合症：生长发育和性发育落后，黏液水肿，智能低下。血清T3、T4降低、TSH多种垂体激素缺乏症低血糖（ACTH缺乏）、性发育落后（Gn缺乏）尿崩症（ADH缺乏）、矮小症（GH缺乏）临床表现地方性甲低：碘缺乏58关爱矮小儿童的成长浙江大学课件59关爱矮小儿童的成长浙江大学课件60关爱矮小儿童的成长浙江大学课件61甲低皮肤粗糙甲低62诊断新生儿筛查：

1）方法：出生72小时-7天，充分哺乳。2）结果：TSH大于20mU/L，应复查TSH和T4以确诊。3）注意点：①只能检出原发性甲低和高TSH血症，无法检出中枢性甲低。②危重新生儿和输血治疗过的新生儿可假阴性。③极低体重儿由于下丘脑-垂体-甲状腺轴反馈建立延迟，可出现TSH延迟升高，可在体重超过2500克时复查。

诊断新生儿筛查：63诊断甲状腺功能检查：确诊依据1）T3、T4正常，TSH上升；

亚临床甲低先天性甲低暂时性甲低

暂时性高TSH血症2）T3正常，T4下降，TSH上升

先天性甲低暂时性甲低3）T3、T4下降，TSH上升

先天性甲低4）T3、T4下降，TSH正常或降低

中枢性甲低诊断甲状腺功能检查：确诊依据64先天性甲状腺功能减低诊断先天性甲状腺功能减低诊断65鉴别诊断21-三体综合征佝偻病软骨发育不良生长激素缺乏症鉴别诊断21-三体综合征66

21-三体综合症临床表现

特殊面容眼裂小眼距宽两眼裂外侧上斜鼻梁低平张口伸舌流涎21-三体综合症临床表现特殊面容67治疗一、甲状腺激素替代治疗甲状腺片40mg/片L-T4（优甲乐50g/片）二、定期随访（血甲状腺功能、生长发育指标、有无药物过量表现）治疗一、甲状腺激素替代治疗68永久性甲低治疗★开始剂量L-T410～15µg/kg.d★不需要T3替代,因脑细胞内的甲状腺素是靠局部的T4向T3转化★治疗中维持T4在P97以上,TSH水平在0.5～2.0mU/L★

T4治疗后10～14天要监测T4、TSH水平,如T4、TSH正常，1～2个月复查（初生半年），6个月-3岁每3-4个月复查★治疗越早预后越好永久性甲低治疗69暂时性甲低★围产期母亲暴露了碘或有机碘化合物★33%是由于孕母体内含有较高水平的抗甲状腺自身抗体，尤为甲状腺阻断抗体TSBAb（TSHRstimulationblockingantibody）★随着TSBAB的逐渐消失（t1/2=14～20天），甲低症状多数生后1-4月缓解，该类病人甲状腺B超或同位素99mTc扫描往往能发现正常甲状腺组织★孕母应用抗甲状腺药物及其它药物如胺碘酮★新生儿一过性甲低：低体重儿0.10%极低体重儿0.38%暂时性甲低★围产期母亲暴露了碘或有机碘化合物70暂时性甲低治疗★如肯定为孕母服药所致：一般不需要治疗，如2周复查时T4仍低，则需要治疗★母亲有免疫性甲状腺炎而且TRAb阳性，需要治疗暂时性甲低治疗71新生儿暂时性高促甲状腺素血症：★短暂的轻微甲状腺激素分泌受损★母亲围生期的碘接触、★

TSH生物活性减低（TSHβ基因突变）、TSHR基因突变、TSH负反馈机制的紊乱★可能与母体内高浓度的TSBAb有关，其发病机制目前尚不清楚★与母亲TPOAb阳性有关（2010年中国医科大学报告）★有可能发展成为婴幼儿期和儿童早期的甲低新生儿暂时性高促甲状腺素血症：72目前治疗上有争议(1)MostphysicianswouldconsiderapersistentbasalTSH>10mU/L，(afterthefirst2weeksofage)shouldbetreated.(2)Ifnottreated,repeatTSHandFT4in2and4weeks,ifnotnormalized,initiatetreatmentpromptly.(3)TSH:6-10mU/Lpersistafterthefirstmonthoflifeisevenmorecontroversial.

(QuestDiagnosticsreferencevalues,Lyndhurst,NJ)目前治疗上有争议(1)Mostphysicianswo73随访治疗后2周首次复查，如剂量调整后1月复查〈1岁，1次/2-3月1-3岁，1次/3-4月〉3岁，1次/6月1岁、3岁、6岁时进行智力发育评估高TSH血症患儿发现T4增高，减量直至停药先天性甲低需终生治疗，其他患儿在正规治疗2-3年后停药，1月，3月，6月，1年复查，如发现TSH升高或T4降低者，需终生治疗。--Pediatrics2006;117;2290-303)随访治疗后2周首次复查，如剂量调整后1月复查--Pediat74预后

CH愈早治疗愈好。调查发现：2周内治疗，接近正常；3个月内开始治疗，约80%患儿可维持正常的发育和智能；6个月后才治疗，则难有好的智能；若延至1岁后始行治疗，则大多数CH无法获得正常的智能；CH如不治疗，则智力低下而且矮小。预后CH愈早治疗愈好。调查发现：2周内治疗，75

影响因素：

开始治疗时间治疗剂量治疗正规性甲状腺功能

关爱矮小儿童的成长浙江大学课件76关爱矮小儿童的成长浙江大学课件77

78THANKYOUVERYMUCHTHANKYOUVERYMUCH谢谢各位！THANKYOUVERYMUCHTHANKYOUV79

儿童矮小症浙江大学医学院附属儿童医院

董关萍儿童矮小症浙80儿童矮小症定义1）身高低于同性别、同年龄儿童的第3百分位数，即为矮小症。2）指在相似环境下同种族、同性别、同年龄患者身高低于正常人群平均身高2个标准差（-2SD）。3）也可以根据公式计算儿童正常身高：年龄7+70（cm）（适用于2～12周岁）；当然，男女性别不同是有差异的。儿童矮小症定义1）身高低于同性别、同年龄儿童的第3百分位数81关爱矮小儿童的成长浙江大学课件82关爱矮小儿童的成长浙江大学课件83关爱矮小儿童的成长浙江大学课件84与生长有关的因素遗传因素营养因素：蛋白质、热卡、维生素、矿物质、微量元素内分泌因素环境因素疾病因素：各种全身性、慢性疾病都可影响生长发育。与生长有关的因素85身高及父母身高最终身高与父母的平均身高相关男孩遗传靶身高预测：[父身高＋(母身高＋13)]÷2±7.5cm女孩遗传靶身高预测：[(父身高－13)＋母身高]÷2±6.0cm身高及父母身高86内分泌疾病性矮小生长激素缺乏症（GHD）特发性矮小宫内发育迟缓晚发性甲状腺功能低下先天性卵巢发育不全性早熟儿童1型糖尿病

内分泌疾病性矮小87生长激素缺乏症（GHD）

垂体前叶分泌生长激素不足所致，是临床常见的内分泌激素缺乏症之一，发病率1/5000~1/4000，大多为散发性，约5%~30%有家族遗传性。生长激素缺乏症（GHD）88生长激素（GH）GH为垂体合成最多的一种蛋白质激素循环中GH分子形式是非均一的以单体、二聚体、聚合体形式存在主要为22KD单体，191AA，约占80%20KD单体，176AA，20%呈间断性、脉冲性、自主性分泌呈昼夜节律性，夜间比白天分泌多2-3倍受各种营养素、运动及各种应激情况影响如：血糖、氨基酸、游离脂肪酸手术、创伤、精神紧张心理障碍等生长激素（GH）GH为垂体合成最多的一种蛋白质激素89关爱矮小儿童的成长浙江大学课件90GHD主要病因遗传性GH-1突变GHRH受体突变pit-1、prop-1突变先天性GHRH缺乏结构缺陷视-隔发育不良胼骶体发育不良单-中切牙前脑无裂畸形宫内感染获得性中枢神经系统肿瘤颅咽管瘤生殖细胞瘤胶质瘤组织细胞增多症颅脑放射治疗后颅脑外伤中枢神经系统炎性病变或肉芽肿暂时性精神心理剥夺青春期前甲状腺功能减退

特发性GHD主要病因遗传性获得性91GHD的临床表现身材矮小面容幼稚皮下脂肪较多身体比例匀称智力正常10岁男孩GHDH101cmGHD的临床表现身材矮小10岁男孩GHDH101cm92关爱矮小儿童的成长浙江大学课件93需作进一步检查的指征身高明显低于正常儿童平均身高-2SD以下。身高增长速率在第25百分位（按骨龄）以下：2岁以下，每年生长速率<

7cm；4.5岁至青春期开始，每年生长速率<5cm；青春期，每年生长速率<

6cm。有慢性疾病史（肝、肾疾病）。有明显畸形综合征。父母明显对患儿的身高担忧，要求进一步检查。需作进一步检查的指征身高明显低于正常儿童平均身高-2SD以94实验室常规和特殊检查常规检查血常规血沉电解质肝功能（包括乙肝、丙肝抗体测定）肾功能染色体检查（女性），尤其身材矮小伴性发育延迟者甲状腺功能血皮质醇、泌乳素实验室常规和特殊检查常规检查95实验室常规和特殊检查常规检查骨骼检查（畸形患者）骨龄指骨骼发育年龄。骨的发育贯穿于全部生长发育，因此是评价生物年龄或成熟度的良好指标。通常选用左侧手腕骨进行X线摄片来观察骨化中心发育情况。骨龄成熟度分：

早熟：骨龄比生活年龄大1岁以上；晚熟：骨龄比生活年龄小1岁以上；正常：骨龄与生活年龄相差不超过1岁。实验室常规和特殊检查常规检查96关爱矮小儿童的成长浙江大学课件97关爱矮小儿童的成长浙江大学课件98生长激素缺乏如何诊断？正确的身高、体重测量左手骨片排除相关疾病的一些必要检查一些内分泌激素的测定GH药物激发试验（二种）是否为GHD?GH峰值<5~10ug/l(部分性)GH峰值<5ug/l（完全性）GH峰值10ug/l（正常）其他一些特殊检查生长激素缺乏如何诊断？正确的身高、体重测量99GH激发试验药物药物：

胰岛素：诱发低血糖试验精氨酸：抑制SS的分泌左旋多巴：刺激GHRH，进而刺激GH分泌取血时间：

0’、30’、60’、90’、120’GH激发试验药物药物：100GHD诊断身材矮小生长缓慢骨龄落后于实际年龄2年以上GH刺激试验示GH缺乏智能正常，与年龄相称排除其他疾病影响GHD诊断身材矮小101鉴别诊断一、家族性矮小（familialstature）身高低于第3百分位，其生长曲线与第3百分位线平行HA（身高龄）<BA（骨龄）=CA（实际龄）最终身高低于正常，在第3百分位以下青春期发育年龄正常父母身高低于正常，男<160cm女<150cmGH激发试验峰值正常特点：出生时往往矮小，但生后生长速度正常（4～5cm），身高始终低于正常人。鉴别诊断一、家族性矮小（familialstature）102鉴别诊断二、体质性生长延迟（constitutionalgrowthdelay）占矮小儿童的30%，90-95%为男孩，有家族史青春发育前期逐渐出现生长缓慢，H<X-24SDBA落后23年，与HA相适应，均落后于CA青春期延迟，女孩1416岁，男孩1618岁才开始青春期发育，有“猛长”现象。BA12岁男孩可进行HCG刺激试验。最终可达正常成人高度GH激发试验，峰值正常

特点：延迟的青春期发动后，有身高增长的加速和性发育过程。可达正常成年最终身高。鉴别诊断二、体质性生长延迟（constitutionalg103鉴别诊断三、精神心理障碍性矮小（psychosocialshortstature）

精神心理受挫史智能：正常骨龄：与实际年龄相仿身材比例：匀称青春期性发育：正常GH刺激试验：峰值正常或低下

特点：改变生活环境，改善不利因素，数月后可迅速恢复正常的生长发育。鉴别诊断三、精神心理障碍性矮小（psychosocial104鉴别诊断四、软骨发育不全软骨化骨缺陷，膜性化骨正常。常染色体显性遗传。出生时身高、体重

智能正常骨龄正常身材比例不匀称GH刺激试验，峰值正常

鉴别诊断四、软骨发育不全105外观形体不匀称软骨发育不良男14岁H130cm外观形体不匀称软骨发育不良男14岁H130cm106鉴别诊断五、Turner综合症1、生长障碍：2-3岁生长显著变慢，平均生长速率约4.4cm/年，身高低于同龄女孩的第五百分位；2．性幼稚：表现为青春期迟缓或原发性闭经；3．躯体形态异常：颈粗而短、蹼颈、肘外翻、发际低、毛发重、皮肤多黑色素痣等；4.可能伴有心血管等畸形（占35%）。

鉴别诊断五、Turner综合症107关爱矮小儿童的成长浙江大学课件108关爱矮小儿童的成长浙江大学课件109关爱矮小儿童的成长浙江大学课件110鉴别诊断六、宫内发育迟缓（SGA）1、指出生体重或身长低于同胎龄、同性别-2SD的新生儿。若2岁以后身高仍低于同龄儿童平均身高的-2SD，称为SGA持续矮小。2、临床表现：1）有酸中毒症状，可有宫内感染症状，如肝脾肿大、黄疸期延长和视网膜脉络膜炎年长儿表现身材矮小2）代谢异常：体内脂肪增加，血脂变化，胆固醇增加，血压轻度升高3）认知能力损害：4）成年后有发生：冠心病，脑卒中，2型糖尿病，和X综合征的危险鉴别诊断六、宫内发育迟缓（SGA）111鉴别诊断七、特发性矮小1、指暂无可认知原因引起的严重矮小，可伴有体质性发育延迟。2、身体上下部量比例正常，无慢性器质性疾病，无心理疾病或严重情感紊乱，饮食正常。3、生长激素刺激试验，GH峰值>10ng/mL4、血IGF-I正常或偏低（可能与GH受体缺陷有关）或升高（IGF-I受体缺陷或终末器官缺陷）5、骨龄正常或稍落后6、染色体检查正常鉴别诊断七、特发性矮小112治疗-----有原发病吗？及时纠正先天畸形和治疗疾病治疗-----有原发病吗？及时纠正先天畸形113美国FDA批准GH适应症适应症时间GHD1985.3.25治疗AIDS相关的代谢病和消瘦1996.8.23成人GHD1997.10.31Prader-Willi综合征身材矮小2000.6.20宫内生长迟缓伴生后持续矮小2001.7.25Turner综合征伴身材矮小2003.7.25特发性矮小2003.7.25短肠综合征2003.12.1儿童慢性肾功能衰竭2005.6.28SHOX基因缺失2006Noonan综合征2007美国FDA批准GH适应症适应症114治疗----rhGH治疗剂量临床诊断 剂量（μg/kg/d）生长激素缺乏症

儿童25（0.1U/kg/d

）青少年25~100成人6~25慢性肾功能不全50特纳综合征50宫内发育迟缓50~70特发性矮小50治疗----rhGH治疗剂量临床诊断 115关爱矮小儿童的成长浙江大学课件116GH治疗副作用局部反应：目前少见，注射局部红、肿和皮疹：抗体产生：水剂发生率低甲状腺功能减低：补充甲状腺素予以纠正

暂时性糖代谢异常股骨头坏死、滑脱：可暂时停用GH并补充VitD和钙片治疗。GH治疗副作用117GH治疗副作用特发性良性颅内压升高：暂停GH治疗严重者可用脱水剂降低颅内压

诱发肿瘤的可能性：无明确证据

有家族肿瘤发生遗传倾向和畸形综合征、长期超生理剂量GH应用者需谨慎。治疗过程中应密切监测随访GH治疗副作用特发性良性颅内压升高：118关爱矮小儿童的成长浙江大学课件119治疗---生长激素释放激素下丘脑功能缺陷的GHD有效垂体性GHD无效剂量：8~30µg/kg用法：每日早晚各一次治疗---生长激素释放激素下丘脑功能缺陷的GHD有效120治疗---性激素蛋白同化类固醇激素优点：价格便宜，口服缺点：骨龄成熟快，影响终身高。治疗---性激素蛋白同化类固醇激素121

先天性甲状腺功能减低症

浙江大学医学院附属儿童医院董关萍

先天性甲状腺功能减低症

浙江大学122甲状软骨下方，气管两旁上极平甲状软骨中点，下极平第六气管软骨关爱矮小儿童的成长浙江大学课件123甲状腺的发育1、胚胎20天时，在原始咽底正中处，内胚层细胞增生（最初期的甲状腺组织），呈憩室状，由舌下向颈前伸展，为甲状舌骨导管。2、胚胎7~10周时，甲状腺移至颈前正常位置，甲状舌骨导管退化，少数人可残留，形成甲状舌管囊肿。3、50%以上的人该管下部的细胞分化为正常甲状腺组织，形成甲状腺锥叶，位于峡部。4、少数人在近舌根部的甲状腺组织不退化，形成舌根部异位甲状腺。甲状腺的发育1、胚胎20天时，在原始咽底正中处，内胚层细胞增124甲状腺激素的分泌血循环中以T4为主93%T4,7%T3T3的生物活性是T4的4倍80%的T3由T4转化循环T4约99.98%与蛋白结合，FT4约0.02%循环T3约99.7%与蛋白结合，FT3约0.3%甲状腺激素的分泌血循环中以T4为主125下丘脑－垂体－甲状腺轴的调节下丘脑－垂体－甲状腺轴的调节126胎儿甲状腺素的合成4周时胎儿甲状腺滤泡细胞能合成TG12周开始摄碘并合成T4，量少18-26周下丘脑-垂体-甲状腺轴建立20周胎儿血清TSH、TBG、T4、FT4明显增加，36周达成人水平胎儿甲状腺素的合成4周时胎儿甲状腺滤泡细胞能合成TG127发病率永久性甲低：发生率1/4500(北美)中国1/3000暂时性甲低：发生率1/180000（北美）垂体性甲低：Graves病母亲所生的新生儿中发病率为1/35000发病率永久性甲低：发生率1/4500(北美)128先天性甲低的分类原发性甲低继发性甲低（中枢性）外周性甲低暂时性甲低先天性甲低的分类原发性甲低129原发性甲低的病因甲状腺发育异常：TIF-1,TIF-2,PAX8基因突变有关甲状腺缺如甲状腺异位甲状腺发育不良单叶甲状腺

甲状腺激素合成障碍：Exon9的点突变与Exon2的20bp重复序列等

碘钠泵甲状腺过氧化物酶甲状腺球蛋白碘化酪氨酸脱碘酶原发性甲低的病因甲状腺发育异常：TIF-1,TIF-2,PA130原发性甲低的病因原发性甲低的病因131TIF-2基因突变患儿—spikyhair,micrognathia,hypertelorism,cleftpalate-------Castanet.Hummolgenet2002TIF-2基因突变患儿—spikyhair,microg132继发性甲低的病因（中枢性）TSH缺乏：B亚单位突变垂体前叶发育相关的转录因子缺陷：PROP1，PIT-1，LHX4，HESX1TRH分泌缺陷：垂体柄中断综合征，下丘脑病变TRH抵抗：TRH受体突变继发性甲低的病因（中枢性）TSH缺乏：133外周性甲低甲状腺激素抵抗：甲状腺受体B突变甲状腺受体信号传递通路缺陷甲状腺激素转运缺陷：MCT8突变外周性甲低甲状腺激素抵抗：134暂时性甲低母亲抗甲状腺药物治疗母源性TSH受体阻断抗体（TRB-AB）母亲缺碘或碘过量新生儿缺碘或碘过量暂时性甲低母亲抗甲状腺药物治疗135临床表现症状出现早晚及轻重与患儿甲状腺组织的多少及功能低下的程度有关典型表现（生长发育障碍，智能低下，特殊面容和体态，各种生理功能低下，皮肤干糙，其他）新生儿期表现（过期产、巨大儿、生理功能低下、喂养困难、黄疸延迟消退等）临床表现症状出现早晚及轻重与患儿甲状腺组织的多少及功能低下的136临床表现地方性甲低：碘缺乏

“神经性”综合症：共济失调，痉挛性瘫痪，智能低下，身材正常、甲状腺功能正常或轻度减低。

“黏液水肿性”综合症：生长发育和性发育落后，黏液水肿，智能低下。血清T3、T4降低、TSH多种垂体激素缺乏症低血糖（ACTH缺乏）、性发育落后（Gn缺乏）尿崩症（ADH缺乏）、矮小症（GH缺乏）临床表现地方性甲低：碘缺乏137关爱矮小儿童的成长浙江大学课件138关爱矮小儿童的成长浙江大学课件139关爱矮小儿童的成长浙江大学课件140甲低皮肤粗糙甲低141诊断新生儿筛查：

1）方法：出生72小时-7天，充分哺乳。2）结果：TSH大于20mU/L，应复查TSH和T4以确诊。3）注意点：①只能检出原发性甲低和高TSH血症，无法检出中枢性甲低。②危重新生儿和输血治疗过的新生儿可假阴性。③极低体重儿由于下丘脑-垂体-甲状腺轴反馈建立延迟，可出现TSH延迟升高，可在体重超过2500克时复查。

诊断新生儿筛查：142诊断甲状腺功能检查：确诊依据1）T3、T4正常，TSH上升；

亚临床甲低先天性甲低暂时性甲低

暂时性高TSH血症2）T3正常，T4下降，TSH上升

先天性甲低暂时性甲低3）T3、T4下降，TSH上升

先天性甲低4）T3、T4下降，TSH正常或降低

中枢性甲低诊断甲状腺功能检查：确诊依据143先天性甲状腺功能减低诊断先天性甲状腺功能减低诊断144鉴别诊断21-三体综合征佝偻病