左束支阻滞合并急性心肌梗死的心电图诊断探讨1课件

左束支阻滞合并急性心肌梗死心电图诊断的探讨08级消化科于世勇指导老师刘仁光教授左束支阻滞合并急性心肌梗死心电图诊断的探讨08级消化科于世1前言急性心肌梗死（AMI)合并左束支传导阻滞（LBBB)或在LBBB的基础上发生AMI。LBBB时心室初始除极向量方向发生改变，有右前变为左后，掩盖或改变AMI典型的心电图特征，使诊断较为困难，甚至使部分患者漏诊、误诊，贻误临床，在此特与探讨！前言急性心肌梗死（AMI)合并左束支传导阻滞（LBBB)或在2主要讨论内容1LBBB心室除极改变与QRS形成2LBBB心电图特点3LBBB合并急性心肌梗死的心电图分析4诊断发展过程及新进展5总结主要讨论内容1LBBB心室除极改变与QRS形成3左束支阻滞时，激动通过右束支下传Ⅰ（Ⅰa、Ⅰb)ⅡⅢⅣ除极部位除极方向与QRS关系室间隔右下1/3Ⅰa右室游离壁Ⅰb向左下，轻度向前1LBBB心室除极变化与QRS形成室间隔左下左后左室间隔中上1/3（缓慢）左后上方

左室游离壁（0.08秒后）左上，轻度向后r波或QS波降支初始R波升支初始V1V2V5V6S或QS波降支R波的升支S波的粗钝R波平顶粗钝或切迹S波的升支R波平顶后部左束支阻滞时，激动通过右束支下传Ⅰ（Ⅰa、Ⅰb)ⅡⅢⅣ除极4左束支阻滞心室除极示意图及QRS波型的形成Ⅰ向量Ⅱ向量Ⅲ向量Ⅳ向量Ia室间隔右下1/3室间隔左下左室间隔中上1/3慢左室游离壁（0.08秒后）Ib右室游离壁左下前左后左后上左后上ⅣⅢⅡⅠaⅠbV1

、2ⅠⅡⅢⅣⅡⅠⅢⅣV5、

6Ⅰ左束支阻滞心室除极示意图及QRS波型的形成Ⅰ向量52LBBB心电图特点①QRS时限延长，≥0.12s为完全性，0.10s≤QRS＜0.12s不完全性；②I、V5、V6导联R波宽阔、粗钝或有切迹;其前无Q波，V1-2导联呈QS或rS波，S波宽而粗钝；③V5-6导联室壁激动时间≥0.06s；④ST-T方向与QRS主波方向相反。2LBBB心电图特点①QRS时限延长，≥0.12s为完全6典型左束支阻滞心电图典型左束支阻滞心电图73LBBB合并急性心肌梗死的心电图分析

LBBB可影响QRS波的起始向量,因而可掩盖或改变AMI的病理性Q波。此外,LBBB的继发性ST-T改变也抵消AMI出现的原发性ST-T改变。LBBB合并心肌梗死(MI)是一个诊断难题。①

急性期ST-T特征性改变②QRS波群的不典型改变3LBBB合并急性心肌梗死的心电图分析

LBBB可影响Q83.1急性期ST-T特征性改变当LBBB合并AMI时,2/3的患者可出现原发性ST-T段改变,使继发性ST-T改变的特点变为：1.ST段抬高取决于AMI的部位,而与QRS的主波方向无关;2.抬高的ST段呈凸面向上,即所谓弓背状,抬高的程度十分显著;3.ST段呈动态改变,开始逐渐升高,升高到一定程度又逐渐降低,2w左右回到基线(单纯LBBB者ST段无动态变化)。3.1急性期ST-T特征性改变当LBBB合并AM9（1）发作胸痛前描记，为无并发症的左束支阻滞；（2）发作胸痛10小时描记，V1～4导联ST段明显抬高，提示合并急性心肌梗死

（1）发作胸痛前描记，为无并发症的左束支阻滞；（2）发作胸痛103.2

QRS波群的不典型改变LBBB并间隔梗塞

右下间隔梗死时梗塞主要累及室间隔右下1/3，Ia消失，V1导联初始r波增大；Ⅰ、aVL、V5～6导联出现q波。

梗塞累及整个室间隔，第一、二甚至第三向量均可发生改变。第二、三向量减小或消失心电图表现伴RV5～6第一峰电压降低ⅢⅡⅣⅠaⅠⅠⅡⅢⅣ形成机制示意图3.2QRS波群的不典型改变LBBB并间隔梗塞右下11LBBB合并前壁梗死Cabrera征Chapman征:V2～V4导联S波(呈rS型或QS型)升支出现切迹,持续时间0.05s,称为Cabrera征。Ⅰ、aVL、V6导联的R波升支出现切迹称Chapman征。这两种现象均提示合并前壁MI。LBBB合并前壁梗死Cabrera征Chapman征:V212图1V2～V4导联S波升支出现切迹,持续时间0.06s,称为Cabrera征。图2Ⅰ、aVL、V6导联的R波升支出现切迹称Chapman征。该图为左束支阻滞合并前壁心肌梗死.图1V2～V4导联S波升支出现切迹,持续时间0.013LBBB并前侧壁梗死IV向量消失或者振幅减低v5～6导联R波降低，出现S波（RS、rs),也可反映为右胸前导联S波减低。LBBB并前侧壁梗死IV向量消失或者振幅减低14LBBB广泛前壁梗死

梗塞范围包括室间隔前半部、左室前壁和侧壁，实际上是前间壁和左室游离壁梗塞组合。

除V1外多数胸前导（特别是V4-V6）表现为有明显切迹的QS型

胸前导联QRS波群电压明显降低(低于肢体导联）LBBB广泛前壁梗死15LBBB并下壁梗塞梗塞区位于左心室下壁（膈面）及室间隔后半部。

表现多样，改变主要见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联:

1、QRS波群振幅较前减低

2、若QRS主波向上，可出现起始q波；且可能出现

终末S波，S波有切迹；

3、LBBB的M形波形的切迹明显，即RSR’中S波变深。形成机制示意图LBBB并下壁梗塞梗塞区位于左心室下壁（膈面）及室间隔后半16

LBBB并下壁心肌梗死

㈠、额面导联表现QRS振幅明显减小，都没有超过6mm㈡、Ⅱ、AVF深而显著的切迹或S波㈢、Ⅲ导联深而宽的病理性Q波，后继终末R波

LBBB并下壁心肌梗死174诊断发展过程及新进展

1.QRS波群的改变

自上世纪50年代Cabrera、Chapman、Laham等学者通过比较心电图和尸检资料,做了许多研究并报告了下列完全左束支阻滞合并心肌梗死时QRS波群的一些特征:①I、avL、V5、V6导联出现Q波。②V3～V5导联S波有切迹—Cabrera征。③小而窄的R波或者QRS波群的终末部有系列小切迹。④I、avL、V5和V6导联R波的升支有切迹—Chapman征。⑤Ⅲ导联和avF导联出现Q波。⑥avF导联Q波时限超过50ms。上述心电图特征限于当时研究条件及病例数等因素,没有被广泛的接受。之后陆续的一些研究表明它们的特异性和敏感性也均不高。4诊断发展过程及新进展

1.QRS波群的改变182.ST段的改变在过去的50多年里,针对合并左束支阻滞的急性心肌梗死也有一些心电图的诊断标准被提出,但这些标准都因为方法学的限制而没有被广泛接受。直到1996年Sgarbossa等通过在GUSTO-I试验中对131例急性心肌梗死合并左束支阻滞患者的研究,提出了3个独立的心电图诊断标准：

①ST段同向性(指与QRS主波方向一致)上抬≥1mm(5分)②V1、V2或V3导联ST段下移≥1mm(3分)。③ST段异向性(指与QRS主波方向相反)上抬≥5mm。(2分)2.ST段的改变19Sgarbossa诊断方案被认为有较高的特异性和阳性预测率,但敏感性及阴性预测率较差。只对大面积AMI有较高的检出率。Sgarbossa诊断方案被认为有较高的特异性和阳性20Rosmer等又提出辨别LBBB与急性心肌缺血关系的3项要点:①熟悉LBBB与继发性ST-T改变特点,并立即确定有无心肌缺血;②动态监测心电图的演变;③与既往心电图进行对比,其中以首项更为重要。当LBBB患者遇下述心电图变化,亦高度提示MI:Rosmer等又提出辨别LBBB与急性心肌缺血关系21①V4～V6导联出现q波,不论其q波如何窄小;②V5、V6导联出现s波;③V5、V6导联QRS波振幅显著减小;④V1～V4或V2～V6导联呈QS型;⑤V1～V5导联由QS型转为r型,或原有rS型者r波增高;⑥胸前导联出现QRS波群振幅较肢体导联QRS振幅小;⑦Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现q波并呈qrS、qR或QS型。⑦Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现q波并呈qrS、qR或QS型。①V4～V6导联出现q波,不论其q波如何窄小;22新近LBBB并AMI中ST段标准

QRS主波↑：ST段↑≥0.1mv

QRS主波↓：ST段↓≥0.1mv（V1-V3）ST段↑≥0.5mv

（结合临床、动态变化、心肌标志物）上述AHA/ACCF/HRS标准建议国家学会已在组织解读和学习

特异性高同向性改变敏感性低死亡率高非同向性均低

新近LBBB并AMI中ST段标准QRS主波↑：ST23总结临床对怀疑LBBB合并AMI者,决不能根据一次心电图描记肯定或否定诊断,应反复描记,结合传统方法及新近LBBB并AMI中ST段标准,进行动态观察,同时反复测定心肌酶。对怀疑LBBB合并陈旧性MI者,则需借助超声心动图和放射性核素心肌显像协助诊断,必要时行冠状动脉造影明确诊断。总结临床对怀疑LBBB合并AMI者,决24谢谢圣诞快乐谢谢圣诞快乐25考核内容方法评分标准1.临床常见异常心电图分析论断能力20种心电图报告80分

2.自学能力、查阅文献

热点、难点问题课件5分新进展内容2分幻灯水平2分语言表达1分3.加分：写出心电图分析文章（会议、杂志）每篇投出1分录用2分注：评分：由2-3名同学评议、由指导老师评分。考核内容方26左束支阻滞合并急性心肌梗死心电图诊断的探讨08级消化科于世勇指导老师刘仁光教授左束支阻滞合并急性心肌梗死心电图诊断的探讨08级消化科于世27前言急性心肌梗死（AMI)合并左束支传导阻滞（LBBB)或在LBBB的基础上发生AMI。LBBB时心室初始除极向量方向发生改变，有右前变为左后，掩盖或改变AMI典型的心电图特征，使诊断较为困难，甚至使部分患者漏诊、误诊，贻误临床，在此特与探讨！前言急性心肌梗死（AMI)合并左束支传导阻滞（LBBB)或在28主要讨论内容1LBBB心室除极改变与QRS形成2LBBB心电图特点3LBBB合并急性心肌梗死的心电图分析4诊断发展过程及新进展5总结主要讨论内容1LBBB心室除极改变与QRS形成29左束支阻滞时，激动通过右束支下传Ⅰ（Ⅰa、Ⅰb)ⅡⅢⅣ除极部位除极方向与QRS关系室间隔右下1/3Ⅰa右室游离壁Ⅰb向左下，轻度向前1LBBB心室除极变化与QRS形成室间隔左下左后左室间隔中上1/3（缓慢）左后上方

左室游离壁（0.08秒后）左上，轻度向后r波或QS波降支初始R波升支初始V1V2V5V6S或QS波降支R波的升支S波的粗钝R波平顶粗钝或切迹S波的升支R波平顶后部左束支阻滞时，激动通过右束支下传Ⅰ（Ⅰa、Ⅰb)ⅡⅢⅣ除极30左束支阻滞心室除极示意图及QRS波型的形成Ⅰ向量Ⅱ向量Ⅲ向量Ⅳ向量Ia室间隔右下1/3室间隔左下左室间隔中上1/3慢左室游离壁（0.08秒后）Ib右室游离壁左下前左后左后上左后上ⅣⅢⅡⅠaⅠbV1

、2ⅠⅡⅢⅣⅡⅠⅢⅣV5、

6Ⅰ左束支阻滞心室除极示意图及QRS波型的形成Ⅰ向量312LBBB心电图特点①QRS时限延长，≥0.12s为完全性，0.10s≤QRS＜0.12s不完全性；②I、V5、V6导联R波宽阔、粗钝或有切迹;其前无Q波，V1-2导联呈QS或rS波，S波宽而粗钝；③V5-6导联室壁激动时间≥0.06s；④ST-T方向与QRS主波方向相反。2LBBB心电图特点①QRS时限延长，≥0.12s为完全32典型左束支阻滞心电图典型左束支阻滞心电图333LBBB合并急性心肌梗死的心电图分析

LBBB可影响QRS波的起始向量,因而可掩盖或改变AMI的病理性Q波。此外,LBBB的继发性ST-T改变也抵消AMI出现的原发性ST-T改变。LBBB合并心肌梗死(MI)是一个诊断难题。①

急性期ST-T特征性改变②QRS波群的不典型改变3LBBB合并急性心肌梗死的心电图分析

LBBB可影响Q343.1急性期ST-T特征性改变当LBBB合并AMI时,2/3的患者可出现原发性ST-T段改变,使继发性ST-T改变的特点变为：1.ST段抬高取决于AMI的部位,而与QRS的主波方向无关;2.抬高的ST段呈凸面向上,即所谓弓背状,抬高的程度十分显著;3.ST段呈动态改变,开始逐渐升高,升高到一定程度又逐渐降低,2w左右回到基线(单纯LBBB者ST段无动态变化)。3.1急性期ST-T特征性改变当LBBB合并AM35（1）发作胸痛前描记，为无并发症的左束支阻滞；（2）发作胸痛10小时描记，V1～4导联ST段明显抬高，提示合并急性心肌梗死

（1）发作胸痛前描记，为无并发症的左束支阻滞；（2）发作胸痛363.2

QRS波群的不典型改变LBBB并间隔梗塞

右下间隔梗死时梗塞主要累及室间隔右下1/3，Ia消失，V1导联初始r波增大；Ⅰ、aVL、V5～6导联出现q波。

梗塞累及整个室间隔，第一、二甚至第三向量均可发生改变。第二、三向量减小或消失心电图表现伴RV5～6第一峰电压降低ⅢⅡⅣⅠaⅠⅠⅡⅢⅣ形成机制示意图3.2QRS波群的不典型改变LBBB并间隔梗塞右下37LBBB合并前壁梗死Cabrera征Chapman征:V2～V4导联S波(呈rS型或QS型)升支出现切迹,持续时间0.05s,称为Cabrera征。Ⅰ、aVL、V6导联的R波升支出现切迹称Chapman征。这两种现象均提示合并前壁MI。LBBB合并前壁梗死Cabrera征Chapman征:V238图1V2～V4导联S波升支出现切迹,持续时间0.06s,称为Cabrera征。图2Ⅰ、aVL、V6导联的R波升支出现切迹称Chapman征。该图为左束支阻滞合并前壁心肌梗死.图1V2～V4导联S波升支出现切迹,持续时间0.039LBBB并前侧壁梗死IV向量消失或者振幅减低v5～6导联R波降低，出现S波（RS、rs),也可反映为右胸前导联S波减低。LBBB并前侧壁梗死IV向量消失或者振幅减低40LBBB广泛前壁梗死

梗塞范围包括室间隔前半部、左室前壁和侧壁，实际上是前间壁和左室游离壁梗塞组合。

除V1外多数胸前导（特别是V4-V6）表现为有明显切迹的QS型

胸前导联QRS波群电压明显降低(低于肢体导联）LBBB广泛前壁梗死41LBBB并下壁梗塞梗塞区位于左心室下壁（膈面）及室间隔后半部。

表现多样，改变主要见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联:

1、QRS波群振幅较前减低

2、若QRS主波向上，可出现起始q波；且可能出现

终末S波，S波有切迹；

3、LBBB的M形波形的切迹明显，即RSR’中S波变深。形成机制示意图LBBB并下壁梗塞梗塞区位于左心室下壁（膈面）及室间隔后半42

LBBB并下壁心肌梗死

㈠、额面导联表现QRS振幅明显减小，都没有超过6mm㈡、Ⅱ、AVF深而显著的切迹或S波㈢、Ⅲ导联深而宽的病理性Q波，后继终末R波

LBBB并下壁心肌梗死434诊断发展过程及新进展

1.QRS波群的改变

自上世纪50年代Cabrera、Chapman、Laham等学者通过比较心电图和尸检资料,做了许多研究并报告了下列完全左束支阻滞合并心肌梗死时QRS波群的一些特征:①I、avL、V5、V6导联出现Q波。②V3～V5导联S波有切迹—Cabrera征。③小而窄的R波或者QRS波群的终末部有系列小切迹。④I、avL、V5和V6导联R波的升支有切迹—Chapman征。⑤Ⅲ导联和avF导联出现Q波。⑥avF导联Q波时限超过50ms。上述心电图特征限于当时研究条件及病例数等因素,没有被广泛的接受。之后陆续的一些研究表明它们的特异性和敏感性也均不高。4诊断发展过程及新进展

1.QRS波群的改变442.ST段的改变在过去的50多年里,针对合并左束支阻滞的急性心肌梗死也有一些心电图的诊断标准被提出,但这些标准都因为方法学的限制而没有被广泛接受。直到1996年Sgarbossa等通过在GUSTO-I试验中对131例急性心肌梗死合并左束支阻滞患者的研究,提出了3个独立的心电图诊断标准：

①ST段同向性(指与QRS主波方向一致)上抬≥1mm(5分)②V1、V2或V3导联ST段下移≥1mm(3分)。③ST段异向性(指与QRS主波方向相反)上抬≥5mm。(2分)2.ST段的改变45Sgarbossa诊断方案被认为有较高的特异性和阳性预测率,但敏感性及阴性预测率较差。只对大面积AMI有较高的检出率。Sgarbossa诊断方案被认为有较高的特异性和阳性46Rosmer等又提出辨别LBBB与急性心肌缺血关系的3项要点:①熟悉LBBB与继发性ST-T改变特点,并立即确定有无心肌缺血;②动态监测心电图的演变;③与既往心电图进行对比,其中以首项更为重要。当LBBB患者遇下述心电图变化,亦高度提示MI:Rosmer等又提出辨别LBBB与急性心肌缺血关系47①V4～V6导联出现q波,不论其q波如何窄小;②V5、V6导联出现s波;③V5、V6导联QRS波振幅显著减小;④V1～V4或V2～V6导联呈QS型;⑤V1～V5导联由QS型转为r型,或原有rS型者r波增高;⑥胸前导联出现QRS波群振幅较肢体导联QRS振幅小;⑦Ⅱ、Ⅲ、aVF